1、妊娠血液高凝状态与妊娠血液高凝状态与产科并发症产科并发症 *大学湘雅二医院妇产科大学湘雅二医院妇产科 妊娠血液高凝状态妊娠血液高凝状态是一常是一常见现象见现象,引起妊娠血液高凝状态引起妊娠血液高凝状态的原因有先天的原因有先天遗传性遗传性血栓形成血栓形成倾向、后天倾向、后天获得性获得性的危险因子、的危险因子、免疫失调免疫失调和多种和多种缺陷缺陷的共同参的共同参与。与。【妊娠期血液高凝状态的原因妊娠期血液高凝状态的原因】1.1.促凝因子促凝因子水平水平 2.2.自然产生的自然产生的抗凝物抗凝物水平水平3.3.纤维蛋白纤维蛋白溶解溶解 【妊娠生理性血液高凝状态妊娠生理性血液高凝状态】1.促凝因子水平
2、的增高促凝因子水平的增高 凝血因子凝血因子、凝血因子凝血因子、凝血酶原时间、凝血活酶时间凝血酶原时间、凝血活酶时间。2.2.抗凝物水平降低抗凝物水平降低 抗凝血酶抗凝血酶、蛋白、蛋白C C、蛋白、蛋白S S和和其他抗凝物因子的改变是不平衡的。其他抗凝物因子的改变是不平衡的。PSPS40-50%,40-50%,AT-AT-和和PCPC 仍保持稳定。仍保持稳定。【妊娠生理性血液高凝状态妊娠生理性血液高凝状态】3.3.纤维蛋白溶解减少纤维蛋白溶解减少 血浆纤维蛋白原血浆纤维蛋白原5050(4(45g/L)5g/L)纤维蛋白溶酶原纤维蛋白溶酶原 优球蛋白溶解时间优球蛋白溶解时间纤溶活性纤溶活性【妊娠生
3、理性血液高凝状态妊娠生理性血液高凝状态】先天性抗凝物缺乏先天性抗凝物缺乏 基因突变引起高凝状态基因突变引起高凝状态获得性血栓形成倾向获得性血栓形成倾向病理性的血栓形成倾向的危险因素病理性的血栓形成倾向的危险因素 抗凝血酶抗凝血酶III III缺陷缺陷 蛋白蛋白C C缺陷缺陷蛋白蛋白S S缺陷缺陷 1.1.先天性抗凝物缺陷先天性抗凝物缺陷 凝血因子凝血因子LeidenLeiden基因突变基因突变(FVLeiden)(FVLeiden)凝血酶原基因突变凝血酶原基因突变(PT-G20210A)(PT-G20210A)纯合子纯合子I-I-型纤溶酶原激活剂抑制型纤溶酶原激活剂抑制因子因子(PAI-1)(
4、PAI-1)的的4G/4G4G/4G突变突变亚甲基四氢叶酸复原酶基因热不亚甲基四氢叶酸复原酶基因热不稳定变体稳定变体 MTHFR(C677T)MTHFR(C677T)2.2.基因突变引起血液高凝状态基因突变引起血液高凝状态 抗磷脂综合征抗磷脂综合征(APS)(APS)是一种自身免疫性疾病是一种自身免疫性疾病,由抗由抗磷脂抗体磷脂抗体(aPLa)(aPLa)引起的一组临引起的一组临床征象的总称床征象的总称,表现为动静脉血表现为动静脉血栓形成、胎儿丧失、血小板减少栓形成、胎儿丧失、血小板减少等。等。3.3.获得性血栓形成倾向获得性血栓形成倾向抗磷脂抗体抗磷脂抗体(aPLs)(aPLs)包括包括抗心
5、磷脂抗体抗心磷脂抗体(aCL)(aCL)抗磷脂酰丝氨酸抗体抗磷脂酰丝氨酸抗体(aPS)(aPS)抗磷脂酰乙醇胺抗体抗磷脂酰乙醇胺抗体(aPE)(aPE)抗磷脂酸抗体抗磷脂酸抗体(APA)(APA)狼疮抗凝固因子狼疮抗凝固因子(LA)(LA)是一组异源性的自身抗体是一组异源性的自身抗体 抗磷脂抗体作用方式抗磷脂抗体作用方式 aPLs可直接与以下物质发生反响 磷脂、磷脂蛋白复合物、核酸、粘多糖,抗磷脂抗体作用方式抗磷脂抗体作用方式 aPLsaPLs也可也可间接间接通过以下抗原影响凝通过以下抗原影响凝血机制血机制:2-2-醣蛋白醣蛋白I I 蛋白复合物蛋白复合物 激肽释放酶原激肽释放酶原 凝血酶原凝
6、血酶原(PT)(PT)高分子量激肽原高分子量激肽原(HK)(HK)低分子量激肽原低分子量激肽原(LK)(LK)蛋白蛋白C C(PT)(PT)蛋白蛋白S S胎盘抗凝蛋白胎盘抗凝蛋白I I(钙结合蛋白钙结合蛋白V:annexinV)V:annexinV)XIXI因子因子 血小板血小板、内皮细胞内皮细胞、抗抗凝机制凝机制、纤溶途径纤溶途径,以及局以及局部影响到部影响到滋养层滋养层和和绒毛细绒毛细胞胞,减少减少annexin Vannexin V的产生的产生并抑制它的抗凝功能。并抑制它的抗凝功能。抗磷脂抗体作用环节抗磷脂抗体作用环节 抗磷脂综合征中有抗磷脂综合征中有3/43/4有遗传性凝血调节有遗传性
7、凝血调节蛋白缺陷蛋白缺陷,特别是特别是PCPC、PSPS、PAI-1PAI-1、Lp(a)Lp(a)、FV-FV-LeidenLeiden、PT-G20210APT-G20210A和高半胱氨酸和高半胱氨酸(Hhcy)(Hhcy)。aPLaPL患者没有凝血调节缺陷患者没有凝血调节缺陷,很少有病症和完全很少有病症和完全无病症无病症,因而因而,检测遗传性血栓形成倾向检测遗传性血栓形成倾向,对于对于区分有抗磷脂抗体患者是否具有开展为区分有抗磷脂抗体患者是否具有开展为APSAPS的的危险性非常重要。危险性非常重要。先天性和获得性因素的先天性和获得性因素的协同作用协同作用n 获得性获得性+遗传性因素遗传性
8、因素 血液动力血液动力学改变学改变血流阻力血流阻力 血液粘稠度血液粘稠度 内皮细胞外表形成纤维蛋白沉淀物内皮细胞外表形成纤维蛋白沉淀物子宫螺旋动脉血栓子宫螺旋动脉血栓,胎盘血栓、梗死胎盘血栓、梗死形成形成,产生区域性缺血产生区域性缺血 阻碍毛细血阻碍毛细血管床的氧气和营养运输管床的氧气和营养运输,影响胎儿的生长影响胎儿的生长发育。发育。妊娠血液高凝状态的妊娠血液高凝状态的病理生理病理生理机制机制n母体表现母体表现心、肝、肾、脑等重要脏器的心、肝、肾、脑等重要脏器的 功能障碍功能障碍n胎盘表现胎盘表现胎盘钙化、血栓形成、胎盘功胎盘钙化、血栓形成、胎盘功 能低下、羊水代谢障碍能低下、羊水代谢障碍n
9、胎儿表现胎儿表现胚胎停止发育、死胎、死产、胚胎停止发育、死胎、死产、IUGRIUGR、早产、胎儿宫内窘迫、早产、胎儿宫内窘迫、末端肢体畸形末端肢体畸形n新生儿表现新生儿表现新生儿颅内出血、新生儿缺新生儿颅内出血、新生儿缺 血缺氧性脑病血缺氧性脑病 对机体的影响对机体的影响妊娠高血压综合征妊娠高血压综合征(PIH)妊娠肝内胆汁淤积综合症妊娠肝内胆汁淤积综合症(ICP)弥漫性血管内凝血弥漫性血管内凝血(DIC)胎儿宫内生长发育缓慢胎儿宫内生长发育缓慢(IUGR)胎盘早剥、胎盘梗死、羊水过少胎盘早剥、胎盘梗死、羊水过少反复流产、死胎、死产反复流产、死胎、死产新生儿颅内出血、甚至末端肢体畸形新生儿颅内
10、出血、甚至末端肢体畸形血液高凝状态引起血液高凝状态引起产科并发症产科并发症 因而有上述妊娠并发症因而有上述妊娠并发症,即使无血栓史即使无血栓史,或孕期高血压或孕期高血压,也应该建议进行也应该建议进行代谢代谢、凝血凝血异异常的检测常的检测,对其血栓形成倾向对其血栓形成倾向及其影响进行评估及其影响进行评估。血常规血常规红细胞压积、血小板红细胞压积、血小板凝血机制检测凝血机制检测PTPT、APTTAPTT、TTTT、FibFib 妊高征预测监测仪妊高征预测监测仪血流阻力、血血流阻力、血 液粘稠度、波形系数液粘稠度、波形系数B B超超羊水、胎儿发育、子宫动脉血流、羊水、胎儿发育、子宫动脉血流、脐动脉血
11、流、阻力指数脐动脉血流、阻力指数 常用的检测和评估方法常用的检测和评估方法常用的检测和评估方法常用的检测和评估方法凝血、纤溶、抗凝途径凝血、纤溶、抗凝途径各成分活性的检各成分活性的检测测 AT-IIIAT-III、PCPC、PSPS、APC-RAPC-R、PAI-1PAI-1等等免疫免疫检测检测aCLaCL、aPSaPS、2 2-GP 1-GP 1、LALA、其他抗体其他抗体NSTNST宫内缺氧宫内缺氧治疗原那治疗原那么么1.1.血栓形成的二级预防血栓形成的二级预防 2.2.抑制免疫反响抑制免疫反响,降低抗体活性及滴度降低抗体活性及滴度 3.3.以血栓形成为病理根底的疾病的治疗以血栓形成为病理
12、根底的疾病的治疗 4.4.根底疾病的治疗根底疾病的治疗 具体用药具体用药1.1.扩容降低血液粘稠度扩容降低血液粘稠度低分子低分子右旋糖苷、丹参、硫酸镁右旋糖苷、丹参、硫酸镁2.2.抗凝疏通微循环抗凝疏通微循环阿斯匹林、阿斯匹林、肝素、潘生丁肝素、潘生丁3.3.控制免疫反响控制免疫反响糖皮质激素、糖皮质激素、静脉滴注免疫球蛋白静脉滴注免疫球蛋白(IVIG)(IVIG)4.4.溶栓治疗溶栓治疗尿激酶、链激酶尿激酶、链激酶 患者患者1 1 住院号住院号:472777:472777。女。女,35,35岁岁,因停因停经经5 5月月,咳嗽伴午后低热咳嗽伴午后低热7 7天天,于于20032003年年2 2月
13、月1212日日9am9am步行入院。既往月经规那么步行入院。既往月经规那么,LMP:2002.9.1,EDC:,LMP:2002.9.1,EDC:2003.6.8.2003.6.8.患者停经患者停经4040天出现早孕反响轻天出现早孕反响轻,2,2个月个月自行缓解自行缓解.产前检查发现产前检查发现UU-Ab-IgGUU-Ab-IgG阳性阳性,经应用罗红霉素治疗转阴经应用罗红霉素治疗转阴,余无特殊余无特殊,1,1周前因受周前因受凉出现咽痛、咳嗽、午后体温达凉出现咽痛、咳嗽、午后体温达37.8C,37.8C,以以“宫内妊宫内妊娠娠2323周、活胎、上感收入院。周、活胎、上感收入院。病例摘要病例摘要病
14、例摘要病例摘要 既往孕既往孕5 5引引4 4产产0,0,其中第一胎为无指标引产其中第一胎为无指标引产,其其它它3 3胎分别为胎分别为4 4、5 5、6 6月死胎引产月死胎引产,2001,2001年初死胎引年初死胎引产后产后,胎盘病检胎盘病检:胎盘血栓形成胎盘血栓形成,堵塞堵塞,发现发现ACAACA阳阳性性,经应用阿司匹林、强的松治疗转阴。此次妊娠经应用阿司匹林、强的松治疗转阴。此次妊娠ACAACA一直为阴性。父亲有糖尿病、高血压一直为阴性。父亲有糖尿病、高血压,母亲有冠母亲有冠心病心病,外婆有脑堵塞病史。外婆有脑堵塞病史。体查体查:一般情况可一般情况可,四测正常四测正常,咽无充血咽无充血,心心
15、肺正常肺正常,肝脾肋下未触及肝脾肋下未触及,宫底平脐宫底平脐,胎心音胎心音:146:146/分分,无宫缩。无宫缩。病例摘要病例摘要1.1.血常规血常规:Hb 111g/L,RBC 4.3:Hb 111g/L,RBC 4.310101212/L,WBC 7/L,WBC 710109 9/L,/L,N 7 N 7,HCT 34,HCT 34,PLT 327,PLT 327 10109 9/L;/L;2.2.凝血全套凝血全套:PT11.1s,APTT38.8s,Fib2.46g/L,TT14.8s;:PT11.1s,APTT38.8s,Fib2.46g/L,TT14.8s;3.3.糖耐量实验糖耐量实
16、验(OGTT):OGTT):正常正常;4.4.肝肾功能肝肾功能:ALT:ALT162162,AST,AST,PAB186.1,ALB36.1,GLO28.1,A/G1.28,TBIL5.7,PAB186.1,ALB36.1,GLO28.1,A/G1.28,TBIL5.7,DBIL1.8,TBA4.5,5-NT,DBIL1.8,TBA4.5,5-NT,BUN2.83,Cr58.1,UA181.3;BUN2.83,Cr58.1,UA181.3;6.6.ESRESR:4747mm;mm;5.5.甲、乙、丙肝甲、乙、丙肝均阴性均阴性实验室检查实验室检查:病例摘要病例摘要7.7.结明试验结明试验:阴性阴
17、性;PPD-IgGPPD-IgG:阴性阴性8.8.MPMP,血流阻力血流阻力1.29,1.29,波形系数波形系数,血液粘稠度血液粘稠度,平均滞留时平均滞留时间间 9.9.B B超超:BPD:62,HL:45mm,FL:43mm,AF:BPD:62,HL:45mm,FL:43mm,AF:1717mm,mm,大脑中动脉血流大脑中动脉血流:Max:44mm/s,Min:9mm/s,:Max:44mm/s,Min:9mm/s,S/D:,RI:;S/D:,RI:;脐动脉血流脐动脉血流:Max:27mm/s,Min:6mm/s,:Max:27mm/s,Min:6mm/s,S/D:,RI:;S/D:,RI:
18、;注注:患者入院前患者入院前1515天的天的AF:AF:5151mm.mm.实验室检查实验室检查:患者入院后给予上述综合治疗患者入院后给予上述综合治疗,血液血液阻力阻力和和粘稠度粘稠度有所有所改善改善,但但胎动胎动逐渐逐渐减少减少,羊水羊水呈呈进行性减进行性减少少,经羊膜腔内输入羊水经羊膜腔内输入羊水,胎儿胎儿状况无明显改善状况无明显改善,最后最后胎死宫内胎死宫内,引产。引产。住院经过住院经过1.1.该病例的特点该病例的特点2.2.可能的诊断可能的诊断3.3.治疗的方案治疗的方案4.4.治疗失败的原因治疗失败的原因5.5.应吸取的教训应吸取的教训问题问题 1.1.既往有屡次死胎史既往有屡次死胎
19、史,病检有胎盘血栓形成病检有胎盘血栓形成 2.2.有脑栓塞、冠心病家族史有脑栓塞、冠心病家族史 3.3.有有ACAACA阳性史阳性史,虽然此次妊娠虽然此次妊娠ACAACA阴性阴性,由由于检测的抗体有限于检测的抗体有限,不能排除其他抗体的阳性。不能排除其他抗体的阳性。4.4.有支原体感染史有支原体感染史 5.5.胎盘功能低下胎盘功能低下,胎儿生长缓慢胎儿生长缓慢,羊水代谢羊水代谢障碍障碍,羊水呈进行性减少羊水呈进行性减少提示胎盘有血栓形提示胎盘有血栓形成可能成可能死胎死胎 6.6.重要脏器功能障碍重要脏器功能障碍肝功能损害肝功能损害 7.7.血液阻力、粘稠度血液阻力、粘稠度病例的特点病例的特点1.1.该病例的特点该病例的特点2.2.可能的诊断可能的诊断3.3.治疗的方案治疗的方案4.4.治疗失败的原因治疗失败的原因5.5.应吸取的教训应吸取的教训问题问题谢谢大家!谢谢大家谢谢大家!谢谢大家谢谢大家!
