1、 心内科心内科 薛花薛花危重病人的病情观察及支持性护理危重病人的病情观察及支持性护理 病例分析病例分析2 2 病情观察的内容病情观察的内容 1 1请请点点击击按按钮钮进进入入复习题复习题学习目标学习目标3 3 危重患者的支持性护理危重患者的支持性护理学习目标学习目标:1解释概念：危重患者、意识障碍 2根据病例列出危重病人病情观察要点。3危重患者支持性护理。危重病人的定义危重病人的定义 1.生命体征不稳定生命体征不稳定 2.病情发展随时可能会危及到病人的生命。病情发展随时可能会危及到病人的生命。病情观察的意义病情观察的意义 及时发现病情变化及时发现病情变化 预见病情变化预见病情变化 为治疗护理提
2、供科学依据为治疗护理提供科学依据 为抢救赢得时间为抢救赢得时间一、病情观察一、病情观察 （一（一)一般情况的观察一般情况的观察(二二)生命体征的观察生命体征的观察(三三)意识状态的观察意识状态的观察(四四)瞳孔的观察瞳孔的观察（六六)治疗后反应的观察治疗后反应的观察（五五)心理状态心理状态1.1.面容与表情面容与表情 2 2皮肤与粘膜皮肤与粘膜 3 3姿势与体位姿势与体位 4 4排泄物、呕吐物及引流液排泄物、呕吐物及引流液 一般情况的观察一般情况的观察1 1.面容与表情面容与表情 急性病容 慢性病容 二尖瓣面容 贫血面容 慢性病容慢性病容 面色苍白或灰暗，面容 憔悴，目光暗淡，常见 于慢性消耗
3、性疾病，如恶性肿瘤、肝硬化、严重结核病等患者。急性病容急性病容 表现为面色潮红，表现为面色潮红，兴奋不安，鼻翼兴奋不安，鼻翼 扇动，呼吸急促，扇动，呼吸急促，口唇疮疹，表情口唇疮疹，表情 痛苦，见于急性痛苦，见于急性 热病，如大叶性热病，如大叶性 肺炎、疟疾等病人。肺炎、疟疾等病人。二尖瓣面容二尖瓣面容 表现为双颊紫红，口唇表现为双颊紫红，口唇 发绀，见于风湿性心脏发绀，见于风湿性心脏 病病人。病病人。贫血面容贫血面容 表现为面色苍白，唇 舌及结膜色淡，表情 疲惫乏力，见于各种 类型贫血病人。2 2.皮肤与粘膜皮肤与粘膜 观察的内容：皮肤的颜色、温度、湿度、观察的内容：皮肤的颜色、温度、湿度、
4、弹性、有无出血、水肿、皮疹弹性、有无出血、水肿、皮疹、完整性等完整性等3 3.姿势与步态姿势与步态 急性腹痛时，患者弯腰捧腹，双腿踡曲，借以减轻病急性腹痛时，患者弯腰捧腹，双腿踡曲，借以减轻病痛；患有胸膜炎或胸腔积液的患者，往往取患侧卧位痛；患有胸膜炎或胸腔积液的患者，往往取患侧卧位，以减轻疼痛，有利呼吸，以减轻疼痛，有利呼吸 。4 4排泄物排泄物、呕吐物、引流液呕吐物、引流液 排泄物包括粪、尿、汗液、痰液等，护士应仔细观察排泄物包括粪、尿、汗液、痰液等，护士应仔细观察排泄物和呕吐物的性状、颜色、数量与气味等。并作排泄物和呕吐物的性状、颜色、数量与气味等。并作好记录，必要时收集标本送检，以协助
5、诊断。引流时好记录，必要时收集标本送检，以协助诊断。引流时应观察各种引流液的量、性质的变化以及引流管是否应观察各种引流液的量、性质的变化以及引流管是否通畅。通畅。(二)生命体征的观察体温低于体温低于3535以下，多见于以下，多见于休克及极度衰竭病人；休克及极度衰竭病人；体温持续不升，是病情凶险的体温持续不升，是病情凶险的征兆。征兆。体温突然升高，多见于急性感体温突然升高，多见于急性感染；染；体温过高体温过高(41(4100以上以上)及持续及持续高热，都提示病情严重。高热，都提示病情严重。主要观察病人呼吸的频率、主要观察病人呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸音调、气节律、深浅度、呼吸音调、气味及皮肤
6、、肢端发绀情况味及皮肤、肢端发绀情况呼吸频率多于呼吸频率多于4040次分或少次分或少于于8 8次分，出现点头样呼吸次分，出现点头样呼吸或潮式呼吸，都是病情危重的或潮式呼吸，都是病情危重的征侯。征侯。血压是危重病人重要的病血压是危重病人重要的病情参数。情参数。若舒张压持续高于若舒张压持续高于95mmHg95mmHg以上或收缩压持续低于以上或收缩压持续低于mmHgmmHg以下，或血压时高时低以下，或血压时高时低均为异常现象。均为异常现象。心率大于心率大于140140次分或低于次分或低于6060次次分，出现间歇脉、绌脉，均分，出现间歇脉、绌脉，均说明病情有变化。说明病情有变化。触不到挠动脉时，提示有
7、效循触不到挠动脉时，提示有效循环血量不足。环血量不足。监测心率可以及时发现心律失监测心率可以及时发现心律失常，应立即采取急救措施。常，应立即采取急救措施。意识障碍意识障碍-是指个体对内外环境刺激缺乏正常反是指个体对内外环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。按其程度可分为嗜睡、意识模应的一种精神状态。按其程度可分为嗜睡、意识模糊、昏睡和昏迷。糊、昏睡和昏迷。1.1.嗜睡嗜睡 是最轻的意识障碍。病人处于持续的睡眠状态，能被语言或轻刺激所唤醒，醒后能正确、简单而缓慢地回答问题，但反应迟钝，刺激去除后又很快入睡。2.2.意识模糊意识模糊 其程度较嗜睡重。表现为思维、语言不连贯，对时间、地点、人物的定向力
8、全部或部分障碍，可有错觉、幻觉、谵妄或精神错乱。3.3.昏睡昏睡 病人处于熟睡状态，不易被唤醒，强刺激可唤醒，醒后答非所问，停止刺激后又进入熟睡状态。4.4.昏迷昏迷 是最严重的意识障碍。按其程度又可分为浅昏迷和深昏迷。（1）浅昏迷浅昏迷：意识大部分丧失，无自主运动。瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射存在。生命体征无明显变化，可有大小便失禁或潴留。（2）深昏迷深昏迷：意识完全丧失，对各种刺激无反应。全身肌肉松弛，四肢瘫软，深浅反射均消失，偶有深反射亢进和病理反射出现，机体仅能维持呼吸、循环，但生命体征不稳定，大小便失禁或潴留。形状、大小和对称性对光反应对光反应（四（四)瞳孔瞳孔1.1.
9、形状、大小和对称性形状、大小和对称性 正常人瞳孔双侧等大，呈圆形居中，正常人瞳孔双侧等大，呈圆形居中，边缘整齐，在自然光线下直径约为边缘整齐，在自然光线下直径约为2.52.54mm4mm。瞳孔散大瞳孔散大（直径（直径5mm5mm），常见于颠茄类，常见于颠茄类药物反应、颅内压增高及濒死期病人；瞳药物反应、颅内压增高及濒死期病人；瞳孔缩小孔缩小（直径（直径2mm2mm），常见于有机磷农，常见于有机磷农药、巴比妥及吗啡类药物中毒等；一侧瞳药、巴比妥及吗啡类药物中毒等；一侧瞳孔散大常见于脑疝、脑肿瘤、脑出血压迫孔散大常见于脑疝、脑肿瘤、脑出血压迫一侧动眼神经等。一侧动眼神经等。2.2.对光反应对光反应
10、 正常人瞳孔对光反应灵敏，若瞳孔大小不随光线刺激而变化，称瞳孔对光反应消失，常见于深度昏迷或濒死期病人。（五）心理反应（五）心理反应 对病人心理状态的观察应从病人对健对病人心理状态的观察应从病人对健康的理解，对疾病的认识，处理和解决问康的理解，对疾病的认识，处理和解决问题的能力，对疾病和住院的反应、价值观、题的能力，对疾病和住院的反应、价值观、信念等方面来观察其语言和非语言行为、信念等方面来观察其语言和非语言行为、思维能力、认知能力、情绪状态、感知情思维能力、认知能力、情绪状态、感知情况等是否处于正常。危重病人常会产生恐况等是否处于正常。危重病人常会产生恐惧、焦虑、绝望、抑郁、猜疑等心理反应。
11、惧、焦虑、绝望、抑郁、猜疑等心理反应。（六)治疗后反应的观察 1、特殊检查或治疗后的观察 2、药疗后的反应：案例 李阿姨，李阿姨，73岁，神志清，气短、胸痛口服硝酸甘油不缓解岁，神志清，气短、胸痛口服硝酸甘油不缓解右侧肢体感觉、运动障碍，骶尾部潮红，大小便失禁。右侧肢体感觉、运动障碍，骶尾部潮红，大小便失禁。T36.80C，P104次次/min，R26次次/min，BP80/50mmHg心电图示心电图示、aVF导联导联ST段抬高，宽而深的段抬高，宽而深的Q波，波，T波倒置。波倒置。诊断为诊断为“急性下壁心肌梗死急性下壁心肌梗死”，给与溶栓、扩管，给与溶栓、扩管等治疗。等治疗。请问：该患者是危重
12、患者吗？为什么？对该患请问：该患者是危重患者吗？为什么？对该患者病情如何观察？者病情如何观察？保持呼吸道通畅2加强临床基础护理3三、危重病人支持性护理三、危重病人支持性护理 严密观察病情 46心理护理 补充营养和水分5注意安全 1 1严密观察病情严密观察病情 1 1认真细致的观察病情，护士要有高度的责任心和职业认真细致的观察病情，护士要有高度的责任心和职业的敏感性，做到从细微处及时准确的发现患者的病情变化的敏感性，做到从细微处及时准确的发现患者的病情变化 2 2主动有意识地进行病情观察，护士应经常巡视病房或主动有意识地进行病情观察，护士应经常巡视病房或与患者谈心，并养成在实施护理措施的同时观察
13、病情的习与患者谈心，并养成在实施护理措施的同时观察病情的习惯，主动的利用一切机会观察病情。惯，主动的利用一切机会观察病情。3 3观察病情应有针对性，护士应熟悉患者的病情和当前观察病情应有针对性，护士应熟悉患者的病情和当前治疗护理的要求，从而使观察更有目的性。治疗护理的要求，从而使观察更有目的性。4及时准确的记录观察结果，为诊断治疗和护理提供可及时准确的记录观察结果，为诊断治疗和护理提供可靠的依据。靠的依据。2 2保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 清醒患者应鼓励其定时做深呼吸或轻拍背部，以助分清醒患者应鼓励其定时做深呼吸或轻拍背部，以助分泌物咳出；昏迷患者常因呼吸道分泌物及唾液等聚积泌物咳出；昏迷患
14、者常因呼吸道分泌物及唾液等聚积喉头而引起呼吸困难，甚至窒息，故患者的头应侧向喉头而引起呼吸困难，甚至窒息，故患者的头应侧向一边，及时用吸引器吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道一边，及时用吸引器吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。通畅。3 3.注意安全注意安全 对意识丧失、谵妄躁动的患者要确保其安全，用保护具以对意识丧失、谵妄躁动的患者要确保其安全，用保护具以防止摔伤。牙关紧闭抽搐的患者，要用压舌板裹上数层纱防止摔伤。牙关紧闭抽搐的患者，要用压舌板裹上数层纱布放于上下臼齿之间，以免咀嚼肌痉挛而咬伤舌头。室内布放于上下臼齿之间，以免咀嚼肌痉挛而咬伤舌头。室内环境安静，温、湿度及光线适宜，工作人员操作、说话
15、要环境安静，温、湿度及光线适宜，工作人员操作、说话要轻，避免因外界刺激而引起抽搐轻，避免因外界刺激而引起抽搐 4 4加强临床加强临床基础护理 1 1眼睛的护理：眼睑不能闭合的患者，可涂红霉素眼膏或盖眼睛的护理：眼睑不能闭合的患者，可涂红霉素眼膏或盖凡士林纱布以保护角膜。凡士林纱布以保护角膜。2 2口腔护理：定时做口腔护理，保持口腔清洁卫生，预防口口腔护理：定时做口腔护理，保持口腔清洁卫生，预防口腔感染等并发症。腔感染等并发症。3 3皮肤护理：保持床单位的清洁干燥，及时擦干汗液，大小皮肤护理：保持床单位的清洁干燥，及时擦干汗液，大小便失禁者勤洗勤换，防止压疮的发生。便失禁者勤洗勤换，防止压疮的发
16、生。4 4保持肢体功能：病情许可时，每天保持肢体功能：病情许可时，每天2 23 3次给患者作肢体被次给患者作肢体被动运动，如伸屈、内展、外旋等活动，并作按摩，以促进血动运动，如伸屈、内展、外旋等活动，并作按摩，以促进血液循环，增加肌肉张力，帮助恢复功能，防止肌肉萎缩、关液循环，增加肌肉张力，帮助恢复功能，防止肌肉萎缩、关节僵直、静脉血栓形成。节僵直、静脉血栓形成。5加强引流管护理：加强引流管护理：应给予妥善固定，安全放置，定期更换应给予妥善固定，安全放置，定期更换与消毒，防止并发感染。与消毒，防止并发感染。5 5补充营养和水分补充营养和水分 危重患者分解代谢增强，机体消耗大，因此需要补危重患者
17、分解代谢增强，机体消耗大，因此需要补充营养和水分，对不能进食者，可经胃肠外给予静脉充营养和水分，对不能进食者，可经胃肠外给予静脉高营养支持，对水分损失较多的患者（如大量引流液高营养支持，对水分损失较多的患者（如大量引流液或额外体液丧失），应补充足够的水分。或额外体液丧失），应补充足够的水分。6 6心理护理心理护理 1 1 表现出对患者的关心、同情、尊重和接受。护士态度和表现出对患者的关心、同情、尊重和接受。护士态度和蔼、宽容诚恳、有同情心。蔼、宽容诚恳、有同情心。2 2 操作前做好解释。护士语言应精练贴切、易于理解；举操作前做好解释。护士语言应精练贴切、易于理解；举止沉着稳重；操作一丝不苟。止
18、沉着稳重；操作一丝不苟。3 3 使用辅助仪器的患者护士应向其说明使用的目的意义，使用辅助仪器的患者护士应向其说明使用的目的意义，熟练掌握仪器操作的方法。熟练掌握仪器操作的方法。4 4 鼓励患者参与自我护理活动和治疗方法的选择。鼓励患者参与自我护理活动和治疗方法的选择。鼓励家属和亲友探视患者，传递关心和支持。鼓励家属和亲友探视患者，传递关心和支持。目 标 检 测一、名词解释：意识障碍、危重患者 二、填空题1观察病情应包括 、。2意识障碍可分为 、。3正常瞳孔在自然光线下直径为 mm,小于 mm为瞳孔缩小，大于 mm为瞳孔扩大。三、简答题1 如何区别深昏迷和浅昏迷？2 病情观察包括哪些内容？目 标
19、 检 测选择题1哪项不属于对皮肤粘膜一般性观察的内容A.弹性、水肿 B.温度、湿度 C.感觉异常 D.颜色 E.皮疹、出血点2不属于意识障碍表现的是 A.昏迷 B.昏睡 C.嗜睡 D.谵妄 E.健忘3观察患者昏迷深浅度的最可靠指标是 A.生命体征 B.瞳孔反应 C.对疼痛刺激的反应 D.皮肤温度 E.肌肉张力4双侧瞳散大可见 A.氯丙嗪类中毒 B.颅内血肿 C.水化氯醛中毒 D.脑出血 E.阿托品类药物中毒目 标 检 测5有机磷农药中毒瞳孔可出现A.两侧瞳孔缩小 B.两侧瞳孔散大 C.对光反射消失 D.对光反射消失两侧瞳孔等大 E.两侧瞳孔忽大忽小6患者眼睑不能闭合时，应采取的措施是A.按摩眼睑 B.凡士林纱布遮盖 C.滴眼药水 D.用灭菌纱布遮盖 E.热敷眼部谢谢谢谢谢谢谢谢谢谢谢谢谢谢谢谢谢谢谢谢谢谢谢谢谢谢谢谢谢谢谢谢
