1、抗心衰起搏器的临床应用慢性心力衰竭的预后与转归慢性心力衰竭的预后与转归Vesnarinone 研究研究1(VEST 研究分析研究分析)060 120 180 240 300 360Days in TrialCumulative Survival60%70%80%90%100%QRS Duration(msec)220如果没有LBBB，QRS间期必须150 ms。对策：尚缺乏有效方法。最佳药物治疗基础上有LBBB且QRS间期150 ms的NYHA2、3或（非卧床）4级患者。结合射频、起搏、PTCA技艺，科技与经验的完美体现。机制-靶点：强调最佳药物治疗为基础；凡符合以下条件的慢性心衰患者，除非有
2、禁忌证，均应接受CRT均在CRT术后数小时至数天内发生机制靶点：Peichl P,J Cardiovasc Electrophysiol,2007,18(2):218技术要求高，CRT成功率88-92，意味着8-12的患者无法达到预期目标。心脏收缩不同步只是心力衰竭众多因素之一，单一因素控制成功并不能保证整体功能有显著的改善；-改善生活质量、降低住院率PACE,2006,29(3):327纽约心功能 II-IV级病人LV关闭可迅速完全抑制VT,LV开启导致VT再发PACE,2006,29(3):327美国Rochester研究显示：心力衰竭确诊后，1年生存率为66%。最佳药物治疗基础上，有LB
3、BB但QRS间期为120149 ms的NYHA2、3或（非卧床）4级患者；CRT虽然是心力衰竭治疗的重大突破，但并不是每例接受此治疗的患者均有效。Case reportCumulative Survival最佳药物治疗基础上，有LBBB但QRS间期为120149 ms的NYHA2、3或（非卧床）4级患者；Fish JM,Potential proarrhythmic effects of biventricular pacin.机制-靶点：容量超负荷美国Rochester研究显示：心力衰竭确诊后，1年生存率为66%。凡符合以下条件的慢性心衰患者，除非有禁忌证，均应接受CRTTDR 增加与QT间
4、期延长是TdP产生的基质。CRT的致室性心律失常作用优化调整AV/VV间期Circulation,2004,109:2136-2142.Medina-Ravell VA,Circulation,2003,107(5):740PROSPECT研究结果却与此相反，其结果提示任何单一的左心室机械收缩协调性指标均不能满意预测CRT效果。技术要求高，CRT成功率88-92，意味着8-12的患者无法达到预期目标。治疗：B-Blocker和RASS降低神经激素水平和改善心率变异性相关调查显示：中、重度心衰患者5年内生存率不足50%，预后比大多数肿瘤还要恶劣,心力衰竭患者的死亡率明显高于同期住院心血管病患者总
5、死亡率。Kantharia BK,Europace,2006,8(8):625Circulation.目前所有的指南均把QRS波时限的延长作为CRT治疗的人选条件，这是基于超过4000例患者参与的随机化临床试验得出的。不能纠正原发病因不能纠正原发病因不能完全逆转心肌病变不能完全逆转心肌病变Peichl P,J Cardiovasc Electrophysiol,2007,18(2):218中国北方 1.(4)充分药物治疗后心功能级，LVEF035，QRS时限120 msQT间期延长：左室心外膜起搏时的QTc比右室心内膜、双室起搏时明显延长。Cumulative Survival美国Roches
6、ter研究显示：心力衰竭确诊后，1年生存率为66%。CRT的致室性心律失常作用(3)LVEF035，已植入心脏起搏器并心室起搏依赖者，心脏扩大及心功能级及以上；Circulation,2004,109:2136-2142.Mykytsey A,J Cardiovasc Electrophysiol,2005,16(6):655中国北方 1.1、心力衰竭病理生理学-靶点选择的发展历程许多研究显示，有25 30%的接受CRT 治疗的心力衰竭患者的症状及心脏功能无任何改善。中国成人患病率为 0.PACE,2006,29(3):327优化调整AV/VV间期血流动力学心脏再同步治疗慢性心力衰竭的议(20
7、09年修订版)2003,107:740-746.(2)LVEF035，符合常规心脏起搏适应证并预期心室起搏依赖的患者，心功能级及以上；美国Rochester研究显示：心力衰竭确诊后，1年生存率为66%。左右心室、室间收缩不同步、室间隔矛盾运动Medina-Ravell VA,Circulation,2003,107(5):740Rivero-Ayerza M,.Circulation,2004,109(23):2924 Di Cori A,J Interv Card Electrophysiol,2005,12(3):231 Mykytsey A,J Cardiovasc Electrophy
8、siol,2005,16(6):655 Peichl P,J Cardiovasc Electrophysiol,2007,18(2):218 Bortone A.PACE,2006,29(3):327 Kantharia BK,Europace,2006,8(8):625降低神经激素水平和改善心率变异性Circulation,2004,109(23):2924左右心室、室间收缩不同步、室间隔矛盾运动2003,107:740-746.目前所有的指南均把QRS波时限的延长作为CRT治疗的人选条件，这是基于超过4000例患者参与的随机化临床试验得出的。1、心力衰竭病理生理学-靶点选择的发展历程PR
9、OSPECT研究结果却与此相反，其结果提示任何单一的左心室机械收缩协调性指标均不能满意预测CRT效果。致CRT 无应答的可能因素2010ESC心脏起搏和再同步治疗指南治疗：洋地黄类药物最佳药物治疗基础上，有LBBB但QRS间期为120149 ms的NYHA2、3或（非卧床）4级患者；评价左心室机械收缩的同步状态指标能更可靠地预测CRT的治疗效果？结合射频、起搏、PTCA技艺，科技与经验的完美体现。Vesnarinone 研究1(VEST 研究分析)心脏移植供体难求、手术复杂、术后排异、费用昂贵PACE,2006,29(3):327Circulation,2004,109(23):2924(3)
10、LVEF035，已植入心脏起搏器并心室起搏依赖者，心脏扩大及心功能级及以上；1)分泌学紊乱说7）、收缩不协调治疗靶点CRT的致室性心律失常作用Medina-Ravell,et al.Circulation.2003,107:740-746.Case report Case report A A：单纯左室起搏比右室起搏：单纯左室起搏比右室起搏QTQT间期明显延长间期明显延长B B：BIVBIV起搏诱发起搏诱发RonTRonT室早二联律室早二联律C C：发生：发生TdPTdPD D：由：由RVRV程控为程控为BIVBIV后后QTQT间期延长间期延长并出现并出现RonTRonT室早室早l跨室壁复极离
11、散度跨室壁复极离散度(TDR)(TDR)增加：由于心室肌电生理的异增加：由于心室肌电生理的异质性，特别是质性，特别是M M细胞动作电位的特点，心外膜起搏或双细胞动作电位的特点，心外膜起搏或双心室起搏导致具有不同电生理性质的心室肌层电激动顺心室起搏导致具有不同电生理性质的心室肌层电激动顺序发生改变，并引起序发生改变，并引起TDRTDR增加。增加。Fish JM,et al.Circulation,2004,109:2136-2142.TDR TDR 增加与增加与QTQT间期延长是间期延长是TdPTdP产生的基质。产生的基质。植入植入CRT/CRTDCRT/CRTD患者出现较术前频发的室性心律失常
12、时患者出现较术前频发的室性心律失常时应考虑应考虑CRTCRT有关，应及时进行相关检查。有关，应及时进行相关检查。Fish JM,Potential proarrhythmic effects of biventricular pacin.JACC,2001，46(12):2340降低神经激素水平和改善心率变异性CRT的致室性心律失常作用-改善生活质量、降低住院率近年来陆续有类似个案报道。如果没有LBBB，QRS间期必须150 ms。CRT的致室性心律失常作用LV关闭可迅速完全抑制VT,LV开启导致VT再发相关调查显示：中、重度心衰患者5年内生存率不足50%，预后比大多数肿瘤还要恶劣,心力衰竭患
13、者的死亡率明显高于同期住院心血管病患者总死亡率。(3)LVEF035，已植入心脏起搏器并心室起搏依赖者，心脏扩大及心功能级及以上；Fish JM,et al.强调最佳药物治疗为基础；优化调整AV/VV间期JACC,2001，46(12):2340强调QRS间期为筛选标准；CRT的致室性心律失常作用QRS Duration(msec)最佳药物治疗基础上有LBBB且QRS间期150 ms的NYHA2、3或（非卧床）4级患者。中国成人患病率为 0.CRT 及CRTD 的入选标准是心电指标 还是机械同步指标？最佳药物治疗基础上，有LBBB但QRS间期为120149 ms的NYHA2、3或（非卧床）4级
14、患者；机制-靶点：QRS波最宽的病人群比QRS波最窄的病人群，死亡的相对风险增加5倍!Circulation,2004,109:2136-2142.心脏再同步治疗慢性心力衰竭的议(2009年修订版)近年来陆续有类似个案报道。左右心室、室间收缩不同步、室间隔矛盾运动JACC,2001，46(12):2340Mykytsey A,J Cardiovasc Electrophysiol,2005,16(6):6551、心力衰竭病理生理学-靶点选择的发展历程均在CRT术后数小时至数天内发生2003,107:740-746.CRT的致室性心律失常作用电子扫描3,654 ECG-改善生活质量、降低住院率心
15、脏不同步增加病人的死亡率Kantharia BK,Europace,2006,8(8):625CRT的致室性心律失常作用Circulation.优化调整AV/VV间期男性 0.(1)慢性房颤患者，符合I类适应证的其他条件，可植入有无ICD功能的CRT(部分患者需结合房窒结射频消融以保证有效夺获双心室)；1、心力衰竭病理生理学-靶点选择的发展历程治疗：肯定了ACEIMedina-Ravell VA,Circulation,2003,107(5):7402010ESC心脏起搏和再同步治疗指南优化调整AV/VV间期Vesnarinone 研究1(VEST 研究分析)由最初强调窦性节律，到目前的房颤患
16、者；LV关闭可迅速完全抑制VT,LV开启导致VT再发手术时间长、治疗费用高、手术并发症较常规起搏治疗多及术后程控复杂等因素也限制了CRT的广泛运用，尤其是在基层医院的应用。血流动力学TDR 增加与QT间期延长是TdP产生的基质。尽管CRT治疗显示出良好的前景，但仍然存在一些问题。CRT的致室性心律失常作用美国Rochester研究显示：心力衰竭确诊后，1年生存率为66%。结合射频、起搏、PTCA技艺，科技与经验的完美体现。中国北方 1.D：由RV程控为BIV后QT间期延长并出现RonT室早容量超负荷主要发生于缺血性心肌病患者CRT的致室性心律失常作用均在CRT术后数小时至数天内发生中国北方 1
17、.4%中国南方 0.结合射频、起搏、PTCA技艺，科技与经验的完美体现。Circulation.CRT的致室性心律失常作用强调QRS间期为筛选标准；Circulation,2004,109(23):2924CRT心脏再同步治疗(Cardiac Resynchronization Therapy)又称为双心室起搏治疗(Biventricular Pacing)心力衰竭，是指通过植入右室及左室电极，同时起搏左、右心室，通过多部位起搏恢复左、右心室同步收缩。(4)充分药物治疗后心功能级，LVEF035，QRS时限120 msCRT虽然是心力衰竭治疗的重大突破，但并不是每例接受此治疗的患者均有效。均在
18、CRT术后数小时至数天内发生Peichl P,J Cardiovasc Electrophysiol,2007,18(2):218降低神经激素水平和改善心率变异性CRT的致室性心律失常作用Circulation.2010ESC心脏起搏和再同步治疗指南Circulation,2004,109(23):2924心脏不同步（QRS120ms)Case report单形性室速报道较多形性室速多心脏收缩不同步只是心力衰竭众多因素之一，单一因素控制成功并不能保证整体功能有显著的改善；螺旋电极旋入左室M细胞层2012年ACCF/AHA/HRS心脏再同步治疗指南 CRT适应证的变化优化调整AV/VV间期CRT
19、的致室性心律失常作用Medina-Ravell VA,Circulation,2003,107(5):7402010ESC心脏起搏和再同步治疗指南PACE,2006,29(3):327目前对心衰没有非常好的解决方案最佳药物治疗基础上，有LBBB但QRS间期为120149 ms的NYHA2、3或（非卧床）4级患者；估计中国心衰总人数约为 600万2012年ACCF/AHA/HRS心脏再同步治疗指南 CRT适应证的变化治疗：洋地黄类药物-降低所有原因的死亡率Cumulative Survival慢性心力衰竭的预后与转归4%中国南方 0.治疗：洋地黄类药物LV关闭可迅速完全抑制VT,LV开启导致VT再发(4)充分药物治疗后心功能级，LVEF035，QRS时限120 msKantharia BK,Europace,2006,8(8):625心脏再同步治疗慢性心力衰竭的议(2009年修订版)-改善生活质量、降低住院率如果没有LBBB，QRS间期必须150 ms。评价左心室机械收缩的同步状态指标能更可靠地预测CRT的治疗效果？Vesnarinone 研究1(VEST 研究分析)电子扫描3,654 ECG
