1、主要内容2口腔头颈外科相关知识概念舌癌：舌癌是常见的口腔癌，男性多于女性。舌癌多数鳞癌，尤其在舌前三分之二部位，腺癌较少见，多位于舌根，舌根部有时也可发生淋巴上皮癌及未分化癌。舌癌多发生舌缘，其次为舌尖、舌背及舌根等处，常为溃疡型或浸润型。一般恶性程度较高，生长快，浸润性较强，常波及舌肌，致使舌运动受限，使说话进食均发生困难。舌癌向后可以侵犯舌鄂弓及扁桃体，晚期舌癌可蔓延至口底及及颌骨，使全舌固定。.病因：至今尚未完全认识，多数认为其发生于环境因素有关，如热慢性损伤、紫外线、X射线及其他放射性物质都可成为致癌因素，例如舌及颊粘膜癌可发生于残根、锐利的牙尖、不良修复体的长期经常刺激的部位。另外，
2、烟酒刺激，神经精神因素，内分泌因素，机体的免疫状态以及遗传因素等都被发现与舌癌的发生有关。3口腔头颈外科患者刘军，男，45岁，因“左侧舌根溃疡不愈4月余”。自述于一年余前发现左侧舌根处反复出现“溃疡”，并有疼痛感，溃疡可自愈。4月前“溃疡”再发，一直未愈，2月余前疼痛加重，遂于2016-03-01到我院耳鼻喉科门诊求治。问题：1.如果你护理这个病人你应该如何护理？2.我们应该继续观察患者的哪些病情？病例汇报4口腔头颈外科入院查体：体温：36.2 脉搏：85次/分 呼吸：18次/分 血压：125/81 mmHg,颜面部对称，双侧颞下颌关节区无明显触压痛、弹响，开口度及开口型正常。口内检查见：口腔
3、卫生情况较差，全口牙色素沉着，牙结石度，C7缺失，C8近中阻生且牙龈红肿，有压痛；D8近中低位阻生。舌体活动受限，伸舌稍向右偏，舌体左偏困难。舌体左侧稍肿大，左舌侧缘中份至舌根部位见白色皱纸状新生物，约4cm2cm大小，前份质地较软，后份近咽处质地稍硬，基底稍浸润，边界尚清，有压痛，近舌根处见约0.4cm0.5cm大小溃疡面。双侧腮腺导管口无红肿，挤压可流出清亮液体。颏下、双侧下颌下及颈部未及明显肿大淋巴结。现病史：患者自述于一年余前发现左侧舌根处反复出现“溃疡”，并有疼痛感，溃疡可自愈。4月前“溃疡”再发，一直未愈，2月余前疼痛加重。既往史：否认有“乙肝”等传染病，否认有“高血糖、高血压、冠
4、心病”，否认食物及药物过敏史等。5口腔头颈外科 辅助检查我院PET-CT示：1.)左侧舌根处见结节状高代谢病灶，结合临床，考虑为舌癌；2.)硬腭和双侧牙槽见多个浓聚影，考虑为急性炎症；3.)双侧颌下区及双侧颈部（胸锁乳突肌深面）见多个淋巴结增大，代谢增高，多考虑为多发淋巴结急性炎症，但难以完全除外混杂有淋巴结转移灶可能，请结合临床；4.)右侧上颌窦重度炎症；左侧上颌窦轻度炎症；双肺门、纵膈内及左侧腋窝多个淋巴结炎性增生；5.)中度脂肪肝；肝右叶近膈顶处及肝左外叶上端多发小囊肿；胆囊多发结石；慢性胆囊炎；双侧肩周炎；颈胸腰椎多个椎体前缘骨质增生。5专科检查：颜面部对称，双侧颞下颌关节区无明显触压
5、痛、弹响，开口度及开口型正常。6口腔头颈外科1.左侧舌根肿物；2.C8智牙冠周炎；3.双侧上颌窦炎；4.中度脂肪肝；5.肝囊肿；6.胆囊结石；7.慢性胆囊炎；8.双侧肩周炎入院诊断7口腔头颈外科病情动态 2016-03-03 患者自诉于一年余前发现左侧舌根处反复出现“溃疡”,并有疼痛感，溃疡可自愈。4月余前“溃疡”再发，但一直未愈合，2月余前疼痛加重，遂于2016-03-01到我院耳鼻喉科门诊求治，诊断为“左侧舌癌并感染”，并于病变处行切取活检，病理报告未出，并行PET-CT检查。今为进一步治疗来我科就诊，门诊以左侧舌根肿物收入院。自发病以来，病人精神状态良好，体力情况良好，食欲食量良好，睡眠
6、情况良好，体重无明显变化，大便正常，小便正常。吕晓智副主任医师查房后指示：1.患者口内牙结石多，为降低感染风险，可请口腔牙科会诊行洁牙治疗；2.患者右侧C8智牙冠周炎，予抗炎治疗；3.病理结果考虑为HPV感染相关性乳头状瘤，但考虑临床检查结果及取材部位限制，不排除舌癌可能，嘱按舌癌术前准备；4.现术前检查无明显手术禁忌证，拟下周一于手术室全麻下手术。2016-03-07 在手术室全麻下行 左侧舌根部肿瘤扩大切除术+邻近瓣修复术(鼻插),备左侧颈淋巴结清扫术+颏下面动脉皮瓣制备术+下颌骨切开钛板内固定术+气管切开术+颌面部缺损远位组织瓣修复术+舌再造术。术后转ICU监护治疗。2016-03-07
7、 患者于今日傍晚转回口腔颌面外科病房，神志清楚，呼吸平稳,伤口无渗血,外周静脉留置套管针、引流管及尿管均在位。医嘱予持续低流量吸氧及心电监护，心电示波为窦性心律。查体：T:36.5 P:62次/分 R:22次/分 BP：125/72mmHg。遵医嘱术后应特别注意观察事项:体位：仰卧位，防止皮瓣蒂部受压；保持气道通畅，观察皮瓣血运情况，密切监测生命体征。2016-03-04 8口腔头颈外科2016-03-08 术后第一日患者病情平稳，一般情况可，睡眠可，饮食可，查体：脉搏106次分，呼吸16次分，血压12283mmHg，颈部术区伤口少量血性渗出，缝线固定在位，留置负压引流管均固定通畅，术后至今晨
8、共引流暗红色血性液：右颈部57ml，左颈部42ml；气管切开处敷料有血性渗出，少量血块，口内可见暗红色血性液体。吕晓智副主任医师查房后指示：患者术后体征平稳，注意观察皮瓣血运情况，加强换药，继续抗感染营养支持治疗。遵嘱执行，于床边更换术区敷料清洗伤口。2016-03-09 术后第2日，患者病情平稳，睡眠可，查体：脉搏98次分，呼吸26次分，血压11369mmHg，颈部术区伤口少量血性渗出，缝线固定在位，留置负压引流管均固定通畅，术后至今晨共引流暗红色血性液：右颈部0ml，左颈部0ml；气管切开处敷料有血性渗出，少量血块，口内可见暗红色血性液体。吕晓智副主任医师今晨查房意见：1.患者术后体征平稳
9、，注意观察皮瓣血运情况，加强换药；2.继续抗感染营养支持治疗。3.负压引流液体为0ml，可予拔除负压引流管。遵嘱执行，于床边更换术区敷料清洗伤口，拔除右颈部、左颈部引流管。2016-03-10 术后第3日，患者病情平稳，睡眠可，查体：脉搏81次分，呼吸23次分，血压12876mmHg，患者仰卧位，术区少量淡红色渗出，缝线固定在位；气管切开处无明显活动性渗出，敷料渗出少，可见暗红色血痂。口内见皮瓣色粉红，血运良好，缝线固定良好。昨日床旁胸片示：两肺炎症。患者颈部及面部肿胀较前有消退，患者张口度明显改善。患者血氧饱和度波动于92%-96%，询问家属患者打鼾史10余年，考虑睡眠呼吸暂停综合症。吕晓智
10、副主任医师今晨查房意见：1.患者术后生命体征平稳，一般情况良好，皮瓣血运良好，继续观察加强换药；2.继续抗感染营养支持治疗。3.今日可下胃管，请营养膳食科会诊指导饮食,经口可进食少量水。遵嘱执行。9口腔头颈外科护理诊断10口腔头颈外科11口腔头颈外科观察病人疼痛的性质部位，持续时间和 程度；让病人尽情表达疼痛的感受，并表示理解给予鼓励性语言。转移注意力：多听音乐、看电视，多与家人沟通。必要时遵医嘱给予止痛剂。评价：患者主诉疼痛有所减轻护理措施12口腔头颈外科术前鼓励患者进食高热量、高蛋白、丰富维生素易消化的半流质饮食；术后评估病人身体状况，遵医嘱给予经静脉补充液体、电解质并提供肠内营养，做好相
11、应护理；遵医嘱予留置胃管，请营养膳食科会诊，给予营养粉每次肠内营养前要用20ml温开水冲管，温度适中，速度适宜，倾听病人病人有无不适主诉。评价：患者身体状况良好护理措施13口腔头颈外科术后予以心电监护，严密观察生命体征变化，尤其要注意SaO2的变化。剧烈咳嗽时，嘱咐病人深呼吸减轻咳嗽。遵医嘱每天进行超声雾化吸入3/日，教导执行有效的深呼吸及咳嗽，无禁忌症应背部叩击痰液、痰痂阻塞气道 气道湿化不够，不能及时吸痰使气管套管痰痂阻塞，引起呼吸困难，常规备吸引器，随时用无菌导管吸出气管内的分泌物，并保持室内温度20度，湿度70%-80%，空气保持清洁，注意通风换气。评价：呼吸道保持通畅护理措施14口腔
12、头颈外科舌癌患者的伤口在口腔内，不变随时观察，或因术后口腔护理不及时，导致伤口感染，因此，舌癌术后，并做特殊口腔护理，对于可进食的患者进食前后应漱口，保持口腔清洁，预防感染的发生。气管切开护理 气管切开处敷料每日更换，气管套管口覆盖湿纱布，增加空气的湿度，及时为患者吸痰。每日雾化2-3次，同时鼓励和指导患者自行咳痰。防止并发症的发生。患者有各类导管：鼻胃管、负压引流管、导尿管、留置套管针，导管护理时，严格执行无菌操作，观察引流分泌物的色质量以及各类导管周围皮肤情况根据医嘱给予抗感染治疗以及加强营养。评价：患者目前无感染的迹象护理措施15口腔头颈外科 伤口护理术后24小时观察生命体征，全麻术后患
13、者未完全清醒，须每半小时监测生命体征并记录，给予吸氧，及时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，注意保持正确体位，术后第一天平卧，头偏向健侧或正中位，以有利于通过健侧吸出口腔内伤口渗出物和口腔分泌物，以减少伤口感染机会，颈部放置负压引流，次日可抬高床头15，以便于颈部引流，并记录引流液的量和性质。保持引流通畅是预防感染和促进创面愈合的一个重要方面。该手术创伤大，但不能用止血药，还要抗痉、抗凝，因此渗出较多，若引流不畅，形成血肿可压迫血管蒂，造成坏死，所以应重视引流管的护理。第一天引流较多，以后逐渐减少，当24小时引流量少于25ml，颜色变淡时，可考虑拔出引流管。护理措施16口腔头颈外科皮瓣血管危象
14、的预防1、观察皮瓣的颜色质地 正常皮瓣1-2天内较苍白，或呈淡红色，如为静脉回流不良，皮瓣变紫淤血，如为动脉供血不足，但比周组织肿胀程度较轻，皮瓣的表面有正常的皮纹皱褶，如发现皮纹消失，则可见皮瓣肿胀。2、观察毛细血管充盈情况 以棉花轻压皮瓣，使之苍白，然后迅速移开，正常者皮肤颜色1-2秒转为红润，如果充盈时间缩短，提示静脉回流不畅，如果反应迟缓，时间超过3秒，提示动脉栓塞的可能。如果发现异常情况及时报告医生。出血的观察和引流管的护理术后患者有负压引流，若引流不畅，可能形成血肿，过多的积血导致局部组织肿胀而使颈部吻合血管蒂受压，诱发皮瓣血管危象，护理中应注意调节负压大小，确保有效的负压，防止引
15、流管受压，扭曲，脱落，注意观察颜色、性质和量。评价：暂时未出现异常17口腔头颈外科让病人家属准备笔纸，随时关注别人的需求，告知病人以及家属鼓励其大胆说出感受；告知病人以及家属疾病的预后，告知其相关基本知识以及相关知识的指导，告知我们科成功地做过几台类似的手术且病人已康复出院，医生都是临床经验特别丰富，消除其担忧。对患者进行各项护理操作时，每一项护理前均需向患者解释说明，告知所执行操作的目的。评价：情况得到改善18口腔头颈外科评估病人病情，卧床期间加强交接班，观察受压皮肤。保持床单位的平整洁净，做好皮肤护理并在骨隆突出用赛夫润以及水垫，架空骨突处。由于病人体重偏胖，需定时给病人翻身，穿棉质衣服，
16、搬动病人时避免拖，拉，拽等。加强营养，指导患者家属正确配餐，少量多餐，由稀到稠。评价：患者皮肤状况良好19口腔头颈外科 饮食指导遵循“少量多餐，由稀到稠，逐渐增加食量”的原则2.避免进食刺激性食物，勿嚼槟榔，忌饮酒抽烟，忌辛辣食物，每天至少饮水2000ml。3.进食后2小时内勿平卧，可适量下床多活动，睡眠时抬高床头30-40。活动与休息保证充分的睡眠，劳逸结合，逐渐增加活动量。2.术后早期不宜下蹲大小便，以免发生体位性低血压，发生意外。3.告知病人运动时经常改变姿势，保持受累关节舒适。定期随访定期进行门诊复查，遵医嘱坚持后续治疗。健康宣教20口腔头颈外科病例对象：刘军提出具体的问题；疼痛问题的护理；营养失调的护理；清理呼吸道低效；潜在并发症：皮瓣观察与护理；压疮预防与护理护理措施的针对性护理措施的可行性护理评价 查房小结21口腔头颈外科
