1、原发性闭角型青光眼病人护理原发性闭角型青光眼病人护理导读 青光眼概述 眼压、青光眼及房水循环。原发性闭角型青光眼发病机制 原发性闭角型青光眼护理评估 原发性闭角型青光眼治疗要点 原发性闭角型青光眼常见合作性问题 原发性闭角型青光眼护理目标及护理措施 原发性闭角型青光眼护理评价学习重点 掌握眼压正常波动范围及房水循环途径 熟悉原发性闭角型青光眼促发因素、治疗要点。重点掌握青光眼的护理评估、常见的护理诊断、医护合作性问题、护理目标、护理措施及效果评价。青光眼概述 青光眼（glaucoma):是一组以眼压异常升高，视功能减退和眼组织的损害，引起视神经凹陷性萎缩、视野缺损为特征的眼病。青光眼是主要的致
2、盲眼病之一，有一定遗传趋向，在患者的直系亲属中，10%15%的个体可能发生青光眼。若能及时诊治，大多数病人可避免失明。眼压眼压：是眼球内容物作用于眼球壁的压力。从临床角度，正常眼压的定义是不引起视神经损害的眼压水平。正常人眼压平均值为16mmHg，标准差为3 mmHg。从统计学概念出发，通常将正常眼压定义在1021 mmHg范围。正常眼压具有双眼对称、昼夜压力相对稳定等特点，即正常人双眼的眼压差异不应大于5 mmHg，24小时眼压波动范围不应在大于8 mmHg。眼压与青光眼 一般来讲，眼压升高是引起视神经及视野损害的主要因素，但视神经对眼压的耐受程度有很大的个体差异。临床上，一些人的眼压虽已超
3、越统计学正常上限，但长期随访并不出现视神经和视野损害，称为高眼压症；而有些人的眼压在正常范围，却发生了典型的青光眼视神经萎缩和视野缺损，称为正常眼压青光眼（NTG）。因此，高眼压并非都是青光眼，而正常眼压也不能排除青光眼。眼压与青光眼正常人和青光眼患者的眼压分布有一定的重叠。眼压升高不是青光眼发病的唯一危险因素，但这并不意味着眼压测量不重要。实验性青光眼和继发性青光眼的病理过程都证实，眼压升高 是引起视神经、视野损害的重要因素。眼压赿高，导致视神经损害的危险性赿大。因此，认识正常眼压及病理性眼压，对青光眼的诊断和治疗都有很大的意义。眼压与青光眼眼压升高的水平和视神经对压力损害的耐受性与青光眼视
4、神经萎缩和视野缺损的发生和发展有关。但由于视神经对眼压的耐受性，有很大的个体差异，因此，正常眼压不能以某一准确数值来定义。眼压与房水循环 正常眼压对维持正常视功能起着重要作用。眼压的稳定性主要通过房水的产生与排出之间的动态平衡来维持。若房水的产生量相对不变，房水循环不畅，会引起眼压升高；若房水循环正常，房水产生量增加，也会引起眼压升高。对青光眼的治疗和护理也要遵循这一规律，以达到降低眼压、保存视力的目的。房水循环途径 房水自睫状突生成后，经后房越过瞳孔到达前房，然后主要通过通过两个途径外流：小梁网通道：经前房角小梁网进入Schlemm管，再通过巩膜内集合管，至巩膜表层睫状前静脉。葡萄膜巩膜通道
5、：通过前房角睫状体带进入睫状体肌间隙，然后进入睫状体和脉络膜上腔，最后穿过巩膜胶原间隙和神经、血管的间隙排出眼外。正常人，大约20%的房水经由葡萄膜巩膜通道外流。缩瞳剂如毛果芸香碱，可增加小梁网通道的房水外流 睫状肌麻痹剂和肾上腺素可增加葡萄膜巩膜通道外流。眼压的高低主要取决于房水循环的三个因素：睫状突生成房水的速率、房水通过小梁网流出的阻力和上巩膜静脉压。如果房水生成量不变，房水循环途径中任何一个环节发生阻碍，房水不能顺利流通，眼压即可升高。大多数青光眼眼压升高 的原因是为房水外流的阻力增高。青光眼的治疗也着眼于采用各种方法，使房水生成和排出重新恢复平衡，以达到降低眼压，保存视功能的目的原发
6、性闭角型青光眼病人的护理 原性性闭角型青光眼（angle-closure glaucoma）是由于前房角被周边虹膜组织机械性阻塞或小梁网发生永久性粘连，房水流出受阻，造成眼压升高的一类青光眼。亚洲地区发病率高，尤其在我国，是最常见的青光眼类型；我国闭角型青光眼的患病率为1.79%。女性多见，男女发病比约为1：3，发病年龄多在40岁以上。可双眼同时或先后发病，与遗传因素有关。原发性闭角型青光眼根据眼压升高是骤然发生还是逐渐发展，可分为急性闭角型青光眼和慢性闭角型青光眼。本节主要介绍急性闭角型青光眼病人的护理。病因和发病机制 目前公认的观点是与眼球异常的解剖结构和促发因素的存在有关。解剖因素特征性
7、的眼部解剖结构包括：眼轴短、前较浅、房角窄、眼轴较短、角膜（相对）较小、晶状体相对较大较厚，位置相对偏前等，致使眼前段相对狭小；发病机制主要是周边部虹膜机械堵塞了房角，阻断了房水的出路而致眼压急剧升高。促发机制 多见的是情绪波动，也见于过度疲劳、长时间阅读或近距离用眼、暗室停留时间过长和疼痛、局部或全身应用抗胆碱类药物，均可使瞳孔散大，增加瞳孔阻滞，同时周边虹膜松弛，导致狭窄的房角关闭，从而诱发急性闭角型青光眼。护理评估 健康史身体状况 辅助检查 心理社会状况 健康史评估 询问病人发病的时间，起病的缓急，发病前有无情绪剧烈波动或其他上述促发因素存在。询问病人有无青光眼家族史。身体状况评估 典型
8、的急性闭角型青光眼有以下几个不同的临床阶段：临床前期 当一眼急性发作被确诊为本病，另一眼只要具有前房浅、虹膜膨隆、房角狭窄等表现，即使病人没有任何临床症状，也可诊断为临床前期；部分病人在急性发作前没有自觉症状，但具有上述的眼球解剖特征或青光眼家族史，尤其是在促发因素如暗室试验后房角关闭，眼压明显升高，也可诊断为本病的临床前期。先兆期（前驱期）表现为一过性或反复多次的小发作，多出现在傍晚时分。表现为轻度的眼痛伴同侧偏头痛、视力减退、鼻根部酸胀和恶心，轻度睫状充血、角膜轻度雾状混浊、眼压略高，经睡眠或充分休息后可自行缓解。急性发作期症状 由于眼压突然上升，患者突然感到剧烈的眼胀痛、头痛。视力显著下
9、降，常降到指数或手动，甚至无光感。由于迷走神经反射，可伴有恶心、呕吐、易误诊为急性胃肠炎或颅内疾患。急性发作期体征 球结膜水肿：混合充血或睫状充血明显。角膜水肿：呈雾状混浊或毛玻璃状。前房变浅：周边部前房几乎完全消失，房角检查可见房角完全关闭。房水中可见细胞色素颗粒飘浮，甚至有纤维蛋白性渗出物。瞳孔散大：呈竖椭圆形，对光反应迟钝或消失，是由于支配瞳孔扩约肌的神经麻痹所致。有时可见局限性后粘连。眼压急剧升高：可达50mmHg以上，少数病例可达100mmHg以上，指测眼压时眼球坚硬如石。青光眼三联征：高眼压缓解后，眼前段常留下永久性组织损伤如角膜后色素沉着、虹膜色素脱落呈节段性萎缩、晶状体前囊下点
10、状或片状灰白色漫漫（青光眼斑），临床上称为青光眼三联征。间歇期 指小发作缓解后，房角重新开放，症状和体征减轻或消失，不用药或仅用少量缩瞳剂就能将眼压维持在正常范围内。但瞳孔阻滞的病理基础尚未解除，随时有再次发作的可能。慢性期 急性大发作或多次小发作后，房角发生广泛粘连，小梁功能严重损害，表现为眼压中度增高，视力进行性下降，眼底可见青光眼生视盘凹陷，并有相应的视野缺损。绝对期 眼压持续升高，眼组织特别是视神经遭到严重破坏。视功能完全丧失，无光感，症状不显或出现顽固性眼痛、头痛，瞳孔极度散大强直，角膜上皮水肿、知觉减退。辅助检查眼压检查，视野检查及房角镜检查。可疑病人可进行暗室试验，即在暗室内，病
11、人清醒状态下，静坐60120分钟，然后在暗光下测眼压，如测得的眼压比试验前升高升高大于8mmHg则为阳性。心理社会状况评估 急性闭角型青光眼发病急，病人视力下降明显，且反复发作后视力很难恢复，因此，病人心理负担较重，易产生紧张、焦虑心理。应注意评估病人的年龄、性别、性格特征、文化层次、情绪状态和对本病的认知程度。治疗要点 急性闭角型青光眼的治疗原则是：迅速降低眼压，减少组织损害，积极挽救视力首先用药物降低眼压，待眼压恢复正常后，可考虑手术治疗。药物治疗 拟副交感神经药（缩瞳剂）：最常用为1%2%毛果芸香碱滴眼液，每日34次滴眼。毛果芸香碱直接兴奋虹膜括约肌，缩小瞳孔和增加虹膜张力，解除周边虹膜
12、对小梁网的堵塞，使房角重新开放。-肾上腺能受体阻滞剂：常用0.250.5%噻吗洛尔，每天12次。作用：通过抑制房水生成而降低眼压，不影响瞳孔大小和调节功能，但其降压幅度有限，长期应用时后期降压效果减弱。碳酸酐酶抑制剂：以乙酰唑胺为代表，每片0.25克，通过减少房水生成降低眼压。-肾上腺能受体阻滞剂：常用0.250.5%噻吗洛尔，每天12次。作用：通过抑制房水生成而降低眼压，不影响瞳孔大小和调节功能，但其降压幅度有限，长期应用时后期降压效果减弱。碳酸酐酶抑制剂：以乙酰唑胺为代表，每片0.25克，通过减少房水生成降低眼压。高渗剂：常用50%甘油和20%甘露醇。前者供口服，23ml/kg；后者快速静
13、滴，12g/kg.这类药物可在短期内提高血浆渗透压，使眼组织，特别是玻璃体中的水分进入血液，从而减少眼内容量，降低眼压，但降压作用在23小时后即消失。辅助治疗 局部滴用糖皮质激素有利于减轻充血及虹膜炎症反应。全身症状重者可给予止吐、镇静和安眠药物。视神经保护性治疗 青光眼的治疗除降眼压外，应重视神经保护性治疗。钙离子通道阻滞剂、神经营养因子、抗氧化剂（维 素C、E）及某此中药可起到一定的保护视神经作用手术治疗u原发性闭角型青光眼以手术治疗为主。u手术的目的是：沟通前后房，平衡前后房压力，解除瞳孔阻滞。建立房水向外引渡的新通道。u常用的手术方法有：激光手术如激光周边虹膜切除术。显微手术如周边虹膜
14、切除术、小梁切除术、房角切除术等。对于难治性青光眼尚可采用房水引渡装置植入术。常见的护理诊断及医护合作性问题 急性疼痛：与眼压升高有关。感知紊乱：视力障碍与眼压升高致角膜水肿、视网膜及视神经损害有关。知识缺乏：缺乏急性闭角型青光眼的防治知识。焦虑：对青光眼的预后缺乏信心。有外伤的危险：与视野缺损、视力下降或绝对期青光眼视力完全丧失有关。护理目标眼压降低，眼痛、头痛等症状减轻或消失。视力逐渐提高或稳定。病人获取急性闭角型青光眼的预防与护理知识。病人陈述舒适感增加、情绪稳定，能够积极配合医疗与护理。熟悉周围环境，避免外伤的发生。护理措施 药物治疗的护理 手术护理 防止病人受外伤 避免促发因素 心理
15、护理 药物治疗的护理p 缩瞳剂：毛果芸香碱的副作用：可引起眉弓疼痛、视物发暗、近视加深等，若用高浓度制剂频繁滴眼，还可能产生胃肠道反应、头痛、出汗等全身中毒症状。因此，滴用此类药物时，注意压迫泪囊区23分钟，以减少通过鼻粘膜吸收。对年老体弱、恶心呕吐、进食乏力患者应特别注意有无出现眩晕、气喘、心率减慢、流涎多汗等毛果芸香碱中毒症状。p 碳酸酐酶抑制剂：以乙酰唑胺为代表药，久服可引起口唇面部及指趾麻木、全身不适、肾绞痛、血尿、小便困难等副作用。服药期间，注意观察患者有无知觉异常、四肢和颜面麻木及有针刺感等；同时注意有无腰痛、排尿困难等异常表现，发现异常及时报告医生处理。并停用此类药物，少量多次饮
16、水，促进药物排泄。p 高渗剂 常用50%甘油和20%甘露醇。用药后因颅内压降低，部分病人可出现头痛、恶心等症状，宜平卧休息，注意防止体位性低血压引起的意外。对年老体弱或有心血管疾患的病人应注意观察患者脉搏，呼吸变化。甘油参与体内糖代谢，糖尿病患者慎用。手术前护理 术前心理准备 眼部的准备：抗菌素滴眼每天46次。协助做好各项检查。术前控制眼压在21mmHg以下。预防感冒咳嗽，术前一天做好全身清洁。观察有无手术禁忌症 准确使用术前用药，做好眼部清洁、消毒、标记。做好术前健康教育。手术后护理 按眼科手术病人的常规护理。术后第一天开始换药，注意询问病人有无眼痛、观察术眼切口、滤过泡形成，前房形成等情况
17、。对于前房形成迟缓合并低眼压者应加压包扎。观察眼部及全身情况：血压、眼压、头痛、眼痛等，区分疼痛性质，若出现眼压升高的情况及时报告处理。观察眼部伤口敷料情况。双眼包封者，注意做好生活护理，防止跌倒意外。为预防炎症发生和促进前房形成，遵医嘱使用散瞳剂。防止病人受外伤教会病人使用床旁呼唤器，并鼓励病人寻求帮助。检查病室单元情况，排除安全隐患，帮助患者熟悉病区环境，保障病人安全。按照方便病人使用的原则，将常用的物品固定位置摆放，活动的空间不设置障碍物，避免病人绊倒。协助病人各项生活护理，满足病人生活所需。避免促发因素保证充足的睡眠，避免情绪激动。避免黑暗环境中停留时间过长。避免短时间内饮水量过多（一
18、次饮水量不能超过300毫升），以名加重病情或引起发作。选择清淡易消化的饮食，保持大全通畅，不宜烟酒，浓茶、咖啡和辛辣等刺激性食物。同时介绍眼压升高的表现，说明坚持用药和定期复查的重要性。进行适当的有氧运动，避免举重、倒立等增加张力的运动。睡眠时适当垫高枕头，不穿紧身的或领子过紧的上衣。心理护理 做好心理护理，解除顾虑：青光眼患者一般性情急躁、易怒，对其要细心，态度要和蔼，说明青光眼的急性发作与情绪激动有密切关系，用体贴、安慰、鼓励性语言向患者做耐心的解释、劝慰和疏导；以消除病人各种不良情绪及心理上的障碍。保持精神愉快，生活规律，避免情绪波动，注意劳逸结合，以达到最佳心理状态。创造良好住院环境
19、病室灯光宜明亮，避免患者长时间在暗室久留，以免造成瞳孔散大，虹膜周边阻塞房角；房水排出受阻眼压升高。为患者创造舒适的休养环境：病室的环境要清洁、整齐、安静，保证患者有充足的睡眠，同时生活要有规律。疾病知识教育 向患者介绍青光眼的发病机制、主要表现及促发因素，及时让患者了解自己的病情，使患者及时调整心态，应对疾病，积极配合治疗。合并有高血压、糖尿病患者，做好相知识教育，争取患者积极配合，控制血压、血糖尿病。用药知识教育 绝大部分病人需要长期服药或点眼药水以巩固疗效。教育内容包括:各种药正确使用方法及药物副反应的观察及预防。自我保健指导自我保健指导 青光眼的发病与精神因素有很大的关系。些患者多存在
20、心理状况不良，好胜、好埋怨，不知满足，易紧张或焦虑。因此，教育病人学会调整心态，适当放松自己，树立知足者常乐的思想，做事不能斤斤计较，要心胸宽阔，多与周围的人交往，建立良好的人际关系。同时，亲人和朋友也要给予他们关怀与帮助，让病人明白，保持稳定的情绪对青光眼的治疗具有积极的意义，同时可减少复发。饮食指导 青光眼患者应注意饮食规律，不可暴饮暴食，一次饮水量300ml，最好不要睡前饮水，以防夜间眼压升高。适当控制含糖、脂肪、胆固醇较多的食物，忌吃辛辣、刺激性食物。忌烟酒、浓茶、咖啡，限制盐、醋的一次性摄入过量，多吃含有眼组织正常代谢所必须的营养物质的食物，如豆类、花生等；多吃含钙、铬多的食物，如鱼
21、、虾、黑芝麻；常吃一些清热食品，如莲子、冬瓜等。多吃新鲜水果蔬菜，保持大便通畅。生活指导 规律的生活能增进健康，减少疾病的发生，青光眼患者尤应注意劳逸结合，保持充足的睡眠，每日810h为宜，睡眠枕头稍高，醒后有节奏的轻轻按摩眼球35min。房间尽量配置色调柔和的颜色，避免红、黄等刺激色，室内要通风良好，最好安装日光灯。康复训练教育 功能良好的滤泡是滤过性手术成功的关键，术后眼球按摩是形成良好滤泡的主要护理手段。术后早期按摩可驱除阻塞于巩膜切口的血凝块，炎性渗出，中晚期按摩使房水冲刷巩膜切口，防止关闭，还有抑制成纤维细胞作用，有助于形成理想滤泡 。教会病人自我按摩眼球的方法，包括按摩部位、方向、次数、力量、注意事项，使患者出院后坚持中晚期按摩，使滤泡保持良好功能获得远期较佳疗效。护理评价 经过治疗和护理，评价病人是否达到：眼压升高 得到控制，眼痛、偏头痛、恶心、呕吐等症状减轻。视力基本稳定。能正确运用青光眼的预防和治疗知识，进行自我护理 陈述心理作乱感增加情绪稳定。没有外伤发生。
