1、慢性肾衰竭病人的护理慢性肾衰竭病人的护理chronic renal failureCRF 慢性肾功能衰竭及护理1概述概述慢性肾衰竭慢性肾衰竭chronic renal failure CRF 各种原因致肾脏慢性进行性损害，使其不能维持基本各种原因致肾脏慢性进行性损害，使其不能维持基本功能，最终导致体内代谢产物潴留及水、电解质和酸功能，最终导致体内代谢产物潴留及水、电解质和酸碱平衡失调和全身各系统症状的一组临床综合征。碱平衡失调和全身各系统症状的一组临床综合征。为各种原发和继发性慢性肾脏疾病持续进展的共同为各种原发和继发性慢性肾脏疾病持续进展的共同转归，终末期称为尿毒症转归，终末期称为尿毒症（u
2、remia）。）。慢性肾功能衰竭及护理2慢性肾衰竭分期慢性肾衰竭分期慢性肾功能不全代偿期：慢性肾功能不全代偿期：（慢性肾衰竭肾储备功能减（慢性肾衰竭肾储备功能减退期）。退期）。内生肌酐清除率（内生肌酐清除率（Ccr）80ml/min；血肌酐（血肌酐（Scr）178umol/L；血尿素氮（血尿素氮（BUN）178umol/L（445 umol/L）；）；BUN 9mmol/L（20 mmol/L）；出现）；出现临床症状。临床症状。肾功能进一步下降，出现消化道症状和贫血。肾功能进一步下降，出现消化道症状和贫血。慢性肾功能衰竭及护理4慢性肾衰竭分期慢性肾衰竭分期肾功能衰竭期：肾功能衰竭期：又称又称尿
3、毒症期尿毒症期。Ccr 445umol/L；BUN 20mmol/L；症状明显。症状明显。肾功能极度下降，出现各系统症状肾功能极度下降，出现各系统症状。Ccr 10ml/min尿毒症晚期或终末期。尿毒症晚期或终末期。慢性肾功能衰竭及护理5病因与发病机制病因与发病机制病因病因原发性肾脏疾病：原发性肾脏疾病：慢性肾炎（最常见）慢性肾炎（最常见）和慢性肾盂肾炎、多囊肾等，和慢性肾盂肾炎、多囊肾等，继发性肾脏疾病继发性肾脏疾病：糖尿病肾病、高血压肾病、糖尿病肾病、高血压肾病、狼疮性肾炎狼疮性肾炎。梗阻性肾脏疾病梗阻性肾脏疾病：尿路结石、前列腺肥大等。尿路结石、前列腺肥大等。慢性肾功能衰竭及护理6病因与
4、发病机制病因与发病机制特别提示特别提示我国常见病因顺序：我国常见病因顺序：肾小球肾炎、糖尿病肾病、肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病、多囊肾、梗高血压肾病、多囊肾、梗阻性肾病。阻性肾病。国外常见病因顺序：国外常见病因顺序：糖尿病肾病、高血压肾病、糖尿病肾病、高血压肾病、肾小球肾炎、多囊肾。肾小球肾炎、多囊肾。慢性肾功能衰竭及护理7发病机制发病机制健存肾单位学说；健存肾单位学说；矫枉失衡学说；（如钙磷代谢）矫枉失衡学说；（如钙磷代谢）肾小球高压和代偿性肥大学说；肾小球高压和代偿性肥大学说；肾小管高代谢学说；肾小管高代谢学说；血压增高和脂质代谢紊乱学说。血压增高和脂质代谢紊乱学说。慢性肾功能衰竭及
5、护理8（一）健康史（一）健康史有无原发性及继发性慢性肾脏疾病史，有无使有无原发性及继发性慢性肾脏疾病史，有无使肾功能损害加重的诱因（电解质紊乱、酸碱平肾功能损害加重的诱因（电解质紊乱、酸碱平衡失调、感染、心力衰竭、应用肾毒性药物等）衡失调、感染、心力衰竭、应用肾毒性药物等）慢性肾功能衰竭及护理9（二）身体状况（二）身体状况1 1、胃肠道表现、胃肠道表现系尿素等代谢产物对胃肠道粘膜刺激引起。系尿素等代谢产物对胃肠道粘膜刺激引起。首发症状首发症状为食欲不振，而后出现恶心、呕吐、上腹饱胀、腹泻，为食欲不振，而后出现恶心、呕吐、上腹饱胀、腹泻，后期口中有尿臭味，常有口腔粘膜溃疡、十二指肠炎、后期口中有
6、尿臭味，常有口腔粘膜溃疡、十二指肠炎、消化道出血。消化道出血。最早出现和最常见的症状最早出现和最常见的症状慢性肾功能衰竭及护理102、心血管表现、心血管表现（1）高血压：高血压：钠水潴留钠水潴留（容量依赖性）；肾素活性增加（肾素依赖（容量依赖性）；肾素活性增加（肾素依赖性）；肾分泌降压物质减少；外周阻力增高。性）；肾分泌降压物质减少；外周阻力增高。可致左可致左心扩大、心力衰竭、动脉硬化并加重肾损害。心扩大、心力衰竭、动脉硬化并加重肾损害。慢性肾功能衰竭及护理11（2）心力衰竭：心力衰竭：钠水钠水潴留和高血压致心脏负荷增加；贫血、酸潴留和高血压致心脏负荷增加；贫血、酸中毒、缺氧致心肌损害。表现与
7、一般心力衰竭中毒、缺氧致心肌损害。表现与一般心力衰竭相同相同。CRF最最常见死亡原因之一。常见死亡原因之一。慢性肾功能衰竭及护理12（3）尿毒症性心包炎：）尿毒症性心包炎：尿毒症毒素潴留、血小板功能减退、细菌和病毒尿毒症毒素潴留、血小板功能减退、细菌和病毒感染等因素所致。干性心包炎、心包积液、心包感染等因素所致。干性心包炎、心包积液、心包填塞。表现为剧烈左胸痛及心包摩擦音。填塞。表现为剧烈左胸痛及心包摩擦音。心包积液多为血性。心包积液多为血性。慢性肾功能衰竭及护理13（4 4）动脉粥样硬化动脉粥样硬化：高脂血症和高血压所致，尤多见于原发病为糖尿病高脂血症和高血压所致，尤多见于原发病为糖尿病和高
8、血压的患者。脑动脉和全身周围动脉均可发生和高血压的患者。脑动脉和全身周围动脉均可发生动脉粥样硬化。动脉粥样硬化。（5）活动耐受性下降）活动耐受性下降CRF主要主要死亡原因之一。死亡原因之一。慢性肾功能衰竭及护理143 3、血液系统表现、血液系统表现EPO减少、铁摄入不足、减少、铁摄入不足、贫血（必有症状）贫血（必有症状）失血、毒素使失血、毒素使RBC寿命缩短寿命缩短、叶酸蛋白质缺乏。、叶酸蛋白质缺乏。出血倾向出血倾向：血小板减少和聚集能力下降。：血小板减少和聚集能力下降。感染感染：WBC趋化、吞噬和杀菌能力减弱。趋化、吞噬和杀菌能力减弱。慢性肾功能衰竭及护理15肾病面容肾病面容慢性肾功能衰竭及
9、护理164 4、呼吸系统表现、呼吸系统表现酸中毒大呼吸。尿毒症性支气管炎、肺炎、胸酸中毒大呼吸。尿毒症性支气管炎、肺炎、胸膜炎等。膜炎等。尿毒症肺：尿毒症肺：胸片见肺门两侧对称性蝴蝶状阴影。胸片见肺门两侧对称性蝴蝶状阴影。与肺水肿、低蛋白血症、间质性肺炎、心力衰竭等有关。与肺水肿、低蛋白血症、间质性肺炎、心力衰竭等有关。慢性肾功能衰竭及护理175、神经、肌肉系统表现、神经、肌肉系统表现早、中、晚期表现。早、中、晚期表现。“尿毒症不安腿尿毒症不安腿”（周围神经异常周围神经异常）下肢下肢灼热感、蚁走感、活动后减轻，致不断活动下肢灼热感、蚁走感、活动后减轻，致不断活动下肢。尿毒症脑病尿毒症脑病（中枢
10、神经系统异常中枢神经系统异常）淡漠、注意力不集中、焦虑幻觉、癫痫发作。淡漠、注意力不集中、焦虑幻觉、癫痫发作。慢性肾功能衰竭及护理186 6、皮肤表现、皮肤表现顽固性皮肤瘙痒：顽固性皮肤瘙痒：与尿毒症毒素、与尿毒症毒素、钙钙盐沉积于皮肤及神经末梢炎有关。盐沉积于皮肤及神经末梢炎有关。尿素霜尿素霜：尿素在皮肤表面沉积形成白色结晶所致。尿素在皮肤表面沉积形成白色结晶所致。慢性肾功能衰竭及护理197、肾性骨营养不良症（肾性骨病）、肾性骨营养不良症（肾性骨病）纤维性骨炎、尿毒症骨软化症、骨质疏松症和骨硬化纤维性骨炎、尿毒症骨软化症、骨质疏松症和骨硬化症。症。活性维生素活性维生素D3不足、继发性甲状旁腺
11、功能亢进所致。不足、继发性甲状旁腺功能亢进所致。少有症状，骨活检可作出早期诊断。少有症状，骨活检可作出早期诊断。慢性肾功能衰竭及护理208 8、内分泌失调、内分泌失调血浆活性维生素血浆活性维生素D3D3、红细胞生成素（、红细胞生成素（EPOEPO）降）降低。常有性功能障碍，女性可出现闭经、不孕低。常有性功能障碍，女性可出现闭经、不孕等。等。慢性肾功能衰竭及护理219、水电解质和酸碱平衡紊乱、水电解质和酸碱平衡紊乱（1）失水或水过多：）失水或水过多：脱水与水肿、血容量过多、高脱水与水肿、血容量过多、高血压、心力衰竭等血压、心力衰竭等；（2）低低Na与高与高Na+血症血症；低低K与与高高K血症（尿
12、毒血症（尿毒症最危险的情况）症最危险的情况）；低低Ca和和高磷血症；高磷血症；代谢性酸代谢性酸中毒中毒。慢性肾功能衰竭及护理2210、并发感染、并发感染肺部和尿路感染常见。血液透析病人易发生动静肺部和尿路感染常见。血液透析病人易发生动静脉瘘感染、肝炎病毒感染等。脉瘘感染、肝炎病毒感染等。机体免疫功能低下、白细胞功能障碍所致。机体免疫功能低下、白细胞功能障碍所致。CRF的主要死亡原因之一。的主要死亡原因之一。慢性肾功能衰竭及护理23（三）心理社会资料（三）心理社会资料担忧、焦虑不安、抑郁、悲观、恐惧、绝望担忧、焦虑不安、抑郁、悲观、恐惧、绝望等。等。慢性肾功能衰竭及护理24（四）、实验室及其他检
13、查（四）、实验室及其他检查 尿液尿液少尿少尿1000mld或无尿（晚期）；等比重尿或无尿（晚期）；等比重尿（1.0101.012）；不同程度蛋白尿；尿）；不同程度蛋白尿；尿RBC、WBC阳性；颗粒和蜡样管型（有助于诊断）。阳性；颗粒和蜡样管型（有助于诊断）。血液血液Hb80g gL，红细胞减少；血小板功能障碍；红细胞减少；血小板功能障碍；血沉加快。血沉加快。慢性肾功能衰竭及护理25 肾功能肾功能 Ccr降低，降低，Scr和和BUN升高。升高。血血Ca 2mmolL；血磷血磷17mmolL。晚期酸中毒时晚期酸中毒时PH值下降值下降 B超超双肾缩小双肾缩小慢性肾功能衰竭及护理26 评估重点评估重点
14、（1）慢性肾衰竭的病因及诱因。）慢性肾衰竭的病因及诱因。（2）主要表现特征，有无器官损害征象和呼吸）主要表现特征，有无器官损害征象和呼吸道、皮肤、尿路等部位的感染表现。（道、皮肤、尿路等部位的感染表现。（3）心理）心理变化和社会支持情况。（变化和社会支持情况。（4）血肌酐、血尿素氮、）血肌酐、血尿素氮、动脉血气分析、血电解质及肾影像学检查结果。动脉血气分析、血电解质及肾影像学检查结果。慢性肾功能衰竭及护理27治疗要点治疗要点病因和加重因素的治疗病因和加重因素的治疗控制感染；解除尿路梗阻；纠正心力衰竭和水电解控制感染；解除尿路梗阻；纠正心力衰竭和水电解质紊乱等。质紊乱等。饮食治疗饮食治疗足够热量
15、和脂肪、优质低蛋白饮食加必需氨基酸。足够热量和脂肪、优质低蛋白饮食加必需氨基酸。低蛋白饮食可减轻症状和延缓肾功能恶化慢性肾功能衰竭及护理28对症治疗对症治疗水电解质和酸碱平衡失调：水电解质和酸碱平衡失调：维持维持钙钙磷平衡：磷平衡：口服活性维生素口服活性维生素D3、碳酸钙或葡萄糖酸钙。碳酸钙或葡萄糖酸钙。维持维持水钠水钠平衡：平衡：水肿水肿：限盐、限水。：限盐、限水。脱水脱水：补液（前一日尿量加：补液（前一日尿量加400700ml）。）。慢性肾功能衰竭及护理29水电解质和酸碱平衡失调：水电解质和酸碱平衡失调：维持钾平衡：维持钾平衡：低钾：低钾：口服口服K盐或含盐或含K食物。食物。高钾：高钾：限
16、制限制K盐摄入、盐摄入、10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙20ml或或5%NaHCO3100ml静推、葡萄糖静推、葡萄糖+RI静点、透析。静点、透析。纠正代谢性酸中毒：纠正代谢性酸中毒：口服或静注口服或静注NaHCO3。慢性肾功能衰竭及护理30心血管系统：心血管系统：高脂血症高脂血症低脂饮食，药物治疗。低脂饮食，药物治疗。高血压高血压限盐限水、利尿剂、限盐限水、利尿剂、ACEI、CCB、受体阻滞剂、透析。受体阻滞剂、透析。慢性肾功能衰竭及护理31心血管系统：心血管系统：透析透析心包穿刺心包穿刺切开引流切开引流限盐限水利尿剂、限盐限水利尿剂、血管扩张剂洋地黄血管扩张剂洋地黄透析透析尿毒症性心包炎尿毒症性
17、心包炎心力衰竭心力衰竭慢性肾功能衰竭及护理32血液系统：血液系统：贫血：贫血：重组人重组人类促红细胞生成素类促红细胞生成素。对症治疗对症治疗肾性骨病肾性骨病：活性活性vitD3、甲状旁腺次全切除。甲状旁腺次全切除。对症治疗对症治疗消化系统：消化系统：吗丁啉、西沙比利、西咪替丁。吗丁啉、西沙比利、西咪替丁。慢性肾功能衰竭及护理33感染感染应用敏感且肾毒性小的抗生素。应用敏感且肾毒性小的抗生素。透析透析血液或腹膜透析（排出代谢产物）。可替代肾的排泄血液或腹膜透析（排出代谢产物）。可替代肾的排泄功能，但不能替代内分泌和代谢功能。功能，但不能替代内分泌和代谢功能。肾移植肾移植严格配型并于移植后长期服用
18、免疫抑制剂。严格配型并于移植后长期服用免疫抑制剂。慢性肾功能衰竭及护理341、体液过多、体液过多 与肾小球滤过功能降低致钠水潴留或与肾小球滤过功能降低致钠水潴留或补液不当等因素有关。补液不当等因素有关。2、营养失调：、营养失调：低于机体需要量低于机体需要量：与氮质血症有关。与氮质血症有关。3、有感染的危险、有感染的危险 与营养不良、贫血、机体抵抗力与营养不良、贫血、机体抵抗力下降有关。下降有关。4、活动无耐力、活动无耐力 与心脏病变、贫血、水电解质和酸与心脏病变、贫血、水电解质和酸碱平衡紊乱有关。碱平衡紊乱有关。慢性肾功能衰竭及护理35【护理目标护理目标】水肿减轻或消退，肾功能改善水肿减轻或消
19、退，肾功能改善能摄入足够的营养物质，维持较好的营养状态能摄入足够的营养物质，维持较好的营养状态知道引起感染的危险因素和预防感染的措施，无感染知道引起感染的危险因素和预防感染的措施，无感染发生发生活动耐力增强活动耐力增强慢性肾功能衰竭及护理361、一般护理、一般护理：休息与活动：休息与活动2、饮食护理：、饮食护理：高热量、富含维生素、低蛋白易消化饮食。高热量、富含维生素、低蛋白易消化饮食。（1）优质低蛋白，少食植物蛋白。）优质低蛋白，少食植物蛋白。蛋白质的摄入量应根据肾小蛋白质的摄入量应根据肾小球滤过率来调节。球滤过率来调节。GFR50ml/min，应限制蛋白质摄入，应限制蛋白质摄入，60%为动
20、物蛋白。为动物蛋白。GFR20ml/min，40g/d；GFR 1020ml/min，35g/d;GFR 510ml/min25g/d;GFR 5ml/min,20g/d，同时，同时应用必需氨基酸疗法。应用必需氨基酸疗法。慢性肾功能衰竭及护理37 长期低蛋白饮食者，遵医嘱采用长期低蛋白饮食者，遵医嘱采用必需氨基酸必需氨基酸（EAA）疗法或必需氨基酸加）疗法或必需氨基酸加-酮酸混合疗法酮酸混合疗法（-酮酸与氨结合成相应的酮酸与氨结合成相应的EAA，EAA在合成在合成蛋白过程中，可以利用一部分尿素，减少血中蛋白过程中，可以利用一部分尿素，减少血中的尿素氮水平，改善尿毒症症状），必要时静的尿素氮水平
21、，改善尿毒症症状），必要时静脉输注白蛋白。脉输注白蛋白。EAA的适应症为的适应症为晚期肾衰竭晚期肾衰竭患者。患者。慢性肾功能衰竭及护理38（2）足够的热量足够的热量，减少体内蛋白质的分解。主，减少体内蛋白质的分解。主要由碳水化合物和脂肪供给。富含维生素。要由碳水化合物和脂肪供给。富含维生素。（3）高钾血症者，限制含钾高的食物；）高钾血症者，限制含钾高的食物；低钙血低钙血症症者，摄入含钙丰富的食物，或遵医嘱使用活性者，摄入含钙丰富的食物，或遵医嘱使用活性维生素维生素D3及钙剂等。及钙剂等。（4）进食环境舒适，少量多餐，口腔护理，改）进食环境舒适，少量多餐，口腔护理，改善食欲。善食欲。（5）透析治
22、疗者，按透析时的饮食治疗要求调）透析治疗者，按透析时的饮食治疗要求调整。整。慢性肾功能衰竭及护理393、心理护理、心理护理4、病情观察、病情观察（1）观察病人的生命征，定时测量体重，记录出）观察病人的生命征，定时测量体重，记录出入液量。入液量。（2）定期行有关项目的检查定期行有关项目的检查（3）观察有无液体量过多的症状和体征，有无感染灶）观察有无液体量过多的症状和体征，有无感染灶出现，有无高钾血症、低钙血症等。出现，有无高钾血症、低钙血症等。慢性肾功能衰竭及护理405、用药护理、用药护理（1）遵医嘱准确使用利尿、降压、强心药和红）遵医嘱准确使用利尿、降压、强心药和红细胞生成素，注意副作用。细胞
23、生成素，注意副作用。（2）输注必需氨基酸的注意事项。）输注必需氨基酸的注意事项。慢性肾功能衰竭及护理416、防治感染、防治感染（1）尽量将病人安置在单人病室，定时通风，）尽量将病人安置在单人病室，定时通风，空气消毒，减少探视空气消毒，减少探视（2）做好病人全身皮肤粘膜的清洁卫生）做好病人全身皮肤粘膜的清洁卫生（3）严格无菌操作，做好口腔、尿管、皮肤）严格无菌操作，做好口腔、尿管、皮肤护理护理（4）准确留取各种标本，及时送检）准确留取各种标本，及时送检（5）及时发现感染表现，及时应用抗生素。）及时发现感染表现，及时应用抗生素。7、透析护理、透析护理慢性肾功能衰竭及护理42【护理评价护理评价】1、
24、是否完全了解控制水钠摄入的必要性和重要性，能否接受调整水电解质及、是否完全了解控制水钠摄入的必要性和重要性，能否接受调整水电解质及透析等治疗和护理；水肿有无减轻；尿量、血尿素氮、肌酐是否恢复正常。透析等治疗和护理；水肿有无减轻；尿量、血尿素氮、肌酐是否恢复正常。2、能否接受规定的饮食和摄入足够的营养物质，能量的需要能否得到满足，、能否接受规定的饮食和摄入足够的营养物质，能量的需要能否得到满足，营养状况有无改善。营养状况有无改善。3、是否了解导致感染的危险因素、易感部位及预防措施，能否掌握预防感染、是否了解导致感染的危险因素、易感部位及预防措施，能否掌握预防感染的自我护理方法，有无感染发生，出现
25、感染时能否及时发现和得到妥善处理的自我护理方法，有无感染发生，出现感染时能否及时发现和得到妥善处理4、活动耐力有无增强，进行日常活动后有无不适感。、活动耐力有无增强，进行日常活动后有无不适感。慢性肾功能衰竭及护理43合理饮食的意义合理饮食的意义精神和体力休息的重要性精神和体力休息的重要性预防感染与疾病的关系预防感染与疾病的关系用药常识用药常识定期复诊和及时就诊的指征定期复诊和及时就诊的指征慢性肾功能衰竭及护理44五、诊断要点五、诊断要点三方面资料三方面资料各系统症状和体征；各系统症状和体征；Ccr降低，降低，Scr和和BUN升高；升高；B超双肾缩小。超双肾缩小。原发病和加重因素的诊断原发病和加重因素的诊断慢性肾衰竭分期诊断慢性肾衰竭分期诊断慢性肾功能衰竭及护理45
