1、危重患者的护理危重患者的护理危重患者危重患者运动系统运动系统消化系统消化系统 循环系统循环系统 呼吸系统呼吸系统神经系统神经系统 内分泌系统内分泌系统 泌尿系统泌尿系统 概概 述述生殖系统生殖系统概概 述述ICU收治范围收治范围 创伤、休克、感染等引起的创伤、休克、感染等引起的MODSMODS 心肺脑复苏术后心肺脑复苏术后 严重多发伤、复合伤严重多发伤、复合伤 有严重并发症的心肌梗死、严重心律失常、急性心力衰竭、不有严重并发症的心肌梗死、严重心律失常、急性心力衰竭、不稳定型心绞痛患者稳定型心绞痛患者 各种术后重症患者或者年龄较大，术后有可能发生意外的患者各种术后重症患者或者年龄较大，术后有可能
2、发生意外的患者 严重水、电解质、渗透压和酸碱失衡严重水、电解质、渗透压和酸碱失衡 甲状腺、肾上腺和垂体等内分泌危象患者甲状腺、肾上腺和垂体等内分泌危象患者 各种原因大出血、昏迷、抽搐、呼吸衰竭各种原因大出血、昏迷、抽搐、呼吸衰竭 脏器移植术后及其他需要加强护理者脏器移植术后及其他需要加强护理者ICUICU危重患者危重患者1 1、生理功能处于不稳定的病生理功能处于不稳定的病人，体内重要器官功能任人，体内重要器官功能任何微小改变，即可导致机何微小改变，即可导致机体器官系统的不可逆的功体器官系统的不可逆的功能损害或死亡能损害或死亡2 2、需要进行某种特殊治疗的、需要进行某种特殊治疗的病人。如病人。如
3、MVMV、CRRTCRRT、IABPIABP、低温治疗等、低温治疗等概概 述述MV：机械通气：机械通气CRRT：连续肾脏替代疗法：连续肾脏替代疗法IABP：主动脉球囊反搏：主动脉球囊反搏危重症患者危重症患者 护理护理监测监测有效反映危重有效反映危重症患者全身脏症患者全身脏器功能和内环器功能和内环境状况，是重境状况，是重要辅助手段要辅助手段u急救护理急救护理u基础护理基础护理u专科护理专科护理u心理护理心理护理u其他其他概概 述述提供警报，掌握提供警报，掌握 最佳救治时机最佳救治时机评估治疗后反应评估治疗后反应估测患者预后估测患者预后 呼吸监测内容呼吸监测内容呼吸监测呼吸监测症状症状体征体征血气
4、血气分析分析力学力学监测监测呼吸系统呼吸系统 监监 测测 症状体征症状体征v 症状症状-呼吸频率和节律呼吸频率和节律 频率异常频率异常 增快增快 减慢减慢 节律异常节律异常 潮式潮式 间停间停 深浅度异常深浅度异常 库斯莫氏库斯莫氏 浮浅性浮浅性 音响异常音响异常 蝉鸣样蝉鸣样 鼾声鼾声 呼吸困难呼吸困难 吸气性吸气性 呼气性呼气性 混合性混合性 呼吸形式异常呼吸形式异常 胸廓运动异常胸廓运动异常 反常呼吸反常呼吸v 体征体征-视触叩听视触叩听 氧饱和度氧饱和度 经皮血氧饱和度（经皮血氧饱和度（SPO2 SPO2）动脉血氧饱和度（动脉血氧饱和度（SaO2 SaO2）呼吸系统呼吸系统 监监 测测
5、血气分析血气分析 血气分析主要用途有以下两个血气分析主要用途有以下两个 v 1 1 判断呼吸功能判断呼吸功能 判断有无呼吸衰竭及呼吸衰竭类判断有无呼吸衰竭及呼吸衰竭类型的最客观的指标，主要看两项即型的最客观的指标，主要看两项即PaOPaO2 2和和PaCOPaCO2 2v2 2 判断酸碱失衡判断酸碱失衡 动态的动脉血气分析对于判断动态的动脉血气分析对于判断危重病人的呼吸功能和酸碱失衡类型危重病人的呼吸功能和酸碱失衡类型,指导治疗指导治疗,判判断预后均有重要的作用断预后均有重要的作用呼吸系统呼吸系统 监监 测测血气分析血气分析v动脉血氧分压（动脉血氧分压（PaOPaO2 2）8080100mmH
6、g100mmHg v动脉血二氧化碳分压（动脉血二氧化碳分压（PaCOPaCO2 2）353545mmHg45mmHgv 酸碱值（酸碱值（pHpH值）值）正常值为正常值为7.357.357.457.45 v动脉血氧饱和度（动脉血氧饱和度（SaOSaO2 2）正常值为正常值为939399%99%v 碳酸氢根（碳酸氢根（HCOHCO3 3-）正常值为正常值为222228mmol/L28mmol/Lv 碱剩余（碱剩余（BEBE）正常值为正常值为3 3 mmolmmol/L/L呼吸系统呼吸系统 监监 测测PaOPaO2 2：动脉血中物理溶解的氧分子所产生的压：动脉血中物理溶解的氧分子所产生的压 力，正常
7、值为力，正常值为80-100 mmHg80-100 mmHgPaOPaO2 2 80 mmHg 80 mmHg 正常正常PaOPaO2 2 80 mmHg 80 mmHg 低氧血症低氧血症 PaOPaO2 2 60 mmHg 60 mmHg 呼吸衰竭呼吸衰竭PaOPaO2 2 50 mmHg 50 mmHg 发绀发绀PaOPaO2 2 40 mmHg 40 mmHg 重度缺氧重度缺氧PaOPaO2 2 20 mmHg 20 mmHg 组织摄取氧障碍组织摄取氧障碍中度中度 轻度轻度 重度重度 PaOPaO2 2 60 mmHg(SPO260 mmHg(SPO2约约90%90%）呼吸衰竭呼吸衰竭P
8、aOPaO2 2 30 mmHg(SPO230 mmHg(SPO2约约55%-60%55%-60%）呼吸停止，意识丧失）呼吸停止，意识丧失PaOPaO2 2 20 mmHg(SPO220 mmHg(SPO2约约30%30%）心跳停止，神经细胞不可逆损伤心跳停止，神经细胞不可逆损伤血气分析血气分析呼吸系统呼吸系统 监监 测测确定呼吸衰竭的类型和程度确定呼吸衰竭的类型和程度 n肺通气及换气功能严重障碍，导致低氧血症伴或不肺通气及换气功能严重障碍，导致低氧血症伴或不伴二氧化碳潴留，引起一系列生理功能紊乱及代谢障伴二氧化碳潴留，引起一系列生理功能紊乱及代谢障碍，产生相应临床表现的综合征。碍，产生相应临
9、床表现的综合征。n 明确诊断：海平面、静息、呼吸空气条件下，明确诊断：海平面、静息、呼吸空气条件下，PaOPaO2 2 60mmHg,60mmHg,或伴或伴PaCOPaCO2 2 50mmHg50mmHg定义定义血气分析血气分析呼吸系统呼吸系统 监监 测测呼吸衰竭的分类呼吸衰竭的分类 PaOPaO2 2 60mmHg,PaCO60mmHg,PaCO2 2 正常或降低正常或降低 型型 型型 PaOPaO2 2 60mmHg,PaCO60mmHg,PaCO2 2 5 50mmHg0mmHg血气分析血气分析呼吸系统呼吸系统 监监 测测血气分析血气分析 血气分析参数血气分析参数PH7.35酸中毒酸中毒
10、PH7.45碱中毒碱中毒Paco2 45Hco3-22Paco2 35Hco3-27主为呼酸主为呼酸主为代酸主为代酸主为呼碱主为呼碱主为代碱主为代碱单单纯纯性性呼呼酸酸呼呼酸酸合合并并代代酸酸呼呼酸酸合合并并代代碱碱单单纯纯性性代代酸酸代代酸酸合合并并呼呼酸酸代代酸酸合合并并呼呼碱碱单单纯纯性性呼呼碱碱呼呼碱碱合合并并代代酸酸呼呼碱碱合合并并代代碱碱单单纯纯性性代代碱碱代代碱碱合合并并呼呼酸酸代代碱碱合合并并呼呼碱碱呼吸系统呼吸系统 监监 测测判断是否存在酸血症或碱血症判断是否存在酸血症或碱血症判断原发是呼吸还是代谢紊乱判断原发是呼吸还是代谢紊乱l 原发呼吸障碍时，原发呼吸障碍时，PHPH值和
11、值和PaCOPaCO2 2改变方向相反改变方向相反l 原发代谢障碍时，原发代谢障碍时，PHPH值和值和PaCOPaCO2 2改变方向相同改变方向相同酸中毒酸中毒呼吸性呼吸性PH PH PaCOPaCO2 2 酸中毒酸中毒代谢性代谢性PH PH PaCOPaCO2 2 碱中毒碱中毒呼吸性呼吸性PH PH PaCOPaCO2 2 碱中毒碱中毒代谢性代谢性PH PH PaCOPaCO2 2 判断是否存在酸血症或碱血症判断是否存在酸血症或碱血症血气分析血气分析呼吸系统呼吸系统 监监 测测肺功能检查是判断持续气流受限的客观指标肺功能检查是判断持续气流受限的客观指标肺总量（肺总量（TLCTLC）功能残气量
12、（功能残气量（FRC)FRC)残气量（残气量（RV)RV)肺活量（肺活量（VC)VC)力学监测力学监测呼吸系统呼吸系统 监监 测测支气管激发试验支气管激发试验：用某种刺激使支气管平滑肌收缩，再用：用某种刺激使支气管平滑肌收缩，再用肺功能做指标，测定气道反应性，判定支气管狭窄的程度肺功能做指标，测定气道反应性，判定支气管狭窄的程度通气功能检测通气功能检测：使用支气管扩张剂后，：使用支气管扩张剂后，FEV1/FVCFEV1/FVC（1 1秒钟用秒钟用力呼气容积力呼气容积/用力肺活量）用力肺活量）70%38T380 0u脓性分泌物脓性分泌物u痰培养阳性痰培养阳性u插管插管4848小时后，常规胸片无新
13、进展浸润阴影小时后，常规胸片无新进展浸润阴影呼吸系统呼吸系统 护护 理理 早期康复治疗早期康复治疗目的目的 u 防止肌无力、肌萎缩防止肌无力、肌萎缩u 提高总体机体状况提高总体机体状况u 提高总体生存时间提高总体生存时间呼吸系统呼吸系统 护护 理理适时吸痰适时吸痰v 判断：判断：1 1、呼吸机高压报警、呼吸机高压报警2 2、人机对抗、咳嗽、痰音、人机对抗、咳嗽、痰音3 3、SPO2SPO2下降至下降至90%90%呼吸系统呼吸系统 护护 理理有效吸痰程序有效吸痰程序v 评估：胸片、听诊、触诊、血气分析判断是否有评估：胸片、听诊、触诊、血气分析判断是否有痰潴留、位置痰潴留、位置v 根据潴留部位调整
14、体位，潴留区在上根据潴留部位调整体位，潴留区在上v 震荡胸廓，使痰液向中央气道移动震荡胸廓，使痰液向中央气道移动v 吸引吸引v 根据痰粘稠度调整湿化根据痰粘稠度调整湿化呼吸系统呼吸系统 护护 理理人工气道湿化的标准人工气道湿化的标准 a a、湿化效果满意湿化效果满意：患者安静，分泌物稀薄，吸痰顺：患者安静，分泌物稀薄，吸痰顺利，导管内没有结加，患者安静，呼吸道通畅；利，导管内没有结加，患者安静，呼吸道通畅；b b、湿化不足湿化不足：分秘物黏稠（有结痂或黏液块咳出）：分秘物黏稠（有结痂或黏液块咳出），吸引困难，可有突然的呼吸困难，发绀加重；，吸引困难，可有突然的呼吸困难，发绀加重；c c、湿化过
15、度湿化过度：分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，需要不：分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸引，听诊肺部和气管内痰鸣音多，患者烦躁不安断吸引，听诊肺部和气管内痰鸣音多，患者烦躁不安，发绀加重。，发绀加重。呼吸系统呼吸系统 护护 理理建议建议 机械通气患者不常规使用机械通气患者不常规使用 雾化吸入抗菌药物预防雾化吸入抗菌药物预防VAPVAP(2C)(2C)机械通气患者不应常规静机械通气患者不应常规静 脉使用抗菌药物预防脉使用抗菌药物预防VAPVAP建议建议 机械通气患者不建议常规应机械通气患者不建议常规应 用肠道益生菌预防用肠道益生菌预防VAP(2B)VAP(2B)雾化吸入雾化吸入抗菌药物抗菌药物 静脉使
16、静脉使用抗菌药用抗菌药选择性消化选择性消化道去污染道去污染 建议建议 机械通气患者可考虑使用机械通气患者可考虑使用 SDD SDD或或SODSOD策略预防策略预防VAPVAP(2B)(2B)益生菌益生菌 预防应预防应激性溃疡激性溃疡预防机械通气患者的应激性溃疡，选用硫糖铝预防机械通气患者的应激性溃疡，选用硫糖铝可降低可降低VAPVAP发生的几率，但需评估消化道出血发生的几率，但需评估消化道出血的风险的风险三、三、药药物物预预防防呼吸系统呼吸系统 护护 理理v抬高床头抬高床头v每日唤醒和评估是否能脱每日唤醒和评估是否能脱机机v预防应激性溃疡预防应激性溃疡v预防深静脉血栓：预防深静脉血栓：住院时间
17、住院时间延长，致延长，致VAP发生率上升发生率上升v口腔护理口腔护理Q6Hv清除呼吸机管路冷凝水清除呼吸机管路冷凝水v手卫生手卫生v翻身翻身机械通气患者应实施机械通气患者应实施VCBVCB呼吸系统呼吸系统 护护 理理是一组护理干预措施，每个元素是一组护理干预措施，每个元素都经临床证实能够提高患者结局，都经临床证实能够提高患者结局，他们的共同实施比单独执行更能他们的共同实施比单独执行更能提高患者结局提高患者结局四四.集束化护理集束化护理南推荐南推荐有计划性的镇静管理策略（每班有计划性的镇静管理策略（每班4 4次采用镇静评分调整剂量）能避免过度镇次采用镇静评分调整剂量）能避免过度镇静，具有较好的临
18、床益处静，具有较好的临床益处 镇静镇痛策略镇静镇痛策略呼吸系统呼吸系统 护护 理理镇静镇痛策略镇静镇痛策略每日唤醒的实施每日唤醒的实施v对于接受机械通气的成年对于接受机械通气的成年ICUICU患者，推荐患者，推荐常规采用常规采用每日中断镇静或维持轻度镇静每日中断镇静或维持轻度镇静目标目标(+1B)(+1B)。v每日中断镇静与维持轻度镇静目标两者每日中断镇静与维持轻度镇静目标两者可以相互替代，即如维持轻度镇静则无可以相互替代，即如维持轻度镇静则无需每日中断镇静需每日中断镇静 呼吸系统呼吸系统 护护 理理现病史现病史 患者一周前无明显诱因下出现寒战、发热，未患者一周前无明显诱因下出现寒战、发热，未
19、予重视，三天前自觉症状加重，至当地医院就予重视，三天前自觉症状加重，至当地医院就诊，测体温诊，测体温4040，考虑，考虑“上呼吸道感染上呼吸道感染”，予，予以以“青霉素、加替沙星、利巴韦林青霉素、加替沙星、利巴韦林”抗感染、抗感染、抗病毒治疗，因病情无明显好转，至抗病毒治疗，因病情无明显好转，至*医院就医院就诊，急查肝肾功能明显异常，且循环不稳，考诊，急查肝肾功能明显异常，且循环不稳，考虑病情危重，虑病情危重，01-0101-01收住收住ICUICU循环系统循环系统 病例介绍病例介绍过去史过去史 有有“高血压高血压”病史病史4 4年，最高血压年，最高血压150/90mmHg,150/90mmH
20、g,平时服用硝苯地平降压治疗，控制血压在平时服用硝苯地平降压治疗，控制血压在130/80mmHg130/80mmHg，7 7岁时行岁时行“疝气手术疝气手术”（具体不详（具体不详），否认），否认“糖尿病糖尿病”史，否认史，否认“肝炎，结核肝炎，结核”等传染病史，否认食物药物过敏史，预防接种等传染病史，否认食物药物过敏史，预防接种随社会。随社会。循环系统循环系统 病例介绍病例介绍体格检查体格检查 T T 38.638.6 P 93 P 93次次/分分 R 22R 22次次/分分 BpBp112/57112/57mmHgmmHg 神志清，查体合作，全身皮肤粘膜黄染，颈部、躯神志清，查体合作，全身皮肤
21、粘膜黄染，颈部、躯干及四肢皮肤见广泛红色斑丘疹，双侧瞳孔等大等干及四肢皮肤见广泛红色斑丘疹，双侧瞳孔等大等圆，直径约圆，直径约2.5mm2.5mm，对光反射存在，颈软，颈静脉无，对光反射存在，颈软，颈静脉无怒张，听诊双肺呼吸音清，未及明显啰音。心率怒张，听诊双肺呼吸音清，未及明显啰音。心率9393次次/分，律齐，未闻及明显病理性杂音。腹稍膨隆，分，律齐，未闻及明显病理性杂音。腹稍膨隆，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。循环系统循环系统 病例介绍病例介绍血常规
22、血常规 白细胞白细胞12.6 12.6 10 109 9/L/L中性粒细胞百分比中性粒细胞百分比46.446.4%肝功能肝功能 谷草转氨酶谷草转氨酶166166U/LU/L，谷丙转氨酶，谷丙转氨酶253U/L253U/L，间接，间接胆红素胆红素92.192.1mol/Lmol/L，白蛋白，白蛋白3333g/Lg/L肾功能肾功能 尿素尿素15.015.0mmol/Lmmol/L，肌酐，肌酐432432mol/Lmol/L血气分析血气分析 PH7.34PH7.34，PaOPaO2 285.2mmHg85.2mmHg，PaCOPaCO2 233mmHg33mmHg，SaOSaO2 294.894.8
23、血乳酸血乳酸 3.23.2mmol/Lmmol/LCTCT 胆囊结石，胆囊炎胆囊结石，胆囊炎循环系统循环系统 病例介绍病例介绍实验室及器械检查实验室及器械检查血流动力学检测血流动力学检测v由一组由一组专业监护人员专业监护人员通过有创或无创的手段，依据通过有创或无创的手段，依据物理学的定律，结合生理学和病理生理学的概念，物理学的定律，结合生理学和病理生理学的概念，对循环中血液运动的规律进行对循环中血液运动的规律进行定量、动态、连续定量、动态、连续的的测量与分析，以判断病人的循环状态测量与分析，以判断病人的循环状态v获得的数据反馈于对病情发展的了解和对临床治疗获得的数据反馈于对病情发展的了解和对临
24、床治疗的指导的指导v维持最佳氧输送，保证组织灌注是血流动力学监测维持最佳氧输送，保证组织灌注是血流动力学监测的主要目的的主要目的循环系统循环系统 监监 测测分类分类v无创监测无创监测：指采用对机体没有机械损害的方指采用对机体没有机械损害的方法获得的各种心血管功能的参数，特别为使法获得的各种心血管功能的参数，特别为使用方便、无创用方便、无创v有创监测有创监测：指经体表插入各种导管或探头到指经体表插入各种导管或探头到心腔或血管腔内，从而直接测定心血管功能心腔或血管腔内，从而直接测定心血管功能参数的方法，特点为及时、准确参数的方法，特点为及时、准确循环系统循环系统 监监 测测v心律、心率心律、心率v
25、无创血压无创血压v经皮血氧饱和度经皮血氧饱和度v无创心排出量无创心排出量v心脏超声心脏超声无创监测无创监测有创监测有创监测v有创动脉压有创动脉压v中心静脉压中心静脉压v肺动脉压肺动脉压v有创心排量有创心排量循环系统循环系统 监监 测测512cmH2O循环系统循环系统 监监 测测CVPCVP临床意义临床意义 测定中心静脉压对了解血容量，心功测定中心静脉压对了解血容量，心功能、心包填塞有着重大意义。可了解原因能、心包填塞有着重大意义。可了解原因不明的急性循环衰竭是低血容量性的还是不明的急性循环衰竭是低血容量性的还是心源性的；少尿或无尿的原因是血容量不心源性的；少尿或无尿的原因是血容量不足还是肾功能
26、衰竭足还是肾功能衰竭循环系统循环系统 监监 测测中心静脉压中心静脉压 动脉压动脉压 原因原因 处理原则处理原则 低低 低低 血容量不足血容量不足 快速补液快速补液 低低 正常正常 血容量轻度不足血容量轻度不足 适当补液适当补液 高高 低低 心功能不全心功能不全 强心利尿强心利尿 高高 正常正常 容量血管过度收缩容量血管过度收缩 扩张血管扩张血管 肺循环阻力升高肺循环阻力升高 正常正常 低低 血容量轻度不足血容量轻度不足 补液试验补液试验 或心功能不足或心功能不足 区别原因区别原因 循环系统循环系统 监监 测测补液试验补液试验v取等渗盐水取等渗盐水250ml250ml于于5-105-10分钟静脉
27、快速滴入。分钟静脉快速滴入。v若血压升高，中心静脉压不变，则提示血容若血压升高，中心静脉压不变，则提示血容量不足。量不足。v若血压不变，中心静脉压升高若血压不变，中心静脉压升高3-5cm3-5cm水柱，提水柱，提示心功能不全。示心功能不全。循环系统循环系统 监监 测测v各类重症休克、脱水、失血、血容量不足的病人各类重症休克、脱水、失血、血容量不足的病人v心血管及其它大而复杂的手术心血管及其它大而复杂的手术v心力衰竭和低排综合症心力衰竭和低排综合症v大量输血大量输血v静脉高营养疗法静脉高营养疗法循环系统循环系统 监监 测测CVPCVP禁忌证禁忌证v血小板减少或其它凝血机制严重障碍者避免行锁血小板
28、减少或其它凝血机制严重障碍者避免行锁骨下静脉穿刺骨下静脉穿刺v局部皮肤感染者应另选穿刺部位局部皮肤感染者应另选穿刺部位v血气胸患者避免行颈内及锁骨下静脉穿刺血气胸患者避免行颈内及锁骨下静脉穿刺循环系统循环系统 监监 测测v休克休克：机体遭受强烈的致病因素侵袭后，由于有效：机体遭受强烈的致病因素侵袭后，由于有效循环血量锐减，机体失去代偿，组织缺血缺氧，神循环血量锐减，机体失去代偿，组织缺血缺氧，神经经-体液因子失调的一种临床症候群体液因子失调的一种临床症候群v休克的分类休克的分类：失血性休克、创伤性休克、感染性休：失血性休克、创伤性休克、感染性休克、过敏性休克、神经性休克、心源性休克等克、过敏性
29、休克、神经性休克、心源性休克等v脓毒性休克脓毒性休克：又称为：又称为感染性休克感染性休克，尽管进行了充分，尽管进行了充分的液体复苏，脓毒症诱发的低灌注仍持续存在的液体复苏，脓毒症诱发的低灌注仍持续存在循环系统循环系统 护护 理理脓毒性休克临床表现脓毒性休克临床表现一般指标一般指标发烧（发烧（38.338.3）体温过低（体温过低（3636）每分钟心率每分钟心率9090或大于年龄正常心率的两个标准差或大于年龄正常心率的两个标准差呼吸急促呼吸急促精神状态改变精神状态改变明显水肿或液体正平衡（明显水肿或液体正平衡（20ml/Kg20ml/Kg超过超过2424小时）小时）高血糖症（血糖高血糖症（血糖7.
30、7mmol/L7.7mmol/L）而原来没有糖尿病）而原来没有糖尿病循环系统循环系统 护护 理理脓毒性休克临床表现脓毒性休克临床表现炎症指标炎症指标白细胞增多（白细胞增多（1212*10109 9/L/L）白细胞减少白细胞减少（4 4*10109 9/L/L ）白细胞计数正常，但不成熟白细胞超过白细胞计数正常，但不成熟白细胞超过10%10%血浆血浆C C反应蛋白大于正常值以上两个标准差反应蛋白大于正常值以上两个标准差血浆原降钙素大于正常值以上两个标准差血浆原降钙素大于正常值以上两个标准差循环系统循环系统 护护 理理脓毒性休克临床表现脓毒性休克临床表现血液动力学指标血液动力学指标收缩压收缩压90
31、mmHg90mmHg平均动脉压平均动脉压70mmHg70mmHg收缩压下降收缩压下降40mmHg40mmHg或收缩压值低于年龄正常值下或收缩压值低于年龄正常值下的两个标准差的两个标准差循环系统循环系统 护护 理理脓毒性休克临床表现脓毒性休克临床表现器官功能障碍指标器官功能障碍指标动脉低氧血症（动脉低氧血症（PaoPao2 2/Fio/Fio2 2 300300）急性少尿（尽管液体复苏充分，至少两小时的尿量急性少尿（尽管液体复苏充分，至少两小时的尿量 0.5ml/Kg0.5ml/Kg）肌酐升高肌酐升高44.2umol/L44.2umol/L凝血异常凝血异常肠梗阻（无肠鸣音）肠梗阻（无肠鸣音）血小
32、板降低（血小板降低（1010*10109 9/L/L）高胆红素（血浆总胆红素高胆红素（血浆总胆红素70umol/L70umol/L）循环系统循环系统 护护 理理脓毒性休克诊断标准脓毒性休克诊断标准炎症反应的体征和症状再加上感染炎症反应的体征和症状再加上感染伴有发热或体温低、心动过速（低体温患者伴有发热或体温低、心动过速（低体温患者可能不存在）可能不存在）精神状态改变、低氧血症、血清乳酸盐水平精神状态改变、低氧血症、血清乳酸盐水平升高或洪脉升高或洪脉循环系统循环系统 护护 理理脓毒性休克的集束化治疗脓毒性休克的集束化治疗中心静脉压中心静脉压8 812mmHg12mmHg平均动脉压平均动脉压65m
33、mHg65mmHg尿量尿量0.5ml/kg/h0.5ml/kg/hScvoScvo2 2 70%70%6 6小时复苏目标小时复苏目标6 6小时治疗措施小时治疗措施血清乳酸水平测定血清乳酸水平测定抗生素使用前留取病原学标本抗生素使用前留取病原学标本急诊急诊3 3小时内，小时内，ICU1ICU1小时内开始广小时内开始广谱抗生素治疗谱抗生素治疗低血压或血乳酸低血压或血乳酸4mmol/L4mmol/L立即液立即液体复苏（体复苏（20ml/kg20ml/kg）必要时加用血管）必要时加用血管活性药活性药1-21-2小时内放置中心静脉导管小时内放置中心静脉导管“黄金六小时黄金六小时”循环系统循环系统 护护
34、理理v生命体征的观察生命体征的观察v医生操作的配合医生操作的配合v特殊医嘱的执行特殊医嘱的执行v各样标本的采集各样标本的采集v管路的护理管路的护理v气道的评估和管理气道的评估和管理v镇静的评估和管理镇静的评估和管理多人配合护理要点护理要点(3h)(3h)循环系统循环系统 护护 理理v生命体征的观察和记录生命体征的观察和记录vCRRTCRRT的护理的护理(抗凝抗凝)v液体平衡与管理液体平衡与管理v膀胱冲洗膀胱冲洗v镇静镇痛管理镇静镇痛管理v气道管理气道管理v并发症的预防（出血并发症的预防（出血 压疮压疮 感染感染 血栓）血栓）护理要点（危险期）护理要点（危险期）循环系统循环系统 护护 理理v液体
35、平衡管理液体平衡管理v抗感染治疗抗感染治疗v气道管理气道管理vSBTSBTv镇静管理（每日唤醒）镇静管理（每日唤醒）v肠内营养支持肠内营养支持v并发症的预防并发症的预防护理要点（平稳期）护理要点（平稳期）循环系统循环系统 护护 理理循环系统循环系统 护护 理理v呼吸道管理呼吸道管理v营养支持（避免误吸）营养支持（避免误吸）v功能锻炼功能锻炼v心理护理心理护理护理要点（恢复期护理要点（恢复期)循环系统循环系统 护护 理理 重型颅脑损伤重型颅脑损伤神经系统神经系统u原发伤重，伤后深昏迷，有去大脑强直或伴有原发伤重，伤后深昏迷，有去大脑强直或伴有其他部位的脏器损伤或休克其他部位的脏器损伤或休克u已有
36、晚期脑疝，包括双瞳散大，生命体征严重已有晚期脑疝，包括双瞳散大，生命体征严重紊乱或呼吸接近停止紊乱或呼吸接近停止u也有根据也有根据GCSGCS评分法将伤后评分评分法将伤后评分3 38 8分，伤后昏分，伤后昏迷在迷在6h6h以上，或在伤后以上，或在伤后24h24h以内，意识恶化再次昏以内，意识恶化再次昏迷迷6h6h以上的病人，归为重型颅脑损伤。其中以上的病人，归为重型颅脑损伤。其中3 35 5分分者为特重者者为特重者监测监测GCS评分评分瞳孔瞳孔神经系体征神经系体征意识意识肌力评分肌力评分颅内压颅内压神经系统神经系统 监监 测测睁眼反应（睁眼反应（E E）语言反应（语言反应（V V）运动反应（运
37、动反应（M M）能自行睁眼能自行睁眼 4 4能对答，能对答，*定向正确定向正确 5 5能按吩咐完成动作能按吩咐完成动作 6 6呼唤睁眼呼唤睁眼 3 3能对答，能对答，*定向有误定向有误 4 4刺痛时能定位，手举向疼痛部位刺痛时能定位，手举向疼痛部位5 5刺痛能睁眼刺痛能睁眼 2 2胡言乱语，不能对答胡言乱语，不能对答 3 3刺痛时肢体能回收刺痛时肢体能回收 4 4不能睁眼不能睁眼 1 1仅能发音，无语言仅能发音，无语言 2 2刺痛时双上肢过度屈刺痛时双上肢过度屈 3 3不能发音不能发音 1 1刺痛时四肢呈过度伸刺痛时四肢呈过度伸 2 2*有气管插管时有气管插管时 T T刺痛时肢体松弛无动刺痛时
38、肢体松弛无动 1 1注：注：最高最高1515分，表示意识清醒。分，表示意识清醒。8 8分以下为昏迷。最低分以下为昏迷。最低3 3分。分。（分数越低表明意识障碍越严重。）（分数越低表明意识障碍越严重。）神经系统神经系统 监监 测测监测监测GCS评分评分瞳孔瞳孔神经系体征神经系体征意识意识肌力评分肌力评分颅内压颅内压神经系统神经系统 监监 测测瞳孔瞳孔v正常人瞳孔呈圆形正常人瞳孔呈圆形v边缘整齐边缘整齐v两侧对称、相等两侧对称、相等v对光反应灵敏对光反应灵敏v在自然光线下直径约为在自然光线下直径约为2.5mm 2.5mm 4mm4mm神经系统神经系统 监监 测测瞳孔瞳孔瞳孔直径瞳孔直径5mm5mm
39、，称为瞳孔散大，称为瞳孔散大颅内压增高、常见于颅脑损伤、颠颅内压增高、常见于颅脑损伤、颠茄类药物中毒及濒死状态茄类药物中毒及濒死状态瞳孔直径瞳孔直径2mm2mm，称为瞳孔缩小，称为瞳孔缩小常见于氯丙嗪中毒、吗啡、有机磷常见于氯丙嗪中毒、吗啡、有机磷农药中毒农药中毒两侧瞳孔大小不等两侧瞳孔大小不等 两侧瞳孔大小不等提示脑疝早期两侧瞳孔大小不等提示脑疝早期瞳孔对光反应消失瞳孔对光反应消失 常见于危重或深昏迷患者常见于危重或深昏迷患者使用使用黄光黄光两侧瞳孔观察两侧瞳孔观察时间要相差时间要相差3 35 5秒秒神经系统神经系统 监监 测测监测监测GCS评分评分瞳孔瞳孔神经系体征神经系体征意识意识肌力评
40、分肌力评分颅内压颅内压神经系统神经系统 监监 测测神神经系体征经系体征v一、肌容积肌容积 观察肌肉有无萎缩或假性肥大，可用软尺观察肌肉有无萎缩或假性肥大，可用软尺测量两侧肢体对等位置上的周径，两侧对比测量两侧肢体对等位置上的周径，两侧对比v二、肌张力二、肌张力 1.1.肌张力增高肌张力增高 肌肉较硬，伸屈其肢体肌肉较硬，伸屈其肢体时阻力增加。时阻力增加。2.2.肌张力降低肌张力降低 肌肉迟缓柔软，被动活肌肉迟缓柔软，被动活动时阻力减少，关节运动范围扩大，见于肌肉、周动时阻力减少，关节运动范围扩大，见于肌肉、周围神经、脊髓前角和小脑病变等围神经、脊髓前角和小脑病变等神经系统神经系统 监监 测测监
41、测监测GCS评分评分瞳孔瞳孔神经系体征神经系体征意识意识肌力评分肌力评分颅内压颅内压神经系统神经系统 监监 测测肌力肌力肌力是指肌肉的收缩力肌力是指肌肉的收缩力v0 0级级完全瘫痪完全瘫痪v1 1级级肌肉可收缩，但不能产生动作肌肉可收缩，但不能产生动作v2 2级级肢体在床面上能移动，但不能抬离床面肢体在床面上能移动，但不能抬离床面v3 3级级肢体能抵抗重力抬离床面，但不能抗阻力肢体能抵抗重力抬离床面，但不能抗阻力v4 4级级能作抗阻力动作，但较正常差能作抗阻力动作，但较正常差v5 5级级正常肌力正常肌力神经系统神经系统 监监 测测机体活动能力机体活动能力肌体活动能力的评估肌体活动能力的评估v0
42、 0度度完全能独立，可自由活动完全能独立，可自由活动v1 1度度需要使用设备或器械（如拐杖、轮椅）需要使用设备或器械（如拐杖、轮椅）v2 2度度需要他人的帮助、监护和教育需要他人的帮助、监护和教育v3 3度度既需要有人的帮助，也需要设备和器械既需要有人的帮助，也需要设备和器械v4 4度度完全不能独立，不能参加活动完全不能独立，不能参加活动神经系统神经系统 监监 测测监测监测GCS评分评分瞳孔瞳孔神经系体征神经系体征意识意识肌力评分肌力评分颅内压颅内压神经系统神经系统 监监 测测颅内压监测颅内压监测是将传感器放在脑室、脑组织或硬膜下持是将传感器放在脑室、脑组织或硬膜下持续监测，应用传感器和监护仪
43、动态测定颅内压的一种方续监测，应用传感器和监护仪动态测定颅内压的一种方法，此方法简便、测压准确，是监护法，此方法简便、测压准确，是监护ICPICP最准确方法最准确方法颅内压监测颅内压监测神经系统神经系统 监监 测测v 脑室内：经脑室导管脑室内：经脑室导管v 脑组织内：颅骨螺栓固定、经头脑组织内：颅骨螺栓固定、经头皮穿刺皮穿刺v 硬脑膜下硬脑膜下v 硬脑膜外硬脑膜外脑室内脑组织内硬膜下硬膜外脑室内脑组织内硬膜下硬膜外颅内压监测颅内压监测神经系统神经系统 监监 测测v正正 常：常：5 5 15mmHg 15mmHgv轻度升高：轻度升高：15 15 20mmHg 20mmHgv中度升高：中度升高：2
44、0 20 40mmHg 40mmHgv重度升高：重度升高：40mmHg40mmHgICPICP评定标准评定标准颅内压监测颅内压监测神经系统神经系统 监监 测测 呼吸监测内容呼吸监测内容护理护理急救急救专科专科护理护理基础基础护理护理神经系统神经系统 护护 理理 防治颅内压增防治颅内压增高症、休克、高症、休克、伤口继续出血伤口继续出血与污染等。有与污染等。有手术指针者应手术指针者应尽快手术尽快手术伤情评估伤情评估保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅密切观察病情密切观察病情建立静脉通路建立静脉通路有外伤的止血有外伤的止血恢复循环血量恢复循环血量降低颅内压降低颅内压心肺复苏心肺复苏防止感染防止感染完成术前准
45、备完成术前准备急急 救救神经系统神经系统 护护 理理 呼吸监测内容呼吸监测内容护理护理急救急救专科专科护理护理基础基础护理护理神经系统神经系统 护护 理理专科护理专科护理 减压窗的护理减压窗的护理 气道护理气道护理 机械通气机械通气 有创监测有创监测 引流管护理引流管护理 促醒护理促醒护理术后注意观察和保护术后注意观察和保护颅骨缺损处，术后应于颅骨缺损处，术后应于15-30min15-30min观察骨窗一次观察骨窗一次如果去骨瓣部位张力如果去骨瓣部位张力持续升高则可疑发生迟持续升高则可疑发生迟发血肿，应立即汇报发血肿，应立即汇报加强心理护理，戴松加强心理护理，戴松紧适宜的帽子紧适宜的帽子活动强
46、度不宜过大，活动强度不宜过大，活动速度不宜过快，避活动速度不宜过快，避免脑组织移位免脑组织移位l作好心理护理作好心理护理l妥善固定导管妥善固定导管l保持引流通畅保持引流通畅l加强无菌管理加强无菌管理l注意观察记录注意观察记录神经系统神经系统 护护 理理u语言呼唤语言呼唤u音乐疗法音乐疗法u感觉刺激：光线、感觉刺激：光线、温度、嗅觉、味觉温度、嗅觉、味觉u功能锻炼功能锻炼u针灸疗法针灸疗法基础护理基础护理 翻身、拍背翻身、拍背 皮肤护理皮肤护理 口腔护理口腔护理 预防下肢静脉血栓预防下肢静脉血栓神经系统神经系统 护护 理理v器官功能障碍综合征器官功能障碍综合征(MODS)(MODS)指在严重感染
47、、创伤指在严重感染、创伤或大手术等急性疾病过程中，同时或相继并发一个以上或大手术等急性疾病过程中，同时或相继并发一个以上系统或（和）器官的急性功能障碍或衰竭，一般肺先受系统或（和）器官的急性功能障碍或衰竭，一般肺先受累，次为肾、肝、心血管、中枢系统、胃肠、免疫系统累，次为肾、肝、心血管、中枢系统、胃肠、免疫系统和凝血系统功能障碍。多器官功能障碍综合征发病的特和凝血系统功能障碍。多器官功能障碍综合征发病的特点是点是继发性继发性、顺序性顺序性、和、和进行性进行性MODS 护护 理理MODS水电解质失衡水电解质失衡应激性高血糖应激性高血糖急性肾损伤急性肾损伤DICMODS 护护 理理急性肾损伤急性肾
48、损伤v近年来国际肾脏病和急救医学界趋向将急性肾衰竭近年来国际肾脏病和急救医学界趋向将急性肾衰竭（ARFARF）改称为急性肾损伤）改称为急性肾损伤(AKI)(AKI)v其基本出发点是将对这一综合征的临床诊断提前，其基本出发点是将对这一综合征的临床诊断提前，不要等到肾衰竭时才承认它的存在，而要在肾小球不要等到肾衰竭时才承认它的存在，而要在肾小球滤过率（滤过率（GFRGFR)开始下降、甚至肾脏有损伤而开始下降、甚至肾脏有损伤而GFRGFR尚尚正常的阶段将之识别及早干预正常的阶段将之识别及早干预MODS 护护 理理急性肾损伤急性肾损伤诊断诊断 是指由导致肾脏结构或功能变化的损伤引起的是指由导致肾脏结构
49、或功能变化的损伤引起的肾功能突然（肾功能突然（4848小时以内）下降，表现为血肌酐绝小时以内）下降，表现为血肌酐绝对值增加对值增加0.3mg/dl0.3mg/dl，或者增加，或者增加50%50%（达到基线值（达到基线值得得1.51.5倍），或者尿量倍），或者尿量0.5ml/kg/h0.5ml/kg/h，持续超过，持续超过6 6小小时时MODS 护护 理理急性肾损伤治疗急性肾损伤治疗-药物药物v选择性改变肾血流量的药物，包括多巴胺、速尿、选择性改变肾血流量的药物，包括多巴胺、速尿、等，目前未显示能改变等，目前未显示能改变AKIAKI的自然后果。目前国内的自然后果。目前国内在各种类型在各种类型AK
50、IAKI的治疗中仍广泛应用这些药物的治疗中仍广泛应用这些药物v我国常见的药物性急性间质性肾炎：数十年来一直我国常见的药物性急性间质性肾炎：数十年来一直沿用的糖皮质激素等免疫抑制剂沿用的糖皮质激素等免疫抑制剂MODS 护护 理理2.2.急性肾损伤治疗急性肾损伤治疗-肾脏替代治疗（肾脏替代治疗（RRTRRT）v近年国际研究已证实，在近年国际研究已证实，在AKIAKI的替代治疗中，间断的替代治疗中，间断血液透析治疗（血液透析治疗（IHDIHD）与持续血液（动）与持续血液（动-静脉或静静脉或静-静脉）滤过治疗静脉）滤过治疗(CRRT)(CRRT)有着相似的疗效、病死率及有着相似的疗效、病死率及并发症发
