1、人感染禽流感重症人感染禽流感重症病人的呼吸和循环病人的呼吸和循环支持支持前言 近十天来，本省陆续确诊3例H7N9禽流感病例。均为重症病例。一例在确诊前死亡。另两例在ICU抢救中，情况堪忧。重症病人的首要任务是避免死亡。重症病人也强调：早发现；早预防；早治疗。2人感染禽流感重症病人的呼吸和循环支持基本情况 起病到呼吸衰竭时间较长。来势凶猛 机械通气效果不理想。3人感染禽流感重症病人的呼吸和循环支持三月二十五日4人感染禽流感重症病人的呼吸和循环支持三月二十七日5人感染禽流感重症病人的呼吸和循环支持三月三十日6人感染禽流感重症病人的呼吸和循环支持四月一日7人感染禽流感重症病人的呼吸和循环支持四月二日
2、8人感染禽流感重症病人的呼吸和循环支持四月三日9人感染禽流感重症病人的呼吸和循环支持四月四日10人感染禽流感重症病人的呼吸和循环支持呼吸功能支持：（1）机械通气：重症患者病情进展迅速，可较快发展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。在需要机械通气的重症病例，可参照ARDS机械通气的原则进行。国家卫生和人口计划生育委员会：人感染H7N9禽流感诊疗方案【2013】11人感染禽流感重症病人的呼吸和循环支持呼吸支持的第一步是监测 及时发现呼吸困难和加重过程。心率监测 血压监测 经皮氧饱和度监测 血气分析监测 肺水监测 血乳酸监测12人感染禽流感重症病人的呼吸和循环支持预防肺炎加重 注意胃排空的监测 低氧血
3、症严重时不急于喂养。预防胃内容物反流误吸。高度重视药物引起的消化道症状。床头抬高超过30度。13人感染禽流感重症病人的呼吸和循环支持氧疗 双鼻导管吸氧（FiO20.3）可重吸式面罩吸氧（FiO20.5)不可重吸式储氧袋面罩吸氧（FiO2=0.5-1.0）14人感染禽流感重症病人的呼吸和循环支持无创正压通气：出现呼吸窘迫和（或）低氧血症患者，早期可尝试使用无创通气。但重症病例无创通气疗效欠佳，需及早考虑实施有创通气。不建议持续做无创正压通气维持氧合。无创正压时必须有医护人员在床旁管理。效果不理想时及时插管。国家卫生和人口计划生育委员会：人感染H7N9禽流感诊疗方案【2013】15人感染禽流感重症
4、病人的呼吸和循环支持机械通气 按ARDS机械通气辅助呼吸方案实施。以改善氧合为基本目标。尽可能减低机械通气引起的肺损伤。SpO2大于90%即可。循环稳定很重要。国家卫生和人口计划生育委员会：人感染H7N9禽流感诊疗方案【2013】16人感染禽流感重症病人的呼吸和循环支持体外膜氧合（ECMO）：传统机械通气无法维持满意氧合和（或）通气时，有条件时，推荐使用ECMO。国家卫生和人口计划生育委员会：人感染H7N9禽流感诊疗方案【2013】18人感染禽流感重症病人的呼吸和循环支持19人感染禽流感重症病人的呼吸和循环支持A-V模式20人感染禽流感重症病人的呼吸和循环支持V-V模式21人感染禽流感重症病人
5、的呼吸和循环支持ECMO CESAR trial population at high risk of death Good evidence that lower tidal volume effective strategy in conventional ventilation Effect of ECMO compared to conventional ventilation not yet known22人感染禽流感重症病人的呼吸和循环支持ECMO治疗ARDS的适应证严重通气/换气功能障碍 在吸纯氧条件下，氧合指数（PaO2/FiO2）600 mmHg Murray肺损伤评分3.0
6、 pH7.2年龄65岁传统机械通气时间20g/kg/min或肾上腺素0.2g/kg/min，心功能不改善，CI2L/min/m2MAP60mmHg(新生儿40mmHg婴幼儿50mmHg)3小时尿量低于0.5ml/Kg/h 3小时代谢性酸中毒：BE-5mmol/L 3小时24人感染禽流感重症病人的呼吸和循环支持其他 传统机械通气无法维持满意氧合时，可以考虑俯卧位通气或高频振荡通气(HFOV)。国家卫生和人口计划生育委员会：人感染H7N9禽流感诊疗方案【2013】25人感染禽流感重症病人的呼吸和循环支持其他治疗：在呼吸功能支持治疗的同时，应当重视其他器官功能状态的监测及治疗；预防并及时治疗各种并发
7、症尤其是医院获得性感染。国家卫生和人口计划生育委员会：人感染H7N9禽流感诊疗方案【2013】26人感染禽流感重症病人的呼吸和循环支持循环功能支持 死亡病例均有循环衰竭（休克）。人感染H7N9禽流感诊疗方案【2013】没有涉及循环功能支持。三例病人均做了血流动力学监测。特点是心输出量减低；有效血容量不足；肺水多。27人感染禽流感重症病人的呼吸和循环支持重症早期 分布异常性休克，做液体复苏。限制性液体治疗。低蛋白血症，液体复苏以胶体为主。非心源性肺水肿，液体复苏以胶体为主。输液量需平衡氧合和灌注。28人感染禽流感重症病人的呼吸和循环支持重症后期 心输出量减低。肺水肿加重。组织间水肿。限制液体输入。利尿29人感染禽流感重症病人的呼吸和循环支持重症晚期 氧合差，灌注差，FODS。CRRT ECMO 人工肝 纠正低氧，保证重要脏器灌注。30人感染禽流感重症病人的呼吸和循环支持结束语 我们正面临一次新的挑战！我们有信心拯救更多的生命！谢谢大家的关注31人感染禽流感重症病人的呼吸和循环支持
