1、Case 1 某男，74岁，因血尿入住肾内科；住院期间出现睡眠欠佳，服用氯硝安定治疗；某一天夜间入睡困难，值班医师予以安定肌肉注射；夜间12点后，患者依旧不能入睡请神经内科会诊，神经内科住院总建议非那更肌肉注射；Case 1 半小时后患者安静入睡，但翌日晨患者叫不醒；再次请神经内科会诊，神经内科住院总建议临床心理科会诊；心理科医师会诊说睡一觉就好了；但患者当天下午呼吸.老年患者肾脏功能不全、药物蓄积.Case 1 74岁，血尿住肾内科?服用氯硝安定?安定肌肉注射?非那更肌肉注射?内内 容容 失眠的治疗 失眠的定义及分类 失眠的临床评估和诊断提 纲流行病学 失眠在全球常见 中国主要城市：45%；
2、全球平均：25%；42.5%入睡时间不同程度延长；47.1%维持睡眠困难；45.3%次晨早醒；54.3%白天困倦。失眠定义（WHO）按照ICD-10的失眠定义 入睡困难入睡困难、保持睡眠障碍保持睡眠障碍或睡眠后没有恢复感睡眠后没有恢复感；至少每周3次并持续至少1个月；睡眠障碍导致明显的不适或影响日常生活；没有神经系统疾病、系统性疾病、使用精神药物或其他药物等因素导致失眠。失眠的定义及表现患者对睡眠时间和/或质量不满足并影响日间社会功能的一种主观体验入睡困难(入睡时间30分钟)睡眠维持障碍(整夜觉醒次数2次)早醒睡眠质量下降和总睡眠时间减少(6小时)同时伴有日间功能障碍(核心要素)失眠的分类 按
3、照病程分类 一过性或急性失眠：病程少于1周（4周）；短期或亚急性失眠：病程大于4周少于6月；长期或慢性失眠：病程大于6月依据严重程度分类 轻度失眠：偶尔发生，对生活质量影响小；中度失眠：每晚发生，中度影响生活质量，并有一定的症状(易急惹、焦虑、疲乏等)；重度失眠：每晚发生，中度或严重影响生活质量，临床表现突出(易急惹、焦虑、疲乏等)。按照病因分类 原发性失眠：心理生理性失眠；特发性失眠；主观性失眠 继发性失眠 缺少明确病缺少明确病因，或在排因，或在排除可能引起除可能引起失眠的病因失眠的病因后仍遗留失后仍遗留失眠症状眠症状 诊断缺乏特诊断缺乏特异性指标，异性指标，主要是一种主要是一种排除性诊断排
4、除性诊断 当可能引起当可能引起失眠的病因失眠的病因被排除或治被排除或治愈后，仍遗愈后，仍遗留失眠症状留失眠症状时可考虑为时可考虑为原发性失眠原发性失眠原发性失眠继发性失眠躯体躯体疾病疾病精神精神障碍障碍药物药物滥用滥用睡眠呼吸睡眠呼吸紊乱紊乱睡眠运动睡眠运动障碍障碍共病性失眠 同时伴随其他疾病；有时很难确定这些疾病与失眠之间的因果关系2.2 本合同条款适用于没有被本合同其他部分的条款所取代的范围。我们将对所有的器件、配件建立详细档案，包括型号、产地、制造单位、供应单位等等，并与供应商、制造商保持联系，确保以最快速度取得所需的配件，并能跟踪产品的更新换代，使法门阿曼文化产业园的智能化系统得到及时
5、的完善。所选择的诊所信誉较好，在当地名气较大；布货要采取小批量，高频率的布货方法。A、要填写表格：月计划表、周计划表、日工作计划表、周总结表。这几种表格要在每次开会时交市场部。（一式两份，市场部一份，区域负责人一份）各公司自定具体情况，确定周会或月末会。对联系好的药店布货；（二）、“基础资料”菜单取货、布货要严格执行回多少款，取多少货，不准超过周转量进行操作。（3）如果以文字表示的数值与以数字表示的数值不一致，以文字为准修正数字。常说敬语、尊称、谦让语是重要的表达技巧。对方看到你彬彬有礼，也会回敬以礼，双方可以提高接受度。常用的谦让语是“请、谢谢、对不起、麻烦您、不客气、是否可以”等。服务要做
6、到精致化，声音表情也是非常重要的。一般来讲会选择声音甜美、语调亲切、耐心细致的人来提供声讯服务。普通人在面对亲人的时候，情绪和感情会显得亲切、饱满、有诚意。如果能够把这种情绪体现在行销工作中，那么取得的效果就会大大增强。因此，要树立这样的观念“顾客是衣食父母”，让客户听到真诚的声音，看到亲切的表情。因此，企业的服务要树立良好的观念，然后再精致化服务内容。失眠的诊断困惑 失眠是一种原发或继发性疾病；该病易被漏诊，仅5%的失眠患者就该问题求医，有70%的患者甚至未向医师提及症状；这就迫切要求临床医师提高失眠的诊断水平；还应考虑一些仅以失眠为临床表现的神经精神疾患。内内 容容 失眠的治疗 失眠的定义
7、及分类 失眠的临床评估和诊断失眠的临床评估和诊断一般情况问诊 临床症状(入睡时间、易醒、梦多、是否用药、影响白天生活)；睡眠习惯(患者本人及家人)；体格检查及实验室辅助检查(甲状腺功能)。专项睡眠情况问诊 睡眠日记、问卷、视觉类比量表等；睡眠多导仪；多次睡眠潜伏试验(MSLT)；体动记录仪(Actigraph)；睡眠药物使用情况；其他睡眠习惯 睡眠参数(睡眠潜伏期、觉醒次数、早醒、睡眠质量等)；失眠发生的频率及持续时间；促发因素；残留效应；睡眠卫生(午休、睡眠形式和习惯、工作及节假日时的就寝和起床时间等)；既往治疗效果。失眠的临床评估病史采集p系统回顾明确是否存在各种类型的躯体疾病；p是否存在
8、心境障碍、焦虑障碍、记忆障碍，以及其他精神障碍；p药物或物质应用史；p过去2-4周内总体睡眠状况；p进行睡眠质量评估；p对日间功能进行评估，排除其他损害日间功能的疾病p对日间思睡患者进行评估，筛查睡眠呼吸紊乱及其他睡眠障碍失眠的临床评估量表测评 Beck抑郁量表lEpworth 思睡量表 失眠严重程度指数 状态特质焦虑问卷 生活质量问卷 匹兹堡睡眠质量指数 疲劳严重程度量表ABCDEFGH失眠的临床评估客观评估主要用于睡眠障碍的评估和鉴别诊断 多导睡眠图：睡眠障碍 多次睡眠潜伏期试验：发作性睡病和日间睡眠过度等 体动记录仪：作为多导睡眠图的替代手段 与睡眠有关的呼吸系统疾病；神经肌肉疾病；猝倒
9、症；睡眠倒错；考虑不安/不宁腿综合症或其他疾病导致的周期性肢体运动；通过PSG诊断的其他疾病。睡眠多导仪(PSG)失眠的诊断 入睡困难；睡眠维持障碍；早醒；睡眠质量下降；晨醒后无恢复感 在有条件睡眠且环境适合睡眠的情况下仍出现上述症状 1种与睡眠相关的种与睡眠相关的日间功能损害日间功能损害 疲劳或全身不适；疲劳或全身不适；注意力、注意维持能力注意力、注意维持能力 或记忆力减退；或记忆力减退；学习、工作和或社交学习、工作和或社交 能力下降；能力下降；情绪波动或易激惹；情绪波动或易激惹；日间思睡；日间思睡；兴趣、精力减退；兴趣、精力减退；工作或驾驶过程中错误工作或驾驶过程中错误 倾向增加；倾向增加
10、；紧张、头痛、头晕，或紧张、头痛、头晕，或 与睡眠缺失有关的其他与睡眠缺失有关的其他 躯体症状；躯体症状；对睡眠过度关注对睡眠过度关注 存在以下症状之一内内 容容 失眠的治疗失眠的治疗 失眠的定义及分类 失眠的临床评估和诊断失眠的治疗目标ABCD减少或消除与失眠相关的躯体疾病或与躯体疾病共病的风险改善睡眠质量、增加有效睡眠时间恢复社会功能，提高患者的生活质量避免药物干预带来的负面效应（6）具备履行合同所必需的设备和专业技术能力的证明材料（提供承诺函）；如果追求服务的精致化，那么服务人员的鞋袜和整体服饰的搭配是不能忽略的细节。越是细微之处越能体现追求卓越的品质。因此，期望提供高品质时尚服务的企业
11、，尤其要重视这些细节问题。（3）如果“开标一览表”与“报价明细表”总价不一致，以“开标一览表”中的价格为准修正；6.4加强对安全教育培训情况、持证上岗情况的监督检查，确保安全培训制度的落实使员工安全生产意识以及安全操作自我防护能力得到有效提高。6、响应文件8.3.5 对外报表的审核7衡量标准 用户对管理机构及工作人员进行广泛监督，形成多方面综合监督体系。（2）卖方未能履行合同项下的其他任何义务。14.2 在不改变合同其他条款的前提下，如果由于上述变更引起卖方履行合同义务的费用或时间增减，将以补充合同的形式对合同价或交货时间或两者进行合理的调整。卖方根据本条款进行调整的要求，必须在收到买方的变更
12、通知后十(10)天内提出。否则，买方的通知和规定是最终的。6 统计方法的应用程序（3）投标文件封面、投标函及招标文件所提供的文件格式或表式中已表明需盖章或签字的各个部分均应按要求盖章或签字。由委托代理人签字或盖章的，在投标文件中须同时提交授权委托书。授权委托书格式应符合要求，否则授权委托书无效。投标文件中的投标函未加盖投标人的公章及企业法定代表人或其委托代理人签字的，或者企业法定代表人委托代理人没有合法、有效的委托书（原件）及委托代理人签章的；病因治疗是最重要的，必须查出导致失眠的躯体和心理社会因素；睡眠卫生教育不可忽视，有时可不花钱就治疗好失眠；生物学方法，包括药物治疗与时辰生物疗法；心理学
13、方法，包括行为和认知治疗。失眠的治疗原则失眠的干预方式强调睡眠健康教育的重要性急性失眠：宜早期应用药物治疗亚急性或慢性失眠：亚急性或慢性失眠：无论是原发还是继无论是原发还是继发，药物治疗同时发，药物治疗同时应辅以心理行为治应辅以心理行为治疗疗传统中医学治疗失眠的治疗流程失眠失眠病因病因对因治疗对因治疗明确病因明确病因病因不明病因不明建立健康睡眠习惯建立健康睡眠习惯必要的认知行为治疗必要的认知行为治疗对症治疗对症治疗BZRAs(首选非首选非BZDs)褪黑素受体激动剂褪黑素受体激动剂疗效评估疗效评估(4(4周周内内)症状改善症状改善症状无改善症状无改善逐步停药逐步停药变更为另一种变更为另一种BZR
14、As变更为另一种认知行为疗法变更为另一种认知行为疗法应用具有催眠作用的抗抑郁剂应用具有催眠作用的抗抑郁剂联合应用联合应用BZRAs、抗抑郁剂和认知行为疗法、抗抑郁剂和认知行为疗法 放松技术放松技术：主动松弛疗法、被动松弛疗法、生物反馈疗法、中国民间健身术，如气功、太极拳等，其他松弛技术如瑜伽等；睡眠限制疗法睡眠限制疗法：使患者睡在床上的时间更有效率，即患者实际睡眠时间与患者睡在床上的时间的百分比至少在85%；生物学方法 睡眠刺激控制疗法睡眠刺激控制疗法：如果躺在床上睡不着，应立即起床，到另一间房间去；时辰生物治疗和光照治疗时辰生物治疗和光照治疗：用光照来调整褪黑素的分泌，以治疗失眠。生物学方法
15、 主要为认知和行为疗法；注意睡眠卫生是很重要的治疗方法：心理学方法每天准时起床；白天不午睡；睡在床上的时间不要超过睡眠障碍以前的时间；避免服用对中枢神经系统有兴奋作用的食物和药物（如咖啡、浓茶、烟酒等）；起床后进行体育锻炼；入睡前不阅读刺激性书报杂志；入睡前温水淋浴；进食按时，晚餐不宜过饱；入睡前做放松活动如按摩、推拿、静坐、气功等；卧室环境舒适、避免强光、噪音、温度适宜18-24度。WHO推荐的失眠治疗原则：短期；间隙；最小剂量药物治疗失眠的药物治疗抗抑郁抗抑郁药物药物 抗组胺药物(如苯海拉明)褪黑素 缬草苯二氮卓类苯二氮卓类受体激动剂受体激动剂褪黑素和褪黑素和褪黑素受褪黑素受体激动剂体激动
16、剂治疗失眠药物选择需考虑的因素 把握获益与风险的平衡，兼顾个体化原则现患的其他疾病症状的针对性既往用药反应患者一般状况药物相互作用药物不良反应非处方安眠药非处方安眠药：草药草药 草药：绝大多数没有特点，几乎没有科学证据 支持其能改善失眠；例如：颉草根 钙片 卡哇卡哇副作用：颉草根会导致多梦 卡哇卡哇会致头晕药物治疗的方法非处方安眠药：非处方安眠药：褪黑素褪黑素 松果体分泌的激素；作用于视交叉神经核受体；可增加睡眠；可调节生物节律；安全性和耐受性尚不清楚；对失眠病人的疗效不肯定；大样本临床验证缺乏药物治疗的方法褪黑素和褪黑素受体激动剂褪黑素受体激动剂褪黑素受体激动剂褪黑素褪黑素 调节睡眠-觉醒周
17、期，改善时差变化引起的症状、睡眠时相延迟综合征和昼夜节律失调性睡眠障碍；临床应用尚无一致性结论，不建议作不建议作为催眠药物为催眠药物 雷美尔通、特斯美尔通、阿戈美拉汀；缩短睡眠潜伏期、增加总睡眠时间；以入睡困难为主诉的失眠以及昼夜节律失调性睡眠障碍；不耐受前述催眠药物患者以及已发生药物依赖患者的替代治疗非处方安眠药：有镇静作用的非处方安眠药：有镇静作用的抗组织胺药抗组织胺药 阻断H1受体；推荐剂量下是安全的；短期治疗失眠可能有效；长期疗效尚无证据；可能有不良反应药物治疗的方法（1）对工作进行量化、细化、管理、监控。11.2 货物的数量不足或表面瑕疵，买方应在验收时当面提出；对其它质量问题有异议
18、的应在安装调试后七(7)天内提出。作业员要有效地生产良品，必须按作业标准进行。但是对作业员是否按设定之标准来进行，其他人根本不了解，唯一的判定方法就是观察仪表的指针是否在设定的条件刻度之 内。但如果仪表表面脏污或指针损坏，或测定用具胡乱摆放，此时，作业员是否有效、正确执行作业，便有怀疑。通过5S活动来管理仪表的应有状态，即可消除此种疑虑，因为不进行正确的维持管理，是绝对不能执行正确的作业。由此看来，高难度的作业，也必须从5S开始。4.5及时完成领导交待的其他各项工作。1、安全管理与5S22.6 未按照规定签署及密封的投标文件将被视为非实质性响应投标而予以拒绝。（2）不同投标人委托同一单位或者个
19、人办理投标事宜；善用会议与激励常说敬语、尊称、谦让语是重要的表达技巧。对方看到你彬彬有礼，也会回敬以礼，双方可以提高接受度。常用的谦让语是“请、谢谢、对不起、麻烦您、不客气、是否可以”等。4.1公司主要负责人、项目负责人、技术部负责人培训的主要内容:（1）合同货物的图纸、设计或技术规范；13 合同的支付这是处理顾客抱怨时要遵循的根本原则。发生问题的时候在态度上一定要讲究“和、敬”两个字。人们常说“和气生财”就是这个意思。当顾客不理性的时候，服务人员要忍耐，忍耐是一种，先跟顾客说对不起，同时保持微笑的表情和尊敬的态度，积极为顾客解决问题。可能的不良反应：中枢神经系统：中枢神经系统：镇静；视物模糊
20、；头晕、耳鸣；神经质；失眠；无精打采；震颤、共济失调有镇静作用的抗组织胺药胃肠道：胃肠道：恶心；呕吐；上腹部不适；腹泻；便秘；食欲丧失可能的不良反应：抗胆碱能作用：抗胆碱能作用：口干；呼吸道干燥；便秘；尿储留或尿频；排尿困难有镇静作用的抗组织胺药催眠药物催眠药物主要经历了主要经历了3个发展阶段：个发展阶段：巴比妥类：在20世纪初使用，主要特征包括：1、有效，但不诱导生理性睡眠（抑制RMB)；2、产生耐受性和依赖性；3、过量时有严重不良反应甚至致死，使用酒精后尤甚过量时有严重不良反应甚至致死，使用酒精后尤甚；4、目前不用药物治疗催眠药物经历3个发展阶段 苯二氮卓类：在20世纪60年代开始使用，主
21、要特征包括：1、非选择性拮抗GABA-A复合受体，故同时具有镇静、肌松和抗痉挛作用；2、延长总体睡眠时间、缩短睡眠潜伏期，但改变睡眠结构；3、不良反应及并发症包括：日间困倦、认知和精神运动损害、失眠反弹及戒断综合症；4、长期大量使用耐受性和依赖性。传统苯二氮卓类受体激动剂一类精神药品管理，一类精神药品管理，不推荐用于失眠治疗不推荐用于失眠治疗艾司唑仑艾司唑仑氟西泮氟西泮替马西泮替马西泮氯氮卓氯氮卓地西泮地西泮夸西泮夸西泮三唑仑三唑仑阿普唑仑阿普唑仑劳拉西泮劳拉西泮咪哒唑仑咪哒唑仑传统的苯二氮卓类药物(BZDs)激动激动GABAA-亚基亚基镇静、抗焦虑镇静、抗焦虑、肌松、抗惊厥肌松、抗惊厥 短效
22、 T1/224hr -安定安定(Diazepam)3060hr -硝基安定硝基安定(Nitrazepam)2125hr -氯硝安定氯硝安定(Clorazepam)2448hr -氟安定氟安定(Flurazepam)24100hr 苯二氮卓类药物分类传统苯二氮卓类药物不良反应及注意事项不良反应：日间困倦、头昏、肌张力减退、跌倒、认知功能减退等药物药物宿醉效果宿醉效果失眠反跳失眠反跳耐受性耐受性成瘾性成瘾性备注备注三唑仑三唑仑0 0+不良反应和成瘾性严重，慎用不良反应和成瘾性严重，慎用咪达唑仑咪达唑仑0 0+注意防跌倒注意防跌倒氯硝西泮氯硝西泮+-+-+-+-+-+-+老年人慎用，防跌倒和骨折老年
23、人慎用，防跌倒和骨折氟西泮氟西泮+0 0+硝西泮硝西泮+0 0+地西泮地西泮+阿普唑仑阿普唑仑+艾司唑仑艾司唑仑+劳拉西泮劳拉西泮0 0+0：无影响；+：轻度后果；+：中度后果；+：严重后果 这类药物各自的药代动力学差异很大：吸收率；半衰期；作用时间长短；老年人长期使用会损害记忆：选择性作用于GABA受体 突然撤药会出现失眠反弹苯二氮卓类药物 化学结构不同苯二氮卓类药物区别的根本原因 药物吸收、分布和清除等药代动力学特性有差异临床疗效、副作用、依赖性等方面差异非常大非苯二氮卓类是失眠治疗的首选药物 对GABAA-1亚基更具选择性，主要发挥催眠作用失眠失眠病因病因对因治疗对因治疗明确病因明确病因
24、病因不明病因不明建立健康睡眠习惯，建立健康睡眠习惯，必要的认知行为治必要的认知行为治疗疗 对症治疗对症治疗BZRAs(首选首选非非BZDs)褪黑素受体激动剂褪黑素受体激动剂疗效评估疗效评估(4周内周内)症状改善症状改善症状无改善症状无改善逐步停药逐步停药 变更为另一种变更为另一种BZRAs 变更为另一种认知行为疗法变更为另一种认知行为疗法 应用具有催眠作用的抗抑郁剂应用具有催眠作用的抗抑郁剂 联合应用联合应用BZRAs、抗抑郁剂和认知行为、抗抑郁剂和认知行为疗法疗法唑吡坦药代动力学特点1-2达峰时间0.5-3小时1半衰期平均2.4小时(0.7-3.5)1作用时间6小时2镇静催眠药起效时间(mi
25、n)3奥沙西泮30-60劳拉西泮30-60氯硝西泮20-60替马西泮45-60唑吡坦301.思诺思思诺思说明书说明书2013年版年版.2.黄薛冰黄薛冰,等等.临床精神医学杂志临床精神医学杂志.2000;10(4):253-254.3.DAVID J.KUPFER et al.The New England Journal of Medicine.1997,36(5):341-6.唑吡坦达峰时间唑吡坦达峰时间短，起效迅速且作用时间适中短，起效迅速且作用时间适中非苯二氮卓类药物的不良反应半衰期短，一般不产生日间困倦长期使用无显著药物不良反应有可能会在突然停药后发生一过性的失眠反弹药物药物宿醉效宿醉
26、效果果失眠反失眠反跳跳耐受性耐受性成瘾成瘾性性备注备注唑吡坦唑吡坦(控释剂控释剂)0+00长期和或大量使用出现宿醉效果和长期和或大量使用出现宿醉效果和耐受性增加耐受性增加佐匹克隆佐匹克隆+剂量剂量7.5mg疗效不增加而不良反疗效不增加而不良反应明显应明显扎来普隆扎来普隆无资料无资料05周产生周产生无资料无资料午夜服用午夜服用10mg，5.0-6.5h后无过后无过度镇静作用，对精神运动无明显影度镇静作用，对精神运动无明显影响响右佐匹克隆右佐匹克隆0000长期和或大量使用出现宿醉效果和长期和或大量使用出现宿醉效果和耐受性增加耐受性增加0：无影响；：无影响；+：轻度后果；：轻度后果；+：中度后果；：
27、中度后果；+：严重后果：严重后果唑吡坦特异性的作用机制是其良好安全性的基础GABAaGABAa受体受体11223355镇静催眠镇静催眠2 2抗焦虑、肌松抗焦虑、肌松2 2抗焦虑抗焦虑3 3认知和记忆认知和记忆功能损害功能损害2 2唑吡坦唑吡坦4 4佐匹克隆佐匹克隆5 5右佐匹克隆右佐匹克隆6 6苯二氮卓类苯二氮卓类4 41.黄薛冰黄薛冰,等等.临床精神医学杂志临床精神医学杂志.2000;10(4):253-254.2.Paul J.Whiting,et al.DDT.2003;8(10):445-450.3.Rebecca Dias,et al.The Journal of Neuroscie
28、nce.2005;25(46):10682-10688.4.Darcourt G,et al.J Psychopharmacol.1999;13(1):81-93.5.Robert E,er al.The Journal of Pharmacology and Experimental Therapeutics.2006;317(1):369-377.6.Withdrawal Assessment Report for Lunivia,European Medicines Agency.唑吡坦是第一个非苯二氮卓类镇静催眠药，选择性作用于唑吡坦是第一个非苯二氮卓类镇静催眠药，选择性作用于GABA
29、a-1亚基，亚基，增加受体与增加受体与GABA的亲和力，从而导致氯离子通道开放，引起细胞膜超极化，的亲和力，从而导致氯离子通道开放，引起细胞膜超极化，抑制神经细胞元激动抑制神经细胞元激动1常用镇静催眠药物的用法用量和主要适应证药物半衰期成年人用法用量适应证地西泮20-50h5-10mg，睡前口服入睡困难或睡眠维持障碍三唑仑1.5-5.5h0.25-0.50mg，睡前口服入睡困难咪达唑仑1.5-2.5h7.5-15.0mg，睡前口服入睡困难艾司唑仑10-24h1-2mg，睡前口服入睡困难或睡眠维持障碍阿普唑仑12-15h0.4-0.8mg，睡前口服入睡困难或睡眠维持障碍劳拉西泮10-20h1-4
30、mg，睡前口服入睡困难或睡眠维持障碍氯硝西泮26-49h2-4mg，睡前口服睡眠维持障碍氟西泮30-100h15-30mg，睡前口服睡眠维持障碍硝西泮8-36h5-10mg，睡前口服睡眠维持障碍唑吡坦0.7-3.5h10mg，睡前口服入睡困难或睡眠维持障碍佐匹克隆约5h7.5mg，睡前口服入睡困难或睡眠维持障碍右佐匹克隆4-6h1-3mg，睡前口服入睡困难或睡眠维持障碍扎来普隆约1h5-10mg，睡前口服入睡困难雷美尔通1-2.6h4-32mg，睡前口服入睡困难或睡眠维持障碍阿戈美拉汀1-2h25-50mg，睡前口服合并抑郁症状的失眠抗抑郁药物三环类抗抑郁药物三环类抗抑郁药物 阿米替林不作为失
31、眠的首选药物缩短睡眠潜伏期、减少睡眠中觉醒减少慢波睡眠，不同程度减少REM睡眠不良反应多 小剂量的多塞平(3-6mg/d)专一性抗组胺机制临床耐受性良好，无戒断效应的特点改善成年和老年慢性失眠患者的睡眠状况选择性选择性5-羟色胺再摄取抑制剂羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)通过治疗抑郁和焦虑障碍而改善失眠症状 部分SSRIs延长睡眠潜伏期，增加睡眠中的觉醒，减少睡眠时间和睡眠效率，减少慢波睡眠，可能增加周期性肢体运动和NREM睡眠期的眼活动 一般建议SSRIs在白天服用5-羟色胺羟色胺/去甲肾上腺素再摄取抑制剂去甲肾上腺素再摄取抑制剂文拉法新、度洛西汀不良反应同SSRIs其它抗抑郁药物其它抗抑郁
32、药物小剂量米氮平(15mg/d)小剂量曲唑酮(25-100mg/d)治疗失眠和催眠药物停药后的失眠反弹抗抑郁药物与抗抑郁药物与BZRAs联合应用联合应用慢性失眠常与抑郁症状同时存在有益于尽快改善失眠症状，提高患者依从性唑吡坦和帕罗西汀联合可快速缓解失眠症状，提高生活质量，协同改善抑郁和焦虑症状药物治疗的具体建议 给药方式 疗程 变更药物 终止治疗 治疗无效时的处理给药方式药物间歇治疗慢性失眠每周3-5次由患者根据睡眠需求“按需”服用(II级推荐)夜间睡前给药每晚1次(药物连续治疗)睡前服用BZRAsnon-BZDs褪黑素受体激动剂睡前服用不采用间歇给药或按需用药方式抗抑郁剂1234给药疗程 根
33、据患者情况调整剂量和维持时间 小于4周的药物干预 可选择连续治疗 必要时变更干预方案或根据睡眠改善状况适时采用间歇治疗(II级推荐)超过4周的药物干预需重新评估变更药物指征 推荐的治疗剂量无效；产生耐受性；不良反应严重；与治疗其他疾病的药物有相互作用；使用超过6个月；高危人群(有成瘾史的患者)终止治疗的时机与原则 当患者感觉能够自我控制睡眠时，如其他疾病或生活事件去除后 停药原则避免突然终止药物治疗，减少失眠反弹(II级推荐)如在停药过程中出现严重或持续的精神症状，应对患者进行重新评估(II级推荐)逐步减少夜间用药量和/或变更连续治疗为间歇治疗(III级推荐)药物治疗无效时的处理 部分失眠患者
34、对药物治疗反应有限，或仅能获得一过性睡眠改善；同时罹患多种疾病，多种药物同时应用存在药物交互反应，干扰治疗效果。推荐将认知行为干预作为添加或替代的治疗手段(I级推荐)推荐的药物治疗策略 治疗原发或伴发疾病治疗原发或伴发疾病 建立健康的睡眠习惯建立健康的睡眠习惯 监测并评估患者的治疗反应，监测并评估患者的治疗反应，长期、难治性失眠应在专科长期、难治性失眠应在专科医生指导下用药医生指导下用药 如具备条件，同时进行如具备条件，同时进行认知行为治疗认知行为治疗(I级推荐级推荐)原发性失眠首选短效原发性失眠首选短效BZRAs(II级推荐级推荐)首选药物无效或无法依从，更首选药物无效或无法依从，更换为另一
35、种短换为另一种短-中效中效BZRAs或或褪黑素受体激动剂褪黑素受体激动剂(II级推荐级推荐)推荐的药物治疗策略 添加具有镇静作用的抗抑郁添加具有镇静作用的抗抑郁药物，尤其适用于伴随焦虑药物，尤其适用于伴随焦虑/抑郁症状者抑郁症状者(II级推荐级推荐)长期应用镇静催眠药物的慢性失眠患者长期应用镇静催眠药物的慢性失眠患者-不提倡药物连续治疗不提倡药物连续治疗-建议采用间歇治疗或按需治疗的服药方式建议采用间歇治疗或按需治疗的服药方式-建议每建议每4周评估一次周评估一次(III级推荐级推荐)BZRAs/褪黑素受体激动剂褪黑素受体激动剂+抗抗抑郁剂抑郁剂(II级推荐级推荐)老年患者：推荐应用老年患者：推
36、荐应用non-BZDs药物或褪黑素受体激药物或褪黑素受体激动剂动剂(II级推荐级推荐)抗组胺、抗过敏药物及其他辅助抗组胺、抗过敏药物及其他辅助睡眠的非处方药不宜用于治疗慢睡眠的非处方药不宜用于治疗慢性失眠性失眠特殊类型失眠患者的药物治疗 老年患者 妊娠期/哺乳期患者(围)绝经期患者 伴呼吸系统疾病患者 共病精神障碍患者老年失眠患者的药物治疗12354首选非药物治疗，尤其强调接受首选非药物治疗，尤其强调接受CBT-I (I级推荐级推荐)药物治疗：推荐非药物治疗：推荐非BZDs或褪黑素受体激动剂或褪黑素受体激动剂 (II级推荐级推荐)必需使用必需使用BZDs时需谨慎，注意不良反应及时需谨慎，注意不
37、良反应及 意外伤害意外伤害 治疗剂量应从最小有效剂量开始治疗剂量应从最小有效剂量开始 短期应用或采用间歇疗法短期应用或采用间歇疗法妊娠期及哺乳期失眠患者的药物治疗缺乏资料；动物实验中没有致畸作用，必要时可短期服用(IV级推荐)；推荐非药物干预手段(I级推荐)安全性唑吡坦哺乳期(围)绝经期失眠患者的药物治疗首先鉴别和处理此年龄组中影响睡眠的常见疾病依据症状和激素水平给予必要的激素替代治疗伴呼吸系统疾病失眠患者的药物治疗睡眠呼吸障碍合并失眠睡眠呼吸障碍合并失眠慢性阻塞性肺病、睡眠慢性阻塞性肺病、睡眠呼吸暂停低通气综合征呼吸暂停低通气综合征慎用BZDs轻轻-中度中度COPD稳定期稳定期non-BZD
38、s唑吡坦和唑吡坦和佐匹克隆尚无呼吸佐匹克隆尚无呼吸功能不良反应报道功能不良反应报道老年睡眠呼吸暂停老年睡眠呼吸暂停单用唑吡坦等短效单用唑吡坦等短效促眠药物可获益促眠药物可获益高碳酸血症明显的高碳酸血症明显的COPD急性加重期、限制性急性加重期、限制性通气功能障碍失代偿期通气功能障碍失代偿期禁用BZDs褪黑素受体激动剂褪黑素受体激动剂雷美尔通雷美尔通共病精神障碍失眠患者的药物治疗精神障碍患者常存在精神障碍患者常存在失眠失眠症状，应由精神科医症状，应由精神科医师治疗和控制原发病，同师治疗和控制原发病，同时治疗失眠症状时治疗失眠症状精神分裂症合并失眠精神分裂症合并失眠：抗精神病药物治疗为主抗精神病药
39、物治疗为主必要时辅以镇静催眠药物必要时辅以镇静催眠药物治疗失眠治疗失眠抑郁障碍合并失眠：抑郁障碍合并失眠：CBT-I治疗失眠同时应用治疗失眠同时应用 具有催眠作用的抗抑郁剂具有催眠作用的抗抑郁剂抗抑郁剂抗抑郁剂(单药或组合单药或组合)+镇静催眠药物镇静催眠药物(III级推荐级推荐)焦虑障碍合并失眠焦虑障碍合并失眠：以抗焦虑药物为主以抗焦虑药物为主必要时睡前加用镇静催眠药物必要时睡前加用镇静催眠药物失眠的心理行为治疗本质：改变患者的信本质：改变患者的信念系统，发挥自我效念系统，发挥自我效能，改善失眠症状能，改善失眠症状对成人原发和继发性失眠效果良好睡眠卫生教育、刺激控睡眠卫生教育、刺激控制疗法、
40、睡眠限制疗法、制疗法、睡眠限制疗法、认知治疗、松弛治疗认知治疗、松弛治疗失眠的综合干预 CBT-I联合应用non-BZDs药物治疗可获得更多优势 推荐的组合治疗方式(II级推荐)治疗全程保持治疗全程保持CBT-I干预干预首选首选CBT-I和和non-BZDAs或褪黑素受或褪黑素受体激动剂组体激动剂组合治疗合治疗如果短期控制如果短期控制症状，则逐步症状，则逐步减停减停non-BZDAs否则将否则将non-BZDAs改为改为间断用药间断用药失眠的传统中医学治疗其他治疗：其他治疗：针灸针灸推拿推拿中药外治中药外治指导思想：指导思想：整体观念整体观念辨证论治辨证论治病理机制：病理机制：邪扰心神邪扰心神
41、心神失养心神失养辨证分型：辨证分型：肝郁化火、痰热内扰肝郁化火、痰热内扰阴虚火旺、心脾两虚阴虚火旺、心脾两虚心胆气虚、心肾不交心胆气虚、心肾不交常用药物：常用药物：酸枣仁、柏子仁酸枣仁、柏子仁茯苓、远志、五味子茯苓、远志、五味子首乌藤、郁金、栀子首乌藤、郁金、栀子半夏、百合等半夏、百合等Case 2 脑卒中EMS 反应:准备转运不应该做:对可疑病例不优先；不必要的镇静；不必要的镇静；降低血压；延误转移到卒中中心；输入葡萄糖(除非有低血糖)；允许低氧和通气不足；允许有低血压；给大量液体；忽略家庭成员-卒中单元/ER需要他们。Case 3 去皮层强直；去脑干强直；去脑干强直；癫痫发作 中国成人失眠
42、诊断与治疗指南是根据近年循证医学证据，结合我国国情，经专家讨论后形成的规范性文件，对临床工作具有重要指导意义。临床医师在实践过程中，应按照指南的指导原则，结合患者具体情况，进行个体化的处理，进一步优化临床实践。理论指导实践 理念引领未来75谢 谢！内内 容容 失眠的治疗 失眠的定义及分类 失眠的临床评估和诊断提 纲 缺少明确病缺少明确病因，或在排因，或在排除可能引起除可能引起失眠的病因失眠的病因后仍遗留失后仍遗留失眠症状眠症状 诊断缺乏特诊断缺乏特异性指标，异性指标，主要是一种主要是一种排除性诊断排除性诊断 当可能引起当可能引起失眠的病因失眠的病因被排除或治被排除或治愈后，仍遗愈后，仍遗留失眠
43、症状留失眠症状时可考虑为时可考虑为原发性失眠原发性失眠原发性失眠共病性失眠 同时伴随其他疾病；有时很难确定这些疾病与失眠之间的因果关系内内 容容 失眠的治疗 失眠的定义及分类 失眠的临床评估和诊断失眠的临床评估和诊断非苯二氮卓类是失眠治疗的首选药物 对GABAA-1亚基更具选择性，主要发挥催眠作用失眠失眠病因病因对因治疗对因治疗明确病因明确病因病因不明病因不明建立健康睡眠习惯，建立健康睡眠习惯，必要的认知行为治必要的认知行为治疗疗 对症治疗对症治疗BZRAs(首选首选非非BZDs)褪黑素受体激动剂褪黑素受体激动剂疗效评估疗效评估(4周内周内)症状改善症状改善症状无改善症状无改善逐步停药逐步停药
44、 变更为另一种变更为另一种BZRAs 变更为另一种认知行为疗法变更为另一种认知行为疗法 应用具有催眠作用的抗抑郁剂应用具有催眠作用的抗抑郁剂 联合应用联合应用BZRAs、抗抑郁剂和认知行为、抗抑郁剂和认知行为疗法疗法失眠的传统中医学治疗其他治疗：其他治疗：针灸针灸推拿推拿中药外治中药外治指导思想：指导思想：整体观念整体观念辨证论治辨证论治病理机制：病理机制：邪扰心神邪扰心神心神失养心神失养辨证分型：辨证分型：肝郁化火、痰热内扰肝郁化火、痰热内扰阴虚火旺、心脾两虚阴虚火旺、心脾两虚心胆气虚、心肾不交心胆气虚、心肾不交常用药物：常用药物：酸枣仁、柏子仁酸枣仁、柏子仁茯苓、远志、五味子茯苓、远志、五味子首乌藤、郁金、栀子首乌藤、郁金、栀子半夏、百合等半夏、百合等Case 2 脑卒中EMS 反应:准备转运不应该做:对可疑病例不优先；不必要的镇静；不必要的镇静；降低血压；延误转移到卒中中心；输入葡萄糖(除非有低血糖)；允许低氧和通气不足；允许有低血压；给大量液体；忽略家庭成员-卒中单元/ER需要他们。Case 3 去皮层强直；去脑干强直；去脑干强直；癫痫发作
