1、优化血流动力学监测治疗优化血流动力学监测治疗血流动力学监测概念 是指依据物理学的定律，结合生理和病理生理学概念，对循环系统中血液运动的规律性进行定量地、动态地测量和分析，并将这些数据反馈性用于对病情发展的了解和对临床治疗的指导血流动力学ABC理论ABD是将心功能点由A移向D点的最佳选择 调整心脏前负荷是增加每搏输出量的首要措施12D EDVCABSV前负荷状态静态指标Static hemodynamic indices Classification Index Measurement instrument Pressometric indices RAP often measured as C
2、VP PAOP Central venous catheter Pulmonary artery catheter Volumetric indices R/LVEDV R/LVEDA ITBV GEDV Echocardiography Echocardiography PiCCO PiCCO CVP监测监测 数值升高 容量负荷过多 右心室功能衰竭 三尖瓣狭窄及返流 心包填塞 限制性心包炎 肺动脉高压 慢性左心室功能衰竭 数值降低低血容量？Swan-Ganz导管 肺动脉嵌顿压（PAWP）：反映左心舒张末压，曾被认为是左心前负荷的“金标准”在没有二尖瓣病变及肺血管病变的情况下：平均PAWP平均
3、PAPLAPLVEDP压力不再是液体容量反应性的指标Osman,et al.CCM 2007 心脏的充盈压无法预测心脏的充盈压无法预测 液体容量反应性液体容量反应性 用压力推导容量的用压力推导容量的敏感性和特异性敏感性和特异性 50-55%Frank-Starling曲线SVPreloadSteep or Flat?病例 患者女，59岁，因多发性骨髓瘤于血液科行化疗，第8天突发高热，T：39.5，伴咳痰增多、气促 2016.3.26血常规：WBC 4.7*109/L，N 89.4%，CRP 5.68mg/L，PCT 0.05ng/ml；肺CT：两肺提示炎症，心脏扩大，左室明显 抗感染方案：美罗
4、培南针+氟康唑针病例 2016-3-30凌晨患者突发胸闷、气促加重，需半坐位，咳粉红色泡沫样痰，SpO2 最低72%，无尿 血气分析：pH 7.30，PaCO2 19.8mmHg，PaO2 53.5mmHg，乳酸2.4mmol/L，BE mmol/L。BNP 1330pg/ml 治疗措施：气管插管+机械通气（模式BiPAP，FiO2 60%，PEEP 4cmH2O）+米力农针+呋塞米针80mg+欣康针+抗感染（利奈唑胺针+卡泊芬净针+美罗培南针）SpO2维持在92%左右病例 2016-3-30夜间21：30 SpO2进行性下降，气急明显，FiO2 80%效果欠佳，血压依赖大剂量去甲肾上腺素 气
5、道内粉红色泡沫样痰 血气分析：pH 7.21，PaCO2 35mmHg，PaO2 47mmHg，乳酸 3.5mmol/L，BE-14mmol/L CVP 15mmHg IVC 50%诊断：心源性休克？感染性休克？梗阻性休克？治疗：肾脏替代？高PEEP、小潮气量通气？液体复苏？溶栓？重症超声IVC=IVCinsp-IVCexpIVCinsp+IVCexp1835M at eri al s and m et hodsPat i ent sW e st udi ed 39 m echani cal l y vent i l at ed pat i ent s w i t h sept i c sho
6、ck.Thi sgroup com pri sed 22 m en and 17 w om en,aged bet w een 20 and80 years(m ean age 65 15 years).Incl usi on cri t eri a w ere sept i cshock asdefi ned by t he Int ernat i onalSepsi sD efi ni t i onsConference10,and t he cl i ni cal requi rem ent for a rapi d vol um e chal l enge(8 m L/kg of6%h
7、ydroxyet hyl st arch over20 m i n)accordi ng t o t heat t endi ng physi ci an.The physi ci an s deci si on w as based on t hepresence of cl i ni cal si gns of acut e ci rcul at ory fai l ure(l ow bl oodpressure or uri ne out put,t achycardi a,m ot t l i ng),or/and bi ol ogi calsi gns of organ dysfun
8、ct i on(renal or hepat i c dysfunct i on,hyper-l act aci dem i a)and on t he absence of cont rai ndi cat i on t o a fl ui dchal l enge(l i fe-t hreat eni ng hypoxem i a,echocardi ographi c evi denceofri ghtvent ri cul ar fai l ure).The i nst i t ut i onalrevi ew board forhu-m an subj ect sconsi dere
9、d t he prot ocolt o be a partofrout i ne cl i ni calpract i ce so t hatno w ri t t en i nform ed consentw asobt ai ned from t hepat i ent s nextofki n.M easurem ent sA t w o-di m ensi onal echographi c sect or w as used t o vi sual i ze t hei nferi orvena cava(sub-xyphoi dall ong axi s vi ew),and i
10、t sM-m odecursor w as used t o generat e a t i m e-m ot i on record of t he i nferi orvena cava di am et er(DI V C)approxi m at el y 3 cmfromt he ri ghtat ri um(Fi g.1).M axi m um and m i ni m um DI V Cval ues overa si ngl erespi rat ory cycl e w ere col l ect ed and t he DI V Cvari at i on(DDI V C)
11、cal cul at ed as t he di fference bet w een t he m axi m um and t he m i ni-m um DI V Cval ue,norm al i zed by t he m ean of t he t w o val ues andexpressed as a percent age.Cardi ac out put w as eval uat edusi ng echocardi ographybym easuri ng t he di am et er of t he aort i c ori fi ce and t he ve
12、l oci t y t i m ei nt egral of aort i c bl ood fl ow duri ng end-expi rat i on as previ ousl ydescri bed 7.A l lm easurem ent s w ere perform ed i n t ri pl i cat e by asi ngl e experi enced operat or(M.F.).The reproduci bi l i t y ofDDI V Cand cardi ac out putm easurem ent sst andard devi at i on(S
13、D)di vi ded by t he m ean of t he t hree m ea-surem ent s w as 3 4%and 9 5%,respect i vel y.St udy prot ocolA l lpat i ent s w ere sedat ed and m echani cal l y vent i l at ed i n a vol um e-cont rol l ed m ode w i t h a t i dalvol um e of 8 10 m L/kg.Tw o set s ofm easurem ent s w ere perform ed:t
14、he fi rstpri ort o vol um e expansi onand t he second i m m edi at el y aft er vol um e expansi on.V ent i l at oryset t i ngsasw el lasdosagesofvasopressi ve drugsw ere hel d const antt hroughout t he st udy.A l l D oppl er-echocardi ographi c m easure-m ent s w ere m ade off-l i ne from t he vi de
15、ot ape recordi ng.St at i st i calanal ysi sResul t s w ere expressed as m ean SD.The effect s of vol um e ex-pansi on on hem odynam i c param et ers w ere assessed usi ng a non-param et ri c W i l coxon rank sum t est.A ssum i ng t hata15%change i ncardi ac out putw asrequi red forcl i ni calsi gni
16、 fi cance 6,7,pat i ent sw ere separat ed i nt o responders and non-responders by change i ncardi ac out putof15%and 15%fol l ow i ng t he vol um e chal l enge.The com pari son of hem odynam i c param et ers pri or t o vol um e ex-pansi on i n responder and non-responder pat i ent s w as perform edu
17、si ng a non-param et ri c M ann-W hi t ney t est.Li near correl at i onsw ere t est ed usi ng t he Spearm an rank m et hod.A P val ue l ess t han0.05 w as consi dered st at i st i cal l y si gni fi cant.Resul t sV ol um e expansi on i nduced a si gni fi cant(P0.001)i n-crease i n cardi ac out put(5.
18、7 2.0 vs 6.4 1.9 L/m i n),m axi m um DI V C(18.7 5.0 vs21.5 3.8 m m)and m i ni m umDI V C(16.8 5.5 vs 20.5 4.0 m m)and a si gni fi cant de-crease i n DDI V C(13.8 13.6 vs 5.2 5.8%).The percenti ncrease i n cardi ac out put w as negat i vel y and w eakl ycorrel at ed w i t h t he pre-i nfusi on m axi
19、 m um DI V C(r=0.44,P0.01)and m i ni m um DI V C(r=0.58,P0.001).A verycl ose rel at i onshi p(Fi g.2)w as observed bet w een t hevol um e l oadi ng-i nduced i ncrease i n cardi ac out put andt he pre-i nfusi on DDI V C(r=0.82,P1218Critical Care 2012,16:R188 IVC40%患者通常对液体负荷有反应 IVC 8ml/kg）窦性心律，HR130 次
20、/分PiCCO的技术原理a.经肺热稀释技术b.动脉脉搏轮廓分析技术j监测参数：监测参数：心输出量心输出量 每搏量每搏量 每搏量变量每搏量变量 体循环阻力体循环阻力 胸内血容量（胸内血容量（ITBV）血管外肺水（血管外肺水（EVLW）j 可得到定量指标：可得到定量指标：心输出量（心输出量（CO）、胸内血容量（、胸内血容量（ITBV）、全心舒张末血容量、全心舒张末血容量（GEDV）、心功能指数（）、心功能指数（CFI）、外周血管阻力（、外周血管阻力（SVR）、）、血管外肺水（血管外肺水（EVLW）、血管通透性指数（血管通透性指数（PVPI）PiCCO (pulse indicator contin
21、ous cardiac output)PiCCO CI 4.4L/min/m2 CFI 7 SVRI 999DSm2/cm5 （去甲肾上腺素维持）EVLWI 40.4 ml/kg ITBVI 787ml/m2 GEDVI 630ml/m2 PVPI 8.6 诊断与超声一致 血流动力学评估：血管内容量不足、肺水明显增高 措施？血流动力学监测事实 任何一种监测装置，无论简单还是复杂、有创或无创的、精确的和不精确的都不能改善病情的结局 除非同时进行能够改善病情结局的治疗Pinsky&Payen.Functional Hemodynamic Monitoring,Springer,2004生理学上的真
22、理 不存在“正常心输出量”这个说法 心输出量存在下列两种情况 足够满足代谢的需要足够满足代谢的需要 不足以满足代谢的需要不足以满足代谢的需要 仅仅对于心输出量的最低水平低于可能使一些组织低灌注的水平时有绝对的价值血流动力学监测如何优化？不同监测有不同的监测重点 没有一个监测手段是全能的 了解每个监测手段的限制 只有能指导治疗的监测手段才能改善病情！血流动力学治疗：如何优化？治疗的目标导向 治疗的方法选择 治疗的强度 治疗的可控性机械通气：对血流动力学治疗的作用机械通气：对血流动力学治疗的作用血流动力学治疗的流程：目标与目的血流动力学治疗的流程：目标与目的基础监测组织氧合微循环最佳前负荷容量反应
23、性心输出量心肌收缩力心功能最佳后负荷最佳灌注压起点终点中国脓中国脓毒症指南症指南20142014：更新了什么？：更新了什么？强心强心药物药物-增加了左西孟旦的推荐 左西孟旦作为一种钙增敏剂，可使每搏量、心输出量和心指数增加，而心率和心肌耗氧无明显变化。Meta分析表明，在脓毒症患者中，左西孟旦较多巴酚丁胺在提高心指数，改善氧输送方面具有更好的效果，但并未改善生存预后。一项左西孟旦与安慰剂的随机对照试验证实，因其扩张血管的作用，左西孟旦能够改善组织微循环。22.22.如果充足的液体复苏和足够的 MAP，心输出量仍低，可考虑使用左西孟旦。（2C）MetaMeta分析分析左西孟旦和多巴酚丁胺心指数（
24、Cardiac index，CI）的比较左西孟旦和多巴酚丁胺氧供指数(DO2I）的比较左西孟旦和多巴酚丁胺死亡率的比较荟萃分析：左西孟旦降低感染性休克患者死亡率21%Journal of Critical Care 30(2015)908913增加增加了了受体阻滞剂的推荐受体阻滞剂的推荐 脓毒性心肌抑制是严重脓毒症和脓毒性休克的严重并发症，多种机制参与导致心肌功能的抑制和损伤 脓毒症患者发生快速心律失常增加心肌负荷和氧耗，限制心室舒张时间，减少冠状动脉的灌注，受体阻滞剂能够抑制交感神经的过度兴奋，降低心率 研究发现，心率较快的脓毒性休克患者使用短效受体阻滞剂能降低心率，改善舒张期心室充盈，增加
25、每搏输出量，保持平均动脉压，改善心肌耗氧和心肌功能。24.如果充足的液体复苏后心输出量不低，心率较快可考虑使用短效受体阻滞剂。（UG）JAMA：艾司洛尔控制心率治疗感染性休克http:/ 研究目的：旨在探讨超短效受体阻滞剂艾司洛尔对感染性休克的疗效 研究性质：开放标签的随机、2期临床试验 研究设计 入组患者被随机分组，分别接受标准治疗标准治疗或艾司洛尔艾司洛尔静滴治疗，每组病例数均为77例。两组患者均使用去甲肾上腺素以保持平均动脉压65 mmHg。主要结局指标为心率稳定在8094次/分。JAMA 2013;310:1683-91其他用药JAMA 2013;310:1683-91去甲肾上腺素左西
26、孟旦新鲜冻血浆研究结果：艾司洛尔96h内成功降低患者心率至8094次/分JAMA 2013;310:1683-91中位下降值：6次/分中位下降值：28次/分P0.001艾司洛尔组每搏量指数和心指数也有所改善JAMA 2013;310:1683-91患者的每搏作功指数患者的心指数艾司洛尔治疗与平均动脉压维持和去甲肾上腺素需要减少相关患者的平均动脉压患者的去甲肾上腺素需要JAMA 2013;310:1683-91与对照组相比，艾司洛尔显著降低患者28天死亡率JAMA 2013;310:1683-91患者28天死亡率（艾司洛尔vs对照组）80.5%49.4%P0.001艾司洛尔显著降低患者死亡率以及
27、ICU住院时长JAMA 2013;310:1683-91本研究也存在一些局限研究者承认该研究存在一些局限性：研究者承认该研究存在一些局限性：p 其一，该研究为单中心、开放性研究。p 其二，应用预先设定的心率阈值而非个体化心肌功能指标或其他生物标志物作为调整指标。p 最后，可能是混杂因素导致了两组死亡率差异较大，出乎意料。同期述评JAMA 2013;310:1677-8该结果“与选择性阻断-肾上腺素能神经过度兴奋可导致心肌功能改善和代谢需求减少且不影响外周血管功能的结果一致”。但他警告，临床医生不应将上述结果应用于所有感染性休克患者。“这是因为该研究存在局限性，且目前尚不了解-受体阻断剂产生这些作用的机理”匹兹堡大学危重护理系的 Michael R.Pinsky医生在随刊述评中指出，谢谢！谢谢！
