1、主要内容主要内容2第一部分第一部分 病史资料病史资料v患者周有文，男，患者周有文，男，5959岁，岁，20142014年年0404月月0505日因日因“腹痛，腹泻腹痛，腹泻1 1天天”为主诉入院。为主诉入院。v【病史】患者一天前同家人一起外出就餐后出现腹痛，以下腹部腹痛明显，呈阵发性，腹痛【病史】患者一天前同家人一起外出就餐后出现腹痛，以下腹部腹痛明显，呈阵发性，腹痛无放射伴腹泻，大便每日几十次，为稀糊状至稀水样大便，大便伴粘液，红白胨子，脓血，无放射伴腹泻，大便每日几十次，为稀糊状至稀水样大便，大便伴粘液，红白胨子，脓血，伴里急后重，肛门坠胀感，同时伴恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物，伴发热，体
2、温在伴里急后重，肛门坠胀感，同时伴恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物，伴发热，体温在3838度以度以上，伴畏寒，寒战，乏力，伴周身紫绀。在郧西中医院就诊，诊断上，伴畏寒，寒战，乏力，伴周身紫绀。在郧西中医院就诊，诊断“中毒性菌痢，感染性休中毒性菌痢，感染性休克克”，给予抗感染，抑酸护胃对症治疗后，病情加重，出现解红色稀果酱样大便，给予抗感染，抑酸护胃对症治疗后，病情加重，出现解红色稀果酱样大便1 1次，并逐次，并逐渐出现神志不清，反应迟钝，不能正确回答，为求进一步治疗，转入我院。渐出现神志不清，反应迟钝，不能正确回答，为求进一步治疗，转入我院。v【既往史】有类风湿关节炎病史【既往史】有类风湿关节炎病
3、史3第一部分第一部分 病史资料病史资料v【入院时体检】【入院时体检】T T：38.1 HR38.1 HR：105 BPM 105 BPM，R R：32BPM32BPM，BPBP：85/55mmHg85/55mmHg，神志模糊，急性，神志模糊，急性痛苦病容，面部潮红，脐周压痛，反跳痛可疑，未扣及包块，肝右肋下未扣及，痛苦病容，面部潮红，脐周压痛，反跳痛可疑，未扣及包块，肝右肋下未扣及，MurphyMurphy征阴征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃性，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃。4第一部分第一部分 病史资料病史资料0404月月0505日日04月月06日日04月月07日日患者腹痛，腹泻，伴患者腹痛，
4、腹泻，伴高热，休克，意识模高热，休克，意识模糊，生命体征不稳定，糊，生命体征不稳定，由消化内科转入我科，由消化内科转入我科，行中心静脉穿刺给予行中心静脉穿刺给予补充血容量纠正休克，补充血容量纠正休克，倍能针，左氧氟沙星倍能针，左氧氟沙星针抗感染及对症支持针抗感染及对症支持治疗治疗患者意识清楚，患者意识清楚，生命体征稳定，生命体征稳定，腹泻症状较前好腹泻症状较前好转，后转出转，后转出ICUICU病房。病房。休克症状纠正，继休克症状纠正，继续抗感染，补充血续抗感染，补充血容量等对症治疗容量等对症治疗5第二部分第二部分 相关知识相关知识一、概念：一、概念：v细菌性痢疾（细菌性痢疾（bacillary
5、 dysentery），是由痢疾杆菌引起的常见急性肠道传染病，以结），是由痢疾杆菌引起的常见急性肠道传染病，以结肠化脓性炎症为主要病变，有全身中毒症状、腹痛、腹泻、里急后重、排脓血便等临床表现。肠化脓性炎症为主要病变，有全身中毒症状、腹痛、腹泻、里急后重、排脓血便等临床表现。v中毒型细菌性痢疾是急性细菌性痢疾的危重型。起病急骤，突然高热、反复惊厥，嗜睡、迅中毒型细菌性痢疾是急性细菌性痢疾的危重型。起病急骤，突然高热、反复惊厥，嗜睡、迅速发生休克、昏迷、本型多见于速发生休克、昏迷、本型多见于27岁健壮儿童，病死率高，必须积极抢救。岁健壮儿童，病死率高，必须积极抢救。6第二部分第二部分 相关知识相
6、关知识v 二、病因：二、病因：v 病原是痢疾杆菌病原是痢疾杆菌，因，因细菌细菌进入胃肠道进入胃肠道裂解后产生大量内毒素与少量外毒素裂解后产生大量内毒素与少量外毒素，入血后，引起入血后，引起发热、毒血症及急性微循环障碍。发热、毒血症及急性微循环障碍。v中毒性菌痢的上述病变在脑组织中最为显著。可发生脑水肿甚至脑疝，出现昏迷、抽搐及呼中毒性菌痢的上述病变在脑组织中最为显著。可发生脑水肿甚至脑疝，出现昏迷、抽搐及呼吸衰竭、是中毒性菌痢死亡的主要原因。吸衰竭、是中毒性菌痢死亡的主要原因。7第二部分第二部分 相关知识相关知识v三、症状体征：三、症状体征：v 潜伏期多数为潜伏期多数为12天，短者数小时，起病
7、、发展快，高热可天，短者数小时，起病、发展快，高热可40（少数不高）迅速发（少数不高）迅速发生呼吸衰竭、休克或昏迷，肠道症状多不明显甚至无腹痛与腹泻，也有在发热、脓血便后生呼吸衰竭、休克或昏迷，肠道症状多不明显甚至无腹痛与腹泻，也有在发热、脓血便后23天始发展为中毒型。根据其主要表现又可分为以下三型。天始发展为中毒型。根据其主要表现又可分为以下三型。8第二部分第二部分 相关知识相关知识v1、休克型（皮肤内脏微循环障碍型）、休克型（皮肤内脏微循环障碍型）v主要表现为感染性休克，早期为微循环障碍，可见精神萎靡，面色灰白之四肢厥冷，脉细速、主要表现为感染性休克，早期为微循环障碍，可见精神萎靡，面色灰
8、白之四肢厥冷，脉细速、呼吸急促，血压正常或偏低，脉压小，后期微循环瘀血、缺氧、口唇及甲床发绀、皮肤花斑、呼吸急促，血压正常或偏低，脉压小，后期微循环瘀血、缺氧、口唇及甲床发绀、皮肤花斑、血压下降或测不出，可伴心、肺、血液、肾脏等多系统功能障碍。血压下降或测不出，可伴心、肺、血液、肾脏等多系统功能障碍。9第二部分第二部分 相关知识相关知识v2、脑型（脑微循环障碍型）、脑型（脑微循环障碍型）因脑缺氧、水肿而发生反复惊厥、昏迷和呼吸衰竭。早期有嗜睡、呕吐、头痛、血压偏高、因脑缺氧、水肿而发生反复惊厥、昏迷和呼吸衰竭。早期有嗜睡、呕吐、头痛、血压偏高、心率相对缓慢。随病情进展很快进入昏迷、频繁或持续惊
9、厥。瞳孔大小不等，对光反射消失，心率相对缓慢。随病情进展很快进入昏迷、频繁或持续惊厥。瞳孔大小不等，对光反射消失，呼吸深深浅不匀、节律不整、甚至呼吸停止。此型较严重，病死率高。呼吸深深浅不匀、节律不整、甚至呼吸停止。此型较严重，病死率高。10第二部分第二部分 相关知识相关知识v3、肺型（肺微循环障碍型）、肺型（肺微循环障碍型）又称呼吸窘迫综合征，以肺微循环障碍为主，常在中毒性痢疾脑型或休克型基础上发展而又称呼吸窘迫综合征，以肺微循环障碍为主，常在中毒性痢疾脑型或休克型基础上发展而来，病情危重、病死率高。来，病情危重、病死率高。v4、混合型、混合型 上述两型或三型同时或先后出现，是最为凶险的一型
10、，病死率很高。上述两型或三型同时或先后出现，是最为凶险的一型，病死率很高。11第二部分第二部分 相关知识相关知识四、诊断检查：四、诊断检查：v1、大便常规、大便常规 病初可正常，以后出现脓血粘液便、镜检有成堆脓细胞、红细胞和吞噬细胞。病初可正常，以后出现脓血粘液便、镜检有成堆脓细胞、红细胞和吞噬细胞。v2、大便培养、大便培养 可分理处志贺菌属痢疾杆菌。可分理处志贺菌属痢疾杆菌。v3、外周血象、外周血象 白细胞总数多增高至（白细胞总数多增高至（1020）109/L以上，中性粒细胞为主，宾可见核左移，当有以上，中性粒细胞为主，宾可见核左移，当有DIC时，血小板明显减少。时，血小板明显减少。v4、免
11、疫学检测、免疫学检测 痢疾杆菌特异性多价抗体来检测大便标本中的致病菌，方法各异，都较快速，但特异性有痢疾杆菌特异性多价抗体来检测大便标本中的致病菌，方法各异，都较快速，但特异性有待进一步提高。待进一步提高。5、特异性核酸检测、特异性核酸检测12第二部分第二部分 相关知识相关知识五、治疗要点：五、治疗要点：v1.降温止惊降温止惊v2.治疗循环衰竭治疗循环衰竭v3.防治脑水肿和呼吸衰竭防治脑水肿和呼吸衰竭v4.抗菌治疗抗菌治疗13六六.鉴别诊断鉴别诊断14第三部分第三部分 护理诊断护理诊断v1.体温过高体温过高 与痢疾杆菌感染有关与痢疾杆菌感染有关v2腹泻腹泻 与痢疾杆菌致肠道病变有关与痢疾杆菌致
12、肠道病变有关v3.有体液不足的危险有体液不足的危险 与痢疾杆菌内毒素导致微循环障碍有关与痢疾杆菌内毒素导致微循环障碍有关v4.潜在并发症潜在并发症 休克，脑疝，中枢性呼吸衰竭休克，脑疝，中枢性呼吸衰竭15第四部分第四部分 护理措施护理措施1.一般护理一般护理 病情观察病情观察对症护理对症护理.用药护理用药护理心理护理心理护理6.健康指导健康指导 16第四部分第四部分 护理措施护理措施-一般护理一般护理一般护理一般护理饮食护理：严重饮食护理：严重腹泻伴呕吐时要禁食腹泻伴呕吐时要禁食，遵医嘱静脉补充营，遵医嘱静脉补充营养。病情缓解能进食养。病情缓解能进食者，给予易消化，清者，给予易消化，清淡流质或
13、半流质饮食淡流质或半流质饮食，少量多餐，忌生冷，少量多餐，忌生冷，多渣，油腻或刺激，多渣，油腻或刺激性食物。性食物。休息与体位：急性期休息与体位：急性期病人应卧床休息，中病人应卧床休息，中毒性菌痢病人应绝对毒性菌痢病人应绝对卧床，专人监护，安卧床，专人监护，安置病人平卧或中凹卧置病人平卧或中凹卧位，实施消化道隔离位，实施消化道隔离17第四部分第四部分 护理措施护理措施-病情观察病情观察排便次数，粪便量和性状排便次数，粪便量和性状.抽搐先兆，发作次数抽搐先兆，发作次数抽搐部位及间隔时间抽搐部位及间隔时间生命体征，脱水，休克征象，脑水肿及脑疝等表生命体征，脱水，休克征象，脑水肿及脑疝等表现，瞳孔大
14、小有无变化，两侧是否对称，对光反现，瞳孔大小有无变化，两侧是否对称，对光反应是否存在等。应是否存在等。18第四部分第四部分 护理措施护理措施-对症护理对症护理补液，建立静脉通道，补液，建立静脉通道，保暖，给予吸氧保暖，给予吸氧注意安全，防止跌伤或注意安全，防止跌伤或舌咬伤舌咬伤避免声光刺激避免声光刺激.除常规降温外除常规降温外可用可用2%冷冷(温温)盐水低盐水低压灌肠压灌肠19第四部分第四部分 护理措施护理措施-对症护理对症护理里急后重者脱肛时剧烈腹痛者.用热水袋热敷，或用热水袋热敷，或使用阿托品使用阿托品戴橡胶手套按摩，戴橡胶手套按摩，助其回复助其回复嘱病人排便时不要过度嘱病人排便时不要过度
15、用力，以免脱肛用力，以免脱肛20第四部分第四部分 护理措施护理措施-用药护理用药护理v抗菌药物：如喹诺酮类，观察其有无头痛，腹痛，腹泻，呕吐，皮疹，胃肠道，肾毒性，过抗菌药物：如喹诺酮类，观察其有无头痛，腹痛，腹泻，呕吐，皮疹，胃肠道，肾毒性，过敏，粒细胞减少等不良反应。敏，粒细胞减少等不良反应。v阿托品类药：可引起口干，心动过速，尿潴留，视物模糊等。阿托品类药：可引起口干，心动过速，尿潴留，视物模糊等。v早期禁用止泻药。早期禁用止泻药。21第四部分第四部分 护理措施护理措施-心理护理心理护理v我们要向病人解释腹痛，腹泻，里急后重等发生的原因，介绍主要治疗措施及效果，我们要向病人解释腹痛，腹泻
16、，里急后重等发生的原因，介绍主要治疗措施及效果，以消除其焦虑心理。以消除其焦虑心理。22第四部分第四部分 护理措施护理措施-健康指导健康指导v生活指导生活指导 告知病人坚持服药争取急性期彻底治愈；应隔离至症状消失后一周或两次粪便培养阴性；告知病人坚持服药争取急性期彻底治愈；应隔离至症状消失后一周或两次粪便培养阴性；向病人及家属说明休息，饮食，饮水的意义；向病人介绍菌痢急性发作，加重病情的诱因；向病人及家属说明休息，饮食，饮水的意义；向病人介绍菌痢急性发作，加重病情的诱因；介绍家庭隔离措施；介绍家庭隔离措施；v用药指导用药指导 指导病人遵医嘱服药，争取急性期彻底治愈。指导病人遵医嘱服药，争取急性
17、期彻底治愈。23第四部分第四部分 护理措施护理措施-健康指导健康指导v疾病预防指导疾病预防指导v急性菌痢的致病因素和预防措施急性菌痢的致病因素和预防措施v说明说明”三管三管“饮食，饮水，粪便饮食，饮水，粪便的重要性的重要性v改善个人和环境卫生，防蝇，灭蝇，灭蟑螂改善个人和环境卫生，防蝇，灭蝇，灭蟑螂v饮食业，托幼，自来水工人定期粪便培养饮食业，托幼，自来水工人定期粪便培养v流行期间口服多价痢疾减毒活菌苗等预防措施流行期间口服多价痢疾减毒活菌苗等预防措施24第五部分第五部分 思考题思考题一下列哪项不符合急性菌痢的特点一下列哪项不符合急性菌痢的特点A.A.肠道病变以直肠，乙状结肠最为明显肠道病变以直肠，乙状结肠最为明显B.B.粘液脓血便粘液脓血便C.C.腹痛以右下腹最为明显且右下腹压痛阳性腹痛以右下腹最为明显且右下腹压痛阳性D.D.肠鸣音亢进肠鸣音亢进E.E.里急后重里急后重二预防细菌性痢疾的综合措施中应以哪项为重点二预防细菌性痢疾的综合措施中应以哪项为重点 A.A.治疗隔离病人治疗隔离病人B.B.发现处理带菌者发现处理带菌者C.C.切断传播途径切断传播途径D.D.口服活菌苗口服活菌苗E.E.流行季节预防服药流行季节预防服药2526谢谢
