1、随机抽查医疗机构细则 第一章 总 则第一条 本细则适用范围为医疗保险、特殊人员（含离休及二等乙级人员）医疗统筹、异地就医联网结算。第二条 甲乙双方应积极宣传并认真贯彻执行医疗保险法律法规、方针政策、各项配套规定、办法和要求。第三条 甲乙双方要制定工作制度，完善工作流程、提高工作效率。第四条 甲乙双方应严格执行法律、法规及安全保护规定，保证医疗保险信息的完整、安全。第二章 甲乙双方权利和义务第五条 甲方有权通过日常审核与稽核、定期或不定期抽查、专项检查、分级管理及年终综合考评等方式，对乙方医疗服务管理、医疗保险政策执行情况进行监督检查；甲方有权对乙方履行本协议及所申请支付的医疗费用进行日常检查和
2、专项稽核；有权要求乙方提供患者就医的相关资料；有权公示与医疗保险相关的医疗费用信息、政策执行情况等内容；有权向乙方调取财务会计、药品及耗材购销存台账等相关资料。第六条 乙方有权检举和投诉甲方工作人员的违规行为。第七条 甲方应履行下列义务：（一）甲方应加强自身能力素质建设，提升服务质量，简化工作流程，提高服务效率。（二）甲方应及时将新的医疗保险政策规定、管理制度、操作规程通知乙方。（三）甲方应按约定的结算办法、时间结算、拨付或预付应由医疗保险基金支付的医疗费用。（四）甲方应牵头组织或配合相关部门对乙方医保经办人员和计算机管理人员进行医疗保险相关政策、计算机信息系统操作等业务方面的指导及培训。（五
3、）甲方应加强对医保计算机系统集成商（技术服务组织）的监督与管理。（六）甲方应及时归还因费用审核、日常检查和专项稽核等向乙方调取的资料，并有保密义务。第八条 乙方应履行下列义务：（一）乙方应设置“医疗保险政策宣传栏”，宣传医疗保险政策、规定和医疗服务的内容；设置“医保服务意见箱”；公布咨询电话和市县区医保中心举报投诉电话。（二）乙方应依据医疗保险相关政策及本协议，为参保人员提供医疗服务，不得拒绝、推诿病人。 （三）乙方应加强内部管理，制定执行医疗保险政策法规的相应措施，设立医保办(科)，配备专（兼）职管理人员。（四）乙方应免费为参保人员提供政策咨询服务；提供检查、治疗及药品等项目的价格查询服务；
4、提供“医疗费用明细清单”，并分项计价，累计费用。（五）乙方应严格执行玉溪市医疗保险信息系统管理暂行办法，做好信息系统的安全、独立运行和相关管理工作，信息系统操作人员要经过专业培训，确保参保人员持卡就医和费用结算。（六）乙方应按甲方的要求将参保人员就医过程中所发生的医疗消费信息真实、完整、准确、及时地传输给甲方。（七）乙方收治本院职工住院时，在临床科室“住院患者一览表”注明为本院职工，并做好登记备查。（八）乙方应及时做好参保人员死亡信息采集工作，出具参保人员死亡证明时，将死亡信息录入到信息系统中。（九）乙方应按相关规定建立健全财务会计制度，建立药品、医用耗材等购销存登记制度和盘点制度，年终盘点结
5、果经第三方确认后，报甲方备案。（十）乙方应接受甲方对本单位执行医疗保险规定和履行本协议情况的监督检查，如甲方需查看相关资料、询问当事人等，乙方应予配合。（十一）乙方为参保人员提供医疗服务时，执行非营利性医疗服务价格及药品价格规定。（十二）乙方应按本协议确定的办法对医保服务医师进行管理。第三章就医管理第九条 乙方应坚持“以病人为中心”的服务准则，严格执行“首院、首科、首诊”及分级诊疗制度，严格执行卫生行业诊疗规范，因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药，采取措施控制医疗费用不合理增长，减轻患者负担。不得以定额指标为由降低医疗服务水平，损害患者利益。第十条 乙方应在醒目位置公布门诊、住院就医流程及
6、医疗服务内容。第十一条 乙方在参保人员就医时应认真进行身份、证件的核对及病种的识别，严格按其应享有的医疗保险待遇和结算类别执行。（一）参保人员就医时, 乙方应根据甲方提供的相关信息认真审查社会保障卡、相关待遇就诊证件，认真验证卡（证）是否有效、人卡（证）是否相符，登记社会保障卡卡号、联系电话、家庭地址。发现无效证件，乙方应拒绝记账，暂扣留该卡（证），并及时通知甲方。不核对患者身份、不告知医保结算程序，造成患者全额现金结算的，由乙方承担责任。如有特殊原因的，乙方应在3日内到甲方备案，否则发生的医疗费用由乙方负责。 （二）乙方转入或转出的参保患者，需认真按分级诊疗制度规定填写转诊转院审批表，并在系
7、统中做好信息审批。（三）乙方须对住院分娩的城乡居民参保人证件（生育证、身份证）进行核对，并留存复印件备查。（四）使用无效证件或使用他人证件冒名就诊所发生的费用，甲方不予支付并按违规或违约责任处理。（五）乙方不得以任何理由要求患者支付应由甲方支付的医疗费用。 （六）参保人员入院或出院，如果信息系统提示不符合用卡结算的情况,应告知参保人员。（七）乙方首诊医生在接诊外伤患者时，应认真询问受伤情况，包括时间、地点、具体经过，并如实记录在病历等资料中，严禁病历书写时出现“不慎摔伤”、“因故致伤”、“因外伤所致”等含糊用词，更不能按照患者意愿随意篡改病历资料。对意外伤害住院的参保人员，乙方应核实并确定是否
8、属于基本医疗保险支付范围，报甲方进一步核查。乙方应做好参保人员意外伤害患者住院情况登记台账，按月报甲方进一步核查。经审核、稽核不属于医保基金支付范围并已支付的费用，予以追回。第十二条 乙方应按照卫生部印发的病历书写基本规范、处方管理办法的要求书写病历、处方，甲方以此作为日常审核的依据；在接诊“门诊抢救”患者时，对抢救措施、经过、抢救用药、检查、治疗等内容做好记录，并妥善保存以备查。第十三条 乙方应严格执行明码标价规定，必须每日向住院患者提供注明支付类别的“住院费用一日明细清单”，并由患者或其家属签字认可；乙方应使用规范的医疗机构收费收据。第十四条 乙方应加强出入院管理，不得降低入院标准收治病人
9、，不得挂床住院，不得分解住院，不得拒收重症病人，不得违反规定不收起付线，不得以“达到结算标准”为由要求患者转院或出院；不得转嫁住院期间所发生的药品费、耗材费、检查费、治疗费等医疗费用。第十五条 乙方应在24小时内为符合出院条件的患者办理出院手续，因乙方拖延而产生或增加的费用甲方不予支付。若达到出院标准而患者拒绝出院的，乙方应自通知其出院之日起，停止计账，所发生的费用按自费处理，并在2日内将有关情况通知甲方。第十六条 乙方应认真落实执行分级诊疗制度，严格控制转诊转院条件，因限于技术和设备条件不能诊治的疾病，应按分级诊疗等规定及时为患者办理转诊转院手续。乙方未及时对符合分级诊疗条件的患者办理转诊转
10、院而造成病情延误的，乙方应承担相应的责任。第十七条 实行按病种付费的疾病，15日内因同一疾病重复住院的，甲方只按住院一次结算费用，重复住院发生的费用由第一次住院结算医院承担。确属情况特殊重复入院的人员，需报甲方审批同意后才能按付费病种规定进行结算。应一次连续住院治疗过程分解为两次或多次住院的视为分解住院，按违规或违约责任处理。第十八条 住院患者在院治疗时间：一级及以上护理患者24小时在院治疗，二级及以下护理患者08：00时至12：00时必须在院治疗。治疗时间无故不在院的扣除当天住院费用，连续两次不在院的按挂床处理。第十九条 乙方应严格掌握参保患者入院指征。在一个结算周期内住院人数与门诊人数之比
11、（以下简称每百门诊住院率），二级及以上医疗机构不高于25%，一级医疗机构不高于10%。经甲乙双方协商，肿瘤、临终关怀、精神、眼科、特殊传染病等专科医疗机构可根据实际情况另外确定科学合理的每百门诊住院率。第二十条 乙方应加强异地就医管理服务工作，完善异地就医服务流程，为异地就医参保人员提供合理的医疗服务，并配合医疗保险经办机构核实有关医疗费用情况。异地就医服务管理纳入甲方监管和考核范围。第二十一条 乙方向参保患者提供超出医疗保险支付范围的医疗服务，包括药品、诊疗项目和服务设施及特需服务等，需由参保患者承担全部或部分费用的，应事先征得患者本人或家属同意并签字，并逐项填写自费协议书，注明使用量、疗程
12、和费用等相关内容。由于未签自费协议而发生费用纠纷的，应由乙方承担责任。第二十二条 乙方应严格按照卫生行政部门批准的诊疗科目及准入的医疗技术进行医疗服务，不得超范围行医。超范围部分甲方拒付费用。第二十三条 乙方应严格按照卫生行政部门和甲方核准的住院床位数收治参保患者，一床多住等超床位数收治参保患者产生的费用甲方不予支付。第二十四条 乙方要严格执行门诊慢性病、门诊急诊抢救、门诊特检特治、门诊特殊病等门诊统筹管理的有关规定，不符合规定或超范围发生的费用甲方不予支付。第二十五条 乙方不得擅自降低付费标准或以现金返还等方式诱导住院。第二十六条 患者住院期间发生门诊费用（批准的院外检查除外）及院外购药费用
13、甲方不予支付。第二十七条 乙方信息系统上传的药品或诊疗项目与实际情况要相符。第四章 诊疗项目管理第二十八条 乙方应严格执行国家和云南省制定的关于诊疗项目、医疗服务设施范围管理的规定，按规定项目和标准收费。第二十九条 乙方应根据患者的病情合理选择检查，杜绝“套餐式”检查。应认可同级或上级医疗机构出具的未超出该检查项目周期性变化规律时间的临床检查结果。如有疑问的应认真分析，再进行复查。第三十条 乙方应根据患者病情需要遵循诊疗规范的要求合理检查，不得随意扩大检查范围。不合理的检查费用甲方不予支付。第三十一条 乙方应严格遵循因病施治原则，患者住院物理治疗、康复诊疗类项目与中医及民族医诊疗类一天不能超过
14、四项，每项物理治疗不得超过常规疗程及次数，超过的费用不予支付。第三十二条 乙方机构新建扩建、购置大型仪器设备、开展新的医疗服务项目、使用新的一次性贵重医用器械等，应事先向甲方申请，未经批准所发生的医疗费用，甲方不予支付。第三十三条 乙方应严格掌握诊疗指征，全程记录吸氧、理疗项目，并经参保患者或家属签字认可，由治疗科室保存，以备甲方核查。第五章 药品及耗材管理第三十四条 乙方应严格执行云南省基本医疗保险药品目录、医用耗材标准库及离休干部特殊人群用药范围的管理规定，确保患者的治疗需求。第三十五条 住院好转出院患者乙方应按照急性疾病不超过3天量、慢性疾病不超过7天量、行动不便的不超过15天量给药。治
15、愈出院不带药。第三十六条 乙方向患者提供的药品要符合医疗保险有关剂型的规定。乙方须按甲方的要求提供医疗保险用药范围药品的通用名、规格、剂型、产地、价格明细清单。第三十七条 患者如需使用耗材，乙方应根据“低价优质，安全适用”的原则，在征求患者及家属同意签字后使用。并提供耗材的通用名、品牌、规格、型号、剂量单位、产地、价格清单、购进日期。使用进口耗材的，还需提供报关单据。第三十八条 甲乙双方要加强对可单独收费的一次性医用材料的使用管理。乙方对参保人员使用可单独收费的一次性医用材料，必须执行云南省非营利性医疗服务价格和医保的相关规定。 第三十九条 乙方须遵守国家、省、市有关部门规定的药品及耗材价格政
16、策，违反规定的费用甲方不予支付，已经支付的予以追回。第四十条 患者要求到医保定点零售药店购买药品时，乙方不得以任何理由阻拦，应当按规定为患者提供外配处方。第四十一条 乙方使用支付范围内同类药品（通用名相同，商品名不同）有若干选择时，在质量标准相同（如符合GMP标准）的情况下，乙方应选择疗效好、价格较低的品种。第四十二条 乙方使用本院生产的已经列入云南省基本医疗保险用药范围的医院制剂，其费用甲方按照规定给予支付。第四十三条 乙方为患者提供药品中出现假药、劣药时，药品费及因此而发生的相关医疗费用甲方不予支付。第四十四条 乙方购进药品及耗材，必须建立真实完整的药品、耗材购进记录，建立相应购销存台账，
17、并留存销售凭证，无购销存台账的，视为药品无初期存货。药品购进记录必须注明药品的通用名称、生产厂商（中药材标明产地）、剂型、规格、批号、生产日期、有效期、批准文号、供货单位、数量、价格、购进日期。第四十五条 医务人员应按照抗菌药物临床应用指导原则使用抗生素，处方按卫生部和国家中医药管理局关于处方管理办法（试行）的通知执行，甲方以此作为日常审核的依据。第六章 医疗费用审核结算第四十六条 未征得甲方同意，乙方不得以任何理由要求参保患者现金结算住院和门诊费用。第四十七条 甲方可根据医疗保险统筹基金的承受能力，按照“以收定支，收支平衡，略有结余”的原则，适时调整、制定符合本地实际的医疗费用结算办法及配套
18、规定，乙方应积极配合并认真执行。纳入总额预付结算的医院，按核定指标进行结算，未纳入总额预付结算范围的医院，按“项目付费”、“病种付费”等进行结算。 第四十八条 甲方对医疗保险住院费用实行总额预付、DRGs付费、病种付费及项目付费相结合的付费方式；对异地就医联网结算和离休干部特殊人群的医疗费用实行项目付费方式。付费方式按自然年度实施，乙方遵照执行。具体的考核方式及考核标准按甲方确定的办法执行。第四十九条 乙方应及时结算医疗费用。属统筹基金和个人账户支付的费用，由乙方与甲方结算，在审核提交，对账无误，资金到位的前提下，甲方应按玉溪市医疗保险基金管理中心基金支付管理制度规定及时进行结算支付；属参保人
19、员个人承担的费用，由乙方与参保人员直接结算。第五十条 乙方应在每月1日前将参保人员上月就诊信息上传甲方，5日前（节假日顺延）将医疗费用申报表和病历报送甲方，乙方应确保上报数据与实际费用的一致性和录入的准确性。如乙方当期不按规定时间申报或对账不符的，甲方暂不结算费用。第五十一条 当月发生的费用，次月由甲方工作人员以智能审核和人工抽审相结合的方式对患者住院病历资料及门诊费用进行审核；对审核出不符合医保基金支付的费用，全额扣除。第五十二条 甲乙双方在核对医疗费用时，如因系统原因导致不符的，乙方应主动与医保计算机系统集成商（技术服务组织）联系，根据与其签订的系统服务协议及时解决问题，同时甲方也负责监督
20、和敦促医保计算机系统集成商（技术服务组织）落实服务承诺。如乙方未能及时妥善解决导致甲方整个结算业务延误的，造成的损失由乙方承担。第五十三条 乙方应及时查看智能审核结果公示，并在审核结果公示之日起的7个工作日内向甲方提出反馈意见，超过7个工作日未反馈确认的，视为乙方已认可，甲方在扣除相应的不合理费用后进行结算。第五十四条 甲方对乙方进行现场检查发现有违规行为的，双方应在 医保中心日常检查两定医疗机构情况记录表或稽核告知书上签字，若乙方现场拒签，三个工作日内未提供有效说明的，视为乙方认可医保中心日常检查两定医疗机构情况记录表或稽核告知书所述情况，甲方将根据协议相关规定对违规行为作相应处理，并有权对
21、已发生的相同违规费用进行追溯扣除。第五十五条 参保人员在乙方就医发生医疗事故的，按现行医疗事故管理条例的规定处理，乙方须在鉴定为事故之日起10日内通知甲方。由于医疗事故及后遗症所造成的医疗费用甲方不予支付，若乙方未通知甲方，造成统筹基金支付的，甲方予以追回。乙方发生医疗事故造成严重后果的，甲方有权单方面解除协议。第七章 医保服务医师管理 第五十六条 本章所指的医保服务医师是：具有执业医师资格，为参保人员提供医疗服务的医师。乙方应保证医师信息的准确、完整、真实。第五十七条 医保服务医师按自然年度进行考核，考核实行积分制，在不同医疗机构执业的累计计算。每年度初始积分为10分，考核时根据本年度考核查
22、实的违规情形进行扣分，扣分分值记录在考核年度，积分和扣分不跨年度累积。第五十八条 医保服务医师在一个自然年度内，累计扣分满6分的，自通知之日起，该医师提供的医保服务产生的费用停止结算支付3个月；满8分的，自通知之日起，该医师提供的医保服务产生的费用停止结算支付6个月；满10分的，自通知之日起，该医师提供的医保服务产生的费用停止结算支付1年；被一次性扣除全年积分的，自通知之日起，该医师提供的医保服务产生的费用停止结算支付2年。暂停时间以书面通知为准，可跨年度执行。 医保服务医师被停止结算支付期限在本年度内届满的，年度内的扣分仍然有效；停止结算支付期限届满在下一年度的，执行下一年度的初始积分。 医
23、保服务医师被停止结算支付，当年期满恢复后，被再次扣分达6分，停止结算支付期限在规定之外延长1年；医保服务医师累计两次被一次性扣除年度全部积分的，10年内停止医保结算支付。第五十九条 对医保服务医师考核扣分的，由医疗保险经办机构书面通知其所在医疗机构，医疗机构及时通知到医师本人。被通知停止结算支付之日起，乙方做好已收治参保患者的交接工作。医保服务医师有下列情形之一的，每例扣1分：（一）主观故意开大处方，或超规定剂量开药的（一次审核稽核结果作为一例）；（二）搪塞、拖延提供检查材料，不配合医疗保险经办机构审核稽核的；（三）医疗收费有变通收费、分解收费、滥收费的（一次审核稽核结果作为一例）；（四）夸大
24、病情或不按实际病情诊断和治疗的； （五）违反诊疗常规或用药规范治疗的；（六）对个人自费的项目和药品不履行告知义务，导致患者投诉的；（七）门（急）诊、入出院记录不真实、不完整、不规范，就诊配药时病历无记录或书写不规范的；（八）故意曲解医保政策和管理规定，引起参保人员上访，造成恶劣影响的； （九）未核实参保人员身份，导致冒名就医的；（十）其他违反服务协议或法律、法规的行为。第六十条 医保服务医师有下列情形之一的，每例扣3分：（一）隐匿、故意涂改医疗文书、受检资料的；（二）拒绝配合医疗保险经办机构审核稽核的；（三）规避住院费用结算管理办法，要求住院病人院内或院外自费交纳医保支付范围内的药品、耗材及诊
25、疗项目费用的；（四）允许患者挂床住院或将明显达不到住院指征的参保患者收治住院的；（五）为非医保服务医师签名开具医保处方、或允许非医保服务医师使用本人名义诊治医保患者的；（六）拒收或推诿收治参保病人的；（七）人为造成参保人员分解住院的；（八）将不属于医保基金支付范围费用纳入支付范围的；（九）为参保人员出具虚假病情材料申报医疗保险待遇的；（十）其他违反服务协议或法律、法规的行为。第六十一条 医保服务医师有下列情形之一的，扣除当年全部积分：（一）通过编造医疗文书、办理虚假住院、冒名住院或采取其他手段获取非法利益、骗取医疗保险基金的；（二）为参保人员提供虚假证明材料，串通他人虚开医药费用票据，套取医疗
26、保险基金的；（三）其他严重违反医疗保险服务协议、法律法规并致使定点医疗机构被终止服务协议或取消定点资格的行为。第八章 违规行为及责任第六十二条 甲方有下列情形之一的，视为违规行为，乙方可要求甲方采取措施纠正，也可提请医疗保障行政部门督促甲方整改：（一）发生医疗保险政策及管理制度、操作规程变化情况，未及时告知乙方的；（二）未按规定及时进行医疗费用结算的；（三）为医疗费用结算、拨付设置不合理条件的；（四）因甲方原因导致医疗费用结算错误的；（五）工作人员故意刁难，态度恶劣，甚至以权谋私的；（六）其它不按程序、不依法依规办理服务业务的。第六十三条 乙方有下列情形之一的，视为违规行为：（一）将不属于医疗
27、保险基金支付范围内的医疗费用列入支付范围的；（二）不执行“三个目录”管理规定、串换上传、擅自更改系统内目录支付标准或数据的；（三）使用数量超标、重复收费、套项目收费、分科收费、出院带检查及治疗的；（四）临床用药、检查、治疗与疾病诊断及病程记录不相符的；（五）伪造病历、处方、疾病诊断证明和医疗票据的；（六）门诊慢性病、门诊急诊抢救、门诊特检特治、门诊特殊病等门诊统筹未按有关政策规定执行的；（七）诱导住院、虚假住院、挂床住院、分解住院（即一次住院在不同科室转科按二次以上住院人次结算或者将一次住院治疗过程分解为二次或多次住院）或患者使用无效证件冒名就诊的；（八）弄虚作假，以药换药、以药换物、将普通门
28、诊纳入门诊急诊抢救结算的；（九）需要审批的项目不审批，或经审批后实际项目超出审批项目未另行审批的；（十）未按规定管理在院病人，不能及时向甲方提供病历资料、检查资料，隐匿、涂改、销毁检查资料的；（十一）超出卫生行政部门批准的诊疗项目及准入的医疗技术进行医疗服务的；（十二）规避现行结算管理办法，未如实将住院期间发生的医疗费用录入系统，让参保人员到门诊和院外购买的；（十三）擅自将医疗保险结算系统延伸到本院外，为未取得定点资格的医疗机构、分支机构、承租科室提供医保结算服务的；（十四）未按规定建立健全财务会计制度、药品管理制度的；（十五）拒不配合甲方进行监督核查，阻挠、辱骂、殴打、威胁监督核查人员的；（
29、十六）对甲方或社会保险行政主管部门处理结果拒不执行的；（十七）自费药品、自费材料、自费项目等未告知患者或家属并签名的；（十八）被卫生行政部门调查处理或被新闻媒体曝光的；（十九）其他违反医疗保险规定和违反本协议规定的。第六十四条 乙方申报结算信息过程中出现下列情形，主动以书面形式通知甲方，并退还多收的自付费用，经甲方审核或稽核属实的，属于医保基金支付部分，甲方将按实际费用不予支付或追回。否则将视情形按第六十五条至第六十九条规定进行处理。（一）因计算机系统故障或乙方操作不当造成医疗费用结算错误，且无法做结算回退的；（二）鉴定为医疗事故前，乙方已向甲方申报的医疗费用，在鉴定为医疗事故后，及时告知甲方
30、的；（三）乙方在执行云南省非营利性医疗服务价格时，因错误理解而首次发生错误收费的。第六十五条 乙方发生下列行为之一的，甲方拒付相应费用（已经支付的予以追回或在下期结算时扣除）。违规情况严重或影响恶劣的，甲方按违规费用的2-5倍向乙方追回违约金。（一）将不属于基金支付范围的医疗费用纳入支付范围的；（二）不执行全省统一维护的药品目录、诊疗项目、服务设施标准和医用耗材库，更改系统内支付信息的；（三）超标准收费、重复收费、套项目收费、分解收费、出院带检查及治疗的；（四）超适应症、超剂量使用药物、无指征或重复检查、滥做辅助性治疗及辅助用药的；（五） 超出卫生行政部门批准的诊疗科目及准入的医疗技术进行医疗
31、服务的；（六）未核对参保人员身份、未识别病种导致他人冒名就医并造成基金流失的；（七）规避现行结算管理办法，将住院期间发生的医保支付范围内的诊疗项目、药品、医用耗材等让参保人员到门诊或院外自费购买的；（八）诱导或强迫参保人员使用目录外的药品、医用耗材、诊疗项目，增加参保人员自费比例的； （九）不规范、不如实上传药品、医用耗材、诊疗项目等医疗消费信息的；（十）将普通门诊纳入门诊急诊抢救结算的；不保存门诊抢救用药、检查、治疗等相关记录的；（十一）不执行抗菌药物使用规定的或随意扩大云南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录中有关药品限制性使用条件的；（十二）其他违反医疗保险规定的行为。第六十六条
32、乙方发生下列行为之一的，甲方采取通报、责令限期整改的合并处理措施。（一） 医师执业地点、执业类别、执业范围与注册不符的；（二） 挂床住院、分解住院、无入院指征住院（乙方不能提供合理的入院指征或不按就医住院流程入院）、让未达到出院条件的患者提前出院的；（三） “在院率”未达规定标准的；（四） “每百门诊住院率”超过规定标准的；（五） 住院床位实际使用数超出卫生行政部门审批核定数的；（六） 基本药物使用比例未达规定标准的；（七） 定点医疗机构使用自费药品的自费率、医保人员住院医疗总费用中的药品费比率控制指标不符合规定标准的； （八） 乙方对针对其投诉超过10个工作日未处理的；（九） 其他违反医疗保
33、险规定的行为。第六十七条 乙方存在下列行为之一，暂停1-6个月医保支付系统。（一）不配合甲方现场核查或参保人员投诉调查的；不向甲方提供或提供虚假参保人员病历和药品耗材的购销存台账等资料的；（二）对甲方核查、调查文书或甲方的核查结果不认可拒绝签字，且在3个工作日内不提供有效书面说明和证据的； （三）违反会计法或未按医院财务管理制度建账核算的，以及购销存登记制度、盘点制度财务账册不健全或记录不完整的；（四）无故拖延调查时间的；（五）涂改、销毁与调查事件有关材料的；（六）阻挠、辱骂、殴打、威胁调查人员的；（七）其他违反医保、医疗、药品管理规定的。第六十八条 乙方发生下列行为之一的，甲方采取通报、拒付
34、违规费用（已经支付的予以追回或在下期结算时扣除）、责令限期整改、暂停3个月医保支付系统的合并处理措施。 （一）使用无资质医务人员提供医保服务的； （二）违反医保政策规定，减免住院费用个人支付部分，或以发放礼品、勾结医托等，诱导参保人员住院的。 （三）被其他行政主管部门实施行政处罚的；（四）年度内发生两次及以上举报投诉并查证属实的；（五）主观故意违规造成医疗保险基金不合理支付且单次核查违规数额在2万元以上的；（六） 其他违反医疗保险规定的行为。第六十九条 乙方发生下列行为之一的，甲方采取通报、拒付违规费用（已经支付的予以追回或在下期结算时扣除）、责令限期整改、暂停6个月医保支付系统的合并处理措施
35、。（一）多传药品费用、诊疗项目费用、将医疗保险支付范围外的项目串换成医保支付范围内的或以其它方式多传治疗费用，套取医疗保险基金的；（二）将医疗保险支付系统延伸到本院外，擅自为承租科室、分支机构和签订服务协议的医疗机构提供医保结算服务的；（三）将医疗机构或科室承包给个人或其他单位，或者以转包、合作经营或独立经营核算等方式变相改变经营主体并以本医疗机构名义开展诊疗活动，且发生医保费用结算的；（四）其他违反医疗保险规定的行为。第七十条 乙方发生下列行为之一的，甲方采取通报、拒付违规费用（已经支付的予以追回或在下期结算时扣除）、终止服务协议、建议行政部门实施行政处罚、移送司法机关追究法律责任等合并处理。（一）伪造医疗文书或以其它方式，虚报医疗费用骗取医疗保险基金的；（二）协议年度内第二次出现需要给予暂停医保支付系统处理违规行为的； （三）其他类似的造成严重后果或重大影响的违规行为。第七十一条 本细则所约定的予以追回或扣除的已支付的费用及予以扣除的医疗费用等，甲方采取直接在应支付费用中扣除、追缴的方式实现。- 21 -
