1、肺栓塞肺栓塞 肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉为发病原因的一种肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉为发病原因的一种疾病的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞和疾病的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞和空气栓塞等。其中肺血栓栓塞为肺栓塞最常见类型，指空气栓塞等。其中肺血栓栓塞为肺栓塞最常见类型，指静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环或肺功能障碍为主要表现和病理生理特征。其以肺循环或肺功能障碍为主要表现和病理生理特征。其病死率高、误诊率高，因此如何使用简便、高效的方法病死率高、误诊率高，因此如何使用简便、高效的方法对肺栓塞做出诊
2、断和评估，并随后给予相应的诊治显得对肺栓塞做出诊断和评估，并随后给予相应的诊治显得尤为重要。尤为重要。2肺栓塞的诊断和评估肺栓塞的诊断和评估诊诊 断断评评 估估 病情评估病情评估 预后评估预后评估低危组低危组中危组中危组高危组高危组复发复发死亡率死亡率 易患因素易患因素 临床症状临床症状 体征体征诊断和评估应同时进行，二者不可分割诊断和评估应同时进行，二者不可分割 相关的辅助检查相关的辅助检查3易患因素易患因素强易患因素强易患因素预测率预测率10%中等易患因素中等易患因素预测率预测率2-9%弱预测因素弱预测因素预测率预测率2%卧床卧床3 3天，长时间乘车或乘机，少动天，长时间乘车或乘机，少动老
3、龄，肥胖，前置胎盘老龄，肥胖，前置胎盘下肢静脉曲张下肢静脉曲张髋或腿部骨折，髋、膝关节置换髋或腿部骨折，髋、膝关节置换普外科大手术普外科大手术 重度创伤、脊髓损伤重度创伤、脊髓损伤膝关节镜手术，化疗，慢性心肺功能不全，膝关节镜手术，化疗，慢性心肺功能不全，雌激素替代治疗，恶性肿瘤雌激素替代治疗，恶性肿瘤口服避孕药，肢体瘫痪，病理产科口服避孕药，肢体瘫痪，病理产科既往下肢深静脉血栓既往下肢深静脉血栓/肺栓塞，易栓症肺栓塞，易栓症4临床症状临床症状呼吸困难呼吸困难胸膜样胸痛胸膜样胸痛胸骨后胸痛胸骨后胸痛咳嗽咳嗽晕厥晕厥咯血咯血0%20%40%60%80%100%80%52%12%20%19%11%
4、肺栓塞时常见的症状及发生概率肺栓塞时常见的症状及发生概率临床上具有胸痛、咯血、呼吸困难临床上具有胸痛、咯血、呼吸困难“三联症三联症”者不足者不足1/3!5体征体征呼吸过速呼吸过速20bpm心动过速心动过速100bpmDVT体征体征发热发热38.5紫绀紫绀肺部啰音肺部啰音0%20%40%60%80%100%70%26%15%7%11%51%肺栓塞时常见体征及发生概率肺栓塞时常见体征及发生概率6辅助检查辅助检查肺栓塞肺栓塞金标准金标准肺动脉造影：有创检肺动脉造影：有创检查，可测量血流动力查，可测量血流动力学数据，但很少作为学数据，但很少作为诊断使用诊断使用。生化检查生化检查血常规、凝血常规、血气血
5、常规、凝血常规、血气分析，肌钙蛋白，分析，肌钙蛋白，pro-BNP或或BNP，肝、肾功能，肝、肾功能D二聚体二聚体无创肺动脉成像无创肺动脉成像核素通气核素通气-灌注灌注肺动脉肺动脉CTA：最最常用的检查手段常用的检查手段常规检查常规检查 心电图、心脏彩超心电图、心脏彩超、胸片、双下肢静、胸片、双下肢静脉超声脉超声7生化检查生化检查强调用强调用ELISA法检查；特法检查；特异性高，但不敏感；如阴异性高，但不敏感；如阴性，可排除低危可能的肺性，可排除低危可能的肺栓塞，但正常不能排除高栓塞，但正常不能排除高危的危的PE。评价肺栓塞时是否评价肺栓塞时是否存在心肌坏死，如存在心肌坏死，如其升高，则表示病
6、其升高，则表示病情重，须积极处理情重，须积极处理用于评价肺栓塞时用于评价肺栓塞时有无右心功能不全有无右心功能不全，可确立该患者是，可确立该患者是否为肺栓塞高危组否为肺栓塞高危组 D二聚体二聚体 肌钙蛋白肌钙蛋白pro-BNP或或BNP8常规检查常规检查 右室增大，肺动脉增宽右室增大，肺动脉增宽 有时可直接在肺动脉内见到血栓有时可直接在肺动脉内见到血栓 胸片正常而呼吸困难者，警惕胸片正常而呼吸困难者，警惕PE 部分患者可出现肺动脉段抬高部分患者可出现肺动脉段抬高 PE中约中约30%存在存在DVT 如存在如存在DVT，要积极处理，避免栓，要积极处理，避免栓子脱落，加重子脱落，加重PE或引起或引起P
7、E复发复发 心脏彩超心脏彩超 胸片胸片 常为右室负荷增高的表现，常为右室负荷增高的表现，V1-V3导联导联T波倒置最常见，波倒置最常见，SIQT 一过性一过性RBBB，心动过速等，心动过速等心电图心电图 双下肢静脉双下肢静脉超声超声9肺动脉肺动脉CTA1、肺动脉、肺动脉CTA可作为肺段以可作为肺段以上肺栓塞的诊上肺栓塞的诊断依据。断依据。3、临床上、临床上怀疑高危怀疑高危PE者，应者，应当作为首当作为首选检查。选检查。2、特异性、特异性为为96%，敏，敏感性为感性为83%10可疑急性PE休克或低血压？是否高危*非高危*低血压：收缩压1分a影像检查显示右心室功能障碍b心脏实验室生物学检查c高危+
8、(+)d+(+)d中危中高危-+均阳性中低危-+1个阳性或均阴性e低危-选择性评估；如评估，均阴性ea PESI-级提示30天死亡风险中等至极高；sPESI1分提示30天死亡风险高b右心室功能障碍的超声心动图标准包括：右心室扩张和/或右心室-左心室舒张末期直径比值0.9；右心室壁运动减弱；三尖瓣反流速度增加；或合并以上几种。CT造影定义的右心室功能障碍为右心室-左心室舒张末期直径比值0.9 c心肌损伤标志物(肌钙蛋白或T浓度增加)，或因(右)心室功能障碍导致的心衰(血浆利钠肽浓度增加d患者存在低血压或休克时，无需考虑计算PESI(或sPESI)或实验室检查ePESI-级或sPESI 0分的患者
9、，如存在心脏生物学指标升高或影像学检查显示右心室功能障碍，应归为中-低风险。这适用于虽未计算临床严重指数但已经有影像学或生物学结果的情况危险分层危险分层14参数PESI(分)sPESI(分)年龄分/岁1(若年龄80岁)男性10-癌症301慢性心衰101慢性肺病10脉搏110次/min201收缩压30次/min20-体温3620-精神状态改变60-动脉血氧饱和度125分极高死亡风险(10%-24.5%)0分：30天死亡风险低1.0%(95%CI 0%-2.1%)1分：30天死亡风险高10.9%(95%Ci 8.5%-13.2%)肺栓塞严重指数肺栓塞严重指数(PESI)和简化的和简化的PESI(sPESI)15诊治策略诊治策略 危险分层和死亡率危险分层和死亡率高危组高危组中危组中危组低危组低危组 出现休克或持续性低血压出现休克或持续性低血压 右心功能不全和心肌损伤者右心功能不全和心肌损伤者 无低血压和休克无低血压和休克 无右心功能不全和心肌损伤无右心功能不全和心肌损伤 死亡率与危死亡率与危险分层显著险分层显著相关相关低危组低危组1%中危组中危组3-15%高危组高危组15%无低血压和休克无低血压和休克 右心功能不全和心肌损伤右心功能不全和心肌损伤1项项16急性急性PEPE风险调整的管理策略风险调整的管理策略诊治策略诊治策略17
