1、红河州第一人民医院内科护理教研组脑梗死护理查房提问运动中枢运动中枢感觉中枢感觉中枢听觉中枢听觉中枢视觉中枢视觉中枢语言中枢语言中枢人类特有人类特有的中枢的中枢大脑功能大脑仅占人体质量的2%脑血流：占心输出量的20%氧消耗：占机体消耗量的20%葡萄糖：23min即耗竭脑血流氧气葡萄糖充足一、脑梗死定义一、脑梗死定义 或称缺血性脑卒中，或称缺血性脑卒中，是指局部脑组织由于缺血而发生坏死所致的脑软化，在脑血管病是指局部脑组织由于缺血而发生坏死所致的脑软化，在脑血管病中最常见，占中最常见，占60%-90%60%-90%。引起脑梗死的主要原因，是供应脑部血。引起脑梗死的主要原因，是供应脑部血液的颅内或颅
2、外动脉中发生闭塞性病变而未能建立及时、充分的液的颅内或颅外动脉中发生闭塞性病变而未能建立及时、充分的侧支循环，使局部脑组织的代谢需要与可能得到的血液供应之间侧支循环，使局部脑组织的代谢需要与可能得到的血液供应之间发生超过一定限度的供不应求现象。发生超过一定限度的供不应求现象。脑卒中是严重危及生命的急症脑卒中是严重危及生命的急症!脑组织对缺血缺氧损害脑组织对缺血缺氧损害非常敏感非常敏感!30秒秒:脑代谢发生改变脑代谢发生改变1分钟分钟:神经元功能活动停止神经元功能活动停止5分钟分钟:脑梗死脑梗死缺血半暗带卒中30min，CBF：36%1卒中2h，ATP:50%2功能丧失，可被挽救梗死灶CBF：1
3、0%细胞不可逆死亡急性脑梗死1.Back T,et al.J Neurol.2004 Apr;251(4):388-97.2.Kohno K,et al.Magn Reson Imaging.1995;13(1):73-80.增加病灶区脑血流改善缺血组织代谢从根源抑制损伤，保护缺血半暗带为其他神经保护措施提供了必要的基础二、脑的血液供应二、脑的血液供应脑动脉两大体系颈内动脉系椎基底动脉系颈外动脉u颈内动脉系统颈内动脉系统u椎椎-基底动脉系统基底动脉系统 颈内动脉系统：颈内动脉系统：供应眼供应眼部和大脑半球前部和大脑半球前3/53/5部分部分 椎椎-基底动脉系统：基底动脉系统：供应大脑半球后供应
4、大脑半球后2/52/5（枕叶及颞叶内侧）、（枕叶及颞叶内侧）、丘脑、内囊后肢后丘脑、内囊后肢后1/31/3、全部脑干和小脑的血液全部脑干和小脑的血液 大脑动脉环（Willis环）颈内动脉系和椎颈内动脉系和椎-基底动基底动脉系吻合形成封闭的七边脉系吻合形成封闭的七边形血管环。形血管环。意义意义 是一种代偿的潜在装置。是一种代偿的潜在装置。缺血性脑血管疾病时，侧缺血性脑血管疾病时，侧支循环最充分的供血来源。支循环最充分的供血来源。大脑动脉环（Willis环）前交通动脉前交通动脉 大脑前动脉大脑前动脉 大脑前动脉大脑前动脉颈内动脉颈内动脉后交通动脉后交通动脉后交通动脉后交通动脉大脑后动脉大脑后动脉大
5、脑后动脉大脑后动脉基底动脉基底动脉顶端顶端 大脑中动脉大脑中动脉 大脑中动脉大脑中动脉脑底动脉环脑底动脉环(Willis(Willis环环)的构成及意义的构成及意义 由由双侧大脑前动脉、颈内动脉、大脑后动脉、前交通动脉和后双侧大脑前动脉、颈内动脉、大脑后动脉、前交通动脉和后交通动脉交通动脉组成。使两半球及两个供血动脉系统间的血供相互代组成。使两半球及两个供血动脉系统间的血供相互代偿。偿。但脑深部穿动脉的吻合支较少，脑血流的调节和代偿作用较差。但脑深部穿动脉的吻合支较少，脑血流的调节和代偿作用较差。中央支和皮质支动脉未入脑实质之前成为脑实质外动脑实质外动脉脉，入脑实质后成为脑实质内动脉脑实质内动
6、脉。脑外动脉的分支可以分为两类，即中中央支（或旁中央支）央支（或旁中央支）和皮质支（或回皮质支（或回旋支）旋支）。中央支和皮质支之间彼此几乎不相衔接，各成体系。中央支和皮质支中央支发自Willis环和大脑前、中、后动脉邻近Willis环的动脉主干上。他们几乎垂直穿入脑实质，供应间脑、纹状体和内囊，又称穿动脉、纹状体动脉、豆纹动脉。相邻中央支之间存在解剖形态上的吻合，但是功能上的吻合似乎要差很多。大脑中动脉的中央支中央支和皮质支皮质支进入软膜后先吻合成网，然后从吻合网上发出细小的分支，以垂直方向进入皮质。各皮质支之间广泛吻合，侧支循环容易建立。皮质支中央支三、脑梗死的主要病因三、脑梗死的主要病因
7、血管壁病变：以动脉粥样硬化所致的血管损害最常见。血流动力学改变：如高血压、低血压、心功能障碍、心律失常特别是心房纤颤等。血液成分的改变：包括各种原因所致的高粘血症（如脱水、红细胞增多症、白血病等）和凝血机制异常（如应用抗凝剂、服用避孕药和DIC等）。其他：如颈椎病、肿瘤压迫邻近的大血管，血液栓子（如空气、脂肪、肿瘤）等。脑血管疾病的病因和危险因素脑血管疾病的病因和危险因素心脏病心脏病 糖尿病糖尿病 TIA和和脑卒中史脑卒中史 吸烟吸烟 酗酒酗酒 高血脂症高血脂症高同型半高同型半胱氨酸血症胱氨酸血症 其他其他 高血压高血压 脑卒中 动脉粥样硬化形成动脉粥样硬化形成 危险因素危险因素 吸烟吸烟 高
8、血压高血压 高脂血症高脂血症 其他其他(糖尿病糖尿病,凝血功能异常凝血功能异常,高半胱氨酸血症等。高半胱氨酸血症等。)1动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成:病理过程病理过程阻塞阻塞急性事件急性事件栓塞栓塞慢性缺血慢性缺血动脉粥样动脉粥样硬化斑块硬化斑块斑块产生裂隙斑块产生裂隙或完全破裂或完全破裂血栓与粥血栓与粥样斑块融合样斑块融合血栓脱落血栓脱落稳定性斑块稳定性斑块血栓形成血栓形成脑血管疾病预防脑血管疾病预防原则原则 早期检查；早期检查；防治危险因素；防治危险因素；药物预防（如选用阿司匹林）药物预防（如选用阿司匹林）一级预防一级预防适合人群适合人群二级预防二级预防适合人群适合人群有卒中倾
9、向、尚无卒有卒中倾向、尚无卒中病史的个体预防脑中病史的个体预防脑卒中的发生卒中的发生 已发生卒中或有已发生卒中或有TIATIA病病史的个体预防脑卒中史的个体预防脑卒中复发复发 三级预防三级预防适合人群适合人群提高脑卒中病人的生提高脑卒中病人的生活质量活质量病因预防，提倡病因预防，提倡合理膳食、适量合理膳食、适量 运动、戒烟限酒、运动、戒烟限酒、心理平衡心理平衡早发现、早发现、早诊断、早诊断、早治疗、早治疗、临床预防，临床预防，发生后积极治疗发生后积极治疗康复治疗康复治疗四、脑疝的先兆表现四、脑疝的先兆表现脑疝的先兆表现 脑疝的先兆表现有剧烈头痛、喷射性呕吐、躁动不安、血压升高、脉搏减慢、呼吸不
10、规则、意识障碍加重、一侧瞳孔散大、对光反射迟钝等。五、五、患者出现饮水呛咳或患者出现饮水呛咳或呛食现象时应如何进行吞呛食现象时应如何进行吞咽训练指导咽训练指导?(1)进食时将床头抬高30度45度，头偏向健侧。(2)进食以清淡、少渣、软食为主，面包、馒头可蘸汁食用，饮水呛咳明显时，尽量不饮水，以半流质食物代替。六、什么是肌力？肌力分六、什么是肌力？肌力分为几级？为几级？肌力：即肌肉运动时最大收缩力。检查方法：检查时令患者作肢体伸缩动作，检查者从相反方向给予阻力，测试患者对阻力的克服力量，并注意两侧比较。根据肌力的情况，一般均将肌力分为以下0-5级，共六个级别：0级 完全瘫痪，测不到肌肉收缩。1级
11、 仅测到肌肉收缩，但不能产生动作。2级 肢体能在床上平行移动，但不能抵抗自身重力，即不能抬离床面。3级 肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面，但不能抵抗助力。4级 肢体能做对抗外界阻力的运动，但不完全。5级 肌力正常。临床意义：不同程度的肌力减退可以分为完全瘫痪和不完全瘫痪（轻瘫）。不同部位或不同组合的瘫痪可分别命名为：单瘫：单一肢体瘫痪，多见于脊髓灰质炎；偏瘫：为一侧肢体（上、下肢瘫痪）常伴有一侧颅神经损害，多见于颅内损害或脑卒中；交叉性偏瘫：为一侧肢体瘫痪及对侧颅神经损害，多见于脑干病变；截瘫：为双下肢瘫痪，是脊髓横贯性损伤的结果，多见于脊髓外伤，炎症。脑梗死与脑出血鉴别要点脑梗死与脑出血的
12、鉴别要点脑梗死脑梗死脑出血脑出血发病年龄发病年龄多为多为60岁以上岁以上多为多为60岁以下岁以下起病状态起病状态安静或睡眠中安静或睡眠中活动中活动中起病速度起病速度10余余h&12d症状达到高峰症状达到高峰数数10分至数分至数h 症状达到高峰症状达到高峰高血压史高血压史多无多无多有多有全脑症状全脑症状轻或无轻或无头痛头痛呕吐呕吐嗜睡嗜睡打哈欠等颅压高打哈欠等颅压高症状症状意识障碍意识障碍通常较轻或无通常较轻或无较重较重神经体征神经体征非均等性偏瘫非均等性偏瘫(大脑中动脉主大脑中动脉主干干&皮质支皮质支)多均等性偏瘫多均等性偏瘫(基底节区基底节区)CT检查检查脑实质内低密度病灶脑实质内低密度病灶
13、脑实质内高密度病灶脑实质内高密度病灶脑脊液脑脊液无色透明无色透明血性血性(洗肉水样洗肉水样)1.1.溶栓治疗溶栓治疗即发病后36小时以内进行。可静脉给药溶栓，也可动脉给药溶栓，动脉溶栓未广泛应用于临床。常用药物有尿激酶、纤溶酶原激活剂（t-PA）。溶栓治疗的主要危险性和副作用是颅内出血，心源性栓塞脑出血的机会更高。2.2.一般治疗一般治疗调整血压：脑梗死时要慎重使用降压药，如血压为150160/100（mmHg）时不需要使用降压药。血压降的过低可加重脑缺血。保持呼吸通畅：呼吸困难者可给予吸氧、必要时气管切开。降低颅内压和脑水肿：急性特别是大面积脑梗死时可出现脑水肿，是发病后1周内死亡的常见原因
14、。应使用甘露醇降低颅内压，肾功能异常者可用甘油果糖和速尿。预防和治疗呼吸道和泌尿系感染：合理应用抗生素。防止肺栓塞和下肢深静脉血栓形成：可皮下注射低分子肝素或肝素制剂。早期活动：防止压疮形成。每2小时翻身拍背和被动活动瘫痪肢体。避免受压和压疮形成。加强营养：根据患者的具体情况行鼻饲、静脉高营养等，给患者创造恢复的机会。增加脑血流增加脑血流1 1改善患者预后改善能量代谢改善能量代谢2 2减少脑梗死体积改善神经功能评分减少脑水肿1.Bavarsad Shahripour R.et al.Eur J Intern Med.2011 Oct;22(5):509-13.2.Zhang J.et al.J Cereb Blood Flow Metab.2013 Apr;33(4):567-74.大面积脑梗死（large area cerebral infarction）通常是颈动脉主干，大脑中动脉主干或皮质支完全性卒中，导致该动脉供血区的脑组织坏死，软化。该病是是脑卒中较为严重的一类，发病突然，病情严重，即使抢救成功后生活质量仍然低下。急性期病死率为5%15%，多死于肺炎、脑疝、心力衰竭等。10%20%的患者在10天内发生第二次脑梗死，二次梗死的病死率更高。
