1、有机磷农药中毒护理查房有机磷农药中毒护理查房 相关知识相关知识诊断要点诊断要点 治疗要点治疗要点病例介绍病例介绍 护理问题护理问题 护理措施护理措施 护理评价护理评价 讨论讨论有机磷中毒介绍有机磷中毒介绍 按其毒性程度分类按其毒性程度分类:n 剧毒剧毒:对硫磷对硫磷(1605)内吸磷内吸磷 (1059)、甲、甲 拌磷、氧化乐果。拌磷、氧化乐果。高毒高毒:敌敌畏敌敌畏 中毒中毒:乐果、敌百虫。乐果、敌百虫。低毒低毒:马拉硫磷。马拉硫磷。Page 3中毒机制抑制神经系统胆碱酯酶抑制神经系统胆碱酯酶活性活性,使乙酰胆碱堆使乙酰胆碱堆积积,引起胆碱能神经先引起胆碱能神经先兴奋后抑制的一系兴奋后抑制的一
2、系列症状。列症状。Page 4毒物的体内过程毒物的代谢毒物的代谢:肝脏内浓度最高肝脏内浓度最高主要由肾脏排出主要由肾脏排出Page 5临床表现毒蕈碱毒蕈碱(M)样症状样症状:腺体分泌增加腺体分泌增加,平滑肌收缩平滑肌收缩,括约肌松弛括约肌松弛 表现表现:1、多汗、多汗,流涎流涎,流泪流泪,流涕流涕,多痰多痰,肺部湿罗音肺部湿罗音 2、胸闷、胸闷,呼吸困难呼吸困难 3、瞳孔缩小、瞳孔缩小,视力模糊视力模糊 4、尿、便失禁、尿、便失禁 Page 6临床表现烟碱烟碱(N)样症状样症状:交感神经兴奋交感神经兴奋,肾上腺髓质分泌肾上腺髓质分泌 表现表现:皮肤苍白皮肤苍白,心率加快心率加快,血压高血压高;
3、骨骼肌神经骨骼肌神经-肌肉接头肌肉接头 阻断阻断,表现为肌颤表现为肌颤,肌无肌无 力力,肌麻痹肌麻痹,呼吸肌麻痹呼吸肌麻痹,导致呼吸衰导致呼吸衰 竭。竭。Page 7临床表现中枢神经系统症状中枢神经系统症状:轻者头晕轻者头晕,头痛头痛,情绪不稳情绪不稳;重者抽搐昏迷重者抽搐昏迷,严严重者呼吸、循环中枢抑制而死亡。重者呼吸、循环中枢抑制而死亡。Page 8中间综合征中间综合征:发生于中毒后发生于中毒后2496h或或27d迟发性多发性神经病迟发性多发性神经病:常在急性中毒恢复后常在急性中毒恢复后12w开始开始发病。发病。中毒后反跳中毒后反跳:某些有机磷农药中毒经急救后临床症状某些有机磷农药中毒经急
4、救后临床症状好转好转,可在数日至一可在数日至一 周后突然急剧恶化周后突然急剧恶化,重新出现有重新出现有机磷急性中毒的症状。机磷急性中毒的症状。其他表现Page 9诊断依据 1、有机磷农药接触史或、有机磷农药接触史或口服史口服史2、典型的临床表现、典型的临床表现3、阳性的实验室检查结、阳性的实验室检查结果果(1)全血胆碱酯酶活性测全血胆碱酯酶活性测定定(2)毒物检测毒物检测 (3)尿中有机磷代谢产物尿中有机磷代谢产物测定。测定。Page 10救治原则 首先处理危及生命的情况首先处理危及生命的情况,维持呼吸维持呼吸,保证呼吸道通畅保证呼吸道通畅;给予解毒给予解毒,复能复能,抑制胃酸分泌抑制胃酸分泌
5、,保肝保肝,抗炎抗炎,补液等治疗。补液等治疗。Page 11n 救治措施救治措施 1、心肺脑复苏、心肺脑复苏 2、迅速清除毒物、迅速清除毒物 n 皮肤接触或呼吸道吸入引起中毒时皮肤接触或呼吸道吸入引起中毒时,应迅速将中毒者应迅速将中毒者脱离污染环境脱离污染环境,马上脱去污染马上脱去污染的衣物、鞋袜等的衣物、鞋袜等,并以碳酸氢并以碳酸氢钠液完全清洗被污染的皮肤、毛发、指甲。注意清洗液不钠液完全清洗被污染的皮肤、毛发、指甲。注意清洗液不能过热能过热,以免皮肤血管扩张以免皮肤血管扩张,加速毒物的吸收。敌百虫中毒加速毒物的吸收。敌百虫中毒时忌用碱性液冲洗时忌用碱性液冲洗,可有高锰酸钾液或清水冲洗。可有
6、高锰酸钾液或清水冲洗。n 口服中毒者口服中毒者,应马上探喉催吐应马上探喉催吐,尽早洗胃尽早洗胃,即使中毒时即使中毒时间超过间超过6h,也应给予洗胃。也应给予洗胃。n 洗胃后灌入硫酸钠洗胃后灌入硫酸钠,然后灌入活性炭然后灌入活性炭,吸附肠道内残留农药。吸附肠道内残留农药。忌用油类泻剂忌用油类泻剂,因其可加速有机磷农药的吸收因其可加速有机磷农药的吸收;忌用硫酸镁忌用硫酸镁,因其可至括约肌松弛因其可至括约肌松弛,加剧中枢神经系统的抑制加剧中枢神经系统的抑制常用洗胃液2)洗胃液洗胃液高锰酸钾高锰酸钾:对硫磷对硫磷(1605)禁用禁用2%SB:敌百虫禁用敌百虫禁用清水清水Page 13中毒救治1、清洗清
7、洗:1)经口中毒者应反复完全经口中毒者应反复完全洗胃洗胃,洗至洗出液澄清洗至洗出液澄清,无无味为止味为止,洗胃液总量洗胃液总量 10L左左右右,洗胃后洗胃后,可予持续胃肠可予持续胃肠减压减压,通过负压吸引胃内容通过负压吸引胃内容物物,减少毒物吸收。减少毒物吸收。Page 142、解毒治疗 常用药为常用药为阿托品阿托品:其用量依照病情轻重及用药后的其用量依照病情轻重及用药后的效应而定。效应而定。同时配伍同时配伍胆碱酯酶复能剂胆碱酯酶复能剂,重复给药重复给药,直至毒蕈碱症直至毒蕈碱症状消失状消失,达到阿托品化达到阿托品化(须维持阿托品化须维持阿托品化13天天)。Page 15n 阿托品用法用量与长
8、托林的区别阿托品用法用量与长托林的区别其他其他:1、血液净化血液净化,尤其是血液灌流尤其是血液灌流)2、输血浆输血浆 3、防治并发症防治并发症:脑水肿脑水肿,感染感染,水电紊乱等水电紊乱等 4、导泻导泻综合对症治疗综合对症治疗:-中间型综合征的治疗中间型综合征的治疗:以机械通气为主。以机械通气为主。-迟发性多发性神经病的治疗迟发性多发性神经病的治疗:以营养神经为主以营养神经为主中毒救治Page 17病情介绍 患者约于今日患者约于今日10:00左右口服乐果左右口服乐果70g,后被他人发现后被他人发现,呈昏迷状呈昏迷状,口角见白沫口角见白沫,大蒜味大蒜味,大小便失禁大小便失禁,无全身抽搐无全身抽搐
9、,无大汗淋漓无大汗淋漓,无樱桃红唇无樱桃红唇,遂被遂被120送来我送来我院急诊院急诊,急诊予洗胃急诊予洗胃20000ml,查生化查生化:谷草转氨酶谷草转氨酶25u/l,-GT19u/l,血糖血糖12、2mmol/L,钾钾2、9mmol/l,胆碱酯酶胆碱酯酶603u/L,给予阿托品、泮托拉唑及补液给予阿托品、泮托拉唑及补液等治疗后等治疗后,拟拟“有机磷农药中毒有机磷农药中毒”收入院进一步诊治。病程中患者神志不收入院进一步诊治。病程中患者神志不清清,近期食纳夜眠一般近期食纳夜眠一般,大小便正常能自解。大小便正常能自解。Page 18护理查体n 入院后查入院后查:体格检查体格检查:T36、6C P1
10、10次次/分分 R20次次/分分 BP100/50mmHgn 神志不清神志不清,营养中等营养中等,检体不合作检体不合作,皮肤苍白皮肤苍白,口中口中有大蒜味有大蒜味,皮肤无出血点皮肤无出血点,浅表淋巴结不大浅表淋巴结不大,头颅无畸头颅无畸形形,眼睑无水肿眼睑无水肿,结膜无苍白、充血结膜无苍白、充血,巩膜无黄染巩膜无黄染,两侧两侧瞳孔等大等圆瞳孔等大等圆,直径直径3mm,对光反射消失对光反射消失,鼻无异鼻无异常分泌物常分泌物,口唇无紫绀口唇无紫绀,颈无抵抗颈无抵抗,气管居中气管居中,颈静脉无颈静脉无怒张怒张,肝颈静脉回流征阴性。胸廓对称肝颈静脉回流征阴性。胸廓对称,无胸壁静脉无胸壁静脉曲张曲张,无
11、反常呼吸无反常呼吸,无胸膜摩擦感无胸膜摩擦感,两肺叩诊呈清音两肺叩诊呈清音,听诊两肺呼吸音粗听诊两肺呼吸音粗,闻及散在湿啰音闻及散在湿啰音,未及哮鸣未及哮鸣音及胸膜摩擦音。心前区无隆起音及胸膜摩擦音。心前区无隆起,无震颤无震颤,心尖搏动心尖搏动正常正常,心界无扩大心界无扩大,心率心率110次次/分分,律齐律齐,未闻及病理未闻及病理性杂音。腹部柔软性杂音。腹部柔软,肝脾触诊不配合肝脾触诊不配合,肠鸣音正常肠鸣音正常,双双下肢未及可凹性水肿下肢未及可凹性水肿,双侧巴氏征阳性。双侧巴氏征阳性。Page 19辅助检查钾钾4、20mmol/l、钠、钠137mmol/l、氯、氯105mmol/l、钙、钙2
12、、03mmol/l、磷、磷1、22mmol/l,血钠低限予适当补充血钠低限予适当补充,低钙血低钙血症予补充症予补充,随访观察。胆碱酯酶随访观察。胆碱酯酶3033u/l,胆碱酯酶经治疗渐胆碱酯酶经治疗渐上升。血气分析上升。血气分析:PH酸碱度酸碱度7、49、二氧化碳分压、二氧化碳分压34、0mmHg、剩余碱、剩余碱2、6mmol/l、乳酸、乳酸5、6mmol/l,呼吸性呼吸性碱中毒碱中毒,氧合指数氧合指数350mmHg。血常规。血常规:血红蛋白血红蛋白109、0g/l、红细胞计数红细胞计数3、5*1012/L、白细胞计数、白细胞计数8、0*109/L、中、中性粒细胞百分比性粒细胞百分比78、8%
13、、血小板计数、血小板计数149*109/L、超敏、超敏C反应蛋白反应蛋白0、5mg/l,Page 201、P1:急性意识障碍急性意识障碍 意识模糊意识模糊:与有机磷农药中毒有关与有机磷农药中毒有关护理过程中要特别注意严密观察病情与生命体征护理过程中要特别注意严密观察病情与生命体征:意识、瞳孔、呼吸、血压、尿意识、瞳孔、呼吸、血压、尿量、皮肤、流涎、肌颤等量、皮肤、流涎、肌颤等,严格区分阿严格区分阿“托品化托品化”与与“阿托品中毒阿托品中毒”的标准的标准 区分项目阿托品化 阿托品中毒神经系统 意识清楚或模糊谵妄,狂躁不安,抽搐、幻觉、昏迷皮 肤颜面潮红,干燥 紫红,干燥瞳 孔 较前扩大极度散大体
14、 温37、3-37、5 高热 40心 率 120次/分 脉 搏快而有力 心动过速听诊肺部湿罗音减少或消失/尿潴留Page 21n 若发现以下情况及时做好配合抢若发现以下情况及时做好配合抢救的工作。救的工作。n(1)若病人出现胸闷若病人出现胸闷,严重呼吸困严重呼吸困难难,咳粉红色泡沫痰咳粉红色泡沫痰,两肺湿啰音两肺湿啰音,意识模糊或烦躁意识模糊或烦躁,提示发生急性提示发生急性肺水肿。肺水肿。n(2)若病人呼吸节律出现不规则若病人呼吸节律出现不规则,频率与深度也发生改变频率与深度也发生改变,应警惕应警惕呼吸衰竭。呼吸衰竭。n(3)若病人意识障碍伴有头痛、若病人意识障碍伴有头痛、剧烈呕吐、抽搐时剧烈
15、呕吐、抽搐时,应考虑是否应考虑是否发生急性脑水肿。发生急性脑水肿。n(4)若病人神志清醒后又出现心若病人神志清醒后又出现心慌、胸闷、乏力、气短、食欲不慌、胸闷、乏力、气短、食欲不振、唾液明显增多等表现振、唾液明显增多等表现,应警应警惕为中间综合征的先兆。了解全惕为中间综合征的先兆。了解全血胆碱脂酶化验结果血胆碱脂酶化验结果,及动脉血及动脉血氧分压变化氧分压变化,记出入量及重病记记出入量及重病记录。录。O1:患者患者4月月5日呈昏迷日呈昏迷,4月月11日神日神志呈昏睡志呈昏睡,4月月12转模糊。转模糊。Page 22P2:低效性呼吸型态、呼吸困难低效性呼吸型态、呼吸困难:与有机磷农药致肺水肿与有
16、机磷农药致肺水肿,呼吸机麻痹呼吸机麻痹,呼吸中呼吸中枢受抑制有关枢受抑制有关I2:1、病情观察、病情观察:A、监测生命体征、监测生命体征,观察意识状态观察意识状态;B、监测呼吸频率及观察、监测呼吸频率及观察呼吸深度呼吸深度,听诊双肺湿罗音变化听诊双肺湿罗音变化;C、了解、了解CHE化验结果及动脉血气分压变化验结果及动脉血气分压变化化 2、体位、体位 病人体位应有利于呼吸运动病人体位应有利于呼吸运动,清醒者可取半卧位。清醒者可取半卧位。O2:患者患者4月月12拔出气管插管拔出气管插管,面罩吸氧中面罩吸氧中,自主呼吸平稳。自主呼吸平稳。Page 23 P3:体液不足脱水体液不足脱水,与有机磷农药致
17、严重与有机磷农药致严重吐泻有关吐泻有关I3:n(1)监测血电解质监测血电解质n(2)遵医嘱给予静脉补液遵医嘱给予静脉补液n (3)记录病员出入量记录病员出入量,观察皮肤弹性等观察皮肤弹性等n (4)鼓舞病人少食多餐鼓舞病人少食多餐,多饮水多饮水,保证营养保证营养与水分的摄入与水分的摄入n (5)保持进食环境清洁保持进食环境清洁,无异味无异味,减轻恶心减轻恶心刺激刺激n O3:患者患者4月月5日日15时时乳酸时时乳酸5、5mmol/L,经补液后经补液后4月月6 06时时1、1mmol/L。Page 24P4:清理呼吸道无效清理呼吸道无效:与有机磷农药中毒致支气与有机磷农药中毒致支气管分泌物过多及
18、肺部感染有关管分泌物过多及肺部感染有关I4:1、做好气道管理、做好气道管理,翻身扣背吸痰翻身扣背吸痰,保持呼吸道保持呼吸道通畅通畅,拔管后鼓舞病人咳嗽拔管后鼓舞病人咳嗽,必要时备好气管必要时备好气管切开包。切开包。2、吸氧吸氧,给高流量吸氧给高流量吸氧45L/min,每天更每天更换鼻导管换鼻导管,并插入另一侧鼻孔并插入另一侧鼻孔(可面罩加湿给可面罩加湿给氧氧)3、监测生命体征至平稳监测生命体征至平稳 4、体位体位,病人体位应有利于呼吸运动病人体位应有利于呼吸运动,如如清醒者可取半卧位清醒者可取半卧位,昏迷者头偏一侧昏迷者头偏一侧O4:4月月11日可有效咳痰。日可有效咳痰。Page 25P5:有
19、感染的危险有感染的危险:肺部感染肺部感染,尿路感染尿路感染,使用呼吸机等有关使用呼吸机等有关I5:1、吸痰时严格无菌操作、吸痰时严格无菌操作,加强空气消毒加强空气消毒;2、做好尿道口护理、做好尿道口护理,移移动与翻身时尿袋不可高于耻骨联合动与翻身时尿袋不可高于耻骨联合,幸免逆行感染幸免逆行感染3、定时翻身、定时翻身拍背拍背,做好胸部物理治疗做好胸部物理治疗;4幸免交叉感染。幸免交叉感染。O5:白细胞计数最高值白细胞计数最高值10、5*109/L,超敏超敏C反应蛋白最高值反应蛋白最高值33mg/L,4月月12日白细胞计数降至正常日白细胞计数降至正常,超敏超敏C反应蛋白降至反应蛋白降至11、6mg
20、/LPage 26n P6:有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险:与长期卧床有关及约束有关。与长期卧床有关及约束有关。n I6:1、每、每2h翻身扣背翻身扣背,按摩受压部位皮肤按摩受压部位皮肤;2、保持床单元的、保持床单元的清洁、干燥、平整、无渣屑清洁、干燥、平整、无渣屑,大小便后及时清理垫单大小便后及时清理垫单,清洗清洗会阴部会阴部,必要时涂氧化锌膏必要时涂氧化锌膏,幸免大小便刺激幸免大小便刺激,保持局部清洁保持局部清洁干燥干燥;3、正确使用约束带、正确使用约束带,定时放松约束带定时放松约束带,观察肢体皮肤观察肢体皮肤色泽、温度。色泽、温度。n O6:4月月12病人皮肤完整无破损病人
21、皮肤完整无破损Page 27P7:有误吸的危险有误吸的危险:与保留胃管有关与保留胃管有关n I7:1、做好气道管理、做好气道管理;2、做好保留胃管及鼻饲护理。、做好保留胃管及鼻饲护理。n O7:患者未出现误吸现象患者未出现误吸现象P8:有下肢深静脉血栓形成的危险有下肢深静脉血栓形成的危险:与长期卧床有关与长期卧床有关n I8:1、踝泵运动、踝泵运动,气压治疗肢体被动功能锻炼气压治疗肢体被动功能锻炼;2、用药。、用药。n O8:患者患者4月月11日日B超示左下肢有血栓超示左下肢有血栓Page 28n P9:有导管滑脱的危险与患者烦躁意识障碍有关有导管滑脱的危险与患者烦躁意识障碍有关n I9:1,
22、正确可靠的固定正确可靠的固定,及时评估潜在危险因素及时评估潜在危险因素,做好预防。做好预防。2,妥善固定导管妥善固定导管,不可拖拉拽。不可拖拉拽。3,关于躁动的患者关于躁动的患者,适当的镇静及约束适当的镇静及约束,约束期间注意观察皮肤情况约束期间注意观察皮肤情况,注意血运注意血运,做好交班。做好交班。n O9:患者未出现导管滑脱患者未出现导管滑脱Page 29P10:知识缺乏知识缺乏:缺乏有机磷农药毒性知识。缺乏有机磷农药毒性知识。I10:向患者讲解有机磷农药毒性知识。向患者讲解有机磷农药毒性知识。O10:患者了解有机磷农药中毒的危害。患者了解有机磷农药中毒的危害。(日后评价日后评价)讨论讨论
23、:阿托品观察误区阿托品观察误区n 误区一误区一:过分强调瞳孔大过分强调瞳孔大:有些有机磷中毒病人服毒时与其他人争夺有些有机磷中毒病人服毒时与其他人争夺n 药瓶或摔碎药瓶时将有机磷农药溅入眼中或者有呕吐物与洗胃液不慎药瓶或摔碎药瓶时将有机磷农药溅入眼中或者有呕吐物与洗胃液不慎n 溅入眼中均可导致小瞳孔溅入眼中均可导致小瞳孔 此时若没有及时清除眼部农药此时若没有及时清除眼部农药!即使应用即使应用大大n 剂量的阿托品剂量的阿托品,体内的体内的M M受体均被阻断受体均被阻断,局部农药作用仍可使瞳孔无变局部农药作用仍可使瞳孔无变n 化化,若过分的强调大瞳孔而接着应用阿托品若过分的强调大瞳孔而接着应用阿托
24、品,则会导致阿托品过量则会导致阿托品过量讨论讨论:阿托品观察误区阿托品观察误区n 误区二误区二:过分强调皮肤潮红过分强调皮肤潮红:体温升高尤其在寒冷的冬季洗胃液温体温升高尤其在寒冷的冬季洗胃液温度度n 较低时较低时,又没保温措施又没保温措施,往往在应用较大剂量的阿托时病人仍皮肤苍白往往在应用较大剂量的阿托时病人仍皮肤苍白,n 体温不升体温不升,使得观察者接着应用阿托品使得观察者接着应用阿托品,造成阿托品过量造成阿托品过量 此时若采取此时若采取保保n 温措施温措施,停用阿托品一段时间停用阿托品一段时间,才能出现皮肤潮红才能出现皮肤潮红,体温升高的情况体温升高的情况讨论讨论:阿托品观察误区阿托品观
25、察误区n 误区三误区三:过分强调心率加快过分强调心率加快:有机磷农药中的的溶质往往能够导致心肌有机磷农药中的的溶质往往能够导致心肌n 细胞的破坏细胞的破坏,心肌酶的释放心肌酶的释放,病人估计出现各种心律失常病人估计出现各种心律失常,影响传导系影响传导系统统n 出现慢型的心律失常出现慢型的心律失常 在这些病人中在这些病人中,应用阿托品能够使心率加快应用阿托品能够使心率加快,但但往往n 往会再次迅速下降往会再次迅速下降,不能长时间保持不能长时间保持,再次应用阿托品再次应用阿托品,仍会使心率加仍会使心率加快快,n 然而特别快又下降然而特别快又下降,使得在反复应用的过程中出现阿托品过量使得在反复应用的
26、过程中出现阿托品过量讨论讨论:阿托品观察误区阿托品观察误区n 误区四误区四:过分强调皮肤干燥、无流涎过分强调皮肤干燥、无流涎“:“:观察皮肤干燥应以颈部、前观察皮肤干燥应以颈部、前n 胸、口唇黏膜为主胸、口唇黏膜为主”,”,但若强调全身皮肤干燥往往走入误区但若强调全身皮肤干燥往往走入误区,因为额因为额n 头部的汗腺及口腔唾液腺为交感神经与副交感神经双重支配不头部的汗腺及口腔唾液腺为交感神经与副交感神经双重支配不,应用应用n 阿托品单纯阻断副交感神经支配这一通路阿托品单纯阻断副交感神经支配这一通路,可使交感神经支配占优势可使交感神经支配占优势,n 额头部的汗腺仍大量分泌汗液额头部的汗腺仍大量分泌
27、汗液,口腔唾液腺仍可分泌稠而黏的唾液口腔唾液腺仍可分泌稠而黏的唾液,n 因此仍额部有汗及口角流涎因此仍额部有汗及口角流涎,过分强调全身皮肤干燥及不流涎过分强调全身皮肤干燥及不流涎,接着接着n 应用阿托品则造成阿托品过量应用阿托品则造成阿托品过量讨论讨论:阿托品观察误区阿托品观察误区n 误区五误区五:过分强调双肺呼吸音清过分强调双肺呼吸音清:有些病人存在昏迷有些病人存在昏迷,呕吐或洗胃时呕吐或洗胃时n 有胃内容物误吸入呼吸道有胃内容物误吸入呼吸道,造成吸入性肺炎造成吸入性肺炎,即使应用了大量阿托品即使应用了大量阿托品,n 仍可听到肺内湿罗音仍可听到肺内湿罗音,但这种湿罗音往往局限于一侧一叶但这种
28、湿罗音往往局限于一侧一叶,以右侧多以右侧多n 见见,若过分强调双肺湿罗音消失若过分强调双肺湿罗音消失,接着应用阿托品接着应用阿托品,往往导致阿托品往往导致阿托品n 过量过量讨论讨论:阿托品观察误区阿托品观察误区n 因此因此,在应用阿托品治疗有机磷农药中毒病人中在应用阿托品治疗有机磷农药中毒病人中,观察阿托品化要综观察阿托品化要综n 合观察各项指标合观察各项指标,不要一味地强调大、红、快、干、清不要一味地强调大、红、快、干、清,应在观察应在观察n 中应用中应用,在应用中观察在应用中观察,方可绕过观察误区方可绕过观察误区,以尽快地达到以尽快地达到,阿托品阿托品n 化化,而不引起阿托品过量。而不引起阿托品过量。感谢您的聆听！感谢您的聆听！
