1、 气管切开术 系切开颈段气管，放入金属气管套管，气管切开术后以解除喉源性呼吸困难、呼吸机能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难的一种常见手术。目前，气管切开有4种方法：气管切开术；经皮气管切开术；环甲膜切开术；微创气管切开术。目的：保持呼吸通畅，保证有效通气。喉梗阻：咽喉部炎症、肿瘤、异物、外伤或瘢痕性狭窄等因素引起的急慢性喉梗阻 下呼吸道分泌物堵塞：各种原因引起的昏迷、下呼吸道炎症、胸部外伤或术后不能有效咳嗽排痰以致下呼吸道分泌物堵塞者 需要较长时间应用呼吸机辅助呼吸者 预防性气管切开：某些头颈、颌面部、口腔等部位的手术，为了便于气管内麻醉及防止血液、分泌物进入下呼吸道者 其他：某些需要气管
2、内麻醉手术而又不能经口鼻插管者，呼吸道异物不能经喉取出者度和度呼吸困难呼吸道暂时性阻塞，可暂缓气管切开有明显出血倾向时要慎重 皮下气肿 气胸及纵膈气肿 出血 拔管困难 气管食管瘘 伤口感染 环境 体位 妥善固定 及时吸痰 充分湿化 预防感染 拔管前的功能锻炼 心理护理 吸氧护理 病室要求：病室内要求宽敞明亮，通风良好，保持室内空气新鲜。室温2022，湿度60%70%，室内要求放置温湿度表，不同季节采用不同的调节方法，如湿式拖地、洒水、空调、除湿机等，把温湿度控制在规定范围内，开窗通风34次d，30min次，避免对流风。有条件者可采用层流病房。体位 保持颈部伸展位，保证气管套管在气管内的居中位置
3、，防止套管移位、闭塞或脱出而造成窒息。颅内压增高者低枕以利于呼吸道分泌物排出，喉部手术及鼻饲病人取半卧位，根据病情也可给予侧卧位，经常转动体位，防止褥疮并使肺各部分呼吸运动不致停滞，要经常叩背。妥善固定 固定带在颈部的松紧以能容纳1指为宜，防止套管脱出。气管切开的当日要注意观察有无出血、皮下气肿等并发症。及时吸痰：吸痰时间视病情而定，吸痰时间向患者说明吸痰的必要性及重要性。良好的沟通可消除患者的恐惧与不安，增进护患关系。气管切开的病人，咳嗽排痰困难，应随时清除气道中的痰液，吸痰时要严格遵守操作规程及无菌观念。目前不主张定时吸痰，而是适时吸痰。吸痰是一种侵入性操作，若方法不当，会人为的将痰液推入
4、下呼吸道而引起感染。因此，吸痰时先抽吸气管套管内口的痰液，再将吸痰管反折，下插至气管内吸引。正确吸痰：由于气管套管的影响及咳嗽反射的下降，大多患者会出现清理呼吸道困难而要靠吸痰来保证呼吸道的通畅。吸痰前应先行翻身、拍背。神志清醒者可鼓励患者有效咳嗽。按无菌操作从浅至深，禁忌一插到底，以免将外面的细菌带入深处。病人呛咳反射明显，可直接在导管开口处吸引，不必插入过深。每次吸痰不超过15秒，动作轻柔，防止损伤气道黏膜。吸痰前应给予吸入3分钟高浓度氧。操作方法:推车至病人床旁，做好解释工作，取得病人的配合。环境应安静、整洁、舒适。协助病人摆好正确体位（坐位或仰卧位），充分暴露颈部伤口，使颈部舒展。为病
5、人吸净套管内分泌物后取下污染纱布，放于污物袋内。取下内套管至无菌盘内。操作者洗净双手。在病人颈肩下铺治疗巾，先用止血钳夹取酒精棉球由外向内依次消毒皮肤，直至造瘘口周围，消毒面积为切口周围15CM。再用生理盐水棉球擦净套管柄上的分泌物，将擦试过的污染棉球放入污物袋内。用枪状镊夹取清洁的剪口纱布垫于套管柄下，动作要轻柔，以免引起呛咳反应，并用胶布固定。戴内套管，并在套管内滴盐水。调节套管系带松紧度，以伸进一手指为宜。整理敷料，取下治疗巾，将污物放置治疗车下层，协助病人摆好体位，整理床单位。操作者洗净双手。整理用物，将污物袋放入焚烧桶内进行焚烧消毒，器械及弯盘至消毒桶。清洗消毒内套管、每68小时1次
6、。分泌物稠厚又多时，可随时清洗消毒内套管。清洗方法：取出的内套管用清水及纱布将其管内的痰液清洗干净后，煮沸消毒，煮沸时用蒸馏水，不可用自来水或生理盐水。临床一般采用煮沸消毒，也可以用戊二醛浸泡消毒，严格遵循双消毒原则，有效预防病毒细菌的传播，加强对护理人员的自身保护。充分湿化：保持呼吸道有效湿化有间歇湿化和持续湿化两种方式，根据痰液性质和粘稠度决定湿化液的种类和使用次数。间歇湿化：为每次吸痰前用注射器往气管内注入25ml生理盐水，要注意注射器针乳头及针栓应紧密连接，缓慢滴药，严防针头脱落如气管。持续湿化：以输液的方式将湿化液通过延长管缓慢滴入气管内，滴速控制在46滴分钟，每天不少于200ml。
7、也可用超声雾化吸入与气道湿化相结合。湿化液应现用现配，合理的气道湿化有利于痰液的稀释和及时排出，并发挥消炎、抗菌作用，有效的预防肺部感染的发生。拔管前功能锻炼：拔管前堵管以锻炼患者呼吸功能。堵管全程必须进行生命体征和SPO2的监测，以防发生意外。如果患者脱机后呼吸功能已经恢复，有足够的咳嗽力量，也可采用不堵管直接拔管的方法,拔管后继续观察呼吸情况2448小时。拔管护理堵管应在病情稳定，无呼吸困难，吞咽反射及呼吸肌功能恢复，肺炎控制，呼吸平稳，血氧饱和度90%以上。解除患者对气管切开的依赖心理，才能进行堵管试验。堵管后密切观察患者呼吸有无急促、面色发绀、出汗等。如有呼吸困难立即报告医师及时处理。
8、如堵管时间2448小时后患者无呼吸困难、能入睡、进食即可拔管。拔管前做好患者的心理护理。消除其思想顾虑及恐惧感。拔管后一般不需要缝合，可用凡士林纱布覆盖，再用纱布包扎，保持局部清洁干燥。嘱患者不大声说话，适当控制头部的活动，一般35天创面可愈合。同时，我们要做好心理护理，特别是年轻女患者，维护她的自我形象。心理护理：气管切开病人不能进行语言交流，我们采取不同的方法，如提供写字板、笔、纸或教会其不同含义的手势，以了解其病情和心理需要，并及时予以满足。对于神志清醒的病人，气管切开使病人不能发声，影响语言交流，常使病人感到孤独和恐惧。此时应采取一些有效的交流方式和示意方法，以了解病人的想法和要求。因
9、病人无法表达自己的感受，所以护士观察病人要细心，询问病人要耐心，帮助病人建立自信心和充分的信任感，主动配合医疗和护理工作。吸氧护理：气管切开后因气体交换受损而引起不同程度的缺氧，如为使用呼吸机一般多给予氧气吸入。而气管切开后由于呼吸道完整性的破环，鼻塞吸氧效果不佳，我们采用了在吸氧管末端连接去针尖后的输液针，插入套管内，用胶布固定，一般插入23cm。吸氧用物每天更换。患者，男，彭守平，64岁，系“咳嗽、咳痰20余天”入院。患者于2015年11月底因咳嗽就诊于当地医院，诊断下咽癌，2016年元月于安徽省立医院行手术治疗，手术治疗后放疗及4疗程化疗，患者无特殊不适。2016年11月胸部CT提示肺部
10、阴影，考虑肺炎，予对症治疗好转。20天前患者出现咳嗽，起初咳白色粘液痰，其后患者咳嗽症状逐渐加重，伴咳黄绿色脓痰，伴发热I次，体温38，现患者为进一步诊治入住我科。患者病程中体重明显减轻，饮食较差，睡眠尚可，大小便正常。胆结石病史30年。既往无“高血压”、“冠心病”、“糖尿病”等系统病史，否认重要脏器疾病史、外伤史、输血史，否认药物过敏史。吸烟20年*（40支天），偶饮酒。肺部阴影性质待查：结核？炎症？转移瘤？下咽癌化疗后 气管切开术后 患者于2017年4月5日入住我科，病情较重，医嘱下病重，并于吸氧、吸痰、抗感染、化痰等对症治疗。4月6日行胸腔B超示：右侧胸腔62mm无回声区，据体表19mm
11、，患者签过创伤性检查同意书后行右侧胸腔穿刺引流术，术后未诉不适，予接引流袋，引流出黄色胸水。4月5日：CO2分压 34.8mmHg;O2分压 62.1mmHg 4月6日：钾 3.18mmol/L;C-反应蛋白 30.8mg/L;凝血酶原时间 14.6秒；血沉 50mm/h 4月7日：胸水生化 总蛋白43.8g/l;葡萄糖6.07mmol/L;乳酸脱氢酶105U/L 4月8日：胸水生化 总蛋白41.8g/l;乳酸脱氢酶 247U/L 4月10日：胸水TB-AB 结核抗体 阳性 4月12日：胸水生化 总蛋白46.5g/l;葡萄糖 6.1mmo/L;乳酸脱氢酶 425U/L 4月15日：C-反应蛋白
12、 54.49mg/L 有窒息的危险：与痰多痰稠不能有效排痰，内套管堵塞、外套管脱出的可能有关。清理呼吸道低效：与严重的肺部感染，痰液粘稠有关。有感染的危险：与气管切开处的伤口有关。营养失调：与低于机体的需要量与饮食摄入不足，机体消化吸收功能的降低有关。知识缺乏：与缺乏结核病及气管切开护理的相关知识有关。有传播感染的危险：与暴露在空气中的病原体有关。焦虑：与病情迁延、不了解预后有关 窒息的抢救：对于大咯血、意识不清或者痰液粘稠不易咳出的病人，应在病床旁备好急救器械，一旦病人窒息征象，应立即取头低脚高45俯卧位，面向一侧，轻拍背部，迅速排出在气道和口咽部的血块，并以吸痰管插入气管套管内进行负压吸引
13、。给予高浓度氧，注意氧气管道的使用和固定。保持内套管通畅：一般每隔4-6小时清洗套管1次。分泌物过多时，甚至间隔半小时清洗一次。维持下呼吸道通畅：保持室内温度和湿度，有条件者温度宜在22左右，湿度在90%以上，用蒸汽吸入疗法，定时通过气管套管滴入少许生理盐水和抗生素药物等。防止感染：每日换药1-2次，保持伤口清洁，酌情使用抗生素。控制传播结核病隔离，病室门外悬挂灰色的标示牌，室内保持良好的通风，每日用紫外线消毒1-2次。注意个人卫生，咳嗽时应用纸巾掩盖气切处，以防飞沫传播，然后将纸放入污物袋中焚烧处理；容器中的痰液需经灭菌处理如用每升含1000mg有效氯加盖浸泡1小时以上再弃去，接触病人后需用
14、流水清洗双手。应单独使用一套用物，使用过餐具应每升含1000mg有效氯浸泡30分钟后清洗。病人应佩戴口罩并适当掩盖气管切开伤口。饮食指导：要补充充足的优质蛋白质（一个体重50-60公斤的病人，每日进食鸡蛋2-3个，瘦肉2两左右，牛奶200-400毫升，每周进食适量鱼、虾12次即可）要供给充足的热量（每日每公斤体重应供给热能4050千卡）要食用富含多种维生素和钙剂的食物，如有咯血症状时，可适当补充铁剂肺结核病人往往胃纳较差，因此饮食宜清淡、易消化、少数多餐、不要偏食，禁烟禁酒、禁辛辣刺激的食物 气管切开术后的出院宣教：切不可取出外套管、防止发生窒息经常检查系带是否固定牢固、以防外套管脱出发生意外、系带松紧以能容纳一个手指为宜不淋浴、不游泳、防止水溢入气管内教会病人及家属内套管的清洗消毒、更换敷料的方法、保持伤口清洁干燥尽量不去人多的公共场所、以防呼吸道传播感染气管套管口用纱布覆盖、防止异物落入定期来医院复查 心理护理：多与患者进行沟通，打开病人的心扉，尽量不让患者有孤独，焦虑的感觉。医护人员应安慰病人，在病人呼叫时及时出现在病人身边并给予心里支持以增强其安全感，使其保持情绪稳定。谢谢！
