1、临床药学实践与感悟临床药学实践与感悟 序序 言言吾听吾忘吾听吾忘吾看吾记吾看吾记吾做吾悟吾做吾悟青岛奥帆比赛中青岛奥帆比赛中心心青岛市市立医青岛市市立医院东院院东院1 KM我院概况我院概况我院临床药学概况我院临床药学概况我院临床药学概况我院临床药学概况l 临床药师临床药师 1212人人（今年又新招（今年又新招1 1名硕士）名硕士）l 博士博士1 1人，硕士人，硕士7 7人，本科人，本科4 4人（人（2 2名临床药学专业）名临床药学专业）l 本科本科4 4人中有人中有4 4人在职硕士在读人在职硕士在读l 有有3 3人参加了卫生部临床药师培训人参加了卫生部临床药师培训l 有有2 2人参加了卫生部临
2、床药师师资培训人参加了卫生部临床药师师资培训l 专人专职专科专人专职专科 l 专业：专业：呼吸呼吸、肿瘤、肿瘤、消化消化、心内、心内、普外普外、烧伤整形烧伤整形等等我院临床药学概况我院临床药学概况1.1.配有多台电脑、投影仪、复印打印机传真一体机等，配有多台电脑、投影仪、复印打印机传真一体机等，能接入外网和本院内网能接入外网和本院内网2.2.合理用药软件：合理用药软件：PASSPASS、大医通、新编临床用药参考等、大医通、新编临床用药参考等3.3.配备各种参考书籍等配备各种参考书籍等4.4.开展临床药学工作的相关制度文件等开展临床药学工作的相关制度文件等 临床药学微机室临床药学微机室山东省千佛
3、山医院学员办公室山东省千佛山医院学员办公室山东省千佛山医院师资培训班学员办公室山东省千佛山医院师资培训班学员办公室20192019年北京积水潭医院年北京积水潭医院南京鼓楼医院南京鼓楼医院医药相关书籍医药相关书籍临床药学开展的工作临床药学开展的工作u临床药师参与查房和会诊临床药师参与查房和会诊u对药物临床应用提出改进意见对药物临床应用提出改进意见u参加危重患者的救治和病案讨论参加危重患者的救治和病案讨论u血药浓度监测血药浓度监测u宣传合理用药知识宣传合理用药知识u药物咨询与信息提供药物咨询与信息提供u合理用药评价、超常预警合理用药评价、超常预警u参与院合理用药专家组参与院合理用药专家组u卫生部抗
4、菌药物临床应用监测网卫生部抗菌药物临床应用监测网u山东省抗菌药物临床应用监测网山东省抗菌药物临床应用监测网u药品不良反应监测网药品不良反应监测网u处方分析医嘱审核处方分析医嘱审核u药师对不合理用药干预药师对不合理用药干预u与感染科、医务处协作工作与感染科、医务处协作工作u完成药历和其他报表完成药历和其他报表u特殊使用抗菌药物审批特殊使用抗菌药物审批临床药学临床药学l青岛市临床药学中心青岛市临床药学中心l青岛市特色专科青岛市特色专科l第三届青岛市青年科技创新示范基地第三届青岛市青年科技创新示范基地l山东省药品不良反应监测工作站山东省药品不良反应监测工作站l山东省医疗器械不良反应监测工作站山东省医
5、疗器械不良反应监测工作站l20192019年卫生部合理用药评价优秀成员单位年卫生部合理用药评价优秀成员单位l20092009年卫生部抗菌药物监测网用药评价优秀奖年卫生部抗菌药物监测网用药评价优秀奖l20192019年山东省抗菌药物监测网优秀成员单位奖年山东省抗菌药物监测网优秀成员单位奖l山东省药品不良反应监测工作先进集体山东省药品不良反应监测工作先进集体(连续连续5 5年年)临床药师参与权和话语权的建立临床药师参与权和话语权的建立1.1.有为与有位有为与有位2.2.自我展示（参与合理用药能力）自我展示（参与合理用药能力）3.3.争取领导和临床上的支持争取领导和临床上的支持4.4.及时反映用药现
6、状及时反映用药现状5.5.建立合理用药评价专家组建立合理用药评价专家组6.6.行使一定的管理职能行使一定的管理职能不合理用药情况调查不合理用药情况调查宁波宁波某某医院医生回扣单曝光医院医生回扣单曝光 回扣占药价两成回扣占药价两成禁忌症用药禁忌症用药禁忌症用药禁忌症用药青霉素类药物的皮试问题：青霉素类药物的皮试问题：必须做皮试，有青霉素过敏史者严禁应用青霉素类药物。不合理用药问题不合理用药问题 甲甲状状腺腺肿肿物行甲物行甲状状腺左叶加腺左叶加峡峡部切除部切除术术缺乏抗菌药物基础理论缺乏抗菌药物基础理论病人有磺胺类药物过敏史病人有磺胺类药物过敏史禁忌症用药禁忌症用药磺胺类药物过敏禁用的药品磺胺类药
7、物过敏禁用的药品1.磺酰脲类降糖药：如甲苯磺丁脲、氯磺丙脲、格列吡磺酰脲类降糖药：如甲苯磺丁脲、氯磺丙脲、格列吡嗪（美吡达）、格列喹酮（糖适平）、格列齐特（达嗪（美吡达）、格列喹酮（糖适平）、格列齐特（达美康）美康）2.环氧化酶环氧化酶-2抑制剂塞来昔布（西乐葆）。抑制剂塞来昔布（西乐葆）。3.降压药物吲达帕胺（寿比山，纳催离）。降压药物吲达帕胺（寿比山，纳催离）。4.乙酰唑胺及布林佐胺（派立明），碳酸酐酶抑制剂。乙酰唑胺及布林佐胺（派立明），碳酸酐酶抑制剂。5.对磺胺类药物过敏者，对利尿药呋塞米（速尿）和氢对磺胺类药物过敏者，对利尿药呋塞米（速尿）和氢氯噻嗪亦可能过敏，应尽量避免使用。氯噻嗪
8、亦可能过敏，应尽量避免使用。6.治疗溃疡性结肠炎和治疗溃疡性结肠炎和Crohns 病的药物柳氮磺吡啶。病的药物柳氮磺吡啶。7.抗痛风药丙磺舒。抗痛风药丙磺舒。8.砜类药物如氨苯砜等。砜类药物如氨苯砜等。9.含上述药物（或磺胺）的复方制剂及中药也应避免使含上述药物（或磺胺）的复方制剂及中药也应避免使用如泻立停、消渴丸（含格列本脲）。用如泻立停、消渴丸（含格列本脲）。举例：培养出肠球菌举例：培养出肠球菌培养出肠球菌，用药：头孢替安培养出肠球菌，用药：头孢替安重视会诊、要有专业形象重视会诊、要有专业形象临床药师临床药师会诊要求会诊要求 合理用药专家组简介：合理用药专家组简介：u20192019年年1
9、010月成立，由临床科室主任、药学部主任、医务科主任、质月成立，由临床科室主任、药学部主任、医务科主任、质管部负责人、临床药师组成，现有管部负责人、临床药师组成，现有2929人（西院人（西院1515人，东院人，东院1414人）。人）。u合理用药专家组的职责工作制度和用药评价制度合理用药专家组的职责工作制度和用药评价制度u每月召开每月召开1 1次合理用药会议，讨论内容包括抽查的出院病历的用药次合理用药会议，讨论内容包括抽查的出院病历的用药（抗菌药物为主）合理与否（常规固定）、药品动态监控（销售前（抗菌药物为主）合理与否（常规固定）、药品动态监控（销售前1010名药品的追踪检查）名药品的追踪检查）
10、、制定和讨论用药相关制度流程等等。、制定和讨论用药相关制度流程等等。u用药讨论结果作为质控考核内容（质管部）、医务科介入、临床药用药讨论结果作为质控考核内容（质管部）、医务科介入、临床药师负责反馈、结果作为本月临床用药情况组成部分上报。师负责反馈、结果作为本月临床用药情况组成部分上报。临床药师参与合理用药专家组工作临床药师参与合理用药专家组工作1.1.加强了医、药间的沟通，便于全面客观评价用药情况。加强了医、药间的沟通，便于全面客观评价用药情况。2.2.便于宣传合理用药知识和传达用药文件。便于宣传合理用药知识和传达用药文件。3.3.药师与临床科主任熟识，便于去临床开展工作（查房会药师与临床科主
11、任熟识，便于去临床开展工作（查房会诊等）。诊等）。4.4.考核、反馈及追踪的结果均以专家组的名义，临床认可考核、反馈及追踪的结果均以专家组的名义，临床认可 接受度高。接受度高。临床药师参与合理用药专家组工作临床药师参与合理用药专家组工作成立合理用药专家组成立合理用药专家组临床药师参与合理用药专家组工作临床药师参与合理用药专家组工作临床药师参与合理用药专家组工作临床药师参与合理用药专家组工作用药情况的反馈与跟踪用药情况的反馈与跟踪1.1.将合理用药专家组评价的病历中存在的用药问题向将合理用药专家组评价的病历中存在的用药问题向临床科室反馈，写明存在问题之处和改正意见，由临床科室反馈，写明存在问题之
12、处和改正意见，由相应科室主任签收。相应科室主任签收。2.2.下月跟踪抽查存在问题科室的病历用药情况（用药下月跟踪抽查存在问题科室的病历用药情况（用药合理为止）。合理为止）。3.3.不改正者，职能部门（医务科、质管部等）介入。不改正者，职能部门（医务科、质管部等）介入。临床药师：临床药师：用药反馈与跟踪用药反馈与跟踪临床药师：临床药师：用药反馈与跟踪用药反馈与跟踪假舆马者，非利足也，而致千里；假舆马者，非利足也，而致千里；假舟楫者，非能水也，而绝江河，假舟楫者，非能水也，而绝江河，君子生非异也，君子生非异也，善假于物也善假于物也行使一定管理职能：行使一定管理职能：参与药事管理考核参与药事管理考核
13、行使一定管理职能：行使一定管理职能：参与药事管理考核参与药事管理考核行使一定管理职能：行使一定管理职能：参与特殊使用抗菌药物的审批参与特殊使用抗菌药物的审批1.1.特殊使用抗菌药物的审批流程特殊使用抗菌药物的审批流程2.2.具体操作具体操作3.3.流程流程行使一定管理职能：行使一定管理职能：特殊使用抗菌药物审批特殊使用抗菌药物审批所属类别所属类别药品名称药品名称第四代头孢菌素第四代头孢菌素头孢吡肟头孢吡肟头孢匹罗头孢匹罗头孢噻利头孢噻利非典型非典型-内酰胺类内酰胺类碳碳青青霉霉烯烯类类亚胺培南亚胺培南/西司他丁西司他丁美罗培南美罗培南帕尼培南帕尼培南/倍他米隆倍他米隆比阿培南比阿培南头孢米诺头
14、孢米诺喹诺酮类喹诺酮类 莫西沙星（注射剂）、安妥沙星莫西沙星（注射剂）、安妥沙星氨基糖苷类氨基糖苷类异帕米星异帕米星糖肽类与噁唑酮类糖肽类与噁唑酮类万古霉素万古霉素去甲基万古霉素去甲基万古霉素替考拉宁替考拉宁利奈唑胺利奈唑胺抗真菌药物抗真菌药物卡泊芬净卡泊芬净米卡芬净米卡芬净伊曲康唑（口服液、注射剂）伊曲康唑（口服液、注射剂）伏立康唑（口服剂、注射剂）伏立康唑（口服剂、注射剂）两性霉素两性霉素B B含脂制剂含脂制剂行使一定管理职能：行使一定管理职能：参与特殊使用抗菌药物的审参与特殊使用抗菌药物的审批批临床药师参与到特殊使用抗菌药物的审批流程临床药师参与到特殊使用抗菌药物的审批流程中，对用药适应
15、证等进行把握。中，对用药适应证等进行把握。特殊使用抗菌药物在临床药师参与后，特殊使用抗菌药物在临床药师参与后，使用金使用金额减少超过额减少超过50%50%。我院抗菌药物使用情况的主要变化我院抗菌药物使用情况的主要变化特殊使用的抗菌药物的变化特殊使用的抗菌药物的变化不断学习，提高自身专业素质不断学习，提高自身专业素质专业知识要精要专专业知识要精要专尽力去胜任开展临床药学工作的需要尽力去胜任开展临床药学工作的需要临床药师临床药师培训讲座培训讲座临床药师临床药师培训讲座培训讲座全院护理人员安全用药培训全院护理人员安全用药培训临床药师培训讲座临床药师培训讲座普外科抗菌药物合理应用培普外科抗菌药物合理应
16、用培训训临床药师培训讲座临床药师培训讲座肿瘤科抗菌药物合理应用培肿瘤科抗菌药物合理应用培训训临床药师培训讲座临床药师培训讲座烧伤整形科合理用药培训讲烧伤整形科合理用药培训讲座座临床药师临床药师培训讲座培训讲座肾内科安全用药注意事项培训肾内科安全用药注意事项培训临床药师培训讲座临床药师培训讲座 返聘专家处方管理办法培训返聘专家处方管理办法培训 男性，男性，5454岁，岁，“全身热水烫伤伴感染全身热水烫伤伴感染5555天天”入院。入院。5555天天前不慎热水烫伤头面部、前胸、后背及右上下肢，到某前不慎热水烫伤头面部、前胸、后背及右上下肢，到某医院治疗，给以抗感染、气管切开等处理。现患者有脓医院治疗
17、，给以抗感染、气管切开等处理。现患者有脓毒血症、呼衰、肺炎转入本院，发病来神志淡漠、呼吸毒血症、呼衰、肺炎转入本院，发病来神志淡漠、呼吸浅快，小便色重。浅快，小便色重。查体：查体：T T：38.5C P:13038.5C P:130次次/分分 BPBP：120/74mmHg,120/74mmHg,辅助呼辅助呼吸吸.创面位于头面部、前后躯干、右上下肢。面积约创面位于头面部、前后躯干、右上下肢。面积约30%30%，创面肉芽黄色，明显退缩。分泌物铜绿色，触之渗血。创面肉芽黄色，明显退缩。分泌物铜绿色，触之渗血。眼情况（略）眼情况（略）WBCWBC：2.63 N 0.632.63 N 0.63 诊断：
18、全身热水烫伤伴感染，诊断：全身热水烫伤伴感染，30%,30%,急性呼衰，肺炎，急性呼衰，肺炎，眼烫伤伴感染，气管切开眼烫伤伴感染，气管切开 治疗：抗炎，监测生命体征，辅助呼吸，送血分泌物痰治疗：抗炎，监测生命体征，辅助呼吸，送血分泌物痰培养培养 主要问题：主要问题：案例案例:多重耐药菌感染多重耐药菌感染全血全血菌培药敏菌培药敏痰痰菌培药敏菌培药敏分泌物菌培药敏分泌物菌培药敏对对病人负责、对医护人员负责、对自己负责病人负责、对医护人员负责、对自己负责 病人，女，病人，女，3636岁，因尾骨骨折（陈旧性）岁，因尾骨骨折（陈旧性）3 3个月入院，拟行尾骨切除术，病人属过敏个月入院，拟行尾骨切除术，病
19、人属过敏体质，有青霉素，头孢菌素和催产素等药体质，有青霉素，头孢菌素和催产素等药物过敏史，既往曾在头孢菌素皮试时出现物过敏史，既往曾在头孢菌素皮试时出现呼吸困难等经抢救转危为安，由于病人可呼吸困难等经抢救转危为安，由于病人可能对多种未知药物过敏，请药学人员帮助能对多种未知药物过敏，请药学人员帮助指导用药。指导用药。对对病人负责、对医护人员负责、对自己负责病人负责、对医护人员负责、对自己负责临床药师临床药师会诊会诊1.1.定期聚在一起交流定期聚在一起交流2.2.案例分享、病历讨论案例分享、病历讨论3.3.心得分享心得分享4.4.学术交流、参会汇报学术交流、参会汇报5.5.新进展、新知识传授新进展
20、、新知识传授重视临床药学的氛围建设重视临床药学的氛围建设临床药学的氛围建设（济南市中心医院）临床药学的氛围建设（济南市中心医院）临床医生提供的培训临床医生提供的培训20192019年年7 7月月7 7日专家组会议（谈氛围）日专家组会议（谈氛围）药学部科研（临床药学的要求）药学部科研（临床药学的要求）国家级及省级以上学术刊物发表论文国家级及省级以上学术刊物发表论文300300余篇，其余篇，其中中SCISCI收录收录1 1篇篇 人民卫生出版社出版人民卫生出版社出版实用治疗药物学实用治疗药物学（主编）、（主编）、专科医生合理用药系列专科医生合理用药系列（计（计1212册，总编）等专册，总编）等专著著
21、3030余部余部 国家级三类新药国家级三类新药“小儿咳喘口服液小儿咳喘口服液”证书一项证书一项省级科技进步二等奖省级科技进步二等奖2 2项、三等奖项、三等奖2 2项项药学部科研情况药学部科研情况山东省教委科技成果二等奖山东省教委科技成果二等奖1 1项，三等奖项，三等奖3 3项项山东省自然科学三等奖山东省自然科学三等奖1 1项项山东省科技成果三等奖山东省科技成果三等奖1 1项项青岛市科技进步二等奖青岛市科技进步二等奖6 6项、三等奖项、三等奖6 6项项青岛市自然科学三等奖青岛市自然科学三等奖1 1项项现承担省市级立项在研课题现承担省市级立项在研课题8 8项项药学部科研情况药学部科研情况“基层医疗
22、机构主要基本药物合理使用平均和研究基层医疗机构主要基本药物合理使用平均和研究”，国家国家“十一五十一五”科技支撑重点项目分课题科技支撑重点项目分课题 “构建一期临床试验研究和风险监测的信息化监管技构建一期临床试验研究和风险监测的信息化监管技术平台术平台”，国家国家“十一五十一五”重大专项子课题重大专项子课题 “药师在中国医疗卫生体系中的地位与作用药师在中国医疗卫生体系中的地位与作用”中国药学会课题中国药学会课题 “-受体阻滞治疗非型原发性高血压的时间药理学受体阻滞治疗非型原发性高血压的时间药理学研究研究”，山东省卫生厅立项课题，编号：山东省卫生厅立项课题，编号：2019hw0052019hw0
23、05 药学部科研情况药学部科研情况“临床药师参与临床用药的模式与效果研究临床药师参与临床用药的模式与效果研究”山东省药学会临床药学中青年科研资助项目山东省药学会临床药学中青年科研资助项目 2009-10102009-1010“临床药师对安全用药干预和评价模式临床药师对安全用药干预和评价模式”青岛市卫生局立项课题，编号：青岛市卫生局立项课题，编号：2019-wszd0292019-wszd029“氟喹诺酮类药物治疗社区获得性肺炎不同给药方案的疗效、氟喹诺酮类药物治疗社区获得性肺炎不同给药方案的疗效、安全性和药物经济学对比研究安全性和药物经济学对比研究”青岛市卫生局立项课题，编号：青岛市卫生局立项
24、课题，编号：2019-442019-44“中药复方药动学与组方原理研究中药复方药动学与组方原理研究”青岛市科技局立项课题，编号：青岛市科技局立项课题，编号：09kzg-2209kzg-22“抗菌药物合理应用的多中心队列研究抗菌药物合理应用的多中心队列研究”青岛市卫生局立项课题。青岛市卫生局立项课题。抗菌药物使用情况的主要变化抗菌药物使用情况的主要变化1.1.无指证预防性使用抗菌药物的情况得到了明显控制无指证预防性使用抗菌药物的情况得到了明显控制 2.2.有指证的围手术期预防性使用抗菌药物的初次给药时间能够实现有指证的围手术期预防性使用抗菌药物的初次给药时间能够实现了在手术室内给药（术前半小时至
25、一小时）了在手术室内给药（术前半小时至一小时）3.3.基本杜绝了短半衰期的基本杜绝了短半衰期的-内酰胺类药物每日给药一次的不合理内酰胺类药物每日给药一次的不合理使用情况使用情况 4.4.剖宫产用药符合要求，特别是做到夹闭脐带后给药剖宫产用药符合要求，特别是做到夹闭脐带后给药5.5.甲状腺、乳腺和腹股沟疝等清洁手术的预防用药变化最明显甲状腺、乳腺和腹股沟疝等清洁手术的预防用药变化最明显 围手术期的用药变化围手术期的用药变化甲状腺、乳腺和腹股沟疝等清洁手术的预防用药甲状腺、乳腺和腹股沟疝等清洁手术的预防用药1.1.严格按卫生部标准实行严格按卫生部标准实行 2.2.无高危因素不进行预防用药无高危因素
26、不进行预防用药 3.3.有指证的预防用药选药均为一代头孢中的头孢唑啉或有指证的预防用药选药均为一代头孢中的头孢唑啉或头孢拉定头孢拉定(而非头孢硫脒等价格较高的一代头孢菌素而非头孢硫脒等价格较高的一代头孢菌素)4.4.初次给药时间和术后用药时间等均按要求执行初次给药时间和术后用药时间等均按要求执行示例图片示例图片疝减张修补术（高龄、糖尿病、异物植入）疝减张修补术（高龄、糖尿病、异物植入）示例图片：病人情况示例图片：病人情况疝修补术（异物植入、糖尿病、高龄）疝修补术（异物植入、糖尿病、高龄）示例图片：临时医嘱示例图片：临时医嘱示例图片：长期医嘱示例图片：长期医嘱临床药师参与到特殊使用抗菌药物的审批
27、流程临床药师参与到特殊使用抗菌药物的审批流程中，对用药适应证等进行把握。中，对用药适应证等进行把握。特殊使用抗菌药物在临床药师参与后，特殊使用抗菌药物在临床药师参与后，使用金使用金额减少超过额减少超过50%50%。我院抗菌药物使用情况的主要变化我院抗菌药物使用情况的主要变化特殊使用的抗菌药物的变化特殊使用的抗菌药物的变化正确面对成长中的困难正确面对成长中的困难尊重医生的劳动，举荐优秀尊重医生的劳动，举荐优秀尊重医生的劳动，举荐优秀尊重医生的劳动，举荐优秀坚持原则，也要讲究灵活性坚持原则，也要讲究灵活性（举例）（举例）注重合作，理解医生的处境注重合作，理解医生的处境相信临床药学的前景和未来相信临床药学的前景和未来 结结 语语 After all,tomorrow is another day.谢谢
