1、快速康复理念在外科围手术期护理中的应用1 快速康复外科的创始与应用v倡导者与实践者是丹麦外科医生Kehlet,他早在2001年就率先提出了此概念，并在许多种的手术病人中积极探索其临床可行性与优越性，取得了很大的成功。v欧美特别是欧洲的一些国家极力推广一种称之为快速康复外科的理念，病人住院时间明显缩短，显著改善了病人术后康复速度，使得许多疾病的临床治疗模式发生了很大的变化。v在我国，南京军区总院的黎介寿院士等率先引入此概念并加以应用，取得显著效果。2快速康复外科的概念Fast Track Surgeryv在手术前、术中及术后应用各种已被证实有效的方法，以降低手术治疗对病人的应激反应，加速患者的康
2、复。3快速康复外科的优点v缩短住院日、减少并发症、降低再住院率，安全可靠；v提供了更好且更有效的医疗服务；v与传统方法相比：v早期下床活动，可以更好地维护术后肌肉功能。v术后早期地口服营养摄入，可以更好地保护瘦肉质群，减少术后肺功能的损害。v早期恢复胃肠蠕动功能，增加活动能力，增强心血管功能。v增加了病人的满意度，同时减少了治疗费用。4快速康复外科主要内容监测不良反应及预后围手术期口服营养早期拔出导管刺激肠蠕动预防恶心呕吐早期下床活动口服非阿片类止痛药保持T及手术室温度小切口无引流管避免水钠潴留中胸段硬膜外止痛麻醉短效麻醉药不放鼻饲管不需术前用药不禁食，术前2h进水及碳水化合物不需要肠道准备入
3、院前教育5快速康复外科的要求v强化围手术期的护理v加速病人康复v缩短住院时间v不增加并发症发生率v不增加返院率v节省医疗费用6快速康复外科的主要护理措施v术前：v术前病人的宣教v目的：打消病人对环境和手术等治疗的陌生和恐惧v内容：详细地告知康复各阶段可能的时间 对促进康复的各种建议 鼓励早期口服进食及下床活动的建议及措施 7不常规肠道准备 v术前肠道准备对病人没有益处：v不能降低术后腹腔内感染和吻合口瘘等并发症的发生率；v可引起不良反应，如病人术前出入脱水状态，会增加麻醉中低血压的危险；引起肠管水肿，增加术后肠麻痹的发生概率等。8不常规放置各种导管 v不加选择的放置各种导管弊多利少妨碍活动 尿
4、路感染 如确实需要，时间24h 时间延长增加住院天数 肺部并发症 影响活动引起肺部并发症导尿管气管插管胃肠减压管9不常规使用镇定药缩短术前禁食时间v术前长时间禁食可加重术后的胰岛素抵抗，使血糖升高，而胰岛素抵抗被认为是延长术后住院时间的独立预测因子v将禁食时间缩短至术前2h，不再整夜禁食v术前2h口服12.5%碳水化合物400ml,可以降低术后胰岛素抵抗的发生率，又可以缓解术前禁食引起的焦虑和饥渴感10术中主要措施优化麻醉方法 局麻（外周N阻滞、脊N阻滞或硬膜外）的优点：有利于保护肺功能 减少血管负担 减少术后肠麻痹 更有效地止痛 减轻应激，保护免疫功能 如果局麻能够满足手术需要，就尽量不选择
5、全麻；必须全麻时，使用起效快、作用时间短的麻醉剂如地氟烷、七氟醚，以及短效的阿片类如瑞芬太尼等，从而保证病人在麻醉后能快速清醒，有利于术后早期活动。11低温危害：儿茶酚胺类物质释放增加 应激反应增强 出血增加 感染增加 分解代谢增加 心律失常保温措施 环境温度 静脉液体 冲洗液 手术时间 转运.术中保暖12.减少术中应激（局麻、微创、药物治疗、止血）v局麻进行N阻滞可以减少N内分泌代谢反应及分解代谢的激活，减少对器官功能的损害，减少肌肉组织的丢失v微创手术技术可以减少疼痛及减轻炎性反应13.减少术中输血，合理输液v术中限制性补液（手术病人术中液体输注4-6ml/kg/h)v使用硬膜外麻醉时可能
6、引起血管扩张，导致血管内容量相对缺乏及低血压，合理的处理方法是使用血管收缩药而不是大量输液。14.合理使用引流管v在肝脏切除、胆囊胆管手术、结肠及直肠手术中，放置引流管是没有必要的，反而会增加切口感染的概率，影响术后患者的活动；v在食管手术、乳腺癌根治术及全胃切除术中，仍建议放置引流管。15手术后的护理v液体的治疗v控制术后恶心呕吐及肠麻痹：使用5-羟色胺受体拮抗剂、DXM等是有效的方法，而使用 胃复安常无效 多途径地控制比单一使用止吐药更有效；在止痛方案中应去除或减少阿片类药物的使用，这有利于减少术后恶心、呕吐的发生；持续硬膜外止痛可以控制肠麻痹；使用作用于外周的阿片类受体拮抗剂是改善术后肠
7、功能恢复的一个广泛而有效的方法。16手术后的护理v术后镇痛：术后疼痛-患者最关心的问题，术后充分地止痛是快速康复计划中一个重要环节；围手术期镇痛理念的更新-追求无痛、提供无痛护理镇痛传统的术后镇痛观念按需给药：疼痛不能 耐受时给药 单一用药、阶梯升级 镇痛泵的使用 现今的术后镇痛观念超前镇痛：疼痛发生前给药 个体化 多模式镇痛 17疼痛诊断和治疗存在的误区误区：疼痛忍一忍！18围手术期患者疼痛管理核心优化疼痛管理流程完善的疼痛评估体系个体化、多模式、超前镇痛方案患者教育（展板、患教手册）医护紧密配合的规范化疼痛管理流程19围手术期患者疼痛管理-规范疼痛评估用语vxx先生（美女、老人），您好，我
8、是你的责任护士，不知道您现在是否有疼痛的感觉？v现在有0-10分11个等级，0分代表您一点也不痛，10分代表您感到最痛，您认为您现在的疼痛感觉能打几分？20围手术期患者疼痛管理-规范疼痛评估内容 部位 性质 程度 发作及持续时间 伴随症状 诱发因素 影响因素 体格检查21围手术期患者疼痛管理-选择合适评估方法 单维度评估工具 语言评分法（Verbal rating scale,VRS)视觉模拟评分法(Visual analogue scale,VAS)数字评分法(Numeric rating scale,NRS)面部表情疼痛量表(Faces Pain Scale-Revised,FPS-R)P
9、rince-Henry评分法22常用疼痛评估使用工具23围手术期患者疼痛管理疼痛评分与多元化镇痛方案选择疼痛评估疼痛评分3即轻度 疼痛疼痛评分4-6即中度疼痛疼痛评分7即重度疼痛Naiads非药物治疗（心理疏导）等弱阿片类药物+NSAIDs/+辅助药物+非药物治疗强阿片类药物+NSAIDs/+辅助药物+非药物治疗反复评估：及时按阶梯调整用药剂量及给药方式；确定患者保 持无痛状态，提高生活质 量 24v术后镇痛 有利于早期下床活动及是早期口服营养的必要前提；可以减少由于手术引起的N及内分泌代谢应激反应。术后持续使用24-72h的硬膜外止痛，可以有效地减少大手术后的应激反应。25v早期恢复正常饮食
10、及下床活动早期恢复口服饮食可以减少腹部手术后的感染并发症，缩短住院日，并不增加吻合口瘘的发生率；早期进行肠内营养，可以降低高分解代谢；通过有效地处理术后恶心、呕吐及肠麻痹，可以帮助患者早期肠内营养支持；术后病人不应该长期地卧床休息，因为这将增加肌肉丢失、降低肌肉强度、损害肺功能及组织氧化能力、加重静脉瘀滞及血栓形成。26v早期康复手术的心理护理；v制订护理计划表，确定每天的康复治疗目标。27临床应用方案v快速康复理念体现了团队的精神，此技术需要医师、麻醉医师、护士、患者等多方面v适应症：适用于所有外科手术的病人，但是具体实施项目因病人手术类型、全身状态不同而有所不同；v病人接受程度：部分病人可能无法接受，要加强对病人的宣教和解释，力争其同意。28临床应用评价指标v 术后病人麻醉副反应的发生率及程度；v术后病人肠蠕动恢复时间及早期进食时间；v术后病人早期下床活动时间；v术后并发症的发生率；v住院时间及费用；v病人的满意度。2930
