1、ICU患者的呼吸道管理及讨论预防呼吸患者的呼吸道管理及讨论预防呼吸机相关性肺炎措施机相关性肺炎措施高青县医院高青县医院ICU 张仁光张仁光 1、人工气道及环境的管理。2、胸部物理治疗。3、吸痰。4、气囊的管理。5、气道湿化。6、讨论我科预防呼吸机相关性肺炎的措施。人工气道人工气道l气管插管 经口 经鼻l气管切开 标准气管切开术（ST）经皮气管切开术（PDT）经口和鼻气管插管的优缺点比较：经口和鼻气管插管的优缺点比较：经口经口经鼻经鼻优点：优点：、操作简单，适于急救场合。、导管粗，便于吸痰。优点：优点：、易耐受，保留时间长。、易固定。、便于口腔护理。缺点：缺点：、不易长期耐受。、不易固定，容易脱
2、出。、口腔护理不彻底。、可致牙齿、口咽损伤。缺点：缺点：、操作难度大，不易迅速插入。、导管细，不易吸痰。、并发症多，如鼻窦炎、鼻骨骨折、副鼻窦炎等。导导 管管1、材料有橡胶、塑料、硅胶三种，其质地、组织相容性依次渐好，但价格易渐高。2、根据气囊特点可分为高压、低压、等压三种。3、导管大小的选择应参考患者的年龄、性别、身高等因素，经鼻插管时选用稍细导管。男男 女女 儿（儿（14岁以下）岁以下）ID 8-9号 7-8号 （年龄18）/4 F 36-39号 34-36号 年龄18 注：经鼻插入时比经口相应小注：经鼻插入时比经口相应小1号。号。F号与号与 ID互相公式：互相公式：F=ID*4+2导管大
3、小选择导管大小选择不同年龄气管导管的选择不同年龄气管导管的选择年年 龄龄导管内径（导管内径（mm）F编号编号气管导管从唇至气气管导管从唇至气管中段的距离（管中段的距离（cm）早产儿.足月儿.个月.个月.岁.岁.岁.岁.岁.岁.岁以上.气管导管选择参考：气管导管选择参考：1、成年男子较同龄女子大2F（0.5mmID）。2、发音低沉者较发音高尖细者大2F（0.5mmID）。3、一岁以上儿童可用Cole公式推算出所需导管的口径；年龄（岁）。人工气道套管位置的管理人工气道套管位置的管理1、气管插管后应排胸片，调节插管位置，使之位于左、右支气管分叉即隆突上2CM左右。2、记录插管外露长度，经口插管者应从
4、门齿测量，经鼻插管者应从外鼻孔测量。经口插管外露过长时，为减少死腔量，可适量减掉部分外露插管。人工气道套管位置的管理人工气道套管位置的管理 3、有效固定，外露长度每班测量并记录，以防插管进入一侧支气管，造成单侧肺通气过度致气胸，另一侧肺通气不足肺不张或插管脱出。人工气道套管位置的管理人工气道套管位置的管理气管切开套管位置管理气管切开套管位置管理 切口不宜过大过低，否则易脱出。套管系带松紧适宜，以能伸入一小指为宜，其松紧度应定时检查并调整。松了起不到固定作用，过紧导致颈部皮下气肿或血肿，容易勒破皮肤，严重者影响呼吸。环境的管理环境的管理l单人房间，通风良好。l严格探视，避免交叉感染。l紫外线照射
5、2次/天，地面1:100“84消毒液”34次/天擦拭，空气喷洒消毒23次，有条件者层流消毒。l洗手条件良好l温度：2022l湿度：5060%胸部物理治疗胸部物理治疗(chest physiotherapy,CPT)通过胸部综合护理技术的应用,指导病人自主呼吸训练,达到改善呼吸功能,控制呼吸道感染,促进病人康复的一系列措施。包括深呼吸、咳嗽、胸部扣击、体位引流和机械吸引、膨肺等。胸部叩击：胸部叩击：系指将手固定成背隆掌空的杯状，以3-6Hz的频率有节奏的反复叩击痰液潴留肺段的相应胸壁，使粘稠分泌物松动。胸廓振动：胸廓振动：当患者缓慢呼气时，护士用手以4-5Hz的频率振动胸壁或用胸部振痰机以40H
6、z的频率快速振动胸壁。胸廓叩击或振动可以改善纤毛活动，增进黏液传输率，促进排痰。体位引流：体位引流：是胸部物理治疗的重要手段之一，根据受累肺段的具体位置调整患者体位，使其支气管开口向下，促进分泌物排出到主气道，辅助以叩背或胸部振荡，效果会更好，但应预防健侧肺的污染，并考虑到患者血流动力学的稳定和体能的承受力，以及身体其他部位的损伤对治疗体位的耐受力。辅助咳嗽排痰：辅助咳嗽排痰：咳嗽不仅是一种临床症状，也是肺脏最初始的防御机制，在ICU，如果患者的咳嗽反射减弱或缺失，将产生相应的临床表现和后果，包括气道分泌物变稠和气道内气体的流速改变，导致肺膨胀不全、气体交换障碍甚至发生肺炎。因此，辅助咳嗽排痰
7、是危重患者气道管理中非常重要的治疗措施。膨膨 肺肺l适于自主呼吸较弱或低潮气量机械通气患者，痰液积聚在肺泡或小气道不易吸出，先向气道内注入生理盐水35ml（小儿0.5ml），用简易气囊挤压610次，使陷闭的肺泡和小气道开放，痰液松动，然后用吸引器吸出，如此湿化膨肺吸痰反复进行，直至将分泌物吸净为止。吸痰的护理程序：吸痰的护理程序：3、吸痰后评价：根据动脉血气分析结果、胸片、肺部听诊判断吸痰结果。1、吸痰前评估：首先判断有无痰液潴留及部位，判断是否需要加湿。2、根据病情调整患者体位，振颤拍背使痰液向中心移动，进行吸引。吸痰目的和意义吸痰目的和意义l保持呼吸道通畅，减少气道阻力。l防止分泌物坠积而
8、发生肺不张、肺炎。l防止分泌物干结脱落而阻塞气道。l呼吸道分泌物性质的观察和细菌培养对于指导选用抗生素和湿化温化器的调节有一定的价值。注意事项：注意事项：、严格注意无菌操作。洗手戴口罩和无菌手套，使用一次性吸痰管，一次一根，专人专用，用毕浸泡于“84”消毒液中，集中处置。冲洗液严格无菌，盛有冲洗液的换药碗应分别标明“口鼻腔”和“气管”字样，不得混淆使用，每4h更换一次。要“视气管如血管”。2、吸痰顺序：由浅入深，口咽部气道气囊上部。3、吸痰管的外径不得超过气管内导管内径的1/2，导管长约40-50cm，并超过导管远端45cm。、非定时吸痰，原则是有痰即吸，痰量不多时每2-3h吸引一次。尽量减少
9、吸痰次数。5、吸痰手法 吸痰时动作要快而轻柔，每次不得超过15秒，吸痰管进入时阻断负压，负压应50mmHg，不可过大，以免损伤气道黏膜。尤其对于支气管哮喘的病人，应避免刺激，防止诱发支气管痉挛。采用旋转提拉式手法，痰多时，不宜一次吸净，间隔23分钟再吸，以免病人缺氧。、吸痰前后应用简易气囊加压给氧或通过呼吸机吸纯氧2-3分钟。缺氧给机体造成严重危害，重要脏器对缺氧十分敏感，耐受性差，脑循环中断10S，脑内氧储备即耗尽，神志可消失。机体的氧贮备场所及量（机体的氧贮备场所及量（ml）场所场所吸空气时吸空气时吸氧时吸氧时肺内（功能残气量）血液中溶解于组织中与肌红蛋白结合合计 8、吸痰时严密观察病情，
10、遇有阻力，应分析原因，不得粗暴操作，预防并发症的发生。7、禁止直接用接头吸痰。接头不能污染，盐水冲洗干净后用头皮针或止血带保护。吸痰的并发症吸痰的并发症l低氧血症l气道黏膜损伤l继发感染l支气管痉挛l迷走神经兴奋致心律失常和低血压等循环系统疾病痰液粘稠度分度痰液粘稠度分度 吸痰时根据痰液粘稠度调整气管滴药量。根据痰液在吸痰管玻璃接头内的性状及附着情况，将痰液的粘稠度分为三度。度(稀痰)：如米汤或泡沫样，吸痰后，玻璃接头内壁上无痰液滞留，提示试管滴药过量，应适当减少滴药量和次数。度(中度粘痰)：痰液外观较度 粘稠，吸痰后有少量痰液滞留在玻璃接头内壁，易被水冲洗干净。表示气道湿化不足，应适当增加滴
11、药量和次数。度(重度粘痰)：痰液外观明显粘稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁上滞留大量痰液，且不易被水充净。提示气道湿化严重不足，或伴有机体脱水，需加大气管滴药量和次数，必要时加大输液量。尤其对哮喘患者，要注意，因患者呼吸快，出汗多，大量水分丢失，呼吸道干燥，痰液粘稠，会出现无痰假象。加大气管滴药量后，会吸出大量粘稠痰或痰痂。这种情况很多见，需注意。气囊的管理气囊的管理气囊的作用1、保持气道的密闭，保证正压通气时不漏气。2、防止上呼吸道分泌物或胃内容物返流引起误吸。气囊的管理气囊的管理气囊的选择l高容低压型（HVLP）l低容低压型（LVLP）气囊充气及囊内压（气囊充气及囊内压
12、（CP）监测）监测lCP5mmHg，淋巴引流受阻致黏膜水肿lCP18mmHg，静脉回流受阻致黏膜淤血lCP30mmHg，动脉供血不足致黏膜缺血性改变lCP2530mmHg，以刚能密封气道，又不明显压迫器官黏膜、影响其血液循环的最小量为准，以气囊测压注气器测CP最小容量闭合技术最小容量闭合技术(MOV)最小漏气技术最小漏气技术(MLT)定义定义气囊充气后，吸气时无气体漏出气囊充气后，吸气时无气体漏出气囊充气后，吸气时有少量气体气囊充气后，吸气时有少量气体漏出漏出步骤步骤听诊器置于气管处，向气囊内注听诊器置于气管处，向气囊内注气直到听不到漏气声，然后，可气直到听不到漏气声，然后，可以抽出以抽出0.
13、5ml可闻少量漏气声，可闻少量漏气声，再注气，直到吸气时听不到漏气再注气，直到吸气时听不到漏气声声听诊器置于气管处，向气囊内注听诊器置于气管处，向气囊内注气直到听不到漏气声，然后从气直到听不到漏气声，然后从0.1ml开始抽气，直到吸气时能听开始抽气，直到吸气时能听不到少量漏气声不到少量漏气声优点优点不发生误吸，不影响潮气量不发生误吸，不影响潮气量避免气囊产生滞留物，因在气囊避免气囊产生滞留物，因在气囊周围有一向上的气流，可将流向周围有一向上的气流，可将流向肺内的痰液咳出，减少气道损伤肺内的痰液咳出，减少气道损伤缺点缺点易发生气道损伤易发生气道损伤易发生误吸，气囊周围滞留物渗易发生误吸，气囊周围
14、滞留物渗入肺内，对潮气量有影响入肺内，对潮气量有影响气囊放气气囊放气l传统观念认为应定时放气，但要清除气囊上间隙内潴留液体l最新研究认为不需要定时放气1、充分吸净气道、口鼻腔、咽喉部的分泌物。2、用简易气囊与气管插管相接，患者吸气末时轻轻挤压气囊，以充分换气。3、在患者开始吸气时，用力挤压简易气囊，使肺充分膨胀，同时助手放气囊，并在呼气末再次迅速充气囊。4、再一次吸引口鼻腔内分泌物。如此反复操作2-3次来吸净气囊上方的分泌物。气囊上间隙内潴留液体的清除气囊上间隙内潴留液体的清除作用原理作用原理患者开始吸气时，用力挤压简易呼吸器，使肺充分膨胀的同时放气囊，气囊上分泌物流向气道内的同时，患者呼气，
15、借助于胸廓的弹性回缩，产生较大且快的呼气流速，将流下的分泌物冲到气囊上，此时迅速充气囊，阻止气囊上分泌物流入气道内。再经口、鼻腔吸出。l湿化的同时应该保证机体有充足的液体入量，2500-3000ml/d。气道湿化气道湿化湿化液选择湿化液选择l蒸馏水l生理盐水l.45%盐水l1.25%碳酸氢钠溶液l抗生素l-糜蛋白酶湿化方法：湿化方法：l气管切开的患者，在气管套管外口覆盖二层无菌纱布，用注射器喷洒生理盐水，保持其湿度。l雾化吸入雾化吸入 对气管插管、气管切开或分泌物粘稠者，给予超声雾化吸入，注意雾化量大小，雾化同时应适当增加吸氧浓度，并观察病人反应。l持续气管内滴注灭菌蒸馏水，可用输液器或输液泵
16、接灭菌蒸馏水，用头皮软管(剪去针头)直接插入气管导管或套管内5-8cm，并用胶布固定其外周，以5-10ml/h的速度持续气管内滴注，一般250-400ml/d，使气管始终处于一种持续湿化状态，可稀释痰液，减少痰痂形成。湿化方法：湿化方法：湿化方法：湿化方法：l气道冲洗气道冲洗 痰液粘稠的病人每次吸痰前以注射器注入湿化液2-5ml，稍等片刻再行吸痰，以充分湿润气道，时间不宜过长，可反复冲洗，（注意：应在吸气时冲洗，注射器针头务必取下，沿管壁缓缓注入）。一次注入量不要过多，以免稀释肺泡表面活性物质导致肺不张。l蒸气加温加湿蒸气加温加湿 利用呼吸机的加湿器将水加温产生蒸气，混进吸入气体，达到加温加湿
17、的双重目的。湿化方法：湿化方法：蒸气加温加湿使用时需注意以下问题：蒸气加温加湿使用时需注意以下问题：（1）温度：）温度：加温湿化器进入气管的温度最好在32-35，而在温室22 左右的条件下，呼吸机管道的消耗温度是4 ，所以，加温湿化器的显示温度应调至35-37 为宜。若温度在32 以下，会使吸入气加湿不足，支气管纤毛活动减弱，个别病人会出现寒战反应；若温度在40 以上，会出现呼吸道灼热感，甚至气道烫伤、高热、多汗等。蒸汽加温加湿蒸汽加温加湿 （2）加强巡视,及时倾倒接水瓶。由于人工气道与湿化罐之间有一定的距离，加湿后的气体在送入气道前，会因相对室温低而形成液体凝集在管路中，形成冷凝水。故应注意
18、调节呼吸机管道使接水瓶处于垂直状态，接水瓶及呼吸机管路低于气管套管和湿化罐，以避免管路内积水反流入患者气道和湿化罐内，而避免VAP的发生。及时排除管道及接水瓶内的水，避免加气道阻力和影响潮气量。蒸汽加温加湿蒸汽加温加湿 （3）注意随时添加、调节湿化罐内的蒸馏水，使其处于适宜水位，因为过高会影响潮气量，过低失去加温加湿的作用,甚至会烧坏机器。有些呼吸机的加湿器具有自动保护装置，水位低于警戒线，加热开关自动关闭。蒸汽加温加湿蒸汽加温加湿 （4）湿化罐内具有一定的湿温度，给细菌繁殖创造了良好条件，故湿化罐内蒸馏水应每日更换，以防止院内传染的发生。湿化标准：湿化标准：l湿化满意：分泌物稀，导管内无痰痂
19、，病人安静，呼吸道通畅。l湿化不足：分泌物粘稠，导管内有痰痂，吸引困难，可有突然呼吸困难，紫绀加重，氧合下降。l湿化过度：分泌物稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸引，应适当减少湿化。气道湿化的操作规程气道湿化的操作规程l机械通气度(稀痰):持续机器湿化,每次吸痰时,适当用0.45%NaCl冲洗。度(中度粘痰):持续机器湿化,吸痰时,用0.45%NaCl与1.25SB交替气道冲洗，方法是：每隔1-2小时先用0.45%NaCl冲洗，再一次吸痰时用1.25SB冲洗。气道湿化的操作规程气道湿化的操作规程l度(重度粘痰):持续机器湿化,吸痰时,每15-30分钟用0.45%NaCl与1.25SB交替气道冲洗，第一
20、次吸痰用1.25SB，再一次吸痰时用0.45%NaCl，二者反复使用。l吸氧时度(稀痰):人工气道外口用两层湿纱布持续气道湿化，吸痰时,适当用0.45%NaCl冲洗。度(中度粘痰):人工气道外口用两层湿纱布持续气道湿化，吸痰时,用0.45%NaCl与1.25SB交替气道冲洗，方法是：每隔1-2小时先用0.45%NaCl冲洗，再一次吸痰时用1.25SB冲洗，可用输液器持续滴注0.45%NaCl进行湿化，250-300ml/d。度(重度粘痰):人工气道外口用两层湿纱布持续气道湿化，吸痰时,每15-30分钟用0.45%NaCl与1.25SB交替气道冲洗，第一次吸痰用1.25SB，再一次吸痰时用0.4
21、5%NaCl，二者反复使用,并根据医嘱进行雾化吸入，用输液器持续滴注0.45%NaCl进行湿化，250-300ml/d。防止人工气道插管脱出防止人工气道插管脱出 1、除固定好套管外，应注意观察患者神志的变化。对神志清楚的讲明插管的意义及注意事项，防止患者自行拔管。对神志不清、烦躁的病人应适当约束或镇定剂，防止拔管。防止人工气道插管脱出防止人工气道插管脱出 2、每人床旁至少有一名医生或护士，注意观察并协助体位变化，头部、四肢的活动度。翻身、活动时，应注意呼吸机管道，以防拉出气管套管。呼吸机常见报警原因和处理呼吸机常见报警原因和处理报警项目报警项目常见原因常见原因处理方法处理方法气道压下限通气回路
22、脱接；气管导管套囊破裂或充气不足迅速接好脱节管道；套囊适量充气或更换导管气道压上限呼吸道分泌物增加；通气回路、气管导管曲折；胸肺顺应性降低；人机对抗；叹息呼气时无菌吸痰；调整套管位置；调整报警上限；药物对症处理气源报警压缩空气和氧气压力不对称对因处理电源报警外接电源故障或电池电力不足对因处理TV或MV低限气道漏气；机械辅助通气不足；自主呼吸减弱对因处理；增加机械通气量TV或MV高限自主呼吸增强；报警限调节不适当适当降低机械通气量；调整报警值气道温度过高湿化器内液体过少；体温过高加适当蒸馏水；对症对因治疗吸入氧浓度过高或过低气源故障（压缩泵或氧气）；调节FiO2不当对因处理呼吸暂停自主呼吸停止或触发敏感度调节不当对因处理 总之，人工气道的管理是危重症治疗中的重要组成部分，保持呼吸道通畅是危重症患者救治成功的关键所在。讨论预防呼吸机相关性肺炎的措施讨论预防呼吸机相关性肺炎的措施 请大家踊跃发言。请大家踊跃发言。谢谢！谢谢！
