1、腹腔镜手术并发症及其处理腹腔镜手术并发症及其处理解放军总医院妇产科孟元光1 腹腔镜手术特有并发症腹腔镜手术特有并发症 与穿刺有关的并发症与穿刺有关的并发症 与气腹（与气腹（COCO2 2）有关的并发症）有关的并发症2一、与穿刺有关的并发症一、与穿刺有关的并发症 血管损伤：腹膜后大血管损伤血管损伤：腹膜后大血管损伤 腹壁血管损伤腹壁血管损伤 脏器的穿刺伤脏器的穿刺伤 腹壁切口疝腹壁切口疝 针道转移针道转移3血管损伤血管损伤美国医师协会美国医师协会国内报道国内报道气腹针气腹针36%36%15.4%15.4%TrocarTrocar32%32%53.8%53.8%4 穿刺腹膜后大血管穿刺腹膜后大血管
2、腹主动脉、腔静脉、髂血管腹主动脉、腔静脉、髂血管 损伤特点损伤特点出血凶猛出血凶猛常为致命性损伤常为致命性损伤5 BhoyrulBhoyrul等报道等报道629629例与第一穿刺有关的并发症例与第一穿刺有关的并发症中中408408例为血管损伤例为血管损伤,死亡的死亡的3232例患者中例患者中,2626例例是由血管损伤导致的是由血管损伤导致的,其中其中1010例死于腹主动脉例死于腹主动脉或下腔静脉损伤或下腔静脉损伤,3,3例死于髂总动脉损伤。例死于髂总动脉损伤。刘彦等报道的上海刘彦等报道的上海1010年多中心调查研究显示年多中心调查研究显示,在腹腔镜手术的并发症中在腹腔镜手术的并发症中,与第一穿
3、刺有关的与第一穿刺有关的腹膜后大血管损伤的发生率为腹膜后大血管损伤的发生率为0.05%0.05%6 腹壁血管损伤腹壁血管损伤 原因：由于套管针穿刺皮下血管所致原因：由于套管针穿刺皮下血管所致活跃性出血：术中发现；小的渗血可于术活跃性出血：术中发现；小的渗血可于术后后7 7天左右出现。天左右出现。如止血不彻底，术后可能发生穿刺孔周围如止血不彻底，术后可能发生穿刺孔周围皮下血肿、下腹部大面积的淤血皮下血肿、下腹部大面积的淤血7 腹壁血管损伤腹壁血管损伤 预防预防选择切口：行透光试验，避开血管选择切口：行透光试验，避开血管术后彻底止血：必要时缝合止血术后彻底止血：必要时缝合止血8 气肿气肿 高碳酸血
4、症高碳酸血症 气体栓塞气体栓塞二、与气腹（二、与气腹（CO2CO2）有关的并发症）有关的并发症9气肿发生的部位10气气 肿肿 皮下气肿发生率为皮下气肿发生率为2.7%2.7%主要原因主要原因气腹针误入皮下组织（最常见的原因）气腹针误入皮下组织（最常见的原因）套管周围漏气、套管多次进出或部分拔出套管周围漏气、套管多次进出或部分拔出腹内压力过高：腹内压力过高：理想的腹内压应保持在理想的腹内压应保持在10mmHg-15mmHg10mmHg-15mmHg穿刺孔过大穿刺孔过大手术时间长手术时间长11预预 防防 3B3B试验：试验：BloodBloodBladderBladderbowelbowel 处理
5、处理较轻的气肿较轻的气肿 多无需特殊处理多无需特殊处理,可自行吸收。可自行吸收。严重的皮下气肿严重的皮下气肿 立即停止充气观察病人呼吸情况立即停止充气观察病人呼吸情况 明确是否伴有气胸明确是否伴有气胸12气气 体体 栓栓 塞塞 发生率为发生率为0.13-5.90.13-5.9 原因原因COCO2 2通过开放的小静脉或气腹针误入血管造成通过开放的小静脉或气腹针误入血管造成 临床表现临床表现取决于气体进入静脉的量和速度取决于气体进入静脉的量和速度大量大量COCO2 2栓塞可使病人致死栓塞可使病人致死 早期诊断、及时处理是麻醉管理的关键早期诊断、及时处理是麻醉管理的关键13高高 碳碳 酸酸 血血 症
6、症 原因原因COCO2 2经腹膜吸收入血经腹膜吸收入血头低脚高位使得膈肌抬高肺受压头低脚高位使得膈肌抬高肺受压引起肺顺应性降低，气道压增加引起肺顺应性降低，气道压增加体内体内COCO2 2排出减少排出减少 我院泌尿外科曾发生我院泌尿外科曾发生一例一例高碳酸血症高碳酸血症14腹腔镜下妇科手术常见并发症腹腔镜下妇科手术常见并发症15 腔镜下手术医师的腔镜下手术医师的“兵器兵器”超声刀超声刀百科钳百科钳电钩电钩 腔镜下手术医师的腔镜下手术医师的“套路套路”电切电切电凝电凝16损伤发生的特点损伤发生的特点 热损伤性热损伤性 损伤的迟发表现性损伤的迟发表现性-术后术后2 2周周左右左右 处理损伤时间的处
7、理损伤时间的“尴尬性尴尬性”术后炎症反应对修补成功的影响术后炎症反应对修补成功的影响损伤对患者日常生活的影响损伤对患者日常生活的影响17l广泛性子宫切除手术广泛性子宫切除手术l严重的子宫内膜异位症严重的子宫内膜异位症l盆腔严重粘连盆腔严重粘连损伤发生的原因损伤发生的原因18 泌尿系损伤：输尿管、膀胱泌尿系损伤：输尿管、膀胱 肠管损伤肠管损伤 血管损伤血管损伤常见损伤常见损伤19泌尿系统与妇科手术20 输尿管为一细长的肌性管道，长约2030cm，分为三段，即腹段、盆段、壁内段。21广泛子宫切除术 -盆段输尿管 应尽可能保留输尿管盆段上段之壁层腹膜 打隧道时游离输尿管盆段下段及避免损伤壁内段腹主动
8、脉旁淋巴结清扫术 -腹段输尿管 22膀胱与妇科手术 膀胱宫颈间隙 膀胱旁间隙23膀胱旁间隙 构成阔韧带前叶膀胱腹膜盆腔侧壁的壁层腹膜 解剖步骤切断圆韧带横向打开膀胱返折腹膜下推膀胱即可暴露此间隙24膀胱宫颈间隙 膀胱和宫颈见疏松结缔组织打开膀胱返折腹膜分离膀胱宫颈间隙下推膀胱至阴道壁301Hospital25直肠与妇科手术 直肠旁间隙 直肠阴道间隙26 直肠旁间隙盆腔腹膜之下主韧带侧边与宫骶韧带之间301Hospital27 直肠阴道间隙 直肠阴道间隙的正确分离是保证手术范围的重要手段沿骶韧带内侧直肠旁无血管间隙分离打开Douglas窝返折腹膜301Hospital28损伤的发生损伤的发生输尿
9、管损伤一输尿管损伤一 输尿管隧道附近输尿管隧道附近29 输尿管损伤二 骑跨髂血管处损伤30 膀胱损伤一 31 膀胱损伤二32 直肠损伤33 髂外静脉损伤 静脉分支撕裂.mpg34如何发现术中损伤之-输尿管腹腔镜手术例数腹腔镜手术例数输尿管损伤情况输尿管损伤情况Mac-CordickMac-Cordick 523523（所有妇科腔镜手术）（所有妇科腔镜手术）0.19%0.19%ParkPark5252（宫颈癌根治术）（宫颈癌根治术）3.8%3.8%我院我院20002000余例（宫颈癌根治术）余例（宫颈癌根治术）1.2%1.2%腹腔镜手术中输尿管损伤情况35 术中发现的原因术中发现的原因l手术结束
10、前沿输尿管走形仔细检查 有无管状断端-相邻的两个；是否连续，直至进入膀胱 尿管是否扩张、增粗 沿途有无“漏水处”（小的破口很难发现）沿途有无因电凝造成的局部颜色发黑面积较大处l“出血”（术中所见的红色液体对于外科医师而言，首先是出血或渗血）所谓“血”的性状有无血块、是否为稀水样 尤其对于无明显出血处，但仍持续有“血”渗出36常见输尿管损伤发生的原因广泛手术打输尿管隧道时高位结扎卵巢骨盆漏斗韧带时剖宫产致使粘连，输尿管走形改变深部浸润型子宫内膜异位症累积输 尿管，正常解剖位置改变37 手术过程中经常观察尿液颜色、尿液量 尿袋有无充气“出血”所谓“血”的性状有无血块、是否为稀水样尤其对于无明显出血
11、处，感觉上有很多渗出时 看见气囊 手术结束前可将膀胱充盈，观察有无变薄处如何发现术中损伤之-膀胱38盆腔盆腔“血水血水”39 发现肠粘膜 观察有无粪便样物流出 术中直肠指诊观察有无直肠壁菲薄、破损或血染 电凝后肠管表面出现白色烧灼伤损伤发生的原因 广泛手术打开直肠窝时 深部浸润行子宫内膜异位症 术中操作不当如何发现术中损伤之-肠管40 血管损伤大量“涌”血 原因撕裂大血管的小分支误切血管壁烧灼伤如何发现术中损伤之-血管41 修补损伤修补损伤 输尿管植入术输尿管植入术.mpg.mpg修补损伤之-输尿管42经腹输尿管损伤修补经腹输尿管损伤修补4344454647修补方法修补方法腹腔镜下膀胱损伤的修
12、补腹腔镜下膀胱损伤的修补48直肠损伤的修补直肠损伤的修补 直肠修补-bao.mpg49静脉修补静脉修补 静脉修补静脉修补2.mpg2.mpg50髂外静脉破裂之二髂外静脉破裂之二 误切髂外静脉误切髂外静脉51术后损伤的发现术后损伤的发现52术后发现的损伤术后发现的损伤-间接损伤间接损伤 间接性损伤间接性损伤:多为超声刀、双极电凝误灼盆腔多为超声刀、双极电凝误灼盆腔脏器所致脏器所致,发生缺血、坏死，多在术后发生缺血、坏死，多在术后10-15d10-15d出现出现,是严重的并发症。如输尿管瘘、膀胱瘘、是严重的并发症。如输尿管瘘、膀胱瘘、直肠瘘直肠瘘 间接性发现损伤：即某些损伤可能术中已发间接性发现损
13、伤：即某些损伤可能术中已发生，但并未及时发现，术后导致相关体征的生，但并未及时发现，术后导致相关体征的出现，可于术后出现，可于术后7 7天左右出现天左右出现53术后警惕术后警惕:腹痛、腹胀、腹部压痛、反跳痛、发热腹痛、腹胀、腹部压痛、反跳痛、发热术后第？天术后第？天输尿管？输尿管？膀胱？膀胱？直肠？直肠？54阴道排便、排气？阴道排便、排气？直肠阴道瘘直肠阴道瘘膀胱注入美兰实验膀胱注入美兰实验膀胱镜检查膀胱镜检查逆行输尿管造影逆行输尿管造影静脉肾盂造影静脉肾盂造影输尿管阴道瘘输尿管阴道瘘阴道排液？阴道排液？膀胱阴道瘘膀胱阴道瘘55直肠损伤直肠损伤 直接修补直接修补膀胱阴道瘘膀胱阴道瘘输尿管阴道瘘
14、输尿管阴道瘘阴式修补术阴式修补术开腹修补术开腹修补术腹腔镜修补腹腔镜修补三月后三月后行修补行修补阴式修补术阴式修补术开腹修补术开腹修补术腹腔镜修补腹腔镜修补超声引导下肾盂穿刺造瘘：超声引导下肾盂穿刺造瘘：减少尿液对损伤处的刺激，利于修补成功减少尿液对损伤处的刺激，利于修补成功膀胱及输尿管小的破口可自行愈合，避免再膀胱及输尿管小的破口可自行愈合，避免再次手术次手术56病例一病例一 主主 诉：接触性出血半年。诉：接触性出血半年。现病史：我院宫颈活检：宫颈中现病史：我院宫颈活检：宫颈中-低分化鳞状细低分化鳞状细胞癌胞癌 辅助检查：超声提示子宫肌瘤，双肾输尿管膀胱辅助检查：超声提示子宫肌瘤，双肾输尿管
15、膀胱超声未见异常超声未见异常 诊断：诊断：1.1.宫颈中宫颈中-低分化鳞状细胞癌低分化鳞状细胞癌Ib1Ib1期期 2.2.子宫肌瘤子宫肌瘤 手术方式：腹腔镜下宫颈癌根治术手术方式：腹腔镜下宫颈癌根治术57术后天数体温尿量引流量d137度1700ml190mld236.9度4550ml135mld338.3度d6测残余尿为5ml，成功拔除尿管d9诉小便失禁，考虑为膀胱功能完全恢复所致d12诉阴道排小便膀胱镜：膀胱三角区充血明显，双侧输尿管开口位置异常，间距明显 变小，未见瘘口及新生物输尿管导管插管：左侧插入顺利，右侧插管3cm受阻d14静脉肾盂造影：提示右侧输尿管阴道瘘膀胱镜下行右侧输尿管双J管
16、植入术失败d15腹腔镜下输尿管阴道瘘修补术术后情况术后情况58病例二病例二 主诉：绝经主诉：绝经2121年，阴道不规则出血年，阴道不规则出血4 4月余月余 现病史：绝经现病史：绝经2121年，阴道出血，诊刮病理为：年，阴道出血，诊刮病理为：子宫内膜癌子宫内膜癌 手术：腹腔镜下子宫内膜癌根治术手术：腹腔镜下子宫内膜癌根治术59术后情况术后情况d8d8测残余尿为测残余尿为5ml5ml，给予拔除尿管，给予拔除尿管d17d17阴道排液；膀胱美兰试验未见异常，考虑为输尿阴道排液；膀胱美兰试验未见异常，考虑为输尿管阴道瘘管阴道瘘d19d19膀胱镜膀胱镜-膀胱内壁完整，膀胱内壁完整，两侧均未见喷尿两侧均未见
17、喷尿输尿管导管插管输尿管导管插管-两侧均失败两侧均失败诊断诊断双侧输尿管阴道瘘（泌尿科建议三月后手术）双侧输尿管阴道瘘（泌尿科建议三月后手术）处理处理结局结局超声引导下双侧肾盂穿刺造瘘超声引导下双侧肾盂穿刺造瘘三月后自行愈合三月后自行愈合60病例三病例三 主主 诉：阴道接触出血诉：阴道接触出血1 1年，发现宫颈病变年，发现宫颈病变1 1月月 现病史：绝经现病史：绝经1010年，出现少许血水样阴道分泌年，出现少许血水样阴道分泌物物1 1月，宫颈活检病理结果为宫颈中低分化鳞癌月，宫颈活检病理结果为宫颈中低分化鳞癌 辅助检查：双肾输尿管膀胱超声未见异常辅助检查：双肾输尿管膀胱超声未见异常 诊断：宫颈
18、中分化鳞癌诊断：宫颈中分化鳞癌IIbIIb期期 手术：腹腔镜下宫颈癌根治术手术：腹腔镜下宫颈癌根治术 术前准备：上级医师查房建议术前行术前准备：上级医师查房建议术前行双侧双侧输尿输尿管双管双J J管植入术管植入术 实际操作：膀胱镜下行右侧输尿管双实际操作：膀胱镜下行右侧输尿管双J J管植入术管植入术61术后天数术后天数体温体温尿量尿量引流量引流量d1d136.536.5/淡红淡红100m100mld2d236.636.6/淡红淡红25ml25mld3d336.836.83800ml10ml10mld4d437.237.20ml0mld6d6373710ml10ml诉活动后出现阴道流液诉活动后出
19、现阴道流液淡黄，约淡黄，约200ml200mld7-8d7-835m35ml未诉阴道排液未诉阴道排液d9d9850ml1950/1950/淡黄（活动后出现）淡黄（活动后出现）引流液：尿酸引流液：尿酸632.8632.8、尿素、尿素93.7693.76、肌酐、肌酐1523.61523.6（umol/Lumol/L）怀疑为输尿管瘘怀疑为输尿管瘘d10d101520ml1520ml635ml635mld11d1136.636.61080ml1080ml990ml990mld13d1337.637.6550ml550ml1900ml1900mld14d1436.636.6400ml/400ml/暗红暗
20、红910ml/910ml/暗红暗红考虑为输尿管瘘考虑为输尿管瘘泌尿科会诊意见：术后泌尿科会诊意见：术后2 2周，不适合行修补术周，不适合行修补术62术后天数术后天数d17超声引导下左侧肾盂穿刺造瘘术d41泌尿科会诊建议行膀胱镜检查+左侧肾盂造影肾盂造影：左侧输尿管显影清晰，全程无造影剂外渗；输尿管膀胱吻合口无造影剂渗出。考虑输尿管瘘已自行愈合63术后发现的损伤处理术后发现的损伤处理之输尿管损伤之输尿管损伤64 术后输尿管膀胱移植术术后输尿管膀胱移植术.mpg.mpg65术后发现的损伤处理术后发现的损伤处理之膀胱损伤之膀胱损伤66经阴膀胱阴道瘘修补术经阴膀胱阴道瘘修补术67术后常见其它并发症术后常见其它并发症出血出血术中止血不彻底，继发血肿可能会导致感染预防措施预防措施合理使用能量器械电烧止血优化使用生物止血材料（如速即纱、倍绣胶等），避免重要部位电烧可能造成的损伤彻底止血彻底止血68淋巴囊肿、淋巴脓肿或淋巴瘘淋巴囊肿、淋巴脓肿或淋巴瘘术后常见其它并发症术后常见其它并发症预防措施预防措施 术中结扎淋巴管 使用生物蛋白胶封闭淋巴管断端 术后充分引流69术后常见其它并发症术后常见其它并发症70一个外科医生的手术能力是对病人道德上的承诺！Te Lindes71谢 谢！72
