1、慢性肺源性心脏病 概念慢性肺源性心脏病是由于肺、胸廓或肺动脉血管慢性病变所致的肺循环阻力增加，肺动脉高压，进而使右心室肥厚、扩大，甚至发生右心衰竭的心脏病。慢性肺心病在我国是常见病，男女发病率无明显差异，肺心病患病率随年龄增长而增高，规律是老年中年青年。肺心病与地域、气候的关系是居住寒冷、潮湿、日照不足地区人群的患病率明显增高，冬季发病率增高，不同气候带的冬季持续的时间长短不同，北方肺心病的发作或加重季节比南方长；吸烟者的肺心病患病率明显高于不吸烟者，并与烟龄、吸烟量密切相关。有资料表明，吸烟者患病率较不吸烟者高5.4倍。病因和发病机制 病因许多呼吸系统疾病发展到一定程度都可发生肺心病。这些疾
2、病可分为三大类：1 支气管肺疾病包括慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、支气管扩张、支气管哮喘、重症肺结核、慢性弥漫性肺间质纤维化等。2胸廓疾病严重胸廓畸形和胸廓改形术后，严重胸膜增厚或广泛胸膜粘连等。3肺血管疾病原发性肺动脉高压、肺动脉血栓塞症、肺动脉内膜炎、广泛结节性动脉炎等。此外睡眠呼吸暂停综合症、呼吸中枢兴奋性不足和世居高原者所产生的低氧血症和高碳酸血症，尽管胸廓和肺脏完全正常，也可以发生肺心病。上述三类疾病中引起肺心病最重要、最常见的疾病是慢性支气管炎并阻塞性肺气肿，即前面已述及的慢性阻塞性肺疾病（）。统计资料表明，由此发展为肺心病者占84.01%。由慢支发展形成肺心病一般需要1020年。肺
3、心病有较高的病死率，其主要死因为肺性脑病（33.65%）和呼吸衰竭（31.27%），其他依次为心衰、循环衰竭、消化道出血、弥漫性血管内凝血等。病因 发病机制 l肺动脉高压的形成肺动脉高压的形成l肺心病发病的关键环节是肺动脉高肺心病发病的关键环节是肺动脉高压压 l心脏病变和心力衰竭心脏病变和心力衰竭l其他重要器官的损害其他重要器官的损害肺动脉高压的形成机制1.肺血管阻力增加的功能性因素：缺氧是肺动脉高压形成最重要的因素。其中体液因素在缺氧性肺血管收缩中占重要地位。收缩血管活性物质增多如：前列腺素、白三烯、5羟色胺、血管紧张素、血小板活化因子；内皮源性舒张因子/内皮源性收缩因子的平衡失调；局部血管
4、收缩物质/局部血管舒张物质比例；缺氧使肺血管平滑肌收缩；高碳酸血症时H离子产生过多2.肺血管阻力增加的解剖性因素：P873.血容量增多和血液粘稠度增加临床表现 本病是一慢性过程，临床上除原发病的各种症状和体征外，主要表现为肺、心功能衰竭以及其他脏器损害的征象。肺、心功能代偿期（包括缓解期）（1）症状 主要是慢支和阻塞性肺气肿的表现，如慢性咳嗽、咳痰、气急、活动后呼吸困难、体力下降等。（2）体征医生查体时可有以下征象：肺气肿征：如桶状胸、呼吸音减弱；其心浊音界不易叩出，心音遥远；膈肌因肺过度充气而下降，使肝上界及下缘明显下移。伴支气管痉挛或感染时可闻及干、湿性罗音。肺动脉高压，右心肥厚，扩大征象
5、：如肺动脉瓣第二心音亢进，三尖瓣区出现收缩期杂音或剑突下心脏搏动等。肺心功能失代偿期（包括急性加重期）主要表现为呼吸衰竭或者伴有心力衰竭 （1）、呼吸衰竭 详见本章第九节呼吸衰竭 （2）、心力衰竭 主要表现为右心衰竭，也可出现心律失常，若同时有左心衰竭应注意排除合并冠心病或高血压性心脏病。症状：由于右心功能不全，静脉回流受阻，出现各脏器慢性持续性淤血、水肿的表现，如食欲不振、恶心、呕吐、钠水潴留于体内造成体重增加、下肢水肿、腹胀、腹痛、尿少、夜尿多等。体征：医生查体可见：颈部血管（静脉）充盈或怒张；肝脏肿大和压痛；水肿和胸腹水。水肿首先出现于身体的下垂部位，经常卧位者以腰骶部为明显，能起床活动
6、者以脚、踝内侧较明显，常于晚间出现，休息一夜后可消失，颜面部一般不肿。病程晚期可出现全身性水肿。水肿为对称性、凹陷性，胸水以双侧为多见，如为半侧则多位于右侧；腹水多发生于病程晚期，如有三尖瓣关闭不全，腹水可较早出现。听诊时胸骨左缘第34肋间可闻及舒张期奔马律；三尖瓣还可闻及收缩期吹风性杂音；还可出现颈静脉收缩期搏动和肝脏扩张性搏动；长期严重右心衰竭还可有紫绀。并发症肺心病可出现以下并发症：（1）肺性脑病是肺心病死亡的首要原因，肺性脑病是由于呼吸功能衰竭所致缺氧、二氧化碳潴留而引起的精神障碍、神经系统症状的一种综合症，应引起十分重视。（2）酸碱失衡及电解质紊乱。（3）心律失常 多表现为房性早搏及
7、阵发性室上性心动过速。（4）休克肺心病发生休克的原因有感染、上消化道出血、严重心力衰竭或心律失常。但肺心病所致休克并不常见。（5）消化道出血。（6）弥散性血管内凝血（）辅助检查（一）血液检查（二）血气分析（三）心电图（四）X线检查（五）超声心动图（六）其他检查 心电图 按按1977全国肺心病会议修订的诊断标准：全国肺心病会议修订的诊断标准：主要条件：主要条件：额面平均电轴大于或等于额面平均电轴大于或等于90度。度。V11.重度顺钟向转位（重度顺钟向转位（V51）。）。151.05。或或1。V1V3呈现、（须除外心肌梗塞）呈现、（须除外心肌梗塞）肺型肺型P波：波：P波电压波电压0.22；或电压；
8、或电压0.2，呈尖峰型；，呈尖峰型；或低电压时或低电压时P波电压波电压1/2波，呈尖峰型；波，呈尖峰型；P电轴电轴80。次要条件：次要条件：肢体导联普遍低电压；肢体导联普遍低电压；完全或不完全性右束支传导阻滞。完全或不完全性右束支传导阻滞。具有项主要条件即可诊断，两项次要条件者为可具有项主要条件即可诊断，两项次要条件者为可疑。疑。X线检查按按1977年全国肺心病会议试行草案的年全国肺心病会议试行草案的X线诊断线诊断标准：标准：右肺下动脉干扩张：横径右肺下动脉干扩张：横径15；右肺下动脉横；右肺下动脉横径与气管横径比值大于或等于径与气管横径比值大于或等于1.07；经动态观；经动态观察较原右肺下动
9、脉干增宽察较原右肺下动脉干增宽2毫米以上。毫米以上。肺动脉段中度突出或其高度大于或等于肺动脉段中度突出或其高度大于或等于3毫米。毫米。中心肺动脉扩张和外围分支纤细，两者形成鲜中心肺动脉扩张和外围分支纤细，两者形成鲜明对比。明对比。圆锥部显著突出（右前斜圆锥部显著突出（右前斜45度），或度），或“锥高锥高”大大于或等于于或等于7毫米。毫米。右心室大（结合不同体位判断）。右心室大（结合不同体位判断）。具上述五项中的一项即可确诊。具上述五项中的一项即可确诊。超声心动图检查按按1980年全国肺心病会议修订的诊断标准：年全国肺心病会议修订的诊断标准：主要条件：主要条件：右心室流出道内径右心室流出道内径3
10、0。右心室内径右心室内径20。右心室前壁的厚度右心室前壁的厚度5.0，或者前壁搏动幅度增，或者前壁搏动幅度增强者。强者。左左/右心室内径比值右心室内径比值1.4。肺动脉瓣曲线出现肺动脉高压征象者（波低肺动脉瓣曲线出现肺动脉高压征象者（波低平或平或2，有收缩中期关闭征等）。，有收缩中期关闭征等）。诊断要点（见教材）慢性肺心病的诊断要根据病史、体征、心电图、X线，并参考放射性同位素、超声心动图、心电向量图、肺阻抗血流图、肺功能或其他检查作出诊断。上述各项要求均有具体指标和条件。诊断要点（见教材）现将慢性肺心病基层诊断参考条件列举如下，便于理解和记忆。（1）慢性胸肺疾患或具有明显肺气肿征。（2）气急
11、、发绀能除外其它心脏病所致者，或出现无其它原因可以解释的神志改变。（3）剑突下明显增强的收缩期搏动或/和三尖瓣区（或剑突下左侧）心音较心尖部明显增强或出现收缩期杂音。（4）肝大压痛，肝颈反流征阳性或/和踝以上水肿伴颈静脉怒张。（5）静脉压增高。（6）既往有肺心病史或左心衰竭史者。以第（1）条为基数，加上第（2）条至第（6）条中任何一条即诊断为肺心病。由此可见，慢性呼吸系统疾病史对于肺心病的诊断是必须的条件。治疗（一）急性期加重期治疗1.控制感染2.氧疗 纠正缺氧和二氧化碳潴留3.控制心力衰竭4.控制心律失常 5.抗凝治疗6.加强护理（二）缓解期治疗 控制心力衰竭（1）利尿剂使用原则及应注意的问
12、题：原则：少量、短程、注意补钾；应注意的问题：低钾、低氯性碱中毒，使组织缺氧加重；痰液粘稠不易排痰；血液浓缩。（2）强心药使用原则及应注意的问题：原则：小剂量、作用快、排泄快；应注意的问题：纠正缺氧、防治低钾、不能以心率作为疗效判断指征；应用指征：见教材P90(3)血管扩张剂应用时应考虑的问题护理（一）评估重点（二）氧疗的护理 注意浓度、湿化、呼吸道通畅问题、生命体征监护、血气分析监测等。（三）镇静剂的使用（四）抢救准备工作（五）与病人及其家属沟通 健康教育复习思考题复习思考题 1.1、什麽是肺心病？2.2、肺心病的病因有哪几类？3.3、肺心病发生肺动脉高压的机制与哪些因素有关？4.4、肺心病有哪些并发症？5.5、何为肺性脑病？6.6、引起肺心病并发休克的原因有哪些？7.7、肺心病可有哪些心电图改变？可有哪些X线表现？8.8、怎样诊断肺原性心脏病？其中最为重要的条件是什麽？9.9、肺心病急性发作期心力衰竭时洋地黄应用要注意哪些问题？10.10、长期氧疗有哪些好处？试述其适应症11.11、对于大多数肺心病患者为什麽给予低浓度吸氧？当一位慢性肺心病人突然呼吸十分表浅，氧分压降至30-40mmHg以下，应该怎样紧急处理？
