1、晚期乳腺癌患者的用药分析（优选）晚期乳腺癌患者的用药（优选）晚期乳腺癌患者的用药分析分析3现病史：患者3月前无意发现右乳肿大，伴红肿，皮温升高，夜间较白天稍缓解，未予以重视。近1月，患者感右乳肿胀较前明显加重，伴有中上腹腹胀。2014-11-26查乳腺B超示：双乳小叶增生，右乳实质性不均质肿块伴钙化(Ca可能)，右乳皮肤增厚，右侧腋下见数个肿大淋巴结，右侧颈部近甲状腺见淋巴结结构。血检：Hb 90g/L ；Tb 24.95umol/L ；Db 17.29umol/L ；AST 333IU/L ；ALT 87 IU/L ；r-GT 994IU/L ；AKP 675IU/L ；尿酸500umol/
2、L 。肿瘤标志物：CEA 94.20ng/ml；CA125 475.4U/ml；CA199 92.2U/ml；CA50 106.6U/ml；CA153240U/ml。EKG：窦性心动过速。PET-CT：右乳内不规则团块影，代谢增高，恶性首先考虑；肝脏多发转移；右侧颈部、锁骨区、腋窝及纵膈淋巴结转移；右侧胸腔积液、腹盆腔积液。2014-11-27行右乳穿刺活检术，术后病理尚未回复。既往史、个人史等无殊。基本信息基本信息4查体:皮肤及巩膜轻度黄染，右侧乳房明显肿胀，乳头无凹陷，无溢液。可触及右乳一10*8cm左右肿块，质硬，边界清，活动度差，肿块表面皮肤水肿。皮温较左侧皮肤升高。内上象限轻压痛。左
3、乳表面尚正常，无红肿、无破溃，无浅表静脉曲张。橘皮征(-)。辅检：血常规：(2014-12-2)WBC9.3109/L,RBC4.361012/L,血红蛋白94g/L,红细胞压积30.60%,平均红细胞体积70.2fL,平均血红蛋白量21.6pg,平均血红蛋白浓度307g/L,红细胞分布宽度CV 23.50%,PLT262109/L,网织红细胞1.76%,CRP14.83mg/L.基本信息基本信息5肝肾功能：TB 45umol/L,DB 35umol/L,IBIL 10umol/L,白蛋白34g/L,ALT 102U/L,AST 379U/L,-GT1127U/L,LDH 1012U/L,胆汁
4、酸31umol/L.肿瘤标志物：AFP 3.59ug/L,CEA 89.82ug/L,CA125 463.4 0U/ml,CA15-3 300.00U/ml.病理：右乳浸润性乳腺癌；免疫组化ER(+),PR(-),Ki67(30%阳性)，C-erBb2(3+)。其他：凝血酶时间 23.2S,D-二聚体2100.00ug/L,尿蛋白质(1);ECG:窦性心动过速,ST-T改变。基本信息基本信息6治疗日志（治疗日志（d2）鉴于患者现肝功能明显异常，暂缓病因治疗。现主要针对：1.中上腹胀、肝功能异常：肝占位，肝脏包块肝包膜紧张导致可能性大；另少量腹腔积液不排除。予腹部B超。治疗予腺苷蛋氨酸、异甘草酸
5、镁保肝，兰索拉唑护胃。2.轻度贫血-小细胞低色素型：不排除为缺铁性贫血，查铁相关指标明确。3.体力状况弱：予康艾、参麦益气扶正及极化液等营养支持治疗。7辅检：血血(2014-12-5)：铁蛋白236.00ug/L，叶酸13.08,nmol/L,VB12 1476.00pmol/L,铁5.70mol/L,总铁结和力61.0,umol/L,铁饱和度9.3%。超声：超声：可见游离无回声区，内透声佳，较深处位于下腹部，深约63mm。肝占位：转移性Ca可能，腹腔积液。治疗 1.化疗：化疗：多西他赛 120mg 静滴 d1+曲妥珠单抗 440mg(首剂)，每21天为一周期。2.纠正贫血：纠正贫血：蔗糖铁注
6、射液 100mg 静滴 3.保肝同前保肝同前治疗日志（治疗日志（d5）8主诉：诉稍有腹胀，食欲欠佳。辅检：血(2014-12-8)白细胞10.8109/L,中性粒细胞%94.7%,红细胞4.041012/,血红蛋白87g/L,红细胞压积28.50%,平均红细胞体积7 0.5,fL,平均血红蛋白量21.5pg,平均血红蛋白浓度305g/L,红细胞分布宽度 CV 22.80%,血小板165109/L,超敏C反应蛋白21.58mg/L。TB 60u mol/L,DB 43umol/L,ALT126U/L,AST 761U/L,-GT 762U/L,LDH 2751U/L,尿酸983umol/L,白蛋
7、白32g/L。治疗：加用多烯磷脂酰胆碱保肝、碳酸氢钠碱化尿液、补充白蛋白。治疗日志（治疗日志（d8）9主诉：患者诉腹胀较前缓解，今日用蔗糖铁后出现开始出现全身四肢及躯干散在皮疹，伴瘙痒。查体：生命体征平稳，全身四肢及躯干散在皮疹，呈荨麻疹表现，成片，红色，按之可褪。辅检：血(2014-12-12)白细胞6.7109/L,红细胞3.541012/L,血红蛋白79g/L,红细胞压积25.90%,平均红细胞体积73.2fL,血小板207109/L,TB26umol/L,DB18umol/L,ILBL 8umol/L,总蛋白59g/L,白蛋白30g/L,ALT 60U/L,AST 270U/L,-GT
8、 799U/L,LDH 857U/L,尿酸470umol/L,肌酐43umol/L。治疗：1.抗过敏：地塞米松2.5mg 静推+氯雷他定10mg po qd 2.肝功较前好转，提示前期治疗有效。继观。治疗日志（治疗日志（d12）10诉腹胀明显减轻，全身皮疹消退。辅检：血(2014-12-17)WBC 5.9109/L,RBC 3.861012/,Hb 90g/L,PLT 23310 9/L；TB 24umol/L,DB 15umol/L,IBIL 9umol/L,ALT 38U/L,AST 71U/L,-GT 473U/L,LDH 431U/L。治疗：予以明日出院。治疗日志（治疗日志（d17）
9、11问题：问题：1.该患者的化疗方案是否合理？2.该患者贫血治疗是否合理？12 该患者的化疗方案是否合理？（多西他赛（多西他赛 120mg 静滴静滴 d1+曲妥珠单抗曲妥珠单抗 440mg，每，每21天为一周期）天为一周期）问题一：问题一：13该患者：IV期，肝转移，黄疸，腹水，ECOG 2分 有化疗适应症 14中型、小型、微型企业报价的，应符合以下条件：18.1 如果卖方没有按照合同规定的时间交货和提供服务，买方应在不影响合同项下的其它补救措施的情况下，从合同价中扣除误期赔偿费。每延误一周（一周按七天计算，不足七天按一周计算）的赔偿费按迟交货物价或未提供服务价的千分之五（0.5%）计收，直至
10、交货或提供服务为止。一旦误期赔偿费的最高额达到迟交货物价或未提供服务价的百分之五（5%），买方可考虑部分或全部终止合同。7、培训要求4.4技术人员、电力、设备维修人员培训内容：2、人员监控、管理：过信息反馈监督，通过各种手段及实现监督管理的闭环机制，保证大厦管理监督机制的有效实现。2.7组织容器事故调查，并按规定上报。（12）本项目负责人及主要人员情况表员工在整个服务过程中必须保持精神专注，时刻准备着为顾客服务。举例来说，有些营业场所会有老人光顾。在老人进来的时候，因人而异的服务应该怎样体现呢？精神专注的员工就会注意观察，有的老人行动不便，所以不能走太远。这时候可以在门口附近放置一把椅子供老人
11、使用。这些都是因人而异的服务的技巧。对低于成本价的报价予以淘汰。投标人的报价明显低于其他投标报价且不能合理说明或者不能提供证明材料，由评委会认定作为无效投标处理。9.1 卖方应提供下列服务中的任一种或所有的服务：6.5不同压力等级的管线应进行标识、区分。化疗方案的选择一化疗方案的选择一推荐的首选化疗方案包括单药化疗或联合化疗。特点：联合-肿瘤迅速缩小或症状迅速缓解，毒性较大 单药-耐受性和生活质量好 15常用的单药化疗方案 蒽环类-多柔比星 紫杉类-紫杉醇、多西他赛 抗代谢类-卡培他滨化疗方案的选择二化疗方案的选择二多西他赛与紫杉醇的作用机理多西他赛与紫杉醇的作用机理紫杉类的作用机理：促进微管
12、蛋白聚合，抑制解聚紫杉类的作用机理：促进微管蛋白聚合，抑制解聚多西他赛与紫杉醇的结构特征多西他赛与紫杉醇的结构特征D：烷氧基P：苯甲酰苯基D：羟基P：乙酰基多西他赛的取代基团空间位阻多西他赛的取代基团空间位阻小极性基团亲水性强，与微管小极性基团亲水性强，与微管蛋白的亲和力是紫杉醇的蛋白的亲和力是紫杉醇的2倍倍辅料及致敏性辅料及致敏性 紫杉醇：紫杉醇、聚氧乙基代蓖麻油、无水乙醇 多西他赛（多帕菲）：多西他赛、吐温80、无水乙醇 紫杉醇：紫杉醇：稳定性，水溶性差，由于使用聚氧乙基代蓖麻油，与某些静脉输入设稳定性，水溶性差，由于使用聚氧乙基代蓖麻油，与某些静脉输入设备不相容，易导致过敏反应备不相容，
13、易导致过敏反应19 靶向药物 HER-2阳性-推荐曲妥珠单抗化疗方案的选择三化疗方案的选择三信号传导信号传导至细胞核至细胞核细胞核细胞核接合部接合部酪氨酸激酶酪氨酸激酶活性部分活性部分细胞浆细胞浆细胞膜细胞膜生长因子（配体）生长因子（配体）癌基因活化癌基因活化细胞分裂细胞分裂HER2 HER2 受体跨膜二聚体的信号传导途径受体跨膜二聚体的信号传导途径21结论结论本例患者：IV期，肝转移，黄疸，腹水，ECOG 2分有化疗适应症常用的单药化疗方案蒽环类-多柔比星紫杉类-紫杉醇、多西他赛考虑耐受性与生活质量单药化疗多西他赛有效性、安全性心脏毒性曲妥珠单抗HER-2阳性本例化疗方案合理！22 该患者贫
14、血治疗是否合理？（蔗糖铁100mg+0.9%NaCl 250ml ivgtt 一周2次）问题二：问题二：23肿瘤相关性贫血（Cancer Related Anemia,CRA）肿瘤患者在其疾病的发展过程中以及治疗过程中发生的贫血24表3 肿瘤相关性贫血的分类贫血类型概 述鉴别诊断小细胞性贫血正常细胞性贫血大细胞性贫血红细胞平均体积（MCV）减小（MCV100 fl）,红细胞体积变大缺铁性贫血慢性疾病性贫血轻型地中海贫血铁粒幼红细胞性贫血慢性疾病性贫血溶血性贫血再生障碍性贫血肾衰竭维生素B12缺乏叶酸缺乏骨髓细胞生成障碍综合症慢性疾病性贫血溶血性贫血3.4抓好安全科技工作，开展安全科技攻关工作，
15、推广应用新技术、新成果、宣传贯彻执行各项安全技术规程、标准。【案例】第一条 服务青年成长成才，是党政所需、青年所望，是企业共青团工作的出发点和落脚点。共青团组织向企业党政和各重要部门、岗位推荐优秀青年人才，既符合党政中心工作对青年人才的迫切要求，又符合青工岗位成才的强烈愿望。根据“党建带团建”工作的有关要求，为认真做好推荐优秀青年人才上岗的工作，特制定本办法。（1）城市营销：26.2 根据现行税法规定向卖方征收的与本合同有关的一切税费均由卖方负责。此外，影响员工之间配合的因素还包括人性的局限性，即：惯性、随性和惰性。对于惯性，要使用培训技巧让员工参与实际演练，还要创造一个团队氛围。个体随着团队
16、走，人就逐渐改变惯性，并且不断地强化到后来形成新的、良好的惯性；对于随性，可以组织集合、检验和检讨；对于惰性，则要严格奖惩制度，批评、处分、奖励要得当。这样，三性问题就会迎刃而解。什么是植根式服务文化？植根是指深植于员工的脑海、内心，植根式的服务是指全身心的服务，里里外外、上上下下，总公司、分公司，所有的神经末梢全面参与服务，而绝不是那种根本与实际情况不符的、停留在表面的服务。3.1 调度室是公司生产、经营活动的调度指挥中心，负责组织落实公司的年度、季度、月度计划、各类生产管理，并执行公司管理方针、目标和要求，检查、督促各二级机构落实生产组织计划、设备管理计划、产品质量计划等工作的职能机构；3
17、配色建立医生档案。若想很快和医生沟通，就必须对医生情况做详尽了解，既包括医生本人情况，也包括医生家庭情况：（7）法定代表人授权书8.3.1 对外报表的种类肿瘤贫血严重程度分级：肿瘤贫血严重程度分级：109.5986.5636.58级别NCI（Hbg/dL）WHO（Hbg/dL）中国（Hbg/dL）40级（正常）1级（轻度）2级（中度）3级（重度）4级（极重度）6.56.512g/dL，女性11g/dL一、功能简介对新增的对外报表，由各部门提出方案，将表样送生产部审核、报批登记后方可对外报出。（4）保证交货期的措施（必要时提供生产计划周期表）。当客户亲临企业的时候，如果该企业内为接待式的前台服务
18、，接待人员要表现得亲切而有效率，让客户觉得可靠，值得信赖，能够热心帮助他们解决专业问题。通过确立这种质量标准，让大家去追求和具体执行。国内服务业的水平也在迅速跟进，并有较大的成长空间。如：太平洋百货集团（），非常重视每位顾客的权益，无论服务人员的应对礼仪、作业制度的规划及各项硬件设施的设置与维护，完全是以消费者的安全舒适为着眼点，努力营造消费者“最亲切、最体贴”的百货公司形象。7、推荐优秀团干部至少在同级职务两年以上。此外，预算的编制、人才的培养等也都需要领导的大力支持。领导者有必要经常开会加以强调，建立服务制度、设立推行单位，经常进行顾客满意度调查，并定期监测制度的落实情况。9.3 未成交人的磋商保证金，将在成交通知书发出后五个工作日内全额退还（不退现金）。35.4 如果确定该投标人无能力圆满履行合同，招标人将对下一个中标候选人作类似的审查。4.8.2岗位安全操作规程，有关的事故案例；药店也是药品销售的主渠道，药店的销售要从以下几个方面入手：38.1 中标人确定后，由招标代理机构向中标人发出中标通知书，同时通知所有未中标人。中标通知书是合同的组成部分。
