1、 临床典型病例分析病例分析患者女，患者女，2828岁，岁，孕孕7 7月月，因进食不洁而出现腹痛，因进食不洁而出现腹痛，腹泻，位置在腹泻，位置在上腹部，呈持续性上腹部，呈持续性，自行口服氟派，自行口服氟派酸后腹泻停止，发病后酸后腹泻停止，发病后1010小时腹痛渐加重，呈小时腹痛渐加重，呈持持续性疼痛，阵发性加剧续性疼痛，阵发性加剧，伴恶心，呕吐，乏力，伴恶心，呕吐，乏力，寒战，高热。寒战，高热。查体：查体：T:38.6T:38.6C C P:98 P:98次次/分分 R:22R:22次次/分分 BP:110/60mmHg,BP:110/60mmHg,胎心音正常，阴道无流血，右上胎心音正常，阴道无
2、流血，右上腹有压痛、反跳痛、肌紧张，墨菲氏征阴性，结腹有压痛、反跳痛、肌紧张，墨菲氏征阴性，结肠充气试验阳性，肠鸣音肠充气试验阳性，肠鸣音5858次次/分分,白细胞白细胞1.81.8万万,中性中性82%,82%,并见核左移，其余未见阳性结果。并见核左移，其余未见阳性结果。阑尾炎的诊治阑尾炎的诊治第三十三章第三十三章 阑尾炎阑尾炎阑尾炎的诊治 阑尾阑尾是位于盲肠下端后内侧的一条蚓状盲管，长是位于盲肠下端后内侧的一条蚓状盲管，长约约510CM直径直径0.50.7CM。阑尾系膜呈三角形，沿。阑尾系膜呈三角形，沿升结肠纵行走行的结肠带在回盲部交汇处即可寻到升结肠纵行走行的结肠带在回盲部交汇处即可寻到阑
3、尾根部，其壁腹投影相当麦氏点，即阑尾根部，其壁腹投影相当麦氏点，即右髂前上棘右髂前上棘至脐连线中外至脐连线中外13交点处交点处，但阑尾尖端可因移动而，但阑尾尖端可因移动而指向各个方位，以盲肠内侧位、下位、外侧位及后指向各个方位，以盲肠内侧位、下位、外侧位及后位较多见；阑尾可退化缺如或过长，少数阑尾可部位较多见；阑尾可退化缺如或过长，少数阑尾可部分或全部位于腹膜外，个别可随盲肠异位到右肋缘分或全部位于腹膜外，个别可随盲肠异位到右肋缘下、左上腹、甚至反位到左下腹。下、左上腹、甚至反位到左下腹。阑尾的解剖阑尾的解剖阑尾炎的诊治阑尾炎的诊治阑尾炎的诊治阑尾炎的诊治 阑尾炎的诊治阑尾的动脉血供阑尾的动脉
4、血供 阑尾的血运由阑尾动脉供给，属肠系膜上动阑尾的血运由阑尾动脉供给，属肠系膜上动脉的脉的回肠动脉的分支回肠动脉的分支，是一条缺乏侧支的终末动脉，是一条缺乏侧支的终末动脉，故易故易因血供障碍发生阑尾坏死因血供障碍发生阑尾坏死。阑尾静脉经回结肠阑尾静脉经回结肠静脉和肠系膜上静脉回流入门静脉，因此阑尾炎症静脉和肠系膜上静脉回流入门静脉，因此阑尾炎症时，可以导致门静脉炎和细菌性肝脓肿。阑尾的感时，可以导致门静脉炎和细菌性肝脓肿。阑尾的感觉冲动，由交感神经纤维经腹腔丛和内脏小神经传觉冲动，由交感神经纤维经腹腔丛和内脏小神经传入。其传入的脊髓节段在第入。其传入的脊髓节段在第10、11胸节，故阑尾炎胸节，
5、故阑尾炎症初始时，表现为内脏痛，常有脐周及上腹部痛。症初始时，表现为内脏痛，常有脐周及上腹部痛。当炎症侵及阑尾浆膜时，出现固定的右下腹疼痛。当炎症侵及阑尾浆膜时，出现固定的右下腹疼痛。阑尾炎的诊治阑尾炎的诊治 第一节第一节 急性阑尾炎急性阑尾炎 急性阑尾炎为外科常见急腹症，好发于急性阑尾炎为外科常见急腹症，好发于青少年，早期诊治，恢复顺利，青少年，早期诊治，恢复顺利，死亡率死亡率已降至已降至0.1%0.1%以下以下。少数患者因病情变化。少数患者因病情变化多端可延误诊治，致使并发症多而严重。多端可延误诊治，致使并发症多而严重。少数急性阑尾炎，尽管保守治疗可以缓少数急性阑尾炎，尽管保守治疗可以缓解
6、，但仍会反复发作，最终都需要手术解，但仍会反复发作，最终都需要手术切除。因此，急性阑尾炎一旦诊断确立切除。因此，急性阑尾炎一旦诊断确立均应手术治疗。均应手术治疗。阑尾炎的诊治急性阑尾炎是由什么原因引起的急性阑尾炎是由什么原因引起的?由多种革兰氏阴性需氧菌和厌氧菌所致由多种革兰氏阴性需氧菌和厌氧菌所致混合性化脓混合性化脓感染。感染。除全身抵抗力下降外与下列因素有关：除全身抵抗力下降外与下列因素有关：1.阑尾管腔阻塞阑尾管腔阻塞 因全身性炎症或胃肠道炎症致使因全身性炎症或胃肠道炎症致使阑尾壁的淋巴小结增生肿大而阻塞了原本就细小的阑尾壁的淋巴小结增生肿大而阻塞了原本就细小的阑尾腔，腔隙狭窄，阑尾位置
7、异常造成扭曲、扭转，阑尾腔，腔隙狭窄，阑尾位置异常造成扭曲、扭转，粪石、异物、寄生虫所造成的阻塞。粪石、异物、寄生虫所造成的阻塞。2.细菌入侵细菌入侵 阑尾腔阻塞和炎症，粘膜损伤，使细菌阑尾腔阻塞和炎症，粘膜损伤，使细菌入侵，繁殖生长而加剧感染发生。入侵，繁殖生长而加剧感染发生。3.胃肠道疾病影响胃肠道疾病影响 如急性肠炎、血吸虫病等，引如急性肠炎、血吸虫病等，引起阑尾壁肌肉痉挛，发生血供障碍而致炎症。起阑尾壁肌肉痉挛，发生血供障碍而致炎症。阑尾炎的诊治病理类型病理类型1.单纯性阑尾炎单纯性阑尾炎 病变早期，感染局限于粘膜及病变早期，感染局限于粘膜及粘膜下层，阑尾轻度肿胀，表面充血，浆膜失去光
8、粘膜下层，阑尾轻度肿胀，表面充血，浆膜失去光泽，附有少量纤维素性渗出物，腔内有少量渗液。泽，附有少量纤维素性渗出物，腔内有少量渗液。2.化脓性阑尾炎化脓性阑尾炎 病变扩展到肌层和浆膜层，阑病变扩展到肌层和浆膜层，阑尾明显肿胀、充血，表面覆盖脓性分泌物，腔内有尾明显肿胀、充血，表面覆盖脓性分泌物，腔内有大量积脓。腹腔内有稀薄脓液，可形成局限性腹膜大量积脓。腹腔内有稀薄脓液，可形成局限性腹膜炎。炎。3.坏疽性及穿孔性阑尾炎坏疽性及穿孔性阑尾炎 炎症进一步加剧，阑炎症进一步加剧，阑尾管壁坏死或部分坏死，呈紫色或紫黑色。穿孔后尾管壁坏死或部分坏死，呈紫色或紫黑色。穿孔后脓液流入腹腔形成弥漫性腹膜炎。脓
9、液流入腹腔形成弥漫性腹膜炎。4.阑尾周围脓肿阑尾周围脓肿 化脓性阑尾炎及坏疽性阑尾化脓性阑尾炎及坏疽性阑尾炎穿孔后。被大网膜和周围肠管包裹粘连，则可形炎穿孔后。被大网膜和周围肠管包裹粘连，则可形成阑尾周围脓肿。成阑尾周围脓肿。阑尾炎的诊治阑尾炎的诊治临床表现临床表现 一一.症状症状1.腹痛腹痛 多起始于脐周或上腹部，位置不固多起始于脐周或上腹部，位置不固 定，呈阵发性，然后逐渐加重。定，呈阵发性，然后逐渐加重。80%的患者表现为的患者表现为转移性右下腹疼痛。转移性右下腹疼痛。2.胃肠道症状胃肠道症状 恶心、呕吐常出现在早期，有的恶心、呕吐常出现在早期，有的病例可有便秘和腹泻，食欲不振。盆腔位阑
10、尾可出病例可有便秘和腹泻，食欲不振。盆腔位阑尾可出现里急后重和尿频尿痛。现里急后重和尿频尿痛。3.全身症状全身症状 早期有头痛、乏力等，如炎症加重早期有头痛、乏力等，如炎症加重则可出现畏寒、发热、口干、出汗等全身感染中毒则可出现畏寒、发热、口干、出汗等全身感染中毒症状。常提示阑尾已有化脓坏疽。并发门静脉炎时症状。常提示阑尾已有化脓坏疽。并发门静脉炎时有寒战，高热，轻度黄疸。有寒战，高热，轻度黄疸。阑尾炎的诊治二二.体征体征1.1.腹部体征腹部体征 右下腹固定的压痛点是诊断阑尾炎的重要体征右下腹固定的压痛点是诊断阑尾炎的重要体征,一般该压痛点在脐至右髂前上棘连线中、一般该压痛点在脐至右髂前上棘连
11、线中、1313交交界处，称为麦氏点。但可因阑尾位置不同而略有界处，称为麦氏点。但可因阑尾位置不同而略有偏移。偏移。2.2.腹膜刺激征腹膜刺激征 早期或单纯阑尾炎可无腹膜刺激征。当阑尾早期或单纯阑尾炎可无腹膜刺激征。当阑尾炎发展到化脓坏疽或穿孔时可因壁腹膜受炎症刺炎发展到化脓坏疽或穿孔时可因壁腹膜受炎症刺激而出现腹肌紧张、反跳痛，甚至有肠鸣音减弱激而出现腹肌紧张、反跳痛，甚至有肠鸣音减弱或消失等。腹膜刺激征可因炎症扩散而扩大或消失等。腹膜刺激征可因炎症扩散而扩大,但但仍以阑尾部最明显。仍以阑尾部最明显。阑尾炎的诊治 3.其他体征其他体征 （1）结肠充气试验）结肠充气试验 检查着者先用一手压检查着
12、者先用一手压降结肠，再以另一手压近侧结肠并逐步向近降结肠，再以另一手压近侧结肠并逐步向近侧移动，将近侧内气体赶向盲肠和阑尾，引侧移动，将近侧内气体赶向盲肠和阑尾，引起右下腹痛为阳性。起右下腹痛为阳性。（2）腰大肌试验）腰大肌试验 左侧卧将右下肢向后过左侧卧将右下肢向后过伸，引起右下腹痛为阳性。表明阑尾位置深伸，引起右下腹痛为阳性。表明阑尾位置深在盲肠后近腰大肌处。在盲肠后近腰大肌处。阑尾炎的诊治（3）闭孔内肌试验）闭孔内肌试验 仰卧位，右髋、右大仰卧位，右髋、右大腿及膝关节前屈腿及膝关节前屈90度并内旋诱发右下腹痛为度并内旋诱发右下腹痛为阳性，表明阑尾位置较低，靠近闭孔内肌。阳性，表明阑尾位置
13、较低，靠近闭孔内肌。（4）右下腹肿块）右下腹肿块 坏疽性阑尾炎被大网膜或坏疽性阑尾炎被大网膜或周围肠管包裹后再穿孔，常形成右下腹疼痛周围肠管包裹后再穿孔，常形成右下腹疼痛性固定肿块。性固定肿块。（5）直肠指检）直肠指检 盆腔位阑尾炎，直肠右前方盆腔位阑尾炎，直肠右前方有触痛。有触痛。阑尾炎的诊治阑尾炎的诊治阑尾炎的诊治阑尾炎的诊治阑尾炎的诊治阑尾炎的诊治粪粪石石阑尾增粗阑尾增粗阑尾炎的诊治阑尾炎的诊治急性阑尾炎的并发症急性阑尾炎的并发症1.腹腔脓肿腹腔脓肿 是阑尾炎未经及时治疗的后果。是阑尾炎未经及时治疗的后果。2.内、外瘘形成内、外瘘形成 阑尾周围脓肿如未及时引流少数阑尾周围脓肿如未及时引流
14、少数病例脓肿可向小肠或大肠内穿破，形成各种内瘘或病例脓肿可向小肠或大肠内穿破，形成各种内瘘或外瘘，此时脓液可经瘘管排出。外瘘，此时脓液可经瘘管排出。3.门静脉炎门静脉炎 急性阑尾炎时阑尾静脉中的感染性血急性阑尾炎时阑尾静脉中的感染性血栓，沿肠系膜上静脉至门静脉，导致门静脉炎。栓，沿肠系膜上静脉至门静脉，导致门静脉炎。4.细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿 寒战、高热、黄疸、肝区疼痛、寒战、高热、黄疸、肝区疼痛、肝功能受损、休克。肝功能受损、休克。阑尾炎的诊治 阑尾炎的诊治鉴别诊断鉴别诊断1.内科疾病内科疾病（1）右下叶肺炎）右下叶肺炎 （2）急性心肌梗死）急性心肌梗死（3）急性胃肠炎）急性胃肠炎 （4）
15、急性肠系膜淋巴结炎）急性肠系膜淋巴结炎阑尾炎的诊治 2.外科疾病外科疾病 （1）胃十二指肠溃疡急性穿孔）胃十二指肠溃疡急性穿孔（2）急性胆囊炎）急性胆囊炎（3）右侧输尿管结石）右侧输尿管结石（4）肠梗阻）肠梗阻 （5）急性胰腺炎急性胰腺炎阑尾炎的诊治 鉴别诊断鉴别诊断3.妇科疾病妇科疾病 （1）急性输卵管炎和急性盆腔炎）急性输卵管炎和急性盆腔炎 （2）右侧输卵管妊娠破裂）右侧输卵管妊娠破裂 （3）卵巢囊肿扭转）卵巢囊肿扭转阑尾炎的诊治 治疗治疗一一.非手术治疗非手术治疗 1、适应症：、适应症：急性单纯性阑尾炎伴有其他严重器质性病急性单纯性阑尾炎伴有其他严重器质性病变者。变者。急性阑尾炎发病已超
16、过急性阑尾炎发病已超过72小时，已形成阑小时，已形成阑尾周围脓肿并有局限趋势者。尾周围脓肿并有局限趋势者。2、治疗措施、治疗措施：禁食或进流质饮食，静脉补液，禁食或进流质饮食，静脉补液，全身应用抗生素。全身应用抗生素。如为阑尾周围脓肿，经非手术治疗炎症消退三如为阑尾周围脓肿，经非手术治疗炎症消退三个月后可择期行阑尾切除，以防复发。个月后可择期行阑尾切除，以防复发。阑尾炎的诊治二二.手术疗法手术疗法 可行阑尾切除术，如形成脓肿无法解剖阑可行阑尾切除术，如形成脓肿无法解剖阑尾时可行阑尾脓肿引流术。尾时可行阑尾脓肿引流术。三三.中医中药中医中药 治疗治疗 治则主要是通里攻下、清热解毒、行气活治则主要
17、是通里攻下、清热解毒、行气活血等。血等。阑尾炎的诊治阑尾切除术后并发症阑尾切除术后并发症 1.出血出血 2.切口感染切口感染 3.粘连性肠梗阻粘连性肠梗阻 4.阑尾残株炎阑尾残株炎 5.粪瘘粪瘘阑尾炎的诊治阑尾炎的诊治阑尾炎的诊治阑尾炎的诊治特殊病人的急性阑尾炎特殊病人的急性阑尾炎1.小儿急性阑尾炎：小儿急性阑尾炎：不能清楚提供病史，查体欠不能清楚提供病史，查体欠合作，症状重而体征轻，病情发展快，穿孔率高。合作，症状重而体征轻，病情发展快，穿孔率高。一旦确诊应尽早手术。一旦确诊应尽早手术。2.妊娠期急性阑尾炎：妊娠期急性阑尾炎：约约80%发生在妊娠中晚期，发生在妊娠中晚期，因增大的子宫将阑尾推
18、向右上腹，使压痛点随之升因增大的子宫将阑尾推向右上腹，使压痛点随之升高，腹膜刺激征不明显，难以诊断。易致流产，早高，腹膜刺激征不明显，难以诊断。易致流产，早产，一旦确诊应尽早手术。产，一旦确诊应尽早手术。3.老年人急性阑尾炎：老年人急性阑尾炎：阑尾炎的诊治第二节第二节 慢性阑尾炎慢性阑尾炎慢性阑尾炎多由于急性阑尾炎时，炎症刺激引起阑慢性阑尾炎多由于急性阑尾炎时，炎症刺激引起阑尾纤维组织增生，管壁变厚，甚至管腔狭窄、弯曲尾纤维组织增生，管壁变厚，甚至管腔狭窄、弯曲或闭塞，导致急性期后阑尾腔梗阻；也可能因阑尾或闭塞，导致急性期后阑尾腔梗阻；也可能因阑尾腔内存在粪石、异物、虫卵等，使阑尾炎症反复发腔
19、内存在粪石、异物、虫卵等，使阑尾炎症反复发作。作。临床表现临床表现 常有典型的急性阑尾炎发作史常有典型的急性阑尾炎发作史,此后常有此后常有右下腹持续或阵发性疼痛，多由于饮食不慎、剧烈右下腹持续或阵发性疼痛，多由于饮食不慎、剧烈运动或行走过久后激发、加剧。呈现不规则右下腹运动或行走过久后激发、加剧。呈现不规则右下腹隐痛或消化不良症状。重要体征：经常存在右下腹隐痛或消化不良症状。重要体征：经常存在右下腹固定的局限性压痛，非急性发作时一般无肌紧张和固定的局限性压痛，非急性发作时一般无肌紧张和反跳痛。反跳痛。部分病人左侧卧位时，可触到索条状阑尾。部分病人左侧卧位时，可触到索条状阑尾。阑尾炎的诊治慢性阑
20、尾炎的慢性阑尾炎的X线检查线检查 X线钡灌肠透视检查，如见阑尾不显影，或充线钡灌肠透视检查，如见阑尾不显影，或充盈不全，阑尾腔不规则，有狭窄，盈不全，阑尾腔不规则，有狭窄，72小时后透视小时后透视复查阑尾腔内仍有钡剂残留，充盈的阑尾走行僵复查阑尾腔内仍有钡剂残留，充盈的阑尾走行僵硬，位置不易移动，压痛点相当于阑尾部位时，硬，位置不易移动，压痛点相当于阑尾部位时，可诊断为慢性阑尾炎。阑尾腔边缘粗糙不规则或可诊断为慢性阑尾炎。阑尾腔边缘粗糙不规则或多处狭窄，如扭曲固定，提示阑尾与周围器官粘多处狭窄，如扭曲固定，提示阑尾与周围器官粘连。连。钡剂灌肠检查阑尾不显影，且于盲肠的内侧钡剂灌肠检查阑尾不显影，且于盲肠的内侧壁有充盈缺损区，卵圆形或椭圆形者，注意区别壁有充盈缺损区，卵圆形或椭圆形者，注意区别阑尾套叠、盲肠息肉。阑尾套叠、盲肠息肉。阑尾炎的诊治阑尾炎的诊治阑尾炎的诊治
