1、第十九章抗高血压药的临床应用第1节 概述?【高血压】【高血压】高血压是以体循环动脉血压增高高血压是以体循环动脉血压增高为主要表现的临床综合征，是最常见的心血为主要表现的临床综合征，是最常见的心血管疾病。管疾病。?【高血压诊断标准】世界卫生组织建议：成【高血压诊断标准】世界卫生组织建议：成人血压超过人血压超过140/90 mmHg。2高血压分类高血压分类?原发性高血压，约占原发性高血压，约占 90%，病因因虽未明，病因因虽未明,主要是在各种因素影响下，血压调节功能失主要是在各种因素影响下，血压调节功能失调所致。调所致。?继发性高血压，约占继发性高血压，约占 5%10%，其血压的，其血压的升高是某
2、些疾病的一种表现，如继发于肾动升高是某些疾病的一种表现，如继发于肾动脉狭窄、肾实质病变，嗜铬细胞瘤、妊娠，脉狭窄、肾实质病变，嗜铬细胞瘤、妊娠，或因药物所致等。或因药物所致等。3流行病学调查流行病学调查高血压病是世界各国最常见的心血管疾病高血压病是世界各国最常见的心血管疾病?据全国卫生部门统计资料显示，我国现有高血压病据全国卫生部门统计资料显示，我国现有高血压病患者已超过患者已超过亿人亿人，每年新增，每年新增万人以上。万人以上。?现有脑卒中患者现有脑卒中患者余万余万，每年新发病，每年新发病万万人人，死亡，死亡万万人，其中人，其中的人有高血压病史。的人有高血压病史。?冠心病患者约有冠心病患者约有
3、万万，有高血压病史。有高血压病史。4?15岁以上人群高血压患病率约为岁以上人群高血压患病率约为 14%，比三十年前，比三十年前增加了一倍。心脑血管病发病和死亡呈现年轻化趋增加了一倍。心脑血管病发病和死亡呈现年轻化趋势，势，30岁左右发生心肌梗死和脑卒中的已屡见不鲜。岁左右发生心肌梗死和脑卒中的已屡见不鲜。?以上的病人在参与调查后才知道自己身患高以上的病人在参与调查后才知道自己身患高血压，每个人只有人服用控制高血压药物，每血压，每个人只有人服用控制高血压药物，每个人中只有不到个人把血压控制在正常范围个人中只有不到个人把血压控制在正常范围内。内。5?英国皇家医学院一位院士在一份报告中说，目前全英国
4、皇家医学院一位院士在一份报告中说，目前全世界大约有世界大约有的高血压病人没有诊断出来，已的高血压病人没有诊断出来，已经被确诊的高血压患者中有半数未接受治疗，而在经被确诊的高血压患者中有半数未接受治疗，而在接受治疗者中，血压真正得到有效控制的也仅占半接受治疗者中，血压真正得到有效控制的也仅占半数。我国更低，高血压的控制率还不足数。我国更低，高血压的控制率还不足 。6?流行病学研究已经证明，造成心血管病上升和年轻流行病学研究已经证明，造成心血管病上升和年轻化趋势的主要原因是经济发展生活改善所导致的化趋势的主要原因是经济发展生活改善所导致的 不不健康生活方式健康生活方式。已经明确心血管病的主要危险因
5、素。已经明确心血管病的主要危险因素包括：包括：年龄、性别、高血压、高血脂、吸烟、不平年龄、性别、高血压、高血脂、吸烟、不平衡膳食、糖尿病、肥胖、缺少运动以及精神压力衡膳食、糖尿病、肥胖、缺少运动以及精神压力。?2019年，卫生部为提高广大群众对高血压危害的认年，卫生部为提高广大群众对高血压危害的认识，动员全社会都来参与高血压预防和控制工作，识，动员全社会都来参与高血压预防和控制工作，普及高血压防治知识，决定将每年的普及高血压防治知识，决定将每年的 月日月日定定为为“全国高血压日全国高血压日”。7?危害：危害：高血压持续进展，心脏后负荷增加，引高血压持续进展，心脏后负荷增加，引起心肌肥厚与心力衰
6、竭，同时引起小动脉内皮起心肌肥厚与心力衰竭，同时引起小动脉内皮损伤，内膜肥厚，管腔变窄，使血压进一步升损伤，内膜肥厚，管腔变窄，使血压进一步升高，累及脑、心、肾等主要器官，最终可导致高，累及脑、心、肾等主要器官，最终可导致冠心病，心功不全，肾功不全和脑卒中。冠心病，心功不全，肾功不全和脑卒中。?高血压的治疗高血压的治疗：控制体重、低盐饮食、禁烟、：控制体重、低盐饮食、禁烟、限酒、运动锻炼、抗高血压药物治疗。限酒、运动锻炼、抗高血压药物治疗。8高血压形成与调节机制高血压形成与调节机制一、一、?正常血压的形成和影响血压的因素正常血压的形成和影响血压的因素?形成血压的条件：形成血压的条件：循环系统平
7、均充盈压：其大小与血量和血容量有关。循环系统平均充盈压：其大小与血量和血容量有关。心脏射血：心室收缩时所释放的能量，一部分用于心脏射血：心室收缩时所释放的能量，一部分用于推动血液流动，是血液的动能，另一部分形成对血推动血液流动，是血液的动能，另一部分形成对血管壁的侧压构成血流的势能。管壁的侧压构成血流的势能。外周阻力：指小动脉和微动脉对血流的阻力。外周阻力：指小动脉和微动脉对血流的阻力。血压血压=输出量输出量x x 总外周阻力总外周阻力9?生理条件下影响血压的因素：生理条件下影响血压的因素：心脏每搏输出量；心脏每搏输出量；心率；心率；外周阻力外周阻力10?动脉血压的调节动脉血压的调节?血压的神
8、经调节血压的神经调节（1 1）压力感受性反射：）压力感受性反射：（2 2）化学感受性反射：主动脉体和颈动脉体存）化学感受性反射：主动脉体和颈动脉体存在化学感在化学感受器，对血中氧、二氧化碳、氢离受器，对血中氧、二氧化碳、氢离子等浓度敏感。子等浓度敏感。（3 3）中枢缺血反应：）中枢缺血反应：11?血压的体液调节血压的体液调节（1 1）肾素）肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统（2 2）精氨酸加压素）精氨酸加压素（3 3）内皮衍生性舒张因子）内皮衍生性舒张因子（4 4）内皮素）内皮素（5 5）缓激酞和血管舒张素）缓激酞和血管舒张素（6 6）心钠素）心钠素?肾素对血压的调节肾素对血压的
9、调节12抗高血压药的分类及治疗目标抗高血压药的分类及治疗目标（一）抗高血压药分类（一）抗高血压药分类1.利尿药利尿药（1）噻嗪类和相关药物：氢氯噻嗪、氯噻酮）噻嗪类和相关药物：氢氯噻嗪、氯噻酮（2）袢利尿药：呋塞米、依他尼酸）袢利尿药：呋塞米、依他尼酸（3）潴钾利尿药：螺内酯、氨苯喋啶）潴钾利尿药：螺内酯、氨苯喋啶2.血管紧张素转化酶抑制药：卡托普利、依那普利、雷血管紧张素转化酶抑制药：卡托普利、依那普利、雷米普利米普利3.血管紧张素血管紧张素受体阻断药受体阻断药:洛沙坦、缬沙坦洛沙坦、缬沙坦4.钙通道阻滞药：硝苯地平、氨氯地平钙通道阻滞药：硝苯地平、氨氯地平135.交感神经抑制药交感神经抑制
10、药（1）中枢性降压药：可乐定、）中枢性降压药：可乐定、-甲基多巴甲基多巴（2）神经节阻滞药：美加明、咪噻芬）神经节阻滞药：美加明、咪噻芬（3）交感神经末梢抑制药：利血平、胍乙啶）交感神经末梢抑制药：利血平、胍乙啶（4）受体阻断药：哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪受体阻断药：哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪（5）受体阻断药：普萘洛尔、美托洛尔受体阻断药：普萘洛尔、美托洛尔（6）、受体阻断药：拉贝洛尔、卡维地洛受体阻断药：拉贝洛尔、卡维地洛6.血管扩张药血管扩张药（1）直接舒张血管药：肼屈嗪、硝普钠）直接舒张血管药：肼屈嗪、硝普钠（2）钾通道开放药：二氮嗪、吡那地尔、米诺地尔）钾通道开放药：二氮嗪、吡那地尔、
11、米诺地尔（3）其他：乌拉地尔）其他：乌拉地尔14（二）抗高血压药物的治疗目标（二）抗高血压药物的治疗目标对高血压患者来说，控制血压并不是唯一目对高血压患者来说，控制血压并不是唯一目标，更重要的是要降低高血压患者心、脑、标，更重要的是要降低高血压患者心、脑、肾等脏器的并发症，改善患者的生活质量，肾等脏器的并发症，改善患者的生活质量，延长寿命。延长寿命。15?19781978年世界卫生组织（年世界卫生组织（WHOWHO）专家组提出抗高血压）专家组提出抗高血压药物的药物的阶梯治疗方案。阶梯治疗方案。?2020世纪世纪9090年代抗高血压药物治疗方针已从阶梯治疗年代抗高血压药物治疗方针已从阶梯治疗方案
12、转为方案转为个体化治疗方案（个体化治疗方案（individualized individualized therapytherapy），即根据病人的，即根据病人的具体情况具体情况，如年龄、性，如年龄、性别、种族、血压升高和重要器官损伤的程度及有无别、种族、血压升高和重要器官损伤的程度及有无其它合并症等，选用药物。其它合并症等，选用药物。16第二节第二节 治疗高血压的主要药物治疗高血压的主要药物利尿药利尿药?是治疗高血压的常用药，可单独治疗轻度是治疗高血压的常用药，可单独治疗轻度高血压，也常与与其他降压药合并用以治高血压，也常与与其他降压药合并用以治疗中、重度高血压。疗中、重度高血压。17（一）
13、、噻嗪类（一）、噻嗪类（thiazides）降压机制降压机制:?1、初期初期（23 w），排钠利尿，血容量），排钠利尿，血容量，心输出量，心输出量，Bp.2、长期、长期血管平滑肌细胞内血管平滑肌细胞内Na+含量减少，含量减少，通过通过Na+-Ca2+，细胞内细胞内Ca2+血管平滑肌对血管平滑肌对NA等缩血管物质敏感性降低。等缩血管物质敏感性降低。诱导动脉壁产生扩血管物质，如激肽，前列腺素等。诱导动脉壁产生扩血管物质，如激肽，前列腺素等。18体内过程及影响因素体内过程及影响因素口服生物利用度为口服生物利用度为60-90，tmax1-3h。口服。口服1h产生效应产生效应 可透过胎盘。大多数噻嗪类作
14、用持续时间可透过胎盘。大多数噻嗪类作用持续时间为为12h。临床应用与评价临床应用与评价1.用于高血压治疗，通常小剂量氢氯噻嗪（用于高血压治疗，通常小剂量氢氯噻嗪（6.25-12.5mg/d）即可获得满意降压作用。每天最大剂即可获得满意降压作用。每天最大剂量不超过量不超过100mg。2.长期单独应用，应与保钾药合用。长期单独应用，应与保钾药合用。19不良反应不良反应1.电解质紊乱：低血钾、低血镁、低氯碱血症。电解质紊乱：低血钾、低血镁、低氯碱血症。2.潴留现象：高尿酸血症、高钙血症。潴留现象：高尿酸血症、高钙血症。3.代谢性变化：高血糖、高脂血症。代谢性变化：高血糖、高脂血症。4.高敏反应：皮疹
15、、光敏性、发热等。高敏反应：皮疹、光敏性、发热等。5.其他：可增高血尿素氮，加重肾功能不良。其他：可增高血尿素氮，加重肾功能不良。药物剂量与用法药物剂量与用法多与其他降压药合用，多与其他降压药合用，12.5-50mg/d，1-2次口服。小于次口服。小于25mg/d，对糖耐量与血脂代谢影响较小。，对糖耐量与血脂代谢影响较小。20（二）袢利尿药（二）袢利尿药代表药是呋塞米，作用时间短，利尿作用强，代表药是呋塞米，作用时间短，利尿作用强，不良反应不良反应 多，抗高血压作用于噻嗪类相仿。多，抗高血压作用于噻嗪类相仿。主要用于高血压危象主要用于高血压危象 时，快速控制血压；也时，快速控制血压；也可用于具
16、有氮质血症的肾功能不可用于具有氮质血症的肾功能不全高血压患全高血压患者。者。21（三）潴钾利尿药（三）潴钾利尿药常用的保钾利尿药为螺内酯、氨苯蝶啶，降压作用与噻常用的保钾利尿药为螺内酯、氨苯蝶啶，降压作用与噻嗪类相似。优点降压不引起低血钾、高血糖与高尿酸血嗪类相似。优点降压不引起低血钾、高血糖与高尿酸血症，不影响血脂。但可致高血钾症，对肾功能受损者不症，不影响血脂。但可致高血钾症，对肾功能受损者不宜使用，常用于对抗其他利尿药的失钾作用及发挥协同宜使用，常用于对抗其他利尿药的失钾作用及发挥协同利尿作用。利尿作用。22利尿剂使用注意事项利尿剂使用注意事项?临床治疗高血压以噻嗪类利尿药为主，但长期应
17、用易临床治疗高血压以噻嗪类利尿药为主，但长期应用易到致电解质及血脂代谢紊乱，增加尿酸及血浆肾素活性。到致电解质及血脂代谢紊乱，增加尿酸及血浆肾素活性。高效利尿药不作为轻症高血压的一线药，而用于高血压高效利尿药不作为轻症高血压的一线药，而用于高血压危象及伴有慢性肾功能不良的高血压患者。危象及伴有慢性肾功能不良的高血压患者。?由于排由于排NaNa+是利尿药降压的重要原因，因此对于患者一是利尿药降压的重要原因，因此对于患者一般中度限钠，每天般中度限钠，每天5 58g8g。适量补钾，每天。适量补钾，每天1 13g3g。?一般情况下利尿剂使用时，剂量宜小，不宜大，因其一般情况下利尿剂使用时，剂量宜小，不
18、宜大，因其降压效应的曲线较平坦，而其副作用与剂量相关。降压效应的曲线较平坦，而其副作用与剂量相关。23受体阻断药受体阻断药?受体阻断药的种类多，降压机制、临床应用及不良受体阻断药的种类多，降压机制、临床应用及不良反应相似。反应相似。?其主要差别是对心脏其主要差别是对心脏1受体的选择性，内在拟交感活性、生受体的选择性，内在拟交感活性、生物利用度和体内消除速率等。物利用度和体内消除速率等。?理想的理想的受体阻断药具有以下特点：长效、心脏选择性、常受体阻断药具有以下特点：长效、心脏选择性、常用剂量即可发挥疗效、具有益的药代动力学特征、有血管扩用剂量即可发挥疗效、具有益的药代动力学特征、有血管扩张作用
19、、不影响脂质代谢。张作用、不影响脂质代谢。24药理作用及机制药理作用及机制1.抗高血压作用：抗高血压作用：降压作用强于噻嗪类利尿药。降压作用强于噻嗪类利尿药。2.降压作用机制：降压作用机制：（1）中枢性作用）中枢性作用（2）阻断突触前膜）阻断突触前膜受体受体（3）抑制肾素释放）抑制肾素释放（4）降低心输出量）降低心输出量25临床应用与评价临床应用与评价1.可单独使用作为降血压的首选药。可单独使用作为降血压的首选药。2.对年轻高血压患者、心输出量及肾素活性偏高者对年轻高血压患者、心输出量及肾素活性偏高者疗效较好。疗效较好。3.对心肌梗死、高血压伴心绞痛患者疗效尤佳。对心肌梗死、高血压伴心绞痛患者
20、疗效尤佳。4.优点不引起体位性低血压。优点不引起体位性低血压。5.根据根据受体阻断药的药效及药代动力学特性及患受体阻断药的药效及药代动力学特性及患者的具体情况选用何种者的具体情况选用何种受体阻断药受体阻断药26不良反应和防治不良反应和防治1.一般副作用：眩晕、疲倦、嗜睡、胃肠紊乱。一般副作用：眩晕、疲倦、嗜睡、胃肠紊乱。2.心脏抑制作用：严重心动过缓、房室传导阻滞、诱心脏抑制作用：严重心动过缓、房室传导阻滞、诱发急性心衰或支气管哮喘、四肢冷厥及雷诺现象。发急性心衰或支气管哮喘、四肢冷厥及雷诺现象。可用异丙肾上腺素或阿托品拮抗。可用异丙肾上腺素或阿托品拮抗。3.脂质代谢紊乱：长期、大剂量使用时出
21、现。脂质代谢紊乱：长期、大剂量使用时出现。27药药 物物根据其对根据其对受体选择性不同分为以下三类受体选择性不同分为以下三类1.1、2受体阻断药：普萘洛尔、纳多洛尔受体阻断药：普萘洛尔、纳多洛尔普萘洛尔（普萘洛尔（propranolol，心得安），心得安）1.对对1、2受体无选择性，也无内在拟交感活性。受体无选择性，也无内在拟交感活性。2.口服吸收好，首过效应强，生物利用度不高。（口服吸收好，首过效应强，生物利用度不高。（40-70在肝脏破坏），在肝脏破坏），t1/2为为6h。3.常用剂量常用剂量10-30mg/d，tid。此药开始的用量要求，。此药开始的用量要求，每次每次510毫克，毫克，1
22、日日3次，以后逐渐增加到每日次，以后逐渐增加到每日 100毫克。但此药有诱发支气管哮喘等副作用。毫克。但此药有诱发支气管哮喘等副作用。28纳多洛尔（纳多洛尔（nadolol）1.别名萘羟心安，康加多尔。别名萘羟心安，康加多尔。2.对对1、2受体无选择性，也无内在拟交感活性。对受体无选择性，也无内在拟交感活性。对 受体的阻断作用为普奈洛尔的受体的阻断作用为普奈洛尔的 2-4倍。倍。3.主要呈现心肌收缩力减弱，心率减慢，心输出量减主要呈现心肌收缩力减弱，心率减慢，心输出量减少，血压降低和血浆肾素活性降低。少，血压降低和血浆肾素活性降低。4.无肝脏首过效应，生物利用度约无肝脏首过效应，生物利用度约
23、30，t1/2为为14-24小时，小时，3-4小时后达血药浓度峰值。小时后达血药浓度峰值。5.不良反应及禁忌证与普萘洛尔相似。肾功能减退者不良反应及禁忌证与普萘洛尔相似。肾功能减退者慎用。慎用。292.1受体阻断药：阿替洛尔、美托洛尔受体阻断药：阿替洛尔、美托洛尔阿替洛尔（阿替洛尔（atenolol）1.对对1受体具有较高的选择性阻断作用，无内在活性。受体具有较高的选择性阻断作用，无内在活性。阻断阻断受体作用强度为普奈洛尔的受体作用强度为普奈洛尔的 0.5-1倍。倍。2.口服吸收率为口服吸收率为46-62，首过效应仅，首过效应仅0-10，生，生物利用度为物利用度为50-60。t1/2为为6-8
24、h。3.对对1受体有选择性阻断，对受体有选择性阻断，对2受体作用较弱，但受体作用较弱，但对哮喘病人仍需慎用。对哮喘病人仍需慎用。30美托洛尔（美托洛尔（metoprolol）1.无内在活性的无内在活性的 1受体阻断药，对血管和支气管平受体阻断药，对血管和支气管平滑肌的收缩作用较普奈洛尔弱。滑肌的收缩作用较普奈洛尔弱。2.与其他与其他受体阻断药，中断治疗时一般应在受体阻断药，中断治疗时一般应在 7-10d内逐渐撤销，尤其对缺血性心脏病患者，骤然停内逐渐撤销，尤其对缺血性心脏病患者，骤然停药可使病情恶化。药可使病情恶化。3.对肾脏没有保护作用。长期是使用可使肾功能快对肾脏没有保护作用。长期是使用可
25、使肾功能快速的下降速的下降。313.、受体阻断药：拉贝洛尔、卡维地洛受体阻断药：拉贝洛尔、卡维地洛拉贝洛尔（拉贝洛尔（labetalol）1.拉贝洛尔对拉贝洛尔对 1和和1受体均有竞争性阻断作用，其受体均有竞争性阻断作用，其中阻断中阻断受体的作用较阻断受体的作用较阻断1受体强受体强5至至10倍。倍。降压作用出现较快。使肾血流量增加。降压作用出现较快。使肾血流量增加。3.适用于治疗各型高血压，静脉注射可治疗高血压危适用于治疗各型高血压，静脉注射可治疗高血压危象。无严重不良反应。象。无严重不良反应。322.本药降压作用温和。对心率减慢作用若于普奈洛尔，本药降压作用温和。对心率减慢作用若于普奈洛尔，
26、卡维地洛（卡维地洛（carvedilol）1.选择性阻断选择性阻断 1和非选择性和非选择性 受体，无内在拟交感活受体，无内在拟交感活性。性。2.血压下降主要是外周血管阻力下降所致，对心输出血压下降主要是外周血管阻力下降所致，对心输出量及心率影响较小。量及心率影响较小。3.用于轻、中度高血压，不良反应较少。用于轻、中度高血压，不良反应较少。33血管紧张素转化酶抑制剂（血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）ACEI是近十年来广泛地应用于临床的一类新型、安是近十年来广泛地应用于临床的一类新型、安全、有效的降压药。全、有效的降压药。1993年世界卫生组织正式将其年世界卫生组织正式将其列为一线降压药物。因为
27、列为一线降压药物。因为 ACEI降压程度可与降压程度可与?受体受体阻滞剂相比，接近利尿剂的降压能力；较阻滞剂相比，接近利尿剂的降压能力；较?受体阻受体阻滞剂和利尿剂更能提高患者生存质量。滞剂和利尿剂更能提高患者生存质量。34【药物】卡托普利、依那普利【药物】卡托普利、依那普利卡托普利（卡托普利（captopril）药理作用及机制药理作用及机制1、ACEI可通过抑制整体可通过抑制整体AT形成，对血管、肾发挥形成，对血管、肾发挥直接作用；并进一步影响交感神经系统及醛固酮的直接作用；并进一步影响交感神经系统及醛固酮的分泌而发生间接作用。分泌而发生间接作用。2、ACEI也抑制局部也抑制局部RAAS，使
28、局部生成的，使局部生成的AT减少。减少。3、减少缓激肽的降解、减少缓激肽的降解。35药动学与影响因素药动学与影响因素口服易吸收，空腹服用生物利用度为口服易吸收，空腹服用生物利用度为 70%，饭后服，饭后服用生物利用度减少至用生物利用度减少至 30%-40%。半衰期。半衰期2小时。小时。临床应用与评价临床应用与评价对决大多数轻、中度高血压有效，特别对正常肾素对决大多数轻、中度高血压有效，特别对正常肾素型及高肾素型高血压疗效更佳。型及高肾素型高血压疗效更佳。36降压优点：降压优点：1.降压作用强且迅速，适用于各型高血压。降压作用强且迅速，适用于各型高血压。2.可口服短期或长期应用均有较强的降压作用
29、。可口服短期或长期应用均有较强的降压作用。3.降压谱较广，除降低肾素型高血压及原发性醛固酮降压谱较广，除降低肾素型高血压及原发性醛固酮增多症外，对其他类型的高血压都有效。增多症外，对其他类型的高血压都有效。4.能逆转心室的肥厚。能逆转心室的肥厚。5.副作用小，不增快心率，不引起直立性低血压。副作用小，不增快心率，不引起直立性低血压。6.能改善心功能及肾血流量，不导致水钠潴留。能改善心功能及肾血流量，不导致水钠潴留。37不良反应和防治不良反应和防治应用小剂量时应用小剂量时（37.5mg/d），），ACEI的不良反应的的不良反应的发生率很低，剂量过大时，并不会带来更大的降压发生率很低，剂量过大时，
30、并不会带来更大的降压效果，但副反应却会随之增加。效果，但副反应却会随之增加。1.低血压（低血压（2%）：见于开始剂量过大时，应小量开）：见于开始剂量过大时，应小量开始使用。始使用。2.咳嗽（咳嗽（5%20%）：为刺激性干咳，常在用药后）：为刺激性干咳，常在用药后 1周至周至6个月内出现。个月内出现。383.高血钾：可见于伴有肾功能不全或服用保钾利尿药，高血钾：可见于伴有肾功能不全或服用保钾利尿药，受体阻断药及补钾的病人。受体阻断药及补钾的病人。4.对胎儿的影响：对胎儿器官形成的早期（妊娠第一对胎儿的影响：对胎儿器官形成的早期（妊娠第一至第三个月）无致畸作用，但持续应用可造成胎儿至第三个月）无致
31、畸作用，但持续应用可造成胎儿死亡。死亡。5.其他：有血管神经性水肿、肾功能受损，久用可因其他：有血管神经性水肿、肾功能受损，久用可因血锌降低而引起皮疹、味觉及嗅觉缺损、脱发等，血锌降低而引起皮疹、味觉及嗅觉缺损、脱发等，补充锌可望克服。故肾动脉狭窄者禁用补充锌可望克服。故肾动脉狭窄者禁用。39依那普利（依那普利（enalapril）药理作用与机制药理作用与机制依那普利第二代不含巯基的强效血管紧张素转换酶依那普利第二代不含巯基的强效血管紧张素转换酶抑制药，是转换酶抑制剂的前体药，活性代谢产物抑制药，是转换酶抑制剂的前体药，活性代谢产物依那普利拉发挥抑制血管紧张素转化酶作用，比卡依那普利拉发挥抑制
32、血管紧张素转化酶作用，比卡托普利强托普利强10倍，降压作用慢而持久。倍，降压作用慢而持久。40药动学与影响因素药动学与影响因素口服吸收迅速，生物利用度约口服吸收迅速，生物利用度约 60，不受进食影响。，不受进食影响。临床应用与评价临床应用与评价适用于各期高血压病、肾性高血压、肾血管性高血压、适用于各期高血压病、肾性高血压、肾血管性高血压、恶性高血压及充血性心衰。疗效与卡托普利相似，但恶性高血压及充血性心衰。疗效与卡托普利相似，但降压作用强而持久。降压作用强而持久。41不良反应和防治不良反应和防治因不含巯基副作用小于卡托普利，以咳嗽、头痛、因不含巯基副作用小于卡托普利，以咳嗽、头痛、头晕较常见，
33、其他尚有低血压、恶心、腹泻、肌肉头晕较常见，其他尚有低血压、恶心、腹泻、肌肉痉挛、血管神经性水肿等。偶可引起血红蛋白减少痉挛、血管神经性水肿等。偶可引起血红蛋白减少和转氨酶升高。和转氨酶升高。42血管紧张素血管紧张素受体阻断药受体阻断药氯沙坦（氯沙坦（losartan）药理作用与机制药理作用与机制1.本品为血管紧张素本品为血管紧张素（AT）受体）受体AT1亚型拮抗药。亚型拮抗药。AT受体受体 AT1亚型主要位于血管和心肌组织。亚型主要位于血管和心肌组织。2.AT受体拮抗药通过阻断受体拮抗药通过阻断 AT与位于细胞膜上的与位于细胞膜上的AT受体受体结合，松弛血管平滑肌、扩张血管、增加肾盐和水的排
34、泄量、结合，松弛血管平滑肌、扩张血管、增加肾盐和水的排泄量、减少血浆容量。减少血浆容量。3.AT受体拮抗药具备受体拮抗药具备ACEI的阻滞的阻滞AI转换成转换成A及抑制及抑制ACE所介导的降解缓激肽和所介导的降解缓激肽和P物质的作用。物质的作用。43临床应用与评价临床应用与评价1.进食不影响其生物利用度。进食不影响其生物利用度。2.可产生可产生ACEI抑制抑制A所致的副作用，其作用和所致的副作用，其作用和 A作用的降低呈非相关依赖性，本品不引起干咳，引作用的降低呈非相关依赖性，本品不引起干咳，引发血管神经性水肿的发生率较低。发血管神经性水肿的发生率较低。3.长期用药的安全性有待进一步观察。长期
35、用药的安全性有待进一步观察。44钙通道阻滞药钙通道阻滞药?钙通道阻滞药选择性阻滞细胞膜上钙通道，干扰钙内钙通道阻滞药选择性阻滞细胞膜上钙通道，干扰钙内流；也可作用于肌浆网上的钙通道，使钙贮存减少，使流；也可作用于肌浆网上的钙通道，使钙贮存减少，使心肌或血管平滑肌钙离子浓度降低，兴奋性减弱，导致心肌或血管平滑肌钙离子浓度降低，兴奋性减弱，导致心肌收缩力降低、血管扩张。心肌收缩力降低、血管扩张。?钙通道阻滞药是由一大组不同类型化学结构的药物组钙通道阻滞药是由一大组不同类型化学结构的药物组成，按化学结构的不同可分为三类如二氢吡啶类，苯烷成，按化学结构的不同可分为三类如二氢吡啶类，苯烷胺类，地尔硫桌类
36、。这三类药物基本作用均为抑制钙进胺类，地尔硫桌类。这三类药物基本作用均为抑制钙进入细胞内，仅作用部位有所侧重而不同。入细胞内，仅作用部位有所侧重而不同。45?二氢吡啶类选择性作用于血管，抑制钙离子进入血二氢吡啶类选择性作用于血管，抑制钙离子进入血管平滑肌细胞，间接舒张周围血管和降低外周阻力管平滑肌细胞，间接舒张周围血管和降低外周阻力而发挥降压作用，是最常用的治疗高血压药物，代而发挥降压作用，是最常用的治疗高血压药物，代表药物为硝苯地平。表药物为硝苯地平。?苯烷胺类，地尔硫桌类对血管选择性差，不引起显苯烷胺类，地尔硫桌类对血管选择性差，不引起显著的血压下降，对心脏的窦房结、房室结有抑制作著的血压
37、下降，对心脏的窦房结、房室结有抑制作用，易导致房室传导阻滞，并有负性肌力作用，适用，易导致房室传导阻滞，并有负性肌力作用，适用于心率增快的高血压病人。用于心率增快的高血压病人。46药药 物物硝苯地平（硝苯地平（nifedipine）药理作用与机制药理作用与机制作用于血管平滑肌细胞的作用于血管平滑肌细胞的 L通道，使周围血通道，使周围血管扩张，血压下降。管扩张，血压下降。47临床应用与评价临床应用与评价用于高血压病或肾性高血压，对重症、恶性用于高血压病或肾性高血压，对重症、恶性高血压或高血压脑病也有效。还可用于治疗高血压或高血压脑病也有效。还可用于治疗冠心病，尤以冠状动脉痉挛引起的心绞痛最冠心病
38、，尤以冠状动脉痉挛引起的心绞痛最佳。佳。48非洛地平（商品名波依定）非洛地平（商品名波依定）是一种对血管有高度选择性、长效而少负性肌是一种对血管有高度选择性、长效而少负性肌力作用且具轻微利尿排钠作用的钙拮抗剂，常力作用且具轻微利尿排钠作用的钙拮抗剂，常用剂量为每日用剂量为每日1次次510mg。49氨氯地平（商品名络活喜）氨氯地平（商品名络活喜）1.新一代二氢吡啶类药，是一种缓释剂，半衰期为新一代二氢吡啶类药，是一种缓释剂，半衰期为3550小时，物利用度小时，物利用度63，有吸收慢、持续作用，有吸收慢、持续作用时间长的特点。时间长的特点。2.对血管组织更具有选择性，几乎无负性肌力和负性对血管组织
39、更具有选择性，几乎无负性肌力和负性频率作用，且不影响心肌传导系统。频率作用，且不影响心肌传导系统。3.其血管扩张作用是逐渐产生的，故不易出现急性低其血管扩张作用是逐渐产生的，故不易出现急性低血压。血压。501受体阻断药受体阻断药哌唑嗪（哌唑嗪（prazosin）1.近几年被推为第一线降压药物。近几年被推为第一线降压药物。?1受体阻滞剂通过受体阻滞剂通过选择性作用于突触选择性作用于突触?1受体，使阻力血管和容量血受体，使阻力血管和容量血管都扩张，降低心脏前、后负荷，血压下降。管都扩张，降低心脏前、后负荷，血压下降。2.?1受体阻滞剂降压显著。可用于各种病因、不同受体阻滞剂降压显著。可用于各种病因
40、、不同严重程度高血压的初次治疗。严重程度高血压的初次治疗。3.不良反应可出现头痛、口干、周围性水肿和体重增不良反应可出现头痛、口干、周围性水肿和体重增加，并且首次给药时可出现明显的首剂现象，即体加，并且首次给药时可出现明显的首剂现象，即体位性低血压。位性低血压。51第第3节节 抗高血压药应用的注意事项抗高血压药应用的注意事项确定血压控制的目标值确定血压控制的目标值无靶器官功能障碍者，以无靶器官功能障碍者，以120/80 mmHg为最理想的为最理想的血压水平。血压水平。有靶器官功能障碍者，或老有靶器官功能障碍者，或老年高血压患者以收缩压控制年高血压患者以收缩压控制在在140 mmHg为宜。为宜。
41、52高血压治疗高血压治疗的现代观点的现代观点?个体化选药个体化选药现代高血压治疗强调应根据各个病人的发病因素、病现代高血压治疗强调应根据各个病人的发病因素、病理生理改变特点及对药物的耐受性制定理生理改变特点及对药物的耐受性制定 个体化治疗方个体化治疗方案案。?联合用药联合用药(高血压治疗的一个重要原则高血压治疗的一个重要原则)高血压的病因复杂，近年强调不同作用机制的抗高高血压的病因复杂，近年强调不同作用机制的抗高血压药物联合用药的重要性和价值。血压药物联合用药的重要性和价值。531.1.增强疗效增强疗效：单一用药，有效率：单一用药，有效率(DBP(DBP90mmHg)90mmHg)仅为仅为4
42、4 0 0%-6 6 0 0%。在在 HOTHOT 试试 验验（HypertensionHypertensionOptimalOptimalTreatmentTreatment）中，）中，70%70%需两种药物合并应用，有效率需两种药物合并应用，有效率升高升高80%-90%80%-90%）。如单用非洛地平疗效）。如单用非洛地平疗效48%48%；加服；加服ACEIACEI或或?阻滞剂疗效阻滞剂疗效83%83%。为了增强疗效，联合用药比单纯增大单个药的剂为了增强疗效，联合用药比单纯增大单个药的剂量更合适。因不同类别药产生不同的药理作用，它量更合适。因不同类别药产生不同的药理作用，它们降压作用相加（
43、或协同），可减少体内平衡代偿们降压作用相加（或协同），可减少体内平衡代偿对血压下降的限制。对血压下降的限制。另长期单用一种药，有效率往往降低，故也需联另长期单用一种药，有效率往往降低，故也需联合用药。合用药。542.2.增加对靶器官的保护增加对靶器官的保护高血压导致靶器官损伤，各种高血压对靶器官的保高血压导致靶器官损伤，各种高血压对靶器官的保护作用不完全相同，联合用药可增加此作用。护作用不完全相同，联合用药可增加此作用。ACEI+ACEI+钙拮抗剂钙拮抗剂逆转心肌肥厚，减少心血管事件、逆转心肌肥厚，减少心血管事件、改善肾功能等作用优于单一用药。改善肾功能等作用优于单一用药。3.降低不良反应降低
44、不良反应联合治疗时，各药剂量减少，因此也减少了各药的联合治疗时，各药剂量减少，因此也减少了各药的副作用。例如利尿剂和血管紧张素转化酶抑制剂合副作用。例如利尿剂和血管紧张素转化酶抑制剂合用，利尿剂、用，利尿剂、-受体阻断剂及血管扩张剂合用等。受体阻断剂及血管扩张剂合用等。55?但同类药物，一般不宜合用但同类药物，一般不宜合用?小剂量开始小剂量开始?固定的复方制剂病人服用方便，依从性好。但药物固定的复方制剂病人服用方便，依从性好。但药物组份固定，不易个体化调整用药，故临床应用受到组份固定，不易个体化调整用药，故临床应用受到一定限制一定限制?合并用药可以采用各药的按需剂量配比，其优点是合并用药可以采
45、用各药的按需剂量配比，其优点是易根据临床调整品种和剂量易根据临床调整品种和剂量56比较合理的配伍：比较合理的配伍：ACEACE抑制剂或抑制剂或ATAT1 1受体受体阻断剂阻断剂+利尿剂利尿剂钙拮抗剂钙拮抗剂+-受体阻断剂受体阻断剂ACEACE抑制剂抑制剂+钙拮抗剂钙拮抗剂利尿剂利尿剂+-受体阻断剂受体阻断剂1 1受体阻断剂受体阻断剂+-受体阻断剂受体阻断剂57?保护靶器官、避免不良反应保护靶器官、避免不良反应高血压治疗往往要长时间用药，如何避免或减高血压治疗往往要长时间用药，如何避免或减少药物长期使用中带来的不良反应，保证疗效少药物长期使用中带来的不良反应，保证疗效是高血压治疗选药首先要考虑的
46、问题。是高血压治疗选药首先要考虑的问题。各类抗高血压药主要不良反应各类抗高血压药主要不良反应类别类别利尿剂利尿剂中枢性降压药中枢性降压药Na+血容量血容量肾素肾素体位性低血压体位性低血压+交感神经活性交感神经活性神经元阻断剂神经元阻断剂-受体阻断药受体阻断药-受体阻断药受体阻断药 +血管扩张剂血管扩张剂钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂ACE抑制剂抑制剂 +：增加；：增加；：不变；：不变；：降低：降低59抗高血压药物对代谢的影响抗高血压药物对代谢的影响药物药物胰岛素抗性胰岛素抗性血脂血脂血钾血钾利尿剂利尿剂 受体阻断剂受体阻断剂 钙阻滞剂钙阻滞剂转化酶抑制剂转化酶抑制剂 受体阻断剂受体阻断剂 ：增加；：
47、增加；：不变；：不变；：降低：降低?平稳降压、持之以恒平稳降压、持之以恒是抗高血压治疗中的一个重要目标是抗高血压治疗中的一个重要目标高血压的产生受诸多因素影响，目前对其的治疗均高血压的产生受诸多因素影响，目前对其的治疗均为为对症治疗对症治疗。为此，一般需长期、甚至终身服药。为此，一般需长期、甚至终身服药HOT 研究结果：抗高血压治疗的目标血压是研究结果：抗高血压治疗的目标血压是138/83mmHg。61流行病学资料显示：当舒张压水平在流行病学资料显示：当舒张压水平在7070 110mmHg110mmHg间波动时，与血压和冠心病相关的发间波动时，与血压和冠心病相关的发病率和死亡率将会明显升高。血
48、压波动愈大病率和死亡率将会明显升高。血压波动愈大，其靶器官损害愈严重（心肌肥厚、血管重，其靶器官损害愈严重（心肌肥厚、血管重构、肾损伤等）。构、肾损伤等）。62动态血压检测动态血压检测（ambulatory blood pressure ambulatory blood pressure monitoringmonitoring，ABPMABPM）偶测血压偶测血压（office blood pressureoffice blood pressure，CBPCBP）比较：前者重复性好，误差减少，可除外一些干比较：前者重复性好，误差减少，可除外一些干扰因素。扰因素。谷谷/峰比值峰比值（trouth
49、trouth：peak ratiopeak ratio）：安慰剂校正后）：安慰剂校正后需需0.50.5，表明降压较平稳。，表明降压较平稳。药物选择：长效降压药物，即谷药物选择：长效降压药物，即谷/峰比峰比50%50%，半衰，半衰期长。使用方便，增加患者用药的顺应性。期长。使用方便，增加患者用药的顺应性。63目前治疗高血压药物的选择，已从安全有效地降目前治疗高血压药物的选择，已从安全有效地降低血压，转变为应遵循以下原则低血压，转变为应遵循以下原则1.安全有效地降低血压；安全有效地降低血压；2.有利于改善代谢障碍；有利于改善代谢障碍；3.保护靶器官不受损害，有效降低高血压并发症的发生率；保护靶器官
50、不受损害，有效降低高血压并发症的发生率；4.适用于配合全身其它疾病的治疗，减少不良反应的发生；适用于配合全身其它疾病的治疗，减少不良反应的发生；5.选用长效药物，可以一天服用一次，选用长效药物，可以一天服用一次，24小时平稳降压。小时平稳降压。遵照以上原则，可以使高血压患者真正有效地提高生存率遵照以上原则，可以使高血压患者真正有效地提高生存率及生活质量。及生活质量。64综上所述，为防止高血压患者主要靶器官受损，综上所述，为防止高血压患者主要靶器官受损，应将血压控制在理想水平，并应注意受累器官不同，应将血压控制在理想水平，并应注意受累器官不同，血压水平也应略有差异。血压水平也应略有差异。一般认为
