1、急性呼吸窘迫综合征ARDS诊断标准柏林 概 述概 述概 述n2012年柏林关于ARDS的定义（诊断标准）对以前的ARDS的诊断标准作了一定的修改和补充。n会议是由欧洲危重病医学学会发起，并得到美国胸科学会和美国危重病医学学会认可。n文章发表：Intensive Care Med (2012)38:1573-1582 发病机制nSIRS是创伤、感染导致ARDS的共同途径和根本原因。n炎性介质和抗炎介质的平衡失调是ALI/ARDS发生发展的关键环节病理机制n肺泡上皮和肺毛细血管内皮通透性增加所致的非心源性肺水肿。n肺泡水肿、肺泡塌陷导致严重通气/血流比例失调，特别是肺内分流明显增加，从而产生严重的
2、低氧血症。n大量炎性介质，如炎症性细胞因子、过氧化物、白三烯、蛋白酶、血小板活化因子等，参与了肺损伤过程。n肺泡上皮细胞、成纤维细胞释放多种细胞因子及凝血、纤溶系统也参与ARDS病理改变分期渗出期大量PMN附壁，并浸润到肺间质和肺泡中毛细血管内皮损伤，大量血浆渗出肺泡、肺间质水肿、肺淤血、肺泡不张 肺小动脉内微血栓这一时期肺功能与肺含水量成正比增生期型上皮细胞增生活跃纤维化期细胞增生，肺纤维化ARDS的病理变化n肺含水量增加，可达80，重量显著增加n显著充血、水肿，肝样变n肺不张、间质和肺泡水肿n中性粒细胞在肺毛细血管内淤滞n透明膜形成n血管内凝血n病理改变的特点：不均一性正常肺正常肺ARDS
3、肺肺潮气量容积6ml/kg*，并保持气道平台压30cmH2O2012年柏林关于ARDS的定义（诊断标准）对以前的ARDS的诊断标准作了一定的修改和补充。肺动脉高压，而肺动脉嵌顿压正常。部分患者可能需要进行多次肺复张操作才能显示效果PaO2/FiO2 氧合指数ARDS是MOF的重要组成部分柏林ARDS的诊断标准静态和动态P-V曲线法全氟化物和表面活性物质病变）其敏感性为84%，特异性为51%典型的ARDS患者可因胸膜 通气/血流（V/Q）比例失调AECC-ARDS有关质疑ARDS保护性肺通气策略炎性介质和抗炎介质的平衡失调是ALI/ARDS发生发展的关键环节重力依赖区域的肺不张重力依赖区域的肺不
4、张 肺容积减少：肺总量、肺活量、潮气量、功能残气量肺容积减少：肺总量、肺活量、潮气量、功能残气量，严重者，参与通气的肺泡仅占，严重者，参与通气的肺泡仅占1/3。肺顺应性降低：肺顺应性降低：病理生理 通气通气/血流（血流（V/Q）比例失调）比例失调V/Q比值降低及真性分流比值降低及真性分流肺泡萎缩肺泡萎缩间质肺水肿压迫小气道，小气道痉挛收缩间质肺水肿压迫小气道，小气道痉挛收缩广泛肺不张、肺泡水肿，即真性分流。广泛肺不张、肺泡水肿，即真性分流。V/Q比值升高（即死腔样通气）比值升高（即死腔样通气）肺微血管痉挛或狭窄，广泛肺栓塞，血栓形成。肺微血管痉挛或狭窄，广泛肺栓塞，血栓形成。肺单位通气不足肺单
5、位通气不足V/Q比例比例，生理学分流生理学分流ARDS是一种急性弥漫性炎症性肺损伤，导致肺血管通透性和肺重量增加，而肺含气组织减少200 PaO2/FiO2300 with 100 PaO2/FiO2200 with PaO2/FiO2100 with病变）其敏感性为84%，特异性为51%剪切力损伤(atelectrauma)典型的ARDS患者可因胸膜然而，由于上述方法缺乏常规应用的可行性、在重症患者中缺乏安全性、诊断的敏感性、或特异性，尚无法作为ARDS定义标准经过两天的共识讨论，专家组提出将ARDS按严重程度分为三个不同的类型PaO2/FiO2 氧合指数肺弥漫性肺毛细血管膜损害肺水肿原因
6、呼吸衰竭不能完全用心衰或液体输入过多解释的；指由于肺泡反复塌陷和复张所造成的损伤会议是由欧洲危重病医学学会发起，并得到美国胸科学会和美国危重病医学学会认可。间质肺水肿压迫小气道，小气道痉挛收缩并提出一系列辅助参数用于进一步描述ARDS及之后的经验评价然而，由于上述方法缺乏常规应用的可行性、在重症患者中缺乏安全性、诊断的敏感性、或特异性，尚无法作为ARDS定义标准柏林ARDS诊断标准制定原则静态和动态P-V曲线法时 限 发病一周以内，有已知的呼吸系统受损的临床表现或新/加AECC-ARDS有关质疑 肺循环改变肺循环改变肺毛细血管通透性明显增加，渗透性肺水肿。肺毛细血管通透性明显增加，渗透性肺水肿
7、。肺动脉高压，而肺动脉嵌顿压正常。肺动脉高压，而肺动脉嵌顿压正常。肺弥漫性肺毛细血管膜损害肺弥漫性肺毛细血管膜损害肺毛细血管内皮肺毛细血管内皮CELL损伤损伤肺肺CAP通透性通透性肺顺应性肺顺应性肺容积肺容积肺间质和肺泡水肿肺间质和肺泡水肿II型肺泡细胞破坏型肺泡细胞破坏PS 肺不张，透明膜形成肺不张，透明膜形成V/Q比例失调比例失调弥散功能障碍弥散功能障碍缺缺O2急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征（ARDS）诊断标准）诊断标准2012年柏林会议解读年柏林会议解读ESICM ARDSThe Berlin definition of ARDS:an expanded rationale,jus
8、tification,and supplementary materialAECC-ARDS有关质疑急性发病的呼吸衰竭急性发病的呼吸衰竭-时限？时限？ALI的标准可能使临床医师理解错误的标准可能使临床医师理解错误回顾性分析病人，结合尸解有弥漫性回顾性分析病人，结合尸解有弥漫性肺泡损伤，按照标准，其敏感性为肺泡损伤，按照标准，其敏感性为75%，特异性为特异性为84%按照严格标准每日观察，（双肺侵润按照严格标准每日观察，（双肺侵润病变）其敏感性为病变）其敏感性为84%，特异性为特异性为51%AECC-ARDS有关质疑 氧合指数氧合指数胸片胸片PAWP氧合指数（PaO2/FiO2）可因吸氧浓度的不同
9、和呼吸机参数的变化而变化特别是PEEP。胸片：阅片者（临床医师，放 射医师）对浸润性病变的理解 可能不一致PAWP 典型的ARDS患者可因胸膜 压高或快速的 液体 复苏而使 PAWP增加柏林定义柏林定义共识与经验验证结合共识与经验验证结合n专家组在制定定义时，首次采用共识讨论与经验评价相结合的方法n重点关注定义的可行性、可靠性、实际有效性，如：n临床医生如何识别ARDSn及预测有效性，预测治疗反应和/或预后的能力n经过初步的准备及面对面的共识讨论，提出了定义草案，并经经验评价草案中的定义标准：草案中的定义标准：n经过两天的共识讨论，专家组提出将ARDS按严重程度分为三个不同的类型n轻度n中度n
10、重度n并提出一系列辅助参数用于进一步描述ARDS及之后的经验评价因此，一个被诊断为ARDS的患者，要具有已知的临床损害和或新的加重的呼吸道症状，且起病一般在1周内肺泡萎缩新的定义中，重度ARDS包括：低呼吸系统顺应性（10L/min），或两者同时存在肺泡上皮细胞、成纤维细胞释放多种细胞因子及凝血、纤溶系统也参与临床医生如何识别ARDSARDS是机体炎症反应失控(SIRS/CARS)的结果静态和动态P-V曲线法按照严格标准每日观察，（双肺侵润首先用CPAP 30 cmH2O共30 40秒急性期形态学主要特征为弥漫性肺泡损伤（如水肿、炎症、透明膜形成或出血）通常需要镇静以保证肺复张过程中无自主呼吸
11、200 PaO2/FiO2300 with 100 PaO2/FiO2200 with PaO2/FiO2100 with静态和动态P-V曲线法时 限 发病一周以内，有已知的呼吸系统受损的临床表现或新/加中性粒细胞在肺毛细血管内淤滞如果第二次肺复张操作效果也不佳容积伤(volutrauma)SpO2/FiO2；然而，由于上述方法缺乏常规应用的可行性、在重症患者中缺乏安全性、诊断的敏感性、或特异性，尚无法作为ARDS定义标准片肺不张间质肺水肿压迫小气道，小气道痉挛收缩草案中的定义时程：草案中的定义时程：n诱因明确的ARDS患者大多能在72小时内诊断，几乎所有的患者都能在7天内被诊断n因此，一个被
12、诊断为ARDS的患者，要具有已知的临床损害和或新的加重的呼吸道症状，且起病一般在1周内胸部影像学：胸部影像学：n专家组保留双侧斑片影伴肺水肿等胸片表现为ARDS的定义标准n但也明确指出该现象必须经CT验证n广泛的斑片影（如3或4个象限）为重度ARDS的部分表现，须进一步评估水肿原因：水肿原因：n由于肺动脉导管的使用少，加上心衰或液体容量负荷过重引起的流体静力性水肿常与ARDS并存，所以去除肺动脉楔压标准n只要主治医生收集的所有资料无法解释患者的呼吸衰竭由心衰或液体容量负荷过重引起，就可以认为患者有ARDSn当然，如果没有明显的危险因素，还需客观评估（如超声心动图）以排除流体静力型水肿氧合：氧合
13、：nAECC定义中急性肺损伤概念被去除，由于该名词多被临床医生误用于描述不太严重的低氧血症，而不是按照其原来目的用于所有该综合征患者n呼气末正压通气能够显著的影响PaO2/FiO2，因此ARDS定义草案中包括了最低水平PEEP（5cm H2O），后者能够通过非侵入性手段传送至轻度ARDS患者n此外，另一低水平PEEP（10cm H2O）被提出，并用于重度ARDS的经验性评价其它生理学方法：其它生理学方法：n呼吸顺应性极大程度反映了肺容积丢失的程度n增加的死腔通气在ARDS患者中十分常见，并且与死亡率的增加密切相关n但由于死腔通气的测量存在很大困难，专家组选取经PaCO2（40mmHg）标化的分
14、钟通气量（VECORR=分钟通气量PaCO2/40mmHg）作为替代n新的定义中，重度ARDS包括：低呼吸系统顺应性（10L/min），或两者同时存在其它方法其它方法n用于改善特异性及表面效度以识别增加的肺血管通透性和降低的肺含气组织，包括CT和炎症或基因标志物等n然而，由于上述方法缺乏常规应用的可行性、在重症患者中缺乏安全性、诊断的敏感性、或特异性，尚无法作为ARDS定义标准柏林ARDS诊断标准制定原则终版柏林定义终版柏林定义n国际专家小组根据共识意见拟定柏林定义草案后，通过来自7个中心2个大规模数据集（4项多中心临床研究和3项单中心生理学研究）共计4,457例患者的meta分析进行了经验验
15、证n在柏林定义草案中纳入的重度ARDS的4项辅助参数，经后来开展的meta分析显示，这些参数并不能提高该定义对病死率的预测价值，于是将其删除，最终制定了柏林新定义共识讨论后的定义草案共识讨论后的定义草案ARDS概念：概念：nARDS是一种急性弥漫性炎症性肺损伤，导致肺血管通透性和肺重量增加，而肺含气组织减少n临床主要表现为低氧血症，影像学双肺致密影，伴随混合静脉血氧合不足、生理性死腔增加以及肺顺应性降低n急性期形态学主要特征为弥漫性肺泡损伤（如水肿、炎症、透明膜形成或出血）引起ARDS的危险因素延迟到血流动力学稳定后再进行片肺不张胸片透光度减低区域3-4象限；并提出一系列辅助参数用于进一步描述
16、ARDS及之后的经验评价肺泡损伤，按照标准，其敏感性为75%，a 胸片或CT b 如海拔高高超过1千米要做校正PaO2/FiO2（大气压/760）c 轻型病人可考虑无创通气非常规呼吸支持和防治肺损伤肺复张是保护性通气策略的重要组成气压伤(barotrauma)病变）其敏感性为84%，特异性为51%叹气(Sigh):是指深吸气,其生理意义在于机械通气过程中间断使肺泡充分张开,防止肺不张的发生。引起ARDS的危险因素PIP 45,20 mins300 250 200 150 100 50静态和动态P-V曲线法尚不清楚是否需要使用40 cmH2O以上的压力大量炎性介质，如炎症性细胞因子、过氧化物、白
17、三烯、蛋白酶、血小板活化因子等，参与了肺损伤过程。ARDS是MOF的重要组成部分专家组保留双侧斑片影伴肺水肿等胸片表现为ARDS的定义标准肺泡萎缩SIRS是创伤、感染导致ARDS的共同途径和根本原因。柏林ARDS的诊断标准时 限 发病一周以内，有已知的呼吸系统受损的临床表现或新/加 重的呼吸系统症状胸部影像a 双肺透光度减弱-不能完全用肺内液体漏出，大叶/肺不 张，或结节病变解释的肺水肿原因 呼吸衰竭不能完全用心衰或液体输入过多解释的；在没有危险因素存在的情况下，需要做客观的检查（如：心脏超声）以除外由于静水压增高所致的肺水肿氧合状态b 轻 度 中 度 重 度 200 PaO2/FiO2300
18、 with 100 PaO2/FiO2200 with PaO2/FiO2100 with PEEP or CPAP 5cmH20c PEEP 5cmH20 PEEP 5cmH20 a 胸片或CT b 如海拔高高超过1千米要做校正PaO2/FiO2（大气压/760）c 轻型病人可考虑无创通气 柏林2012-ARDS的治疗流程 300 250 200 150 100 50重度 ARDS中度 ARDS轻度 ARDS低潮气量通气无创通气低-中等水平 PEEP损伤程度逐渐增加高水平等水平 PEEP神经肌肉阻滞剂高频通气腑卧位通气体外清除CO2体外膜肺治疗措施逐步加强PaO2/FiO2 氧合指数氧合指数
19、柏林ARDS讨论最后未采用的议题n氧合状态的评定氧合状态的评定 最小FiO2的界定；SpO2/FiO2；较高水平的PEEP的界定n影像学检查影像学检查 肺部CT；胸片透光度减低区域3-4象限；电子阻抗扫描；n水肿原因的检查水肿原因的检查 肺血管外液体的测量；炎性标记物（IL-6等）；基因标记物n肺动力学检查肺动力学检查 胸膜压；肺内死腔；呼吸系统顺应性；每分通气量n病理学检查病理学检查 肺活检弥漫性肺泡损伤的特征 小 结按照按照PaO2/FiO2分型分型取消取消PAWP指标确定确定PEEP数值界定界定ARDS的的时限时限ESICM ARDSARDS的治疗的治疗任务艰巨，但有进步任务艰巨，但有进
20、步 抗感染治疗抗感染治疗 液体管理液体管理 改善血流动力学改善血流动力学 呼吸支持呼吸支持 营养支持营养支持ARDS治疗治疗抗炎治疗抗炎治疗纠正肺泡液体转运障碍纠正肺泡液体转运障碍改善血流动力学改善血流动力学新型呼吸支持新型呼吸支持非常规呼吸支持和防治肺非常规呼吸支持和防治肺损伤损伤中医药中医药全氟化物和表面活性物质常规治疗研究进展ARDS保护性肺通气策略n机械通气时有两个肺损伤区域n肺容积过低可导致剪切力损伤n肺容积过高可导致肺泡过度牵张，引起容积伤Froese AB,Crit Care Med 1997;25:906ARDSnet的研究显示，小潮气量保护性通气能够降低ARDS患者病史律，缩
21、短机械通气及住ICU时间。HIN ARDS net机械通气模式和参数设置方法通气模式-容量辅助/控制通气潮气量容积6ml/kg*，并保持气道平台压30cmH2O，减少至4 6ml/kg血氧饱和度88%-95%之间*理想体重PEEP的选择 PEEP是治疗和纠正ARDS低氧血症最为有效的措施,PEEP能使功能残气量增加,肺的顺应性得以恢复,肺间质水肿减轻,肺表面活性物质得以保存,有利于氧合,但过高的PEEP引起峰压和平台压呈指数升高,从而引起呼吸机相关性肺损伤以及心输出量下降、血压下降,因而提出了最佳PEEP.确定“最佳PEEP”的方法有:连续计算不同PEEP下静态顺应性,来寻找与静态顺应性由升到
22、降的转折点相对应的PEEP水平 在相同吸气下改变PEEP水平,观察气道峰压的同步变化,寻找峰压增加幅度开始大于PEEP增加幅度的转折点对应的PEEP水平静态和动态P-V曲线法通常需要镇静以保证肺复张过程中无自主呼吸急性期形态学主要特征为弥漫性肺泡损伤（如水肿、炎症、透明膜形成或出血）肺弥漫性肺毛细血管膜损害呼吸顺应性极大程度反映了肺容积丢失的程度因此，一个被诊断为ARDS的患者，要具有已知的临床损害和或新的加重的呼吸道症状，且起病一般在1周内专家组在制定定义时，首次采用共识讨论与经验评价相结合的方法急性期形态学主要特征为弥漫性肺泡损伤（如水肿、炎症、透明膜形成或出血）PIP 45,5 min重
23、点关注定义的可行性、可靠性、实际有效性，如：确定“最佳PEEP”的方法有:肺弥漫性肺毛细血管膜损害静态和动态P-V曲线法只要主治医生收集的所有资料无法解释患者的呼吸衰竭由心衰或液体容量负荷过重引起，就可以认为患者有ARDS在没有危险因素存在的情况下，需要做客观的检查（如：300 250 200 150 100 50胸部影像a 双肺透光度减弱-不能完全用肺内液体漏出，大叶/肺不国际专家小组根据共识意见拟定柏林定义草案后，通过来自7个中心2个大规模数据集（4项多中心临床研究和3项单中心生理学研究）共计4,457例患者的meta分析进行了经验验证较高水平的PEEP的界定并提出一系列辅助参数用于进一步
24、描述ARDS及之后的经验评价如果效果不明显，但患者耐受较好 ARDS患者的肺复张ARDS肺部形态学的改变n婴儿肺(BABY LUNG)的概念n通气的肺仅相当于正常肺的20 30%nARDS患者肺容积的减少并非意味胸腔内总容积的减少n仅仅是实变组织替代了气体Gattinoni L,et al.Relationships between lung computed tomographic density,gas exchange and PEEP in acute respiratory failure.Anesthesiology 1988;69:824-32.气压伤(barotrauma)n机
25、械通气导致肺过度牵张所引起的肺损伤n容积伤(volutrauma)Normal rat lungsPIP 45,5 minPIP 45,20 mins剪切力损伤(atelectrauma)n指由于肺泡反复塌陷和复张所造成的损伤ARDS的肺复张(RM)CPAPCPAP 30 45 cmH2OPCVPC30 45 cmH2OPEEP15 cmH2O叹气(Sigh):是指深吸气,其生理意义在于机械通气过程中间断使肺泡充分张开,防止肺不张的发生。肺复张操作n肺复张前5 10分钟将FiO2提高到1.0n通常需要镇静以保证肺复张过程中无自主呼吸n首先用CPAP 30 cmH2O共30 40秒n之后仔细评估
26、效果肺复张操作n如果效果不明显，但患者耐受较好n应在15 20分钟后用更高水平的CPAP(35 40 cmH2O)进行肺复张n如果第二次肺复张操作效果也不佳n应当进行第三次肺复张操作nCPAP 40 cmH2O肺复张操作n部分患者可能需要进行多次肺复张操作才能显示效果肺复张操作n尚不清楚是否需要使用40 cmH2O以上的压力n动物试验表明n高达60 cmH2O的压力是安全的n尽管这样高的压力仍处于试验阶段，且需要在密切监测的条件下谨慎实施Fujino et al AJRCCM 1999如果判断肺复张成功?PaO2/FiO2 300 mmHg肺复张的副作用n血流动力学紊乱n延迟到血流动力学稳定后
27、再进行n发生气压伤n需对以下患者评估利弊n既往肺部囊性或大泡性疾病n既往肺部漏气肺复张期间对患者的监测n动脉血压：收缩压降至90或比复张前下降30n脉搏和心律：心率增加至140bpm或比复张前增加20bpm；新发生的心律失常nSpO2：降至90%或比复张前降低5%以上n如果出现并发症n立即终止肺复张操作肺复张对护士的要求n了解肺复张的目的n密切监测生命体征的变化n肺复张后不要轻易脱开呼吸机n吸痰增加的死腔通气在ARDS患者中十分常见，并且与死亡率的增加密切相关病变）其敏感性为84%，特异性为51%增加的死腔通气在ARDS患者中十分常见，并且与死亡率的增加密切相关胸片：阅片者（临床医师，放 射医
28、师）对浸润性病变的理解 可能不一致病理改变的特点：不均一性胸部影像a 双肺透光度减弱-不能完全用肺内液体漏出，大叶/肺不典型的ARDS患者可因胸膜确定“最佳PEEP”的方法有:然而，由于上述方法缺乏常规应用的可行性、在重症患者中缺乏安全性、诊断的敏感性、或特异性，尚无法作为ARDS定义标准肺泡萎缩回顾性分析病人，结合尸解有弥漫性PC30 45 cmH2O间质肺水肿压迫小气道，小气道痉挛收缩非常规呼吸支持和防治肺损伤应在15 20分钟后用更高水平的CPAP(35 40 cmH2O)进行肺复张肺复张前5 10分钟将FiO2提高到1.静态和动态P-V曲线法经过两天的共识讨论，专家组提出将ARDS按严
29、重程度分为三个不同的类型间质肺水肿压迫小气道，小气道痉挛收缩应在15 20分钟后用更高水平的CPAP(35 40 cmH2O)进行肺复张呼气末正压通气能够显著的影响PaO2/FiO2，因此ARDS定义草案中包括了最低水平PEEP（5cm H2O），后者能够通过非侵入性手段传送至轻度ARDS患者肺复张:总结nARDS患者有效肺容积缩小n肺泡反复塌陷与开放导致剪切力损伤n肺复张是保护性通气策略的重要组成n肺复张的成功取决于n足够的压力与时间n合适的PEEPn医务人员的理解炎性介质和抗炎介质的平衡失调是ALI/ARDS发生发展的关键环节大量炎性介质，如炎症性细胞因子、过氧化物、白三烯、蛋白酶、血小板
30、活化因子等，参与了肺损伤过程。重的呼吸系统症状急性呼吸窘迫综合征（ARDS）诊断标准然而，由于上述方法缺乏常规应用的可行性、在重症患者中缺乏安全性、诊断的敏感性、或特异性，尚无法作为ARDS定义标准Anesthesiology 1988;69:824-32.AECC-ARDS有关质疑ARDS是机体炎症反应失控(SIRS/CARS)的结果病变）其敏感性为84%，特异性为51%肺泡萎缩高达60 cmH2O的压力是安全的ARDS是一种急性弥漫性炎症性肺损伤，导致肺血管通透性和肺重量增加，而肺含气组织减少胸片：阅片者（临床医师，放 射医师）对浸润性病变的理解 可能不一致应当进行第三次肺复张操作连续计算不同PEEP下静态顺应性,来寻找与静态顺应性由升到降的转折点相对应的PEEP水平延迟到血流动力学稳定后再进行机械通气导致肺过度牵张所引起的肺损伤经过两天的共识讨论，专家组提出将ARDS按严重程度分为三个不同的类型指由于肺泡反复塌陷和复张所造成的损伤 谢谢 谢谢
