1、 高血压是肾移植术后的常见并发症,与移植后心血管危险事件的发生相关 25%80%的肾移植受者合并高血压 随着移植时间的延长,高血压发病率逐渐升高病因 受者因素 原发性高血压:多因素相关、家族遗传 原位肾:原肾过度分泌肾素-血管紧张素 肾上腺瘤 高血钙:刺激血管平滑肌收缩 精神因素、疲劳 动脉粥样硬化(高血脂)移植肾因素 移植肾排斥反应(急性、慢性)移植肾小球肾炎(新发、复发)移植肾动脉狭窄 药物因素 激素水钠潴留 他克莫司/环孢素诊断类别收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)正常血压12080正常高值1201398089高血压140901级高血压(轻度)14015990992级高血压(中度)16
2、01791001093级高血压(重度)180110单纯收缩期高血压14090 检查检验项目 高血压四项:检测与高血压相关的激素水平 肾上腺CT:观察有无肾上腺瘤 肾功能:血肌酐升高,提示可能有移植肾排斥 移植肾活检:明确肾脏病理改变,鉴别排斥反应及慢性肾病所致的高血压 移植肾彩超:观察移植肾动脉内径有无狭窄 肾动脉造影、CTA:(彩超基础上)鉴别移植肾动脉狭窄 肾移植术后高血压的初步判断 血容量:与平素尿量比较,结合体重变化,判断有无容量超负荷 肾功能:血压上升的同时血肌酐有无升高,结合移植肾彩超血流阻力指数(RI),判断有无移植肾排斥反应 动脉狭窄:移植肾彩超观察肾动脉内径,动脉内血流速度有
3、无异常增加,狭窄时肾动脉最大流速大于100cm/s,可高度怀疑动脉狭窄 血压升高前有无疲劳、情绪波动情况治疗 改善生活习惯 病因治疗 药物治疗 生活习惯减轻体重限制饮酒减少钠盐摄入 增加活动减少脂肪摄入规律作息 病因治疗 肾上腺瘤:腹腔镜肾上腺瘤切除术 原肾因素:切除原肾(腹腔镜或开放)移植肾动脉狭窄移植肾动脉狭窄 特点:短期内无明显诱因血压大幅升高(舒张压从140mmHg升高至180mmHg)多种降压药联合降压 药物治疗效果不佳 可伴有水肿、移植肾功能下降(肌酐升高)彩超可见移植肾动脉高速血流移植肾动脉狭窄的治疗手术治疗:移植肾动脉重新吻合 优点:重建血管、后期血栓发生率相对小 缺点:手术过
4、程中阻断肾脏血流,可能导致血栓形成、肾脏缺血性损害、大出血风险、重新吻合处再狭窄风险等 移植肾动脉支架置入 优点:避免开放手术、术后恢复快、对肾脏损伤小、不易再次形成狭窄 缺点:支架血栓形成风险高、费用高药物治疗药物治疗是高血压防治的核心,也是肾移植术后高血压常规的治疗手段,降压药品种多样,合理选择降压药物是控制理想血压的关键,适用于大部分高血压患者(肾动脉狭窄效果不佳)降压药物分类 受体阻滞剂 受体阻滞剂 钙拮抗剂 血管紧张素II受体拮抗剂 血管紧张素转换酶抑制剂 利尿剂受体阻滞剂舒张血管平滑肌,扩张血管常用药物有:高特灵、哌唑嗪受体阻滞剂常用药物:倍他乐克有降心率作用支气管哮喘患者禁用钙拮
5、抗剂常用药物:拜新同、佩尔、伲福达、络活喜扩张动脉,降低外周血 管阻力降压疗效强,收缩压 下降更明显 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)降压效果显著 有心肌保护作用,适用于合并心功能不全患者 降低肾小球内压,减少蛋白尿,延缓慢性肾病的进展 不良反应:血管神经性水肿、干咳ACEI代表药物洛汀新雅施达血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)阻断血管紧张素的作用 降压效果迅速、显著、平稳(安全)对颈椎病、糖尿病、高心病及房颤患者更为有益 无水肿、干咳等不良反应 血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)氯沙坦(科素亚)缬沙坦(代文),稍强于氯沙坦替米沙坦(美卡素),比氯沙坦强6倍厄贝沙坦(安博维),比氯沙坦强10
6、倍坎地沙坦(必洛斯)奥美沙坦(傲坦),起效最快,效果最强利尿剂 代表药物呋塞米(速尿)利尿、减少血容量 不良反应 电解质紊乱 耳毒性 高血糖、高血脂 与磺胺类药物交叉过敏合理选择降压药物 轻度高血压选用一种降压药:钙拮抗剂、ACEI或ARB,首选钙拮抗剂 应选择长效降压药(缓释片),减少血压波动,维持血压平稳 中、重度高血压选择联合用药 联合用药 选择作用机制互补的药物,避免用同类药,如拜新同+佩尔/络活喜 避免联合应用原理相近的药物,如ACEI或ARB+受体阻滞剂 加强靶器官保护 减少或抵消不良反应 长效和长效药物联合应用 常用联合用药方案 利尿剂+ACEI或ARB,如:速尿+洛汀新;速尿+代文 利尿剂+受体阻滞剂,如:速尿+倍他乐克 受体阻滞剂+钙拮抗剂,如:倍他乐克+拜新同 钙拮抗剂+ACEI/ARB,如拜新同+施慧达/代文 受体阻滞剂+受体阻滞剂,如倍他乐克+高特灵 降压效果不理想时可加用不同类降压药 清晨高血压:清晨血压是一天中最高的时刻 控制清晨高血压尤为重要(与各种心血管风险相关)如何管理清晨高血压 清晨自测血压、测服药前血压,每日两次测血压;610am及69pm 清晨血压控制目标:小于135/85mmHg 清晨高血压的药物治疗:使用长效降压药物,如络活喜或洛汀新/悦宁定或美卡素/安博维 控制不佳亦可联用