1、Generate Knowledge 凝血因子缺乏出血性疾病的凝血因子缺乏出血性疾病的诊疗诊疗常见的误诊常见的误诊 医院发现的非血液科手术患者或误诊为外科医院发现的非血液科手术患者或误诊为外科系统疾病常见有如下出血性疾病：系统疾病常见有如下出血性疾病：骨科骨科-血友病血友病(骨关节病变骨关节病变)，最易误诊，最易误诊 普外科普外科-血友病，血管性血友病，血友病，血管性血友病，FXIII缺乏缺乏(伤口不愈合伤口不愈合)，VK因子缺乏因子缺乏(肝胆疾病肝胆疾病)。口腔科口腔科-血友病，血友病，I缺乏，缺乏，FV缺乏缺乏 泌尿外科泌尿外科-血友病，血友病，I缺乏，缺乏，FVII缺乏缺乏 妇产科妇产科
2、-VWD，血小板无力症，血小板无力症 3这是什么疾病？这是什么疾病？2010年年10月月患者曾查患者曾查凝血功能正常凝血功能正常；半个月前因；半个月前因“胃肠炎胃肠炎”使用使用依替卡星依替卡星1周。既往有溃疡性结肠炎病史，目前病情稳定。周。既往有溃疡性结肠炎病史，目前病情稳定。凝血功能：凝血功能：PT70s，APTT150s 2010年年11月底月底张某，张某，M67y结肠息肉结肠息肉术前凝血术前凝血常规筛查常规筛查PT 96.4s，APTT 323.2s，TT 13.2s，Fib 3.78g/L考虑手术考虑手术体征：体征：无明显出血倾向无明显出血倾向治疗：维生素治疗：维生素K1及血浆输注及血
3、浆输注效果不佳效果不佳入住上一级医院入住上一级医院4 概概 要要1、基础理论温故、基础理论温故2、诊断思路、诊断思路3、凝血因子缺乏分型及临床表现、凝血因子缺乏分型及临床表现4、病例分析、病例分析5、总结、总结51、基础理论温故、基础理论温故6一期止血一期止血：形成血小板凝块血小板凝块的过程。相关项目：出血时间(BT),VWF 血小板计数及功能检测二期止血二期止血：由凝血因子及其抑制物共同作用形 成纤维蛋白纤维蛋白的过程。相关项目：常规四项：PT,APTT，Fib，TT；因子检测；AT,PC,PS，FM 纤溶调节纤溶调节：纤维蛋白的降解过程。相关项目：D-二聚体，FDP,PLG等出凝血三步骤出
4、凝血三步骤7凝血瀑布学说凝血瀑布学说TFXIIaCa+PF3XIaVIIaPF3Ca+IIa =凝血酶凝血功能病例分析基础凝血功能病例分析基础：PT和和APTT10 5 21211987（血浆流动状态）（血浆流动状态）Fib纤维蛋白纤维蛋白(血浆凝固血浆凝固)APTT：对对相关因子缺乏，相关因子缺乏，普通肝素和狼疮普通肝素和狼疮抗凝物敏感，与抗凝物敏感，与低分子量肝素无低分子量肝素无相关性。相关性。PT：对相关因对相关因子缺乏和华法令（子缺乏和华法令（维生素维生素K拮抗剂）拮抗剂）敏感。其中敏感。其中INR仅仅用于维生素用于维生素K拮抗拮抗剂的监测，与其他剂的监测，与其他疾病无关。疾病无关。P
5、T:试剂若含肝素抑制剂，将对一定浓度的肝素不敏感。试剂若含肝素抑制剂，将对一定浓度的肝素不敏感。维生素拮抗剂（华法令）：对因子维生素拮抗剂（华法令）：对因子2、7、9、10、PC、PS起作用。起作用。肝素：对因子肝素：对因子2、10起作用。起作用。狼疮抗凝物：属于抗磷脂抗体（狼疮抗凝物：属于抗磷脂抗体（9和和8的复合物，的复合物，10和和5的复合物，的复合物，都需要磷脂的参与）都需要磷脂的参与）病人血浆+APTT试剂病人血浆+PT试剂凝血功能病例分析基础凝血功能病例分析基础：Fib与与TT纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白干扰血浆：肝素类肝素水蛭素催化干扰血浆中FDP试剂比较试剂比较含凝血酶
6、含凝血酶肝素抑制剂肝素抑制剂血浆稀释血浆稀释Fib过量有1：20TT标准量无原倍（本身质量有问题或数量不足）备注：与其它凝血因子的缺乏与否完全不相关Fib:试剂的设计以降低一切干扰因素为目的，以便得到最真实的 Fib含量检测结果。TT:实验的目的是尽可能地检测出血浆中的异常干扰因素。102、诊、诊 断断 思思 路路11诊断思路诊断思路 1、是否为出血性疾病？、是否为出血性疾病？2、定位诊断：、定位诊断：一期止血障碍一期止血障碍？二期止血障碍？二期止血障碍？纤溶异常？纤溶异常？凝血功能障碍：内源性？外源性？共同通路凝血功能障碍：内源性？外源性？共同通路？3、定性诊断：、定性诊断：遗传性遗传性 o
7、r 获得性？获得性？凝血因子缺乏凝血因子缺乏 or 获得性抑制物？获得性抑制物？12如何诊断？如何诊断？病史采集及体格检查：病史采集及体格检查：基本特征：性别、年龄基本特征：性别、年龄 出血诱因：自发出血诱因：自发 or 外伤后出血外伤后出血 出血部位及表现：出血频度出血部位及表现：出血频度 既往出血史既往出血史 手术或外伤史手术或外伤史 用药史用药史 基础疾病基础疾病 家族史家族史 13一期止血与二期止血障碍的鉴别一期止血与二期止血障碍的鉴别 14诊诊 断断 思思 路路 实验室检查：筛选试验实验室检查：筛选试验 一期止血障碍：一期止血障碍：血小板计数血小板计数 出血时间出血时间 二期止血障碍
8、二期止血障碍：PT、APTT、TT、纤维蛋白原、纤维蛋白原纤溶亢进：纤溶亢进：FDP、D-Dimer、PLG15APTT延长的主要原因延长的主要原因 CK Prest+STA-Cephascreen+PTTA+-常见血友病常见血友病 (VIII,IX)-VWF/VIII (Von Willebrand disease)-II,V,X-XI,XII-Fibrinogen:-低纤维蛋白原血症 0.8 g/l -无纤维蛋白原血症-特异特异 (factors)-非特异非特异 (LA)自身抗体自身抗体遗传性缺乏遗传性缺乏普通肝素普通肝素获得性缺乏获得性缺乏样本采集样本采集问题问题-肝病肝病-DIC-Vi
9、t.K 缺乏缺乏-维生素维生素K拮抗剂治拮抗剂治疗疗-LMWH:APTT/药量药量无相关性无相关性CK-Prest+STA-Cephascreen+PTT A+(CK-Prest+)(STA-Cephascreen+)PTT A+PTT-LA+16APTT延长延长正常正常PT延长延长确认采血是否正常确认采血是否正常见见PT、APTT均延长均延长Thrombin time延长见延长见TT延长延长正常正常纠正纠正纠正实验纠正实验未纠正未纠正见狼疮抗凝物见狼疮抗凝物的检测的检测遗传性缺乏遗传性缺乏F.VIII,F.IXF.IX,F.XII PK,HMWK获得性缺乏获得性缺乏:-轻度轻度 DIC-轻度
10、轻度 vit.K 缺乏缺乏-轻度肝病轻度肝病17-VII,V,X,II-Fibrinogen:低纤维蛋白原血症低纤维蛋白原血症 0.8 g/l-异常纤维蛋白原血症异常纤维蛋白原血症-无纤维蛋白原血症无纤维蛋白原血症-肝病肝病-DIC-原发性纤溶亢进原发性纤溶亢进-Vit.K 缺乏缺乏-Amylosis(F.X)-VKAs-肝素治疗肝素治疗 如果试剂不如果试剂不 含肝素抑制剂含肝素抑制剂-抗抗因子因子-抗磷脂抗磷脂=LA(not always)遗传性缺乏遗传性缺乏获得性缺乏获得性缺乏治疗治疗自身抗体自身抗体样本采集样本采集问题问题PT延长的主要原因延长的主要原因18正常正常APTT延长见延长见“
11、PT和和APTT”均延长均延长PT延长延长-F.VII 缺乏缺乏-VKAs 治疗的早期治疗的早期异常的异常的PT19VKAs 治疗治疗,肝病肝病(肝硬化肝硬化,肝炎肝炎)轻度轻度 DICVitamin K 缺乏缺乏PT和和APTT延长延长TT正常正常纠正实验纠正实验未纠正未纠正纠正纠正见狼疮抗凝物的检测见狼疮抗凝物的检测检查肝功能检查肝功能/凝血因子凝血因子V,II,VII,X确认采血是否正常确认采血是否正常延长延长见见TT延长延长一个因子异常一个因子异常V,II,X遗传性缺乏遗传性缺乏F.V 正常正常F.II,VII,X 缺乏缺乏F.V 缺乏缺乏F.II,VII,X 缺乏缺乏严重肝功能衰竭严
12、重肝功能衰竭严重的严重的 DIC 异常异常PT和和APTT20遗传性缺乏遗传性缺乏factors II,VII,V,X 因子因子 临床症状临床症状 对凝血实验的影响对凝血实验的影响 Bleeding time PT APTT TT II 20-40%皮肤坏死 出血（鼻出血）N N VII 10-20%中枢神经系统 出血，关节积血鼻出血，术后出血 深静脉血栓 N N X 10-20%术后出血 皮肤坏死出血 N N V 25%术后出血 淤血 血肿 月经过多 N N 止血最小止血最小量量21先天性缺乏先天性缺乏:纤维蛋白原、纤维蛋白原、F XIII因子因子正常范围正常范围止血最小量止血最小量对凝血实
13、验的影响对凝血实验的影响 Bleeding TimePTAPTTTTFibrinogen2-4 g/l200-400 mg/dl1 g/l100 mg/dl 无纤维蛋白原血症无纤维蛋白原无纤维蛋白原低纤维蛋白原血症NNNFBG 5%NNNN22诊诊 断断 思思 路路 实验室检查：进一步的确证试验实验室检查：进一步的确证试验 血小板功能检测血小板功能检测 vWF:Ag APTT/PT纠正试验纠正试验 凝血因子检测凝血因子检测(II,V,VII,VIII,IX,X,XI,XII)凝血因子抑制物测定凝血因子抑制物测定 狼疮抗凝物狼疮抗凝物23因子抑制物检测因子抑制物检测cli病人血浆PT 和和/或或
14、APTT 延长延长+混合纠正实验混合纠正实验:-无孵育或 37C孵育2小时-重复混合标本PT 和/或 APTT 1 份 +1 份没有纠正纠正怀疑有抑制物怀疑有抑制物 存在存在(LA 或特异因子抑制物或特异因子抑制物)怀疑因子缺乏怀疑因子缺乏筛选实验和混合纠正实验筛选实验和混合纠正实验正常参考血浆单个凝血因子下降到约40%以下时 凝血时间延长。在不存在抑制物时，混合血浆的因子浓度至少是50%。混合纠正实验的理想模型混合纠正实验的理想模型延延长长正正常常25因子抑制物检测因子抑制物检测注意事项注意事项w 较弱的抑制物使 APTT轻微延长并且混合纠正实验难以清楚判定 加强版混合纠正实验:4 份病人血
15、浆+1 份正常参考血浆 增加混合实验对弱抑制物的敏感度 但对于婴幼儿:血浆量有限w FVIII 抑制物 由于有时间和温度的依赖性,正确的方法则是在37C孵育2小时后观察结果 孵育后的纠正时间-孵育前的纠正时间10秒证明有FVIII 抑制物(*)混合纠正实验混合纠正实验*laboratory identification of Factor inhibitors:the perspective of a large tertiary hemophilia center,G.Kershaw et al.,Semin Thromb Hemost 2009;35:760-768 26定量检测因子抑制物
16、定量检测因子抑制物fBethesda 方法方法(1975):FVIII 抑制物抑制物正常参考血浆正常参考血浆 NPP病人血浆(几个稀释实验)缓冲液 0.1M,pH=7.4病人混合血浆对照血浆FVIII 活性检测1:1 混合37C孵育2小时计算抑制物活性(BU/ml)27Bethesda Assay病人血浆病人血浆稀释比例（咪唑缓咪唑缓冲液冲液）1/20.2ml of Diln 1/40.2ml of Diln 1/80.2ml of Diln 1/160.2ml of Diln 对照管对照管0.2ml buffer（imidazol 0.1M PH 7.4）+Normal Pooled Pla
17、sma 0.2ml 0.2ml 0.2ml 0.2ml 0.2ml 把所有试管一起放到把所有试管一起放到 3737 孵育孵育 2 hours2 hours 运行VIII检测，找到剩余残存量最接近50%的那个稀释度NormalPool 的血浆要符合国际标准，因为它的质量会直接影响FVIII的残存量28全国临床检验操作规程（第全国临床检验操作规程（第3版）版）223页页293、凝血因子缺乏分型及临床表现、凝血因子缺乏分型及临床表现30血浆蛋白血浆蛋白N同义名同义名遗传方式遗传方式VitaminK 依赖依赖半衰期半衰期正常凝血最小正常凝血最小需求量需求量*I纤维蛋白原纤维蛋白原常染色体隐性(无纤维蛋
18、白原血症)或显性(异常纤维蛋白原血症)No4 to 6 days0.5-1 g/LII凝血酶原凝血酶原常染色体隐性Yes2 to 5 days40-50%V易变因子易变因子常染色体隐性No15-36 hrs25%VII稳定因子稳定因子常染色体隐性Yes4-6 hrs20%VIII抗血友病抗血友病A因因子子X染色体隐性No12-16 hrs30%(60%如果手术)*仅针对单纯性因子缺乏31血浆蛋白血浆蛋白N同义名同义名遗传方式遗传方式维生素维生素K依赖依赖半衰期半衰期正常凝血最小需正常凝血最小需求量求量 IX抗血友病因子抗血友病因子BX染色体隐性Yes18-24 hrs10-25%(60%如果手
19、术)XStuart因子因子常染色体隐性Yes36-48 hrs10%(40-50%如果手术)XIPTA or Rosenthal因因子子常染色体隐性No45-70 hrs10-25%(60%如果手术)XIIHageman因子因子常染色体隐性No50-70 hrs-XIII纤维蛋白稳定纤维蛋白稳定因子因子常染色体隐性No6 to 12 days10%32血浆蛋白血浆蛋白N同义名同义名遗传方式遗传方式维生素维生素 K 依赖依赖 半衰半衰期期正常凝血最小正常凝血最小需求量需求量 PK前激肽释放酶前激肽释放酶常染色体隐性No35h-KHPM高分子量激肽高分子量激肽原原常染色体隐性No6 days-II
20、ITF(组织因子组织因子)-No-IV钙离子钙离子-No-VI活化易变因子活化易变因子(Va)-No-33遗传性缺乏遗传性缺乏 内源性途径Factor VIIIw Haemophilia血友病A:FVIII FVIII 1%为重度缺乏 西方国家发病率 0.3：1000*w Von Willebrand Disease血管性血友病 VWF;FVIII 在普通人群中占1%(多数为轻型)Factor IXw Haemophilia血友病 B:FIX FIX 1%为重度缺乏 西方国家发病率1：106*VWF/FVIIIcomplex*A study of variations in the repor
21、ted haemophilia A prevalence around the world J.S.STONEBRAKER et al,Haemophilia(2010),16,203234遗传性缺乏遗传性缺乏 内源性途径Factor XI=Rosenthal disease罗森塔尔疾病罗森塔尔疾病 以往的不正确的名称：血友病Cw 罕见w 出血多样化w 15%导致出血w 见于拔牙后或术后w 2/3病例或病人起源于德系犹太人35遗传性缺乏遗传性缺乏 内源性途径Factor XII=Hagemans disease哈格曼氏病哈格曼氏病w 常染色体隐性遗传w 流行病学：非常罕见w 与出血无关w 有文
22、献报告纯合子个体的血栓风险 首例确诊病人死于肺栓塞（纤溶酶原激活缺陷？）w 杂合子个体没有症状36遗传性缺乏遗传性缺乏 外源性途径Factor II w 低凝血酶原血症和异常凝血酶原血症w 严重程度:轻度到重度 流行病学 1:2 million*Factor V 老的错误名字:Owren Parahaemophiliaw 严重程度:轻度到重度 流行病学 1:1 million*Factor X w 严重程度:轻度到重度 流行病学1:1 million*PEYVANDI,F et al.Rare bleeding disorders-Thromb Haemost,2009,Volume 35,N
23、4,p.34637遗传性缺乏遗传性缺乏 外源性途径Factor VIIw 严重程度:轻度到重度 流行病学1:500,000*Factor XIIIw 严重程度:轻度到重度流行病学1:2 million*PEYVANDI,F et al.Rare bleeding disorders-Thromb Haemost,2009,Volume 35,N4,p.34638遗传性缺乏遗传性缺乏成年人正常范围成年人正常范围w Factors VIII,IX,XI,XII(内源性途径)60-150%w Factor VII(外源性途径)55-170%w Factors X,V,II(外源性途径)70-120%
24、39获得性因子缺乏获得性因子缺乏获得性获得性因子缺乏症通常是同时存在因子缺乏症通常是同时存在多种因子缺乏多种因子缺乏弥漫性血管内凝血弥漫性血管内凝血DIC纤溶亢进纤溶亢进维生素维生素K依赖凝血因子缺乏依赖凝血因子缺乏(II,VII,IX,X)w 新生儿维生素K缺乏w 阻塞性黄疸w 肠道吸收不良w 鼠药中毒40获得性因子缺乏获得性因子缺乏 肝病肝病w 肝硬化，肝炎等 首先Factors VII and X ，然后factor II Factor V 最后下降。一旦出现 肝脏损害自身免疫性抑制物自身免疫性抑制物w 凝血因子抗体正常凝血蛋白丢失正常凝血蛋白丢失w 严重的肾病综合征口服抗凝剂口服抗凝剂
25、(VKAs)治疗治疗鼠药中毒鼠药中毒41血友病血友病A遗传性疾病：遗传性疾病：X染色体隐性遗传染色体隐性遗传主要影响男性主要影响男性通过男性患者或女性携带者遗传通过男性患者或女性携带者遗传女孩50%机率是XhX（携带者）携带者）男孩50%机率是XhY（血友病患者）血友病患者）全部女孩是携带者(XhX)全部男孩正常(XY)女孩50%机率是血友病患者(XhXh)女孩50%几率是携带者(XhX)男孩50%机率是血友病患者42血友病血友病A流行病学流行病学w 1：5000男婴分型分型w 重度:1%FVIII(0.01 IU/ml)小外伤有频繁出血倾向，特别是关节和肌肉 约50%血友病患者 全世界的血友
26、病重度患者有40万人*w 中度:1%FVIII 5%中等创伤时出血（术后，拔牙等）w 轻度:5%FVIII 40%严重创伤或手术才出血From Thromb Haemost 2001;85:56043血友病血友病A出血频率出血频率w 重度:日常生活中每周出血（1-2 次）病人可能自发出血w 中度:日常生活中每月出血 罕见自发性出血w 轻度:可能一生中均无症状 日常生活中极其罕见出血44 推荐的运动推荐的运动:w 游泳，乒乓球，钓鱼，跳舞，帆船，骑自行车等 应避免的运动应避免的运动:w 拳击，橄榄球，空手道，摔跤，摩托车越野，曲棍球等45维多利亚女王家系图维多利亚女王家系图Victoria ha
27、emophilia:“The Royal Disease”by Yelena Aronova-Tiuntseva and Clyde Freeman Herreid University at Buffalo,State University of New York 46血友病第二种最常见的类型血友病第二种最常见的类型w 以前命名的圣诞节疾病（于1952年发现第一例）w 病因：factor IX 缺乏没有种族或性别差异没有种族或性别差异血浆血浆FIX正常范围正常范围50%到到150%血友病血友病B的分型：轻度，中度和重度。的分型：轻度，中度和重度。From http:/www.haemophi
28、lia.org47血友病血友病B分型分型:w 重度 1%大约60%的血友病患者 受伤后可能频繁有自发性出血，常见于关节和肌肉w 中度:1%-5%约15%的血友病患者 受伤后出血，有些则没有明显的原因（自发性出血）w 轻度:5%-50%严重损伤，创伤或手术后出血 From http:/www.haemophilia.org48(E.Fressinaud and D.Meyer,2005)FVIII activity/VWF:Ag70s，APTT150s 2010年年11月底月底张某，张某，M67y结肠息肉结肠息肉术前凝血术前凝血常规筛查常规筛查PT 96.4s，APTT 323.2s，TT 13
29、.2s，Fib 3.78g/L考虑手术考虑手术体征：体征：无明显出血倾向无明显出血倾向治疗：维生素治疗：维生素K1及血浆输注及血浆输注效果不佳效果不佳入住上一级医院入住上一级医院病例病例1入院后辅助检查入院后辅助检查 凝血功能：凝血功能：PT70s，APTT150s；正浆纠正试验：正浆纠正试验：PT 25.9s，APPT 58.4s；凝血因子活性检测：凝血因子活性检测：FV：3，FII，FX活性正常；活性正常；V 因子抑制物：因子抑制物：1.6 BU/ml 诊断？诊断？免疫指标及肿瘤指标筛查未见异常；免疫指标及肿瘤指标筛查未见异常；考虑获得性考虑获得性V因子抑制物产生与依替米星使用相因子抑制物
30、产生与依替米星使用相关；关；入院入院10日后复查凝血指标日后复查凝血指标 APTT 46.3S PT 17.5S，未予特殊治疗，出院随访未予特殊治疗，出院随访。出院诊断：获得性出院诊断：获得性V因子抑制物因子抑制物 病因与发病机制病因与发病机制 早期报道多与近期手术中使用牛凝血酶相关；早期报道多与近期手术中使用牛凝血酶相关；Franchini等对等对78例非牛凝血酶所致获得性例非牛凝血酶所致获得性V因子抑制物的病例进行了总结发现：因子抑制物的病例进行了总结发现：抗生素使用抗生素使用 42 手术手术 31 感染感染 23 肿瘤肿瘤 22 自身免疫病自身免疫病 13 特发性特发性 21 J Thr
31、omb Thrombolysis(2011)31:449457 获得性获得性V因子抑制物临床表现因子抑制物临床表现 临床表现差异显著，轻者无症状，重者可发生致临床表现差异显著，轻者无症状，重者可发生致命出血；命出血；粘膜为最常见出血部位：血尿、便血等；粘膜为最常见出血部位：血尿、便血等；典型实验室表现：典型实验室表现：APTT、PT延长，且正常血浆延长，且正常血浆不能纠正；不能纠正；确诊试验：确诊试验：V因子水平及抑制物测定因子水平及抑制物测定 处理：取决于临床表现，部分患者可自愈处理：取决于临床表现，部分患者可自愈 病例病例2患者李患者李，男，男，74岁岁 2011-4始始无诱因无诱因全身全
32、身多发浅表及深部血肿多发浅表及深部血肿：左：左腘窝及小腿血肿；左下腹部血肿腘窝及小腿血肿；左下腹部血肿 15cm伴左下肢伴左下肢无力麻木；外院血常规、无力麻木；外院血常规、凝血功能筛查无异常凝血功能筛查无异常发发现，间断予现，间断予FFP输注。输注。既往无出血史；既往无出血史；94年左股骨颈骨折行手术治疗，年左股骨颈骨折行手术治疗，出血不多未输血；否认特殊用药史；否认家族史；出血不多未输血；否认特殊用药史；否认家族史；病例病例2入院后辅助检查入院后辅助检查 血血RT：WBC 5.0*109/L Hb 110g/L PLT318*109/L 血小板聚集试验：（血小板聚集试验：（-）凝血筛查：凝血
33、筛查：PT 11.1S APTT 22.8S TT 16.4S Fib 4.14g/L CONTD 因子因子XIII定性试验（尿素溶解试验）：阳性定性试验（尿素溶解试验）：阳性 因子因子XIII抑制物初筛试验：阳性抑制物初筛试验：阳性 诊断：获得性诊断：获得性XIII因子抑制物因子抑制物 获得性获得性XIII因子缺乏因子缺乏 获得性缺乏：更为常见，多因自身抗体导致；获得性缺乏：更为常见，多因自身抗体导致；可能病因包括药物（异烟肼、青霉素、苯妥英）、可能病因包括药物（异烟肼、青霉素、苯妥英）、白血病、肝病、白血病、肝病、SLE、炎症性肠病等、炎症性肠病等 病例病例3：男男9岁，自幼反复膝关节疼痛
34、肿胀，岁，自幼反复膝关节疼痛肿胀，1周前运动周前运动后，右膝关节疼痛难忍，肿胀。后，右膝关节疼痛难忍，肿胀。X示膝关节骨膜囊肿行骨科手术，术中出血不示膝关节骨膜囊肿行骨科手术，术中出血不止。止。其舅舅有类似病史。其舅舅有类似病史。BPC 18.4万万 BT 4 PT 13”APTT 90”Fib 3g/l TT 18”FVIII 1%FIX 84%FXI 100%血友病血友病 HA(重型重型)病例病例4：遗传性：遗传性FVII缺乏症缺乏症 男，男，23岁，因岁，因血尿血尿一个月于一个月于1991.11.20，入院泌入院泌尿外科。尿外科。查体：中度贫血貌，无黄染，皮肤粘膜无出血点查体：中度贫血貌
35、，无黄染，皮肤粘膜无出血点及紫癜，及紫癜，LN(-)，心肺，心肺(-)，肝脾未及。实验室检查，肝脾未及。实验室检查：Hg90g/L，BPC100X109，尿，尿RT，WBC少许，少许，RBC#，肾功能正常。，肾功能正常。因血尿原因不明请血液科会诊。因血尿原因不明请血液科会诊。病例病例4 追问病史，患者出牙，拔牙时牙龈渗血，劳累追问病史，患者出牙，拔牙时牙龈渗血，劳累后关节肿痛。家族中无类似症状患者。其父母为姨后关节肿痛。家族中无类似症状患者。其父母为姨表兄妹近亲结婚。表兄妹近亲结婚。凝血因子检查：凝血因子检查：FVII：C 0.1%，对患者家系对患者家系3代代12人进行了调查，先证者母亲，人进
36、行了调查，先证者母亲，二弟，二妹，表弟虽无出血症状，但二弟，二妹，表弟虽无出血症状，但FVII分别为分别为0.40，0.15，0.27，0.35。故诊断为先天性。故诊断为先天性FVII缺缺乏。乏。经用经用PCC及输血浆治疗，患者血尿消失。及输血浆治疗，患者血尿消失。病例病例5 F 缺乏症缺乏症 患者女，患者女，27岁，无出血史，无家族史，产前常规岁，无出血史，无家族史，产前常规行凝血筛选试验检查，发现行凝血筛选试验检查，发现APTT明显延长：明显延长：PT 11.6”APTT 164.5”Fib 4.23g/L TT 15.6”vWF 179%F:C 125%F:C 77.6%F:C 92%F
37、:C 0.2%病例病例6：血管性血友病：血管性血友病(VWD)女性女性 26岁岁 月经月经30天天未净。有未净。有鼻衄鼻衄，月经量多史。，月经量多史。PE：轻度贫血貌，皮肤散在新鲜出血点与陈旧性紫：轻度贫血貌，皮肤散在新鲜出血点与陈旧性紫 斑斑 血常规：血常规：Hb 82g/L，WBC 6.8X109，PLT 96X109/L BT 20，APTT 44.7，PT 11.7，TT 15.2 血小板聚集：血小板聚集：ADP（2um)53.4，53.2，59.8 Risto(1.25)12.7，10.1，15.3 vWF:Ag 21.7%，血浆中存在各种分子量的多聚物。血浆中存在各种分子量的多聚物
38、。病例病例7-鼠药中毒鼠药中毒 抗凝血灭鼠药，如氯杀鼠、溴敌隆等，主要抗凝血灭鼠药，如氯杀鼠、溴敌隆等，主要靠破坏凝血机制灭鼠，起效慢，毒力具有选择性，靠破坏凝血机制灭鼠，起效慢，毒力具有选择性，有特效解毒剂。因而抗凝血灭鼠药已成为目前应有特效解毒剂。因而抗凝血灭鼠药已成为目前应用最广的灭鼠药。用最广的灭鼠药。汪尤利等报道，在汪尤利等报道，在1996 年至年至2005 年期间，景年期间，景德镇市鼠药中毒患者占各类中毒病例的德镇市鼠药中毒患者占各类中毒病例的18 0%(772/4 289)。据美国毒物中心统计，。据美国毒物中心统计，2000 年至年至2003 年间，每年约有超过年间，每年约有超过
39、16 000 人鼠人鼠药中毒，药中毒，4 年共有年共有65 891 人因鼠药中毒住院，其人因鼠药中毒住院，其中以第二代抗凝血灭鼠药中毒潜伏期长，临床出血中以第二代抗凝血灭鼠药中毒潜伏期长，临床出血症状重，且患者易反复长时间出血，病死率高，尤症状重，且患者易反复长时间出血，病死率高，尤为引人关注。为引人关注。鼠药中毒鼠药中毒鼠药中毒的临床表现鼠药中毒的临床表现 出血是最常见的临床表现。出血是最常见的临床表现。因发生抗凝血灭鼠药中毒后，体内已活化的因发生抗凝血灭鼠药中毒后，体内已活化的维生素维生素K 依赖凝血因子依赖凝血因子、X仍能发挥仍能发挥作用，而它们的半衰期分别是作用，而它们的半衰期分别是6
40、0 70 h、6 8 h、12 24 h、48 72 h，因而出血症状可出，因而出血症状可出现于服药后现于服药后24 h，多发生在，多发生在48 72 h。出血为多部位出血，常表现为凝血因子障碍出血为多部位出血，常表现为凝血因子障碍性出血性出血:皮肤粘膜出血皮肤粘膜出血(皮肤瘀点血肿、鼻出血、皮肤瘀点血肿、鼻出血、齿龈出血、口腔血疱齿龈出血、口腔血疱)、肉眼血尿、肌肉软组织、肉眼血尿、肌肉软组织血肿、关节出血，女性患者月经增多，严重的可血肿、关节出血，女性患者月经增多，严重的可以引起颅内出血。失血量多，患者多有贫血表现。以引起颅内出血。失血量多，患者多有贫血表现。出血的程度跟体内鼠药的浓度之间
41、有密切关系。出血的程度跟体内鼠药的浓度之间有密切关系。5、总结、总结 多项实验结果的综合分析多项实验结果的综合分析异常结果异常结果疑似疾病疑似疾病出血时间延长，出血时间延长，PLT计数正常计数正常血管或血小板功能障碍或血管性血友病血管或血小板功能障碍或血管性血友病出血时间延长和出血时间延长和PLT数量降低数量降低血小板减少症血小板减少症血小板功能缺陷血小板功能缺陷出血时间和出血时间和APTT延延长长VWD延长延长 APTT正常正常PT出血出血FVIII Hemophilia A,VWDFIX Hemophilia B FXI Heparin 不出血不出血L.A.*F.XII PK HMWK*有
42、时有时PT延长延长67 多项实验结果的综合分析多项实验结果的综合分析异常结果异常结果疑似疾病疑似疾病延长延长PT、APTTF.II F.V F.X Fibrinogen 维生素维生素K缺乏缺乏VKAs DIC 溶栓治疗肝病延长延长TT Fibrinogen DIC溶栓治疗肝病肝素通常其它筛查项目也异常常规筛查项目正常常规筛查项目正常出血出血 F.XIII 轻度凝血因子缺乏2AP缺乏缺乏病史病史体征体征实验室检查实验室检查只要有一个只要有一个阳性就应该阳性就应该谨慎！谨慎！筛选试验、纠正试验、诊断试验筛选试验、纠正试验、诊断试验纠正试验纠正试验、因子轻度缺乏因子轻度缺乏出血症状出血症状有有无无、
43、vwf、PK、HMWK、10 5 21211987Fib纤维蛋白TTPTAPTT无使用华法无使用华法林，无肝病林，无肝病TT70本文件系本文件系Diagnostica Stago的专有财产。因此，在未事先征得的专有财产。因此，在未事先征得Diagnostica Stago书面许可的情况下，严禁将本文件以任何形式披书面许可的情况下，严禁将本文件以任何形式披露、复制和露、复制和/或抄送给任何第三方。照片仅供参考。本文件所含产品或抄送给任何第三方。照片仅供参考。本文件所含产品信息广泛针对各类信息获取方，可能含有在您所在国家无法使用或信息广泛针对各类信息获取方，可能含有在您所在国家无法使用或无效的产品详细资料或信息。无效的产品详细资料或信息。
