1、 PICC PICC 简介简介PICCPICC是一种经过外周静脉插入到中心静脉的导管，它是一种经过外周静脉插入到中心静脉的导管，它简化了简化了中心静脉穿刺的过程和中心静脉穿刺的过程和降低了降低了中心静脉穿刺的中心静脉穿刺的风险，风险，延长了延长了导管的留置时间。导管的留置时间。全球于全球于2020世纪世纪8080年代开始用于临床年代开始用于临床,90,90年代后期在我年代后期在我国开展。国开展。PICC的优势 相对其他静脉导管，留置时间更长相对其他静脉导管，留置时间更长操作更简便操作更简便,成功率更高成功率更高相对于相对于CVCCVC穿刺的并发症更少穿刺的并发症更少感染的风险更小感染的风险更小
2、 病人更舒适病人更舒适PICC适应症有缺乏血管通道倾向的患者有缺乏血管通道倾向的患者需要中、长期保持静脉通道的病人需要中、长期保持静脉通道的病人需要经常测量中心静脉压力的病人需要经常测量中心静脉压力的病人需要输入高渗、刺激性药物的病人需要输入高渗、刺激性药物的病人放置中心静脉导管风险较高或失败时；放置中心静脉导管风险较高或失败时；病人无法入院接受必要的静脉输液治疗病人无法入院接受必要的静脉输液治疗PICC禁忌症缺乏外周静脉通路（无合适穿刺血管）缺乏外周静脉通路（无合适穿刺血管）有静脉血栓形成史、血管外科史或外伤有静脉血栓形成史、血管外科史或外伤穿刺部位或附近组织有感染、蜂窝穿刺部位或附近组织有
3、感染、蜂窝 组织组织炎、烧伤等情况炎、烧伤等情况 准备放置导管的上肢情况不理想，如肌肉准备放置导管的上肢情况不理想，如肌肉挛缩、乳腺癌根治术和腋下淋巴结清扫术挛缩、乳腺癌根治术和腋下淋巴结清扫术后后上腔静脉压迫综合症上腔静脉压迫综合症 置管中置管中穿刺失败穿刺失败神经损伤神经损伤送管困难送管困难心律失常心律失常导管异位导管异位空气栓塞空气栓塞 置管后置管后渗夜、渗血渗夜、渗血静脉炎静脉炎感染感染堵管堵管血栓血栓皮疹皮疹导管异位或滑脱导管异位或滑脱导管破裂或断裂导管破裂或断裂穿刺时的并发症、原因及处理穿刺时的并发症、原因及处理1 1、穿刺失败、穿刺失败 5 5、导管异位、导管异位 原因原因:病人
4、体位不当；选择头静脉穿刺；病人体位不当；选择头静脉穿刺；异常静脉解剖位置；既往手术史或外伤史异常静脉解剖位置；既往手术史或外伤史；测量误差；测量误差处理：尽量避免在头静脉穿刺；改变体位处理：尽量避免在头静脉穿刺；改变体位；导管进入颈静脉可用；导管进入颈静脉可用20ml20ml生理盐水快速生理盐水快速冲管；可以走楼梯数次，或者等冲管；可以走楼梯数次，或者等24h24h由于重由于重力影响，血液的流动力影响，血液的流动,90,90导管会自己下来导管会自己下来。6 6、空气栓塞、空气栓塞原因原因:未及时上肝素帽未及时上肝素帽 ，空气进入血液系，空气进入血液系统，空气意外注入。统，空气意外注入。表现：胸
5、痛，气急，低血压，脉速，意识表现：胸痛，气急，低血压，脉速，意识改变，休克甚至死亡改变，休克甚至死亡处理：预防为主，处理包括体位、通知医处理：预防为主，处理包括体位、通知医生、监测生命体征生、监测生命体征PICC穿刺后的并发症、原因及处理穿刺后的并发症、原因及处理渗血、渗液渗血、渗液静脉炎静脉炎感染感染导管断裂或破损导管断裂或破损导管移位导管移位堵管堵管局部皮疹局部皮疹肉芽组织增生肉芽组织增生1 1、渗血、血肿、渗血、血肿处理：处理：穿刺后穿刺后2424小时避免过度活动；小时避免过度活动；安装完毕后于穿刺点加压止血；安装完毕后于穿刺点加压止血；有出血倾向病人术后第一个有出血倾向病人术后第一个2
6、424小时采取加小时采取加压敷裹，敷料潮湿及时更换敷料；压敷裹，敷料潮湿及时更换敷料；必要时给予止血剂。必要时给予止血剂。静脉炎分类（按发生分类）静脉炎分类（按发生分类）：机械性静脉炎机械性静脉炎细菌性静脉炎细菌性静脉炎化学性静脉炎化学性静脉炎血栓性静脉炎血栓性静脉炎临床表现：临床表现：沿静脉走行发红、肿胀、疼痛沿静脉走行发红、肿胀、疼痛有时可以表现成局限症状有时可以表现成局限症状 -严重时触及条索状静脉严重时触及条索状静脉静脉炎分级级别级别 临床标准临床标准 0 0 没有症状没有症状 1 1 输液部位发红伴有或不伴有疼痛输液部位发红伴有或不伴有疼痛 2 2 输液部位疼痛伴有发红和输液部位疼痛
7、伴有发红和/或水肿或水肿 3 3 输液部位疼痛伴有发红和输液部位疼痛伴有发红和/或水肿或水肿,条所状物形成条所状物形成,可触摸到条索状的静脉可触摸到条索状的静脉 4 4 输液部位疼痛伴有发红和输液部位疼痛伴有发红和/或水肿，或水肿，条所状物形成条所状物形成,可触及的静脉条索状物长度大于可触及的静脉条索状物长度大于2.5cm,2.5cm,有脓液流出有脓液流出定义：定义：机体对于外来物质的反应产生的静脉无机体对于外来物质的反应产生的静脉无菌性炎症。最初常见后于穿刺后第一周（菌性炎症。最初常见后于穿刺后第一周（3-73-7天）天）原因：选择的导管型号和血管的粗细不当；穿原因：选择的导管型号和血管的粗
8、细不当；穿刺侧肢体活动过度；穿刺、置管过程中穿刺鞘刺侧肢体活动过度；穿刺、置管过程中穿刺鞘和导管对静脉内膜、静脉瓣机械性摩擦刺激；和导管对静脉内膜、静脉瓣机械性摩擦刺激；导管尖端位置；滑石粉等微粒；头静脉置入。导管尖端位置；滑石粉等微粒；头静脉置入。1 1、机械性静脉炎、机械性静脉炎处理：处理：在局部给以湿热敷，每天在局部给以湿热敷，每天4 4次，每次次，每次2020分钟，分钟，连续连续2-32-3天。天。抬高患肢，促进静脉的回流，缓解症状抬高患肢，促进静脉的回流，缓解症状抗炎消肿药物：扶他林软膏，如意金黄散，抗炎消肿药物：扶他林软膏，如意金黄散，喜疗喜疗妥、妥、一些理疗仪器的使用（注意要一些
9、理疗仪器的使用（注意要恒温恒温）当出现局部触痛时让病人经常观察局部变化当出现局部触痛时让病人经常观察局部变化预防：预防：穿刺前做好心理护理，降低应激反应穿刺前做好心理护理，降低应激反应穿刺中保持与病人的良好交流穿刺中保持与病人的良好交流穿刺中避免手套接触导管穿刺中避免手套接触导管送管中动作轻柔，尽量匀速送管中动作轻柔，尽量匀速穿刺后常做握拳动作穿刺后常做握拳动作、化学性静脉炎原因：刺激性药物、原因：刺激性药物、PHPH或渗透压超出正常范围、不合或渗透压超出正常范围、不合理的稀释、快速输注、微粒、留置时间与导管尖端位理的稀释、快速输注、微粒、留置时间与导管尖端位置置预防：确定导管尖端位置；充分血
10、液稀释；合理药物预防：确定导管尖端位置；充分血液稀释；合理药物稀释；滤器使用稀释；滤器使用处理：通知医生；拔管处理：通知医生；拔管3、细菌性静脉炎原因：不正确洗手；不正确的皮肤消毒；未遵循原因：不正确洗手；不正确的皮肤消毒；未遵循无菌技术；穿刺时污染导管；敷料护理不良无菌技术；穿刺时污染导管；敷料护理不良预防：严格无菌技术预防：严格无菌技术通知医生，根据成因处理；培养；抗生素；拔除通知医生，根据成因处理；培养；抗生素；拔除导管导管4 4、血栓性静脉炎、血栓性静脉炎 原因：穿刺时血管的内膜损伤（血管内膜形成原因：穿刺时血管的内膜损伤（血管内膜形成血栓）；选择导管的型号和血管的粗细不当（导血栓）；
11、选择导管的型号和血管的粗细不当（导管外周形成血栓）；封管技术（导管尖端及导管管外周形成血栓）；封管技术（导管尖端及导管内形成血栓）内形成血栓）临床表现：手臂、肩膀、颈、面部肿胀，疼痛临床表现：手臂、肩膀、颈、面部肿胀，疼痛。手臂，颈部静脉扩张。皮肤颜色改变。肢端麻。手臂，颈部静脉扩张。皮肤颜色改变。肢端麻木，呼吸困难或心动过速木，呼吸困难或心动过速。处理：处理：通知医生，血管通知医生，血管B超超溶栓、抗凝治疗溶栓、抗凝治疗拨管或不拔（拨管或不拔（遵医嘱遵医嘱）抬高患肢，抬高患肢，禁止热敷和按摩禁止热敷和按摩 机械性机械性细菌性细菌性血栓性血栓性 局部感染局部感染隧道感染隧道感染全身感染全身感染
12、感染局部感染局部感染临床表现：临床表现：-局部红肿局部红肿,硬结硬结-局部触痛局部触痛 -局部皮温升高局部皮温升高-局部脓性分泌物（针眼局部脓性分泌物（针眼2CM2CM内）内）全身感染全身感染临床表现：临床表现：-寒战寒战 -发热发热 -头痛，背痛头痛，背痛 -低血压低血压 -恶心，呕吐等恶心，呕吐等隧道感染临床表现：临床表现：局部红、肿局部红、肿 局部触痛局部触痛 隧道式导管周围隧道式导管周围2cm2cm的组织硬结的组织硬结感染的原因感染的原因长期住院长期住院无菌操作，洗手无菌操作，洗手病人的状况（如免疫力低下病人）病人的状况（如免疫力低下病人）护理措施（敷料更换频率？皮肤消护理措施（敷料更
13、换频率？皮肤消毒？）毒？）感染处理感染处理预防为主，严格执行无菌操作预防为主，严格执行无菌操作 1 1、局部及隧道感染的处理：、局部及隧道感染的处理：加强换药，穿刺点涂百多邦，酌情口服抗生加强换药，穿刺点涂百多邦，酌情口服抗生素。素。2 2、全身感染的处理：、全身感染的处理：停止从该管道输液停止从该管道输液 通知医生，血和管尖培养。通知医生，血和管尖培养。拔除导管，静脉用抗生素。拔除导管，静脉用抗生素。CR-BSI的检验与诊断的检验与诊断1血液培养注意事项：需抽血液培养注意事项：需抽取两次血。一次由静脉导取两次血。一次由静脉导管抽取或尖端培养管抽取或尖端培养,一一次由对侧外周静脉抽取血次由对侧
14、外周静脉抽取血液进行培养，抽取血液至液进行培养，抽取血液至少少10ML10ML。导管断裂或破损导管断裂或破损 原因：原因：体外部分体外部分：未预冲导管，撤导丝时划伤导：未预冲导管，撤导丝时划伤导管，不正确的固定或换药不当；高压注射管，不正确的固定或换药不当；高压注射泵泵体内部分体内部分：损伤的导丝划破导管；送导管：损伤的导丝划破导管；送导管时镊子损伤导管时镊子损伤导管处理处理：体外部分断裂予以修复。体外部分断裂予以修复。体内断裂：体内断裂：1 1、第一时间第一时间发现，设法固定导管，用手指压迫导管远处的血管，发现，设法固定导管，用手指压迫导管远处的血管，或用止血带绑住腋下，病人制动或用止血带绑
15、住腋下，病人制动2 2、第一时间第一时间汇报汇报3 3、第一时间第一时间确定导管位置确定导管位置4 4、第一时间第一时间取出导管，必要时静脉切开取出导管，必要时静脉切开/血管介入取出断裂之导血管介入取出断裂之导管，确保导管的完整性管，确保导管的完整性导管异位导管异位 原因：病人过度活动；严重呕吐；原因：病人过度活动；严重呕吐；胸腔压力改变；不恰当的导管固定胸腔压力改变；不恰当的导管固定，导管意外外移，导管意外外移临床表现：滴速减慢；输液泵警报临床表现：滴速减慢；输液泵警报；无法抽到回血；外露刻度增加；无法抽到回血；外露刻度增加；输液时疼痛、呼吸困难、听觉异常输液时疼痛、呼吸困难、听觉异常导管异
16、位导管异位预防：固定技术；导管尖端位置在上腔静脉下预防：固定技术；导管尖端位置在上腔静脉下1/31/3处理：通知医生，行处理：通知医生，行X X线重新定位；不要重复插入线重新定位；不要重复插入外移导管；可能更换导管外移导管；可能更换导管堵管堵管 原因：药物性、血栓性、导管尖端贴到静脉壁原因：药物性、血栓性、导管尖端贴到静脉壁处理：溶栓（药物沉积引起除外）或拔管处理：溶栓（药物沉积引起除外）或拔管表现表现:液体不滴，不畅或输液泵报警；回抽血液体不滴，不畅或输液泵报警；回抽血液困难或无法见回血；冲管时阻力大或无法冲液困难或无法见回血；冲管时阻力大或无法冲管管血栓性堵管血栓性堵管怎样溶栓？怎样溶栓？
17、不完全堵塞不完全堵塞表现：输液速度减慢，但是仍可入液表现：输液速度减慢，但是仍可入液处理：速度减慢的初期处理：速度减慢的初期 及时用生理盐水及时用生理盐水脉冲方式脉冲方式冲管冲管 脉冲冲管无法缓解脉冲冲管无法缓解 5000u/ml5000u/ml脲激酶脲激酶,注入注入1ml1ml，保，保 留留3030分钟，回抽，然后立即用分钟，回抽，然后立即用20ml20ml生理盐水脉生理盐水脉冲冲管冲冲管 完全完全堵塞堵塞负压方式负压方式再通：再通：利用三通管将尿激酶吸进导管，保留利用三通管将尿激酶吸进导管，保留5 5分分钟后回吸可见回血，如果不成功可于钟后回吸可见回血，如果不成功可于3030分钟内按每分钟
18、内按每5 5分分钟回吸一次，第二个钟回吸一次，第二个3030分钟内按同样方法操作一次。保分钟内按同样方法操作一次。保留至少留至少4 4小时，推荐小时，推荐24-4824-48小时。小时。脲激酶20ml空注射器空注射器药物性堵管怎样溶栓？脂肪乳剂引起堵塞选择：脂肪乳剂引起堵塞选择：70%70%乙醇。乙醇。易溶于酸性药物的沉积：易溶于酸性药物的沉积：0.10.1HCLHCL易溶于酸性药物的沉积：碳酸氢钠易溶于酸性药物的沉积：碳酸氢钠 局部皮疹局部皮疹 原因：皮肤过敏、天气炎热使局部出汗。原因：皮肤过敏、天气炎热使局部出汗。处理：暂时用纱布及弹力绷带固定，严重时，皮肤科会诊处理：暂时用纱布及弹力绷带固定，严重时，皮肤科会诊 局部肉芽组织增生局部肉芽组织增生 原因：穿刺口慢性炎症反复发作。原因：穿刺口慢性炎症反复发作。处理：通常不需处理，拔管后酌情切除。处理：通常不需处理，拔管后酌情切除。拔管困难拔管困难 处理：稍等片刻，热敷，包起来，下午或明天再拔，敷料处理：稍等片刻，热敷，包起来，下午或明天再拔，敷料保留保留2424小时，稍加压。小时，稍加压。并发症的预防：规范化的人员培训规范化的人员培训提高穿刺人员技术，减少多次穿刺提高穿刺人员技术，减少多次穿刺提供同质标准的导管维护提供同质标准的导管维护病人宣教要细致、全面病人宣教要细致、全面出院后的随访出院后的随访
