1、冠状动脉粥样硬化性冠状动脉粥样硬化性心脏病的临床表现和心脏病的临床表现和诊断诊断一一.概述概述-定义定义 冠状动脉粥样硬化性导致心肌缺血，缺氧引起的心脏病 冠状动脉粥样硬化性心脏病的临床表现和诊断2一一.概述概述-病因及危险因素病因及危险因素 危险因素增龄 男性45岁；女性55岁高血压 独立危险因素独立危险因素血脂 高 LDL-C血症，低 HDL-C(40mg/dL)40mg/dL)吸烟糖尿病肥胖活动能力的降低早发冠心病的家族史 父母或兄妹中：男性 55岁，女性 65岁 冠状动脉粥样硬化性心脏病的临床表现和诊断3一一.概述概述-发病机理发病机理脂质浸润 血浆中LDL、VLDL血栓形成和血小板聚
2、集损伤反应冠状动脉粥样硬化性心脏病的临床表现和诊断4一一.概述概述-临床类型临床类型WHO 1979缺血性心脏病的命名及诊断标准l原发性心跳骤停l心绞痛 劳累性，自发性l心肌梗死l心力衰竭l心律失常冠状动脉粥样硬化性心脏病的临床表现和诊断5一一.概述概述-诊断诊断金标准：冠状动脉造影无创检查法：心电图、运动试验、同位素心肌显像冠状动脉粥样硬化性心脏病的临床表现和诊断6冠心病的分类及危险分层冠心病的分类及危险分层极高危：急性冠脉综合症l不稳定性心绞痛l急性心肌梗死高危：稳定型冠心病l稳定性心绞痛l陈旧性心肌梗死l有客观证据的隐匿性心肌梗死或心肌缺血l冠脉介入及冠脉手术后患者冠状动脉粥样硬化性心脏
3、病的临床表现和诊断7冠心病等危症冠心病等危症 非冠心病者10年内发生主要冠脉事件的危险与已患冠心病者同等，新发和复发缺血性心血管病事件的危险15%有临床表现的冠脉以外动脉的动脉粥样硬化:包括缺血性脑卒中、周围动脉疾病、腹主动脉瘤和症状性颈动脉病（如TIA）等。糖尿病 BP140/90mmHg或正在接受降血压药物治疗合并3项缺血性心血管病危险因素者冠状动脉粥样硬化性心脏病的临床表现和诊断8二二.心绞痛心绞痛-定义定义 由于冠状动脉供血不由于冠状动脉供血不足，心肌急剧的缺血与缺足，心肌急剧的缺血与缺氧所引起的临床综合症氧所引起的临床综合症冠状动脉粥样硬化性心脏病的临床表现和诊断9二二.心绞痛心绞痛
4、-典型特征典型特征阵发性（阵发性（1-5 1-5 很少很少1515）部位：胸骨体中上段后，心前区部位：胸骨体中上段后，心前区性质：压榨样性质：压榨样 窒息性窒息性缓解：口含硝酸酯缓解：口含硝酸酯12 12 或休息或休息后后放射：心前区，左肩及左上肢放射：心前区，左肩及左上肢冠状动脉粥样硬化性心脏病的临床表现和诊断10二二.心绞痛心绞痛-老年心绞痛特点老年心绞痛特点症状不典型 无痛性心肌缺血,表现其它系统的症状随年龄增长发作次数可减少,症状减轻或消失症状与心电图等辅助检查分离合并症多 合并高血压病,糖尿病,COPD,贫血,胃肠功能紊乱等易发生猝死冠状动脉粥样硬化性心脏病的临床表现和诊断11二二.
5、心绞痛心绞痛-治疗要点治疗要点治疗原则治疗原则：改善冠脉的供血、稳定：改善冠脉的供血、稳定斑块，减轻心肌的耗氧斑块，减轻心肌的耗氧l去除诱因去除诱因 吸烟，情绪波动吸烟，情绪波动l控制病因及危险因素控制病因及危险因素 高血脂高血脂,高高血压血压,高血糖高血糖,高粘度血症等高粘度血症等l药物治疗药物治疗l非药物治疗非药物治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病的临床表现和诊断12血脂异常的治疗原则血脂异常的治疗原则最主要目的是为防治冠心病最主要目的是为防治冠心病应根据是否已有冠心病或冠心病等危症以及有无心血管危险因素，结合血脂水平，进行全面评价，以决定治疗措施及血脂的目标水平无论是否进行药物调脂治疗都必须坚
6、持控制饮食和改善生活方式。根据血脂异常的类型及其治疗需要达到目的选择合适的调脂药物。需要定期地进行调脂疗效和药物不良反应的监测。将降低将降低LDL-C作为首要目标作为首要目标冠状动脉粥样硬化性心脏病的临床表现和诊断13中国中国血脂异常患者开始治疗标准值及治疗目血脂异常患者开始治疗标准值及治疗目标值标值mg/dl(mmol/L)mg/dl(mmol/L)LDL-C 80(2.07)LDL-C 80(2.07)LDL-C 80(2.07)TC 120(3.1)TC 160(4.14)TC 160(4.14)极高危：急性冠脉综极高危：急性冠脉综合征，或缺血性心血合征，或缺血性心血管病合并糖尿病管病合
7、并糖尿病LDL-C 100(2.6)LDL-C 100(2.6)LDL-C 100(2.6)TC 160(4.14)TC 160(4.14)TC 160(4.14)高危：高危：CHD或或CHD等等危症，或危症，或10年危险性年危险性1015LDL-C 130(3.41)LDL-C 160(4.14)LDL-C 130(3.41)TC 200(5.2)TC 240（6.21）TC 200(5.2)中危中危：(10年危险性年危险性5-10)LDL-C 160(4.14)LDL-C 190(4.92)LDL-C 160(4.14)TC240(6.21)TC270(6.99)TC240(6.21)低危
8、：低危：(10年危险性年危险性5%)治疗目标值药物治疗开始TLC开始危险等级冠状动脉粥样硬化性心脏病的临床表现和诊断14冠心病防治的循证医学证据冠心病防治的循证医学证据IDEAL在已接受现代治疗的稳定性冠心病患者，在已接受现代治疗的稳定性冠心病患者，更积极的他汀治疗能否进一步获益？更积极的他汀治疗能否进一步获益？TNT2005ASPEN2006针对特定的高危患者群针对特定的高危患者群ACS，老年人，糖尿病，高血压，老年人，糖尿病，高血压不仅仅与安慰剂对照不仅仅与安慰剂对照与常规治疗或活性药物对照与常规治疗或活性药物对照A to ZCARDSALLIANCEPROVEIT2004ASCOT-LL
9、A2003ALL-HATLLTPROSPERHPS2002MIRACL2001LIPIDAFCAPS/TexCAPS1998早期研究与安慰剂相比，证实他汀可降低早期研究与安慰剂相比，证实他汀可降低死亡率和心血管事件发生率死亡率和心血管事件发生率CARE1996WOSCOPS19954S1994冠状动脉粥样硬化性心脏病的临床表现和诊断15治疗比以前更积极：治疗比以前更积极：修定的修定的ATP IIIATP III药物治疗的目标值和切点药物治疗的目标值和切点Grundy,SM.et al.Circulation 2004;110;227-239#基线基线LDL-C20%)100mg/dL可选可选:
10、100mg/dL#(100mg/dL:考虑药物选用考虑药物选用)中度高危中度高危2+危险因子危险因子(10年危险年危险10-20%)130mg/dL可可选选:100mg/dL 130mg/dL 130mg/dL(100-129mg/dL:考虑药物选用考虑药物选用)中度危险中度危险2+危险因子危险因子(10年危险年危险10%)130mg/dL 130mg/dL160mg/dL低度危险低度危险0-1 risk factor160mg/dL160mg/dL190mg/dL(160-189mg/dL:考虑药物选用考虑药物选用)16LDL-C LDL-C 和冠心病风险之间存在的关系和冠心病风险之间存在的
11、关系100mg/dL100mg/dL以上已经被所有实验肯定以上已经被所有实验肯定冠心冠心病风病风险险100LDL-C(mg/dL)01冠状动脉粥样硬化性心脏病的临床表现和诊断17二二.心绞痛心绞痛-药物治疗药物治疗受体阻滞剂钙拮抗剂硝酸酯类抗凝剂及抑制血小板聚集中药冠状动脉粥样硬化性心脏病的临床表现和诊断18三三.心肌梗死心肌梗死(AMI)-定义定义 在冠状动脉病变的基础上,发生冠状动脉血供急剧减少或中断,使相应的心肌因严重持久性急性缺血冠状动脉粥样硬化性心脏病的临床表现和诊断19三三.心肌梗死心肌梗死-典型特征典型特征 剧烈而持久的胸痛:(长达数小时数天),休息或含硝酸甘油片不能缓解ECG
12、异常:持久的Q波或QS波以及持续1天以上演进性损伤电流血清酶:血清酶浓度的序列变化,变化与特定的酶以及症状发作和采取血样的时间间隔相联系 CPK,CPKMB,GOT,LDH,LDH1,TnT/I冠状动脉粥样硬化性心脏病的临床表现和诊断20三三.心肌梗死心肌梗死-老年心肌梗死的老年心肌梗死的特点特点无痛型心梗多:完全无胸痛约占2/3,其中部位不典型的1/3-糖尿病周围末梢神经病变 痛觉反应迟钝非Q波心梗多并发症多-心衰,严重心律失常,休克等病情发展快,症状被心衰,休克等掩盖复发率高 达30%以上冠状动脉粥样硬化性心脏病的临床表现和诊断21三三.心肌梗死心肌梗死-无痛型心肌无痛型心肌梗死早期识别梗
13、死早期识别突发胸闷，气短严重的消化道症状，无原发病可解释突发头晕，晕厥，情绪异常突发心功能不全/心功能加重突发休克或严重心律失常，无其他原因可解释冠状动脉粥样硬化性心脏病的临床表现和诊断22三三.心肌梗死心肌梗死-老年心肌梗死老年心肌梗死的防治的防治预防去除诱因 吸烟，情绪波动控制病因及危险因素 高血脂,高血压,高血糖,高粘度血症等重视对不稳定性心绞痛的治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病的临床表现和诊断24三三.心肌梗死心肌梗死-老年心肌梗死老年心肌梗死的防治的防治治疗原则l挽救频死的心肌l缩小缺血的范围l保护和维护心脏功能l及时处理各种并发症冠状动脉粥样硬化性心脏病的临床表现和诊断25三三.心肌梗
14、死心肌梗死-老年心肌梗死老年心肌梗死的防治的防治休息 绝对卧床一周,安静,防止不良刺激 通便,软食吸氧 持续底流量缓解疼痛 杜冷丁,吗啡,硝酸酯类,中药等溶栓治疗 发病612612小时以内,年龄7070岁,无严重的高血压170/110170/110 mmHg，无出血性疾病 尿激酶(UK)(UK),链激酶(SK)(SK),重组织重组织型纤溶酶原激活剂型纤溶酶原激活剂(rtrt-PA)-PA)冠状动脉粥样硬化性心脏病的临床表现和诊断26三三.心肌梗死心肌梗死-老年心肌梗死老年心肌梗死的防治的防治介入治疗 冠状动脉腔内成形术,冠状动脉内支架置入术,冠状动脉旋磨术,冠状动脉准分子激光血管成型术并发症的
15、治疗 心衰、低血压、心律失常、心肌穿孔、右室梗死冠状动脉粥样硬化性心脏病的临床表现和诊断27四四.心力衰竭心力衰竭-定义定义 各种心脏疾病导致心脏结构和功能的异常，损害了心室的充盈和排血功能，在临床上表现为气促、疲劳和体液潴留，最终损害了患者的工作能力和生活质量，是心脏病的终末阶段。冠状动脉粥样硬化性心脏病的临床表现和诊断28四四.心力衰竭心力衰竭-病因病因高血压、冠心病老年瓣膜病 钙化性主动脉狭窄、二尖瓣关闭不全心律失常贫血、甲亢、动经脉瘘等冠状动脉粥样硬化性心脏病的临床表现和诊断29四四.心力衰竭心力衰竭-诱因诱因钠摄入过多体液摄入过多感染、低氧乙醇肾功能不全冠状动脉粥样硬化性心脏病的临床
16、表现和诊断30四四.心力衰竭心力衰竭-临床表现临床表现呼吸困难 活动后、静息时、夜间阵发性失眠、意识模糊、乏力、纳差严重程度与心率不成比例肺部罗音浮肿冠状动脉粥样硬化性心脏病的临床表现和诊断31四四.心力衰竭心力衰竭-诊断流程诊断流程心力衰竭症状、体征心力衰竭症状、体征心电图（心电图（Holter)、胸片评价心脏疾病、胸片评价心脏疾病正常，不可能心力衰竭正常，不可能心力衰竭心脏超声或心脏超声或MRI、核素检查、核素检查正常，不可能心力衰竭正常，不可能心力衰竭评价心力衰竭病因、诱因、程度和类型评价心力衰竭病因、诱因、程度和类型其他诊断检查如冠脉造影其他诊断检查如冠脉造影选择治疗选择治疗心力衰竭诊
17、断流程图心力衰竭诊断流程图冠状动脉粥样硬化性心脏病的临床表现和诊断32四四.心力衰竭心力衰竭-分级（分级（NYHANYHA）I I级 体力活动不受限IIII极 轻度活动受限，静息时无不适IIIIII级 体力活动明显受限，静息时无 不适IVIV级 不能进行任何体力活动，休息 时仍有症状冠状动脉粥样硬化性心脏病的临床表现和诊断33四四.心力衰竭心力衰竭-分型分型收缩性心力衰竭 心肌收缩功能障碍，EF40%混合性心力衰竭 心室排空和充盈均不正常，EF40-45%冠状动脉粥样硬化性心脏病的临床表现和诊断34四四.心力衰竭心力衰竭-分型分型老年人心力衰竭主要 舒张性心力衰竭：3459患者左室射血分数正常其次 混合性心力衰竭冠状动脉粥样硬化性心脏病的临床表现和诊断35四、心力衰竭四、心力衰竭-治疗治疗 去除诱因和病因治疗，健康教育去除诱因和病因治疗，健康教育1级 控制危险因素、ACEI2极 ACEI、利尿剂、-受体阻滞剂 地高辛用或不用3级 ACEI、利尿剂、-受体阻滞剂地高辛4级 ACEI、利尿剂、地高辛冠状动脉粥样硬化性心脏病的临床表现和诊断36舒张性心力衰竭-治疗 去除诱因和病因治疗，健康教育降低肺静脉压力 利尿剂、硝酸酯类药维持窦性心律和心房收缩 房颤复律、起搏器维持适宜的室率和左心室充盈时间改善舒张早期充盈避免动脉扩张药、正性肌力药冠状动脉粥样硬化性心脏病的临床表现和诊断37
