1、 第二临床学院第二临床学院 外科学系外科学系l 张志伟张志伟我国常见恶性肿瘤之一；我国常见恶性肿瘤之一；l原发性肝癌概况原发性肝癌概况发病年龄多为发病年龄多为40-5040-50岁，男性多见；岁，男性多见；死亡率占肿瘤死亡率的第二位。死亡率占肿瘤死亡率的第二位。肝癌肝硬化化学致癌药物：黄曲霉素其它：亚硝胺、寄生虫、饮酒、遗传等病毒性肝炎病病 因因 病病 理理(大大 体体 分分 型型)结结 节节 型型巨巨 块块 型型弥弥 漫漫 型型最常见，多伴有肝硬化呈单发大结节，也可由多结节融合而成最少见，全肝布满灰白色小结节病病 理理 病理组织分型病理组织分型肝细胞型肝细胞型胆管细胞型胆管细胞型混混 合合
2、型型 约占约占91.5%约占约占7%约占约占3%直径2cm微小肝癌 2cm直径5cm小肝癌 5cm直径10cm大肝癌 直径10cm巨大肝癌按肿瘤大小分类按肿瘤大小分类 门静脉肝静脉淋巴管直接蔓延肝癌转移途径临临 床床 表表 现现 肝区疼痛肝区疼痛全身和消化道症状全身和消化道症状肝肿大肝肿大多为首发症状，为持续性钝痛、刺痛或胀痛牵涉痛、急腹症乏力、消瘦、食欲减退、腹胀等晚期：贫血、黄疸、腹水、恶异质中晚期多见，质硬，不规则，表面呈结节或巨块早期无典型临床表现早期无典型临床表现发热:中、低度发热（抗生素无效）转移相应症状：肺、脑、骨等特殊表现（癌旁表现）：低血糖、红细胞增多症、高血钙、高胆固醇血症
3、其它临床表现其它临床表现 诊诊 断断病史及临床表现病史及临床表现肿瘤标志物检测肿瘤标志物检测影影 像像 学学 检检 查查肝癌血清标志物肝癌血清标志物n甲胎蛋白（AFP）nAFP异质体n癌胚抗原（CEA）nCa19-9超声超声CTCT扫描扫描磁共振成像磁共振成像肝动脉造影检查肝动脉造影检查影影 像像 学学 检检 查查其它检查及鉴别诊断其它检查及鉴别诊断u肝穿刺活检肝穿刺活检u腹腔镜腹腔镜u继发性肝癌继发性肝癌u肝硬化肝硬化u良性肿瘤良性肿瘤u邻近肝区肿瘤邻近肝区肿瘤u肝脓肿肝脓肿治 疗早治疗早治疗提高疗效的关键提高疗效的关键综合治疗综合治疗 手术治疗 消融治疗 介入治疗 放射治疗 化学药物治疗
4、靶向治疗 中医中药治疗 生物治疗早诊断早诊断肝脏外科解 剖 肝前面观肝脏面观第一肝门第一肝门第二肝门第二肝门 Glisson系统肝脏分叶Couinaud肝分段法肝脏的生理l肝脏功能肝脏功能l再生能力再生能力l对缺氧敏感对缺氧敏感病人一般情况较好，无明显心、肺、肾、脑等重病人一般情况较好，无明显心、肺、肾、脑等重要脏器器质性病变；要脏器器质性病变；肝功能正常，或仅有轻度损害，按肝功能分级属肝功能正常，或仅有轻度损害，按肝功能分级属A A级；或肝功能分级属级；或肝功能分级属B B级，经短期护肝治疗后肝功级，经短期护肝治疗后肝功能恢复到能恢复到A A级；级；肝储备功能（如肝储备功能（如ICGR15I
5、CGR15）基本在）基本在规定规定范围以内范围以内（由肝切除的体积而定）（由肝切除的体积而定）；无不可切除的肝外转移性肿瘤。无不可切除的肝外转移性肿瘤。肝切除手术适应证肝切除手术适应证手手 术术 治治 疗疗单发微小肝癌或小肝癌；单发外生性生长的大肝癌或巨大肝癌，包膜完整，周围界限较清楚，受肿瘤破坏的肝组织少于30%（可通过CT或MRI测量）；多个肿瘤，但少于3个，且局限 于肝的一段或一叶内。符合以下条件者可行根治性肝切除符合以下条件者可行根治性肝切除 35个肿瘤，局限于相邻23个肝段或半肝内，无瘤肝组织明显代偿性增大，达全肝组织的50%以上；如肿瘤分散，可分别作局限性切除。位于肝段或肝中央区（
6、IV、V、VIII 段）大肝癌及巨大肝癌；左半肝或右半肝的大肝癌 或巨大肝癌，边界清楚，第一二肝门未受侵犯，无瘤侧肝明显代偿性增大，达全肝组织的50%以上；符合下述条件者仅可作姑息性肝切除符合下述条件者仅可作姑息性肝切除 肝门部有淋巴结转移者，如原发肝脏肿瘤可切除，可行肿瘤切除，同时进行肝门部淋巴结清扫；周围脏器（结肠、胃、膈肌或右肾上腺等）受侵犯，如原发肝脏肿瘤可切除，应连同受侵犯脏器一并切除。远处脏器单发转移性肿瘤（如单发肺转移），可同时作原发肝癌切除和转移瘤切除术。肝癌伴有门静脉或胆管肝癌伴有门静脉或胆管癌栓的手术治疗癌栓的手术治疗 胆总管切开取癌栓肝癌伴脾功能亢进和食肝癌伴脾功能亢进和
7、食 管胃底静脉曲张的手术治疗管胃底静脉曲张的手术治疗 有明显脾肿大、脾功能亢进(WBC 3109/L，血小板50109/L）表现者，可同时作脾切除术；食 管胃底静脉重度曲张者需同时行断流术。肝移植：米兰标准肝移植：米兰标准单个肿瘤直径不超过5；或肿瘤数目不超过3个,最大直径不超过3；不伴有血管及淋巴结的侵犯。消融治疗消融治疗 p借助医学影像技术的引导对肿瘤定位，局部采用物理或化学的方法直接杀灭肿瘤组织p包括射频消融(RFA)、微波消融(MWA)、冷冻治疗（Cryoablation）、无水乙醇瘤内注射（PEI）p特点：微创、安全、简便和易于多次施行p影像引导技术：US、CT等p治疗途径：经皮、经
8、腹腔镜手术和经开腹手术p属根治性治疗方法射频、微波治疗射频、微波治疗冷冻治疗冷冻治疗其他治疗其他治疗肝动脉栓塞或化疗栓塞（TACE）分子靶向治疗：索拉非尼放射治疗：内、外放射 生物治疗：细胞因子疗法、免疫活性细胞的过继免疫治疗、单克隆抗体疗法、肿瘤瘤苗以及基因治疗等中医药治疗复发肝癌的治疗：复发肝癌的治疗：肝癌破裂出血的治疗：肝癌破裂出血的治疗：再手术切除、介入、消融等再手术切除、介入、消融等手术手术切除、消融、肝动脉结扎切除、消融、肝动脉结扎肝动脉栓塞肝动脉栓塞填填 塞塞 止止 血血不能切除的肝癌不能切除的肝癌肝动脉结扎肝动脉结扎/肝动脉栓塞肝动脉栓塞肝动脉灌注化疗肝动脉灌注化疗局部消融局部消融
