1、中枢感染的抗菌治疗CNS病原体病原体细菌细菌真菌真菌病毒病毒寄生虫寄生虫螺旋体螺旋体朊蛋白朊蛋白脑膜脑膜脑实质脑实质脊髓脊髓脊髓膜脊髓膜血管血管各种病原体侵犯脑或脊髓实质、被膜和血管等，引各种病原体侵犯脑或脊髓实质、被膜和血管等，引起急、慢性炎症性疾病起急、慢性炎症性疾病中枢神经系统感染定义中枢神经系统感染定义定义细菌性脑膜炎定义细菌性脑膜炎细菌性脑膜炎是指各种细菌性脑膜炎是指各种化脓性细菌化脓性细菌引起的引起的以脑膜为主的炎症。以脑膜为主的炎症。发热、头痛、脑膜刺激发热、头痛、脑膜刺激征阳性及脑脊液脓性改征阳性及脑脊液脓性改变为主要临床表现变为主要临床表现脑膜炎球菌脑膜炎球菌流感杆菌流感杆菌
2、肺炎链球菌肺炎链球菌大肠埃希菌大肠埃希菌葡萄球菌葡萄球菌李斯特菌李斯特菌厌氧菌厌氧菌等等 等等4 根据感染部位可分为根据感染部位可分为脑炎、脊髓炎或脑脊髓炎脑炎、脊髓炎或脑脊髓炎脑膜炎、脊髓膜炎或脑脊髓膜炎脑膜炎、脊髓膜炎或脑脊髓膜炎脑膜脑炎脑膜脑炎脑脓肿脑脓肿硬膜下脓肿和硬膜外脓肿硬膜下脓肿和硬膜外脓肿颅内化脓性血栓性静脉炎颅内化脓性血栓性静脉炎感染分类感染分类5感染途径血行：血行：通过呼吸道或皮肤粘膜或被动物及通过呼吸道或皮肤粘膜或被动物及昆虫叮咬后由血流入颅，也可通过头面部静昆虫叮咬后由血流入颅，也可通过头面部静脉逆行入颅脉逆行入颅直接侵犯：直接侵犯：穿透性外伤或邻近结构感染后穿透性外伤
3、或邻近结构感染后蔓延入颅，如外伤后感染蔓延入颅，如外伤后感染神经干逆行神经干逆行：如狂犬病毒经脊神经、三叉：如狂犬病毒经脊神经、三叉神经等进入神经等进入CNSCNS脑脊液通路：脑脊液通路：经过腰穿或外伤，直接接种经过腰穿或外伤，直接接种病原菌病原菌硬脑膜硬脑膜蛛网膜蛛网膜蛛网膜下腔蛛网膜下腔蛛网膜颗粒蛛网膜颗粒软脑膜软脑膜大脑镰大脑镰上矢状窦上矢状窦脑膜结构脑膜结构脑脊液及循环脑脊液及循环 Cerebral Spinal Fluid 侧脑室侧脑室室间孔室间孔脉络丛产生脉络丛产生第三脑室第三脑室脉络丛产生脉络丛产生中脑水管中脑水管第四脑室第四脑室 脉络丛产生脉络丛产生正中孔、外侧孔正中孔、外侧孔
4、蛛网膜下隙蛛网膜下隙蛛网膜颗粒蛛网膜颗粒上矢状窦上矢状窦细菌性脑膜炎细菌性脑膜炎发病机制发病机制发生于菌血症或发生于菌血症或败血症之后败血症之后继发于海绵窦血继发于海绵窦血栓性静脉炎栓性静脉炎血行播散血行播散头部外伤或伴有头部外伤或伴有颅骨骨折所致的颅骨骨折所致的脑脊液鼻漏、腰脑脊液鼻漏、腰穿等穿等直接感染直接感染邻近感染邻近感染蔓延蔓延邻近感染灶直接邻近感染灶直接侵犯，如中耳炎侵犯，如中耳炎、乳突炎、鼻窦、乳突炎、鼻窦炎等炎等Current Opinion in Neurology 2010,23:312318细菌性脑膜炎是以脑膜细菌性脑膜炎是以脑膜为主的炎症改变：为主的炎症改变：蛛网膜、软
5、脑膜炎症蛛网膜、软脑膜炎症，脓性渗出物，脓性渗出物弥漫性脑水肿弥漫性脑水肿闭塞性小血管炎闭塞性小血管炎病理生理病理生理细菌性脑膜炎细菌性脑膜炎概况概况 全世界每年约有全世界每年约有120万万细菌性脑膜炎患者细菌性脑膜炎患者 在感染性疾病中细菌性脑膜炎是常见的死因（在感染性疾病中细菌性脑膜炎是常见的死因（前前10位位），每年全世界大约有），每年全世界大约有13.5万万人死于细菌性人死于细菌性脑膜炎；脑膜炎；幸存者中容易有神经系统后遗症幸存者中容易有神经系统后遗症UP TO DATE 症状：症状：起病急，畏寒发热、头痛、喷射性呕吐、嗜睡、起病急，畏寒发热、头痛、喷射性呕吐、嗜睡、烦躁、继而发展成意
6、识障碍、谵妄或昏迷，甚至休克烦躁、继而发展成意识障碍、谵妄或昏迷，甚至休克 脑膜刺激征脑膜刺激征：包括颈项强直、克氏征：包括颈项强直、克氏征（KernigKernig）和布和布氏征氏征（BrudzinskiBrudzinski）阳性。阳性。临床表现临床表现细菌性脑膜炎细菌性脑膜炎临床表现临床表现细菌性脑膜炎临床表现细菌性脑膜炎临床表现Infect Dis Clin N Am 23(2009)609623细菌性脑膜炎脑脊液典型表现细菌性脑膜炎脑脊液典型表现UP TO DATE细菌性脑膜炎细菌性脑膜炎诊断诊断 流行病学资料：年龄、季节、伴发疾病、入侵流行病学资料：年龄、季节、伴发疾病、入侵途径途径
7、 临床表现（症状及体征）临床表现（症状及体征）发热：发热：颈项强直：颈项强直：皮疹：皮疹：3/4为脑膜炎球菌感染为脑膜炎球菌感染 局灶症状：局灶症状：抽搐抽搐 脑脊液改变脑脊液改变 病原学诊断病原学诊断中枢神经系统感染中枢神经系统感染鉴别诊断鉴别诊断患者，男性，患者，男性，65岁，浙江义乌人，退休工人，于岁，浙江义乌人，退休工人，于2015.9.24收住收住我院。我院。主诉：发热主诉：发热1月余月余1月余前患者无明显诱因下出现全身发冷，伴有寒战，乏力，感月余前患者无明显诱因下出现全身发冷，伴有寒战，乏力，感头部胀痛，不剧能忍，无盗汗，无咽痛，无鼻塞流涕，无咳嗽咳头部胀痛，不剧能忍，无盗汗，无咽
8、痛，无鼻塞流涕，无咳嗽咳痰，无胸闷气促，无恶心呕吐，无尿频尿急尿痛，无腹痛腹泻，痰，无胸闷气促，无恶心呕吐，无尿频尿急尿痛，无腹痛腹泻，无全身关节疼痛，无淤血瘀斑，于当地诊所测量体温无全身关节疼痛，无淤血瘀斑，于当地诊所测量体温38；1月前患者就诊于余姚市第四人民医院，予查月前患者就诊于余姚市第四人民医院，予查“CBC：WBC 5.6*109/L，NE%57.9%。CRP 1.0mg/L；胸片示：支气管炎胸片示：支气管炎伴左肺感染伴左肺感染”，考虑肺部感染，予，考虑肺部感染，予“头孢西丁头孢西丁0.5g+甲磺酸左氧甲磺酸左氧氟沙星氟沙星0.2g静滴静滴 每天一次每天一次”抗感染，同时予抗感染，
9、同时予地塞米松地塞米松治疗治疗6天后天后，体温可降至正常。体温降至正常后患者头痛症状可缓解，但多，体温可降至正常。体温降至正常后患者头痛症状可缓解，但多于午后体温复升，体温波动在于午后体温复升，体温波动在37.4左右。左右。22天前患者就诊于余姚市人民医院，查天前患者就诊于余姚市人民医院，查“CT示：两肺散在感染灶，示：两肺散在感染灶，左肺陈旧性结核灶左肺陈旧性结核灶”，诊断为：发热待查：肺炎？肺结核？，予，诊断为：发热待查：肺炎？肺结核？，予“哌哌拉西林钠舒巴坦钠针拉西林钠舒巴坦钠针5g静滴每天两次静滴每天两次”抗感染，住院期间查抗感染，住院期间查T细胞检细胞检测定性阳性测定性阳性，定量，定
10、量144.30pg/ml，抗结核抗体，抗结核抗体 弱阳性弱阳性，辅以，辅以“异烟异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇”四联抗结核治疗，治疗四联抗结核治疗，治疗9天后仍天后仍时有发热，多在午后体温逐渐上升，最高体温曾达时有发热，多在午后体温逐渐上升，最高体温曾达38.6，仍感头痛，仍感头痛、乏力明显，其后改予中药治疗、乏力明显，其后改予中药治疗12天后，患者体温仍有反复，体温波天后，患者体温仍有反复，体温波动在动在37.3左右左右。自病以来，神清，精神欠佳，胃纳欠佳，睡眠一般，大、小便无殊，自病以来，神清，精神欠佳，胃纳欠佳，睡眠一般，大、小便无殊，体重减轻体重减轻5
11、kg。患者患者40余年前曾患余年前曾患“肺结核肺结核”，药物治愈，其后未复查。，药物治愈，其后未复查。查体无明显阳性体征。查体无明显阳性体征。我院血常规示：白细胞我院血常规示：白细胞5.3*10E9/L,NE%64.6%,L%21.4%；CRP 0.2mg/L;PCT0.05ng/ml；脑电图：轻度异常；脑电图：轻度异常；颅脑增强颅脑增强MR：1.双侧颞顶叶小缺血灶考虑；双侧颞顶叶小缺血灶考虑；2.左颞部皮下小结节左颞部皮下小结节，良性病变考虑。附见：鼻窦炎。，良性病变考虑。附见：鼻窦炎。诊断？诊断？结核性脑膜炎，予抗结核治疗结核性脑膜炎，予抗结核治疗入院当天行腰穿，脑脊液检查示：入院当天行腰
12、穿，脑脊液检查示：case患者，男性，患者，男性，63岁，农民岁，农民主诉：头痛主诉：头痛40天，发热天，发热35天天诊治经过：诊治经过：当地医院当地医院：头颅头颅MRI：脑膜强化，左额叶多个点状病灶。：脑膜强化，左额叶多个点状病灶。胸部胸部CT：右上肺结节样病变。：右上肺结节样病变。CSF检查检查：白细胞：白细胞：272/L；中性；中性62%；淋巴；淋巴 35%；蛋白蛋白 1.95g/L；CSF培养阴性，压力不详。培养阴性，压力不详。诊断诊断：肺癌伴颅内转移肺癌伴颅内转移 治疗治疗：激素激素 头痛减弱，头痛减弱，5天后随着激素减量，体温再次升高天后随着激素减量，体温再次升高结核病专科结核病专
13、科：CSF：压力：压力 180mmH2O；WBC 340/L；蛋白；蛋白 3.86 g/L；CSF培养阴性；培养阴性；T-Spot：阳性：阳性 诊断诊断：活动性肺结核伴活动性肺结核伴结核性脑膜炎结核性脑膜炎 治疗：抗结核治疗；甘露醇降颅压；激素治疗：抗结核治疗；甘露醇降颅压；激素诊治经过：诊治经过：随着激素的减量，头痛及发热症状再发，遂转至随着激素的减量，头痛及发热症状再发，遂转至我院我院。查体：查体：T 38，轻度颈强直，余查体无殊。，轻度颈强直，余查体无殊。个人史个人史：否认酗酒吸烟史；否认药物史；否认动物接触史；：否认酗酒吸烟史；否认药物史；否认动物接触史；实验室检查：实验室检查：脑脊液
14、压力脑脊液压力 160mmH20；HIV阴性阴性 墨汁染色（墨汁染色（+）；）；3天后脑脊液培养：新生隐球菌；天后脑脊液培养：新生隐球菌；诊断：诊断：隐球菌脑膜脑炎隐球菌脑膜脑炎联合检测联合检测真菌培养和鉴定真菌培养和鉴定 introduction (胶体金法胶体金法)结果判读：结果判读：对照条带对照条带检测条带检测条带introduction结果结果 试验结果：试验结果：具有高达具有高达90%以上的敏感性及特异性以上的敏感性及特异性sampleAuthor，placeYearNEnzyme ImmunoassaySensitivity Latex AgglutinationRolfes,Ug
15、andaserumBestrom,USA2012632100%(3/3)99.8%100%(7/7)99.8%(623/625)SpecificityClarke,Australia201255100%(8/8)95.7%(45/47)SensitivityHansen,USA2012589100%(41/41)96.3%(527/547)SpecificityVijayan,USA2012197100%(101/101)97.9%(94/96)Lindsley,Thailand201146495.6%(87/91)99.5%(371/373)Jarvis,South Africa201162
16、100%(62/62)CSFClarke,Australia201221100%(5/5)100%(16/16)Hansen,USA2012412100%(15/15)99.5%(395/397)Rolfes,Uganda201216196.2%(101/105)96.4%(54/56)2012102100%(56/56)93.5%(43/46)MLO Med Lab ObsMLO Med Lab Obs，2013,452013,45（3 3）：）：16-2016-202011-20122011-2012年报道的荚膜抗原检测敏感性及特异性的结果：年报道的荚膜抗原检测敏感性及特异性的结果：细菌性
17、脑膜炎细菌性脑膜炎病原学病原学与以下有关：与以下有关：发病场所：院内？发病场所：院内？院外？院外？年龄：年龄：原发感染灶：原发感染灶：基础疾病？基础疾病？疫苗应用？疫苗应用？细菌性脑膜炎细菌性脑膜炎病原学（社区）病原学（社区）中国社区：约中国社区：约80%社区获得性细菌性脑膜炎最常见的社区获得性细菌性脑膜炎最常见的病原菌为病原菌为 肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌、流感嗜血杆菌；肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌、流感嗜血杆菌；美国和北欧地区社区获得的细菌性脑膜炎常见细菌美国和北欧地区社区获得的细菌性脑膜炎常见细菌 肺炎链球菌：肺炎链球菌：47%51%。脑膜炎奈瑟氏菌：脑膜炎奈瑟氏菌：25%37%李斯特菌：李斯
18、特菌：4%8%N Engl J Med 1997;337(14):9706.N Engl J Med 2004;351(18):184959.细菌性脑膜炎细菌性脑膜炎原发病灶不同的病原体原发病灶不同的病原体血行播散血行播散直接感染直接感染邻近感染邻近感染蔓延蔓延邻近感染灶直接邻近感染灶直接侵犯，如中耳炎侵犯，如中耳炎、乳突炎、鼻窦、乳突炎、鼻窦炎等炎等肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌厌氧菌厌氧菌发生于菌血症或发生于菌血症或败血症之后败血症之后继发于海绵窦血继发于海绵窦血栓性静脉炎栓性静脉炎肺炎链球菌肺炎链球菌葡萄球菌葡萄球菌其他部位入侵导其他部位入侵导致血流感染的病致血流感染的病原
19、菌原菌头部外伤或伴有头部外伤或伴有颅骨骨折所致的颅骨骨折所致的脑脊液鼻漏、腰脑脊液鼻漏、腰穿等穿等葡萄球菌葡萄球菌链球菌链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌细菌性脑膜炎细菌性脑膜炎病原学病原学细菌性脑膜炎和脑脓肿细菌性脑膜炎和脑脓肿治疗治疗尽快检出病原菌：脑脊液涂片染色、细菌培养、尽快检出病原菌：脑脊液涂片染色、细菌培养、血培养，进行药敏试验血培养，进行药敏试验病原菌未明确前，根据临床资料作出病原判断，病原菌未明确前，根据临床资料作出病原判断，尽早开始经验治疗。尽早开始经验治疗。在获知细菌培养及药敏结果后，根据经验治疗疗在获知细菌培养及药敏结果后，根据经验治疗疗效和药敏试验结果调整用药。效和药敏试验
20、结果调整用药。脑脓肿：必要时的引流脑脓肿：必要时的引流脑外科术后颅内感染病原菌分布脑外科术后颅内感染病原菌分布Alicia IH,Jonathan RE,Jean P,et al.Antimicrobial-Resistant Pathogens Associated With Healthcare-Associated Infections:Annual Summary of Data Reported to the National Healthcare Safety Network at the Centers for Disease Control and Prevention,200
21、6-2007.Infection Control and Hospital Epidemiology Vol.29,No.11,996-1011.多重耐药鲍曼不动杆菌所致脑膜炎快速增加The Lancet Infectious Disease.2009(9):245-255.2010年年CHINET监测脑脊液培监测脑脊液培养菌第一位：不动杆菌！养菌第一位：不动杆菌！高危因素：手术或外伤、留置引流管高危因素：手术或外伤、留置引流管细菌性脑膜炎治疗细菌性脑膜炎治疗六大原则六大原则选用易透过血脑屏障的抗菌药物选用易透过血脑屏障的抗菌药物；尽量选用杀菌剂；尽量选用杀菌剂；根据药动学根据药动学/药效学特
22、点选用抗菌药物；药效学特点选用抗菌药物；疗程？疗程？部分患者早期合并使用激素：肺炎链球菌部分患者早期合并使用激素：肺炎链球菌 部分需要外科引流或清除外科置管部分需要外科引流或清除外科置管急性细菌性脑膜炎：按脑脊液涂片结急性细菌性脑膜炎：按脑脊液涂片结果进行经验治疗果进行经验治疗急性细菌性脑膜炎：按脑脊液急性细菌性脑膜炎：按脑脊液培养结果治疗培养结果治疗Ref:CID 43:1233,2006;CID 40:908,2005;CID 38:384,2004抗生素透入脑脊液的情况抗生素透入脑脊液的情况成人细菌性脑膜炎给药剂量成人细菌性脑膜炎给药剂量细菌性脑膜炎抗菌药物推荐成人剂量（肝肾功能正常）细
23、菌性脑膜炎抗菌药物推荐成人剂量（肝肾功能正常）细菌性脑膜炎的经验治疗细菌性脑膜炎的经验治疗脑室内给药脑室内给药N Engl J Med 2010;362:146-54.局部给药应尽量避免局部给药应尽量避免 局部给药包括鞘内给药及脑室内给药局部给药包括鞘内给药及脑室内给药 给药不当可致惊厥、昏迷等严重不良反给药不当可致惊厥、昏迷等严重不良反应应 经腰穿给药药物不易均匀分布于整个脑经腰穿给药药物不易均匀分布于整个脑室系统室系统 许多抗菌药物能很好地透过血脑屏障，许多抗菌药物能很好地透过血脑屏障，达有效浓度达有效浓度 仅适用于脑膜通透性较差的抗菌药物仅适用于脑膜通透性较差的抗菌药物疗程因不同病原菌而
24、异疗程因不同病原菌而异(相对相对)治疗停药指征治疗停药指征 脑脊液细胞数及各项生化指标基本恢复正脑脊液细胞数及各项生化指标基本恢复正常常白细胞白细胞40mg/dl蛋白质蛋白质4 mg/LMIC4 mg/L：万古霉素单用或联合利福平，利奈唑胺：万古霉素单用或联合利福平，利奈唑胺 脑膜炎：脑膜炎：头孢噻肟或头孢曲松联合万古霉素头孢噻肟或头孢曲松联合万古霉素 万古霉素联合利福平或利奈唑胺万古霉素联合利福平或利奈唑胺是否是感染？是否是感染？脑膜炎脑膜炎or脑膜脑炎脑膜脑炎or脑脓肿脑脓肿感染病原体种类感染病原体种类（细菌、真菌、结核、病毒等）（细菌、真菌、结核、病毒等）（病史、症状、体征、外周血及脑脊
25、液检查等）（病史、症状、体征、外周血及脑脊液检查等）病情严重程度病情严重程度抗感染药物种类、剂量、给药方式抗感染药物种类、剂量、给药方式（经验或目标）（经验或目标）感染部位（神经系统症状和体征）感染部位（神经系统症状和体征）社区获得中枢神经系统感染社区获得中枢神经系统感染诊断与治疗思路诊断与治疗思路尽早腰穿尽早腰穿一般资料一般资料 患者，女性，患者，女性，38岁岁 四川人，金华工作四川人，金华工作 入院时间：入院时间：2015-11-27 主诉：反复发热伴头痛主诉：反复发热伴头痛1月余月余现病史现病史 患者患者1月余前因月余前因“颈背部疼痛半年余颈背部疼痛半年余”，颈椎及胸椎，颈椎及胸椎MRI
26、提示提示脊髓病变，于脊髓病变，于2015.10.24在浙江某医院行在浙江某医院行Chiari畸形后颅窝畸形后颅窝减压减压+颈后路减压术，术后予头孢曲松钠颈后路减压术，术后予头孢曲松钠2.0g 每日一次预每日一次预防感染。防感染。术后第术后第3天患者出现发热，最高体温达天患者出现发热，最高体温达39度，伴畏寒，伴度，伴畏寒，伴头痛，较剧，呈持续性胀痛，伴呕吐，为胃内容物，无其头痛，较剧，呈持续性胀痛，伴呕吐，为胃内容物，无其他不适他不适，查血常规白细胞，查血常规白细胞8.31x109/L，中性粒细胞百分，中性粒细胞百分比比85.74%，CRP137.9mg/L，脑脊液提示蛋白，脑脊液提示蛋白18
27、56mg/l，糖，糖1.4mmol/l，氯化物，氯化物117mmol/l，腺苷脱氨酶，腺苷脱氨酶1.3u/l，脑脊，脑脊液白细胞液白细胞1700个个/ul。现病史现病史 考考虑虑“中中枢枢感感染染”予予万万古古霉霉素素1000mg+磷磷霉霉素素6g Q12H抗抗感感染染治治疗疗27天天(2015.10.31-2015.11.23)，期期间间患患者者体体温温降降至至正正常常（2015.11.5-2015.11.23），多多次次复复查查脑脑脊脊液液提提示示感感染染好好转。转。14天天前前（11.13）复复查查脑脑脊脊液液提提示示蛋蛋白白636mg/l，糖糖2.8mmol/l，氯氯化化物物122mm
28、ol/l，腺腺苷苷脱脱氨氨酶酶0.3u/l，脑脑脊脊液液白白细细胞胞50个个/ul。现病史现病史3天前患者再次出现发热，体温达天前患者再次出现发热，体温达38.5度，伴畏寒、头痛、呕吐，度，伴畏寒、头痛、呕吐，性质基本同前性质基本同前查血提示白细胞查血提示白细胞3.27x109/L，中性粒细胞百分比，中性粒细胞百分比54.4%，CRP 0.8mg/L，脑脊液提示蛋白，脑脊液提示蛋白1068mg/l，糖，糖2.5mmol/l，氯化物，氯化物121mmol/l，腺苷脱氨酶，腺苷脱氨酶1.3u/l，脑脊液白细胞，脑脊液白细胞100个个/ul治疗上予治疗上予加用美罗培南加用美罗培南1.0g Q8H，继
29、续万古，继续万古+磷霉素抗感染治疗，磷霉素抗感染治疗，患者仍有发热，体温患者仍有发热，体温 最高最高39度度，故，故 来我院就诊，拟来我院就诊，拟“细菌性脑细菌性脑膜炎膜炎”收住入院。收住入院。入院查体入院查体呼呼吸吸:20次次/分分钟钟;体体温温(口口):36.8度度;脉脉搏搏:90次次/分分钟钟;血血压压:115/70mmHg;疼疼痛痛评评分分:1分分神神清，清，精精神神软，软，枕枕部部可可见见一一长长约约8cm的的手手术术瘢瘢痕，痕，愈愈合合可，可，局局部部略略肿肿胀，胀，表表面面无无红红肿。肿。颈颈项项强强直直（+），kenig征征（-），布布氏氏征征（-），病病理理征征阴阴性。性。浅
30、浅表表淋淋巴巴结结未未触触及及肿肿大，大，气气管管居居中，中，两两肺肺呼呼吸吸音音清，清，两两肺肺未未闻闻及及啰啰音。音。心心律律齐，齐，各各瓣瓣膜膜区区可可闻闻及及2/6级级收收缩缩期期杂杂音，音，无无额额外外心心音，音，无无心心包包摩摩擦擦音。音。腹腹软，软，无无压压痛、痛、反反跳跳痛，痛，肝肝区区叩叩痛痛阴阴性，性，肾肾区区叩叩痛痛阴阴性，性，肝肝脾脾肋肋下下未未及，及，双双下下肢肢无无水水肿。肿。脑脊液检查脑脊液检查外周血检查外周血检查C反应蛋白反应蛋白:正常正常抗炎方案？抗炎方案？继续碳青霉烯类继续碳青霉烯类+万古万古+磷霉素磷霉素 单用碳青霉烯类单用碳青霉烯类 万古万古+磷霉素磷霉
31、素 利奈唑胺利奈唑胺 其他其他体温变化体温变化脑脊液变化脑脊液变化脑脊液变化脑脊液变化又一次面临选择？又一次面临选择？抗菌药物调整抗菌药物调整 重新使用万古重新使用万古+磷霉素磷霉素 继续使用利奈唑胺继续使用利奈唑胺 换用磷霉素换用磷霉素 其他口服药物其他口服药物:利福平利福平最近一次复查脑脊液最近一次复查脑脊液最近一次血常规最近一次血常规治疗方案调整治疗方案调整 继续使用磷霉素继续使用磷霉素+利福平利福平 改用利奈唑胺口服改用利奈唑胺口服 停用抗菌药物停用抗菌药物 其他其他治疗细菌感染的抗菌药物选择治疗细菌感染的抗菌药物选择 感染诊断感染诊断?感染部位？感染部位？最可能的病原菌什么？最可能的病原菌什么？培养阴性时？培养阴性时？多种菌种被培养出来时？多种菌种被培养出来时？对阳性结果的正确判定？对阳性结果的正确判定？耐药性的评估耐药性的评估:是否为耐药菌？是否为耐药菌？MRSA、PRSP机会有多少？机会有多少？病情的评估：是否重症感染？病情的评估：是否重症感染？各种评估指标各种评估指标 CRP、PCT等等 合理给药方案：合理给药方案：PK/PD参数优化参数优化
