1、个案查房 2012-09-19 胃癌并脑中风个案查房1个案查房日期：2012-09-20地点：医生办公室查房主持人：XX护士长主讲人：XX胃癌并脑中风个案查房2病例简介姓名：凌自修 性别：男 年龄：80岁 职业：农民住址：婚姻：已婚 出生地：供史者：患者本人可靠民族：汉族 入院日期：2012-08-22胃癌并脑中风个案查房3现病史 患者无明显诱因于一月前开始出现腹胀，伴纳差、腹痛，无畏寒发热，无胸闷咳嗽，无腹泻，无恶心呕吐，2012-08-08至XX八院行腹部超声检查示：肝内胆管结石，胆囊炎，胃腔高度扩大，胃腔内大量内容物，予以禁食、胃肠减压、灌肠及营养支持等对症处理，症状有所好转。后为进一步
2、治疗，08-18转至南京市鼓楼医院治疗，行腹部CT示胃内大量液体潴留，胃窦部胃壁增厚。腹部平片示中腹部短小气液平，胃镜示胃癌伴幽门梗阻。予胃肠减压后，症状稍缓解.患者为进一步治疗，08-22来我院就诊，收住入院。胃癌并脑中风个案查房4既往史：患者四年前有脑中风病史，现有右侧肢体肌力减退，言语含糊，否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病病史，否认糖尿病、精神疾病史，否认药物过敏史。个人史：生于南通市，久居本地，无吸烟、嗜酒史。家族史：否认家族性遗传病史。否认有肿瘤家族史。胃癌并脑中风个案查房5体格检查：患者于2012-08-22入院。入院查体温36.2，脉搏：76次/分，呼吸：18次/分，
3、血压：120/70mmHg。专科检查：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无肌紧张及反跳痛，腹部无包块，移动性浊音阴性，肠鸣音未见异常。实验室及器械检查 腹部超声示：肝内胆管结石，胆囊炎，胃腔高度扩大，胃腔内大量内容物。腹部CT示：胃内大量液体潴留，胃窦部胃壁增厚。腹部平片示：中腹部短小气液平。胃镜示：胃癌伴梗阻。胃癌并脑中风个案查房6病例简介患者2012-08-22拟诊“胃癌伴幽门梗阻”入院，入院后积极完善各项检查，予以禁食、胃肠减压。08-23抽血查中性粒细胞81.3，总蛋白59.4，白蛋白32.8，遵医嘱予抗炎、抑酸、补液等处理.于08-27在全麻下行胃癌姑息切除，术中失血150ml,未输血。后
4、转入ICU监护治疗。08-28转回病房。术后胃管、尿管、深静脉导管各一根，腹腔引流管两根留置在位畅。遵医嘱给予抗炎、止咳、支持治疗，并做好相关的基础护理、专科护理、安全护理。08-31患者有肛门排气，拔除胃管，09-03拔除尿管后有尿失禁的现象。针对此问题指导患者进行膀胱功能的训练，并保持会阴部干燥，床单元清洁。09-12拔除左侧腹引。今为术后第24天，引流管、深静脉导管各一根在位畅。患者现仍行抗炎、补液支持治疗，口服利尿剂、雾化吸入中。已协助患者床边站立，主诉无力。针对患者的情况，要做好基础护理、活动指导、导管护理，并实施安全措施。注意观察各种潜在的并发症。针对患者住院期间的情况，制定了以下
5、的护理措施：患者今为术后第24天，住院期间，根据病人的情况，制定了以下的护理计划：胃癌并脑中风个案查房7护理计划 2012-08-23护理诊断：舒适的改变 与胃管留置有关护理目标：患者两日内能耐受管道的留置护理措施：1、妥善固定胃管及负压器，每天更换胃管胶布，及时拭去胶布痕迹。2、做好口腔护理，保持口腔清洁卫生，防止感染。3、及时倾倒吸出的液体。4、告知患者及家属留置胃管的必要性，避免患者的意外拔管。护理评价：2012-08-25 患者能适应胃管的留置。护理评价：2012-08-16患者。胃癌并脑中风个案查房82012-08-23护理诊断:清理呼吸道低效 与无力咳嗽有关护理目标：患者两日内能进
6、行有效咳嗽护理措施：1、讲解咳嗽、咳痰的重要性，教会病人有效咳嗽的方法。2、鼓励咳嗽，协助拍背34次/d，利于咳痰。3、必要时遵医嘱给予雾化吸入，并备好吸痰装置。4、监测血气变化，有异常及时汇报医生。5、每次咳嗽咳痰后给予氧气34L/min以减轻缺氧症状。护理评价：2012-08-25 患者能进行有效咳嗽。胃癌并脑中风个案查房92012-08-24护理诊断：焦虑 与环境改变、担心疾病有关护理目标：患者两日内焦虑感减轻。护理措施：1、介绍病区环境，住院规则，管床医生护士及同病房室友。2、主动与病人交谈，解释相关疾病和手术的知识，以增加病人对手术治疗的信心。3 与患者及家属交谈时要耐心，语气平和，
7、建立良好的护患关系。4、鼓励家属与朋友给予病人关心和支持，使其能积极配合治疗和护理。护理评价：2012-08-26 患者焦虑感减轻，夜间睡眠6-7小时。胃癌并脑中风个案查房102012-08-24护理诊断：潜在并发症 水电解质紊乱 与禁食有关护理目标：密切观察患者有无水电解质紊乱的症状，如有异常及时汇报医生及时处理护理措施：1、评估患者意识状态，皮肤黏膜弹性、色泽及出入量情况2、监测血压、脉搏，同时观察患者意识状态。3、遵医嘱静脉补充液体和电解质，保证液体量按时输入。4、遵医嘱抽血化验。护理评价：胃癌并脑中风个案查房112012-08-24 护理诊断：知识缺乏 与缺乏手术相关知识有关 护理目标
8、：患者及家属两日内了解疾病相关知识。护理措施：1、评估患者知识缺乏的程度，理解力和文化水平 2、讲解术前注意保暖，防止感冒 3、教会病人深呼吸和有效咳嗽咳痰的方法，并做好示范 4、讲解术前准备的内容如（备皮、灌肠、药物过敏试验）的方法和意义 5、讲解术后留置各导管的意义 护理评价：2012-08-26患者能复述疾病相关知识60%。胃癌并脑中风个案查房122012-08-28护理诊断：潜在并发症 窒息 与无力咳嗽、痰液堵塞有关护理目标：患者痰液能排出，呼吸通畅护理措施：1、定时给患者进行翻身拍背，雾化吸入2次/d，每次1520min,稀释痰液。2、呼吸急促或困难时给予氧气持续吸入。3、有痰液不易
9、咳出时予以吸痰。4、消除患者紧张情绪，家属陪伴。5、密切监测生命体征变化，加强巡视。护理评价：胃癌并脑中风个案查房132012-08-28 护理诊断：清理呼吸道无效 与痰液阻塞有关 护理目标：患者三天内能在协助下有效地咳嗽、咳痰。护理措施：1.评估病人不能咳痰的原因。2.观察痰液的量、色、性质。3.术后6小时协助病人改变体位。4.示范教会病人有效咳嗽咳痰的方法。5.术后予以协助翻身拍背，从下到上，由外向内，轻轻拍打 6.协助病人保护伤口。7.必要时给予雾化吸入，一天两次，一次15-20分钟。护理评价：2012-08-31，患者能在协助下有效地咳嗽咳痰。胃癌并脑中风个案查房142012-08-2
10、8护理诊断：潜在并发症 出血护理目标：住院期间患者出现出血现象能及时得到发现和处理。护理措施：1、术后1530min巡视病人1次。2、术后严密监测生命体征，若有异常，及时通知医生予以处理。3、严密观察引流液情况，如发现引流出血性液体较多时，及时汇报医生。4、严密观察腹部敷料有无渗血，及时更换污染敷料，必要时加压包扎。5、遵医嘱静脉补液、使用止血药物。6、指导并协助病人咳嗽时用手保护腹部伤口，减少伤口压力。7、严格遵医嘱进食。护理评价胃癌并脑中风个案查房152012-08-28护理诊断：知识缺乏 与缺乏术后各导管留置的相关知识有关护理目标：患者及家属两日内了解疾病相关知识50%护理措施：1、评估
11、患者的知识水平及理解程度；2、有针对性的对患者及家属进行手术后的知识宣教，如引流管的留置时间，目的，及时间，术后早日下床活动的益处等；3、指导患者床上活动，减轻骶尾部压力，避免压疮的形成。4、向病人及家属讲解留置胃管的重要性，不可自行拔除，翻身时要防止胃管拉出。如不慎脱出，及时通知医护人员。护理评价：2012-08-30 患者能复述手术后相关知识50%。胃癌并脑中风个案查房162012-08-28 护理诊断：潜在并发症 皮肤完整性受损 与长期卧床、分泌物刺激有关 护理目标：患者住院期间不发生褥疮 护理措施：1、评估患者全身皮肤情况，特别是骶尾部皮肤。2、术后勤翻身，防止拖拉拽等动作。3、认真讲
12、解及示范防止压疮的目的意义及方法，以取得病人及家属的配合。4、保持床单元的干净整洁，避免局部受刺激，及时更换潮湿的被服。5、告知患者不要抓挠皮肤，每周修剪指甲，避免皮肤破损。6、遵医嘱给予白蛋白等药物输注。护理目标：胃癌并脑中风个案查房172010-08-28 护理诊断：舒适度改变 与术后管道留置、疼痛有关 护理目标：患者三天内自诉舒适感增加。护理措施：1、评估患者的疼痛时间，性质，患者对疼痛的耐受力。2、告知患者关于管道留置时间、目的、及注意事项。3、做好患者的解释工作，正确使用镇痛泵。4、保持病房空气清新，温度适宜，一般室温在25 为宜，为患者创造一个良好舒适的休息环境。6、指导患者咳嗽时
13、正确保护切口方法，以减轻疼痛和防止伤口撕裂，7、必要时尊医嘱使用镇静止痛药物。护理评价：2012-08-31患者疼痛感减轻，适应管道留置。胃癌并脑中风个案查房182012-08-29护理诊断：自理能力缺陷 与活动能力障碍有关护理目标：患者住院期间生活需要得到满足护理措施：1、评估患者环境中不安全因素，尽可能除去受伤的危险因素，倾听患者的感受。2、患者下床时家属或护士搀扶。3、加床栏，防止患者坠床。4、各种生活用品放在患者随手能触及的地方，备好床头铃。护理评价：胃癌并脑中风个案查房192012-09-12护理诊断:营养失调 低于机体需要量 与术后禁食、食欲下降有关护理目标：患者住院期间体重稳定护
14、理措施：1、根据面色、皮肤弹性、皮脂厚度等评估目前营养状况。2、观察患者的食欲及进食情况。3、提供促进患者食欲的环境，入空气新鲜，环境清洁等。4、了解患者每日出入量，监测每周体重。5、督促患者进食富于营养易消化的流质或半流质饮食，可少量多餐。6、指导患者正确的进食方法，如餐后取半卧位30min左右，以免食物反流。护理评价：胃癌并脑中风个案查房202012-09-14护理诊断：潜在并发症 感染 与术后导管留置、营养不良有关护理目标：住院期间患者感染。护理措施：1、密切关注患者体温变化，超过39持续不降及时汇报医生。2、治疗、护理时严格无菌操作和手卫生。3、保持引流管通畅，避免折叠、弯曲或受压，引
15、流袋应低于伤口平面以下。4、保持病室整洁通风，定时紫外线消毒。限制家属探视。5、指导患者每天漱口23次，保持口腔清洁。6、观察引流液的颜色、性质和量的变化。护理评价:胃癌并脑中风个案查房21以上是针对患者住院期间的情况制定的护理计划，定有许多不当之处，请各位老师指导、点评。胃癌并脑中风个案查房22点评XX：由于患者病情较复杂，存在的护理问题较多，其中有几项护理措施比如说皮肤完整性受损、清理呼吸道低效，有些重复，可以把它们归在一起，合并起来好一些。XX：术后最好再提一项护理诊断“知识缺乏”与缺乏各导管留置的相关知识有关胃癌并脑中风个案查房23床旁评估主查人：XX辅助检查人：XX用物：治疗车上：治
16、疗盘内血压计、听诊器、体温计、弯盘、纱布、纸、笔、压舌板、手电筒、皮尺、皮肤消毒液。病情汇报病情汇报 ：患者患者，凌XX，男，81岁，诊断为“胃癌伴幽门梗阻”08-22入院，08月27号在全麻下行胃癌姑息术，术后予皮下止痛泵镇痛。今日为术后第24天，右测腹腔引流管、右颈内深静脉导管各一根留置。医嘱予二级护理，抗炎、营养支持治疗中。生命体征：生命体征：T36.5,P92次/分,R18次/BP120/80mmHG体格检查：体格检查：卧床。头发干燥，眼睑正常，两侧瞳孔等大等圆，对光反射良好，巩膜无黄染。口腔黏膜完好。深静脉导管一根留置在位畅，置入12cm,穿刺点皮肤完好。双侧肺区听诊有少量痰鸣音。右
17、侧腹腔引流管一根在位通畅，外露25cm,引流出深褐色液体约10cm，术区敷料外观干燥，无渗出。腹部外观无彭隆，触诊无腹痛，无反跳痛，肠鸣音4次/分。右侧偏瘫，每日夜间睡眠约7-8小时。食欲差，无明显水肿。骶尾部皮肤稍发红。心理状态心理状态：患者神志清楚，精神状态偏差，家属知晓各管道留置的目的、意义及相关注意事项，能积极配合治疗护理。夜间睡眠时间约6小时。胃癌并脑中风个案查房24 现存护理问题1、潜在并发症 皮肤完整性受损 与长期卧床、尿液刺激有关2、潜在并发症 感染 与吻合口瘘有关3、营养失调 与食欲下降、进食后不适有关4、水电解质紊乱 与进食少、吸收障碍有关5、活动无耐力 与长期卧床、肌肉萎
18、缩有关6、潜在并发症 窒息 与痰液堵塞、无力咳嗽有关胃癌并脑中风个案查房25下一步病情观察重点 经常巡视，特别注意骶尾部皮肤情况。关注患者体温及其他生命体征的变化。记录24小时出入量，观察引流液的颜色、性质和量。保持切口敷料干燥，观察切口周围皮肤有无红、肿、热、痛。监测患者血象变化。胃癌并脑中风个案查房26基础护理定时协助患者翻身，保持皮肤清洁、干燥，衣物潮湿、污染及时更换。指导患者有效咳嗽咳痰，可遵医嘱给予雾化吸入，减少肺部并发症。保持病室通风，环境整洁。指导患者进食高维生素、高蛋白、易消化的食物，鼓励少量多餐，告知饮食的重要性。每天协助患者活动各个关节三四次。还要经常与家属一起协助翻身，活
19、动肢体，以防止其僵直和肌力衰退，鼓励患者床边活动。胃癌并脑中风个案查房27专科护理告知患者及家属引流管留置的必要性，不可自行拔出。翻身时保持引流管在位通畅，防止折叠，扭曲，下床时引流袋不可高于留置管道处，防止逆行感染，每日更换引流袋。密切观察引流液的颜色、量及性状，并做好记录，发现异常时，及时汇报医生于处理。胃癌并脑中风个案查房28 尿失禁应该如何护理临床上引起尿失禁的原因很多，而老年人尿失禁常由以下原因引起：(1)压力性尿失禁：因为老年人随年龄的增长，神经和内分泌功能下降，控制尿液的排泄能力较差，一旦精神紧张、用力咳嗽、喷嚏、大笑、举重物等骤然增加腹内压，尿液就可能不由自主地从尿道排出。(2
20、)真性尿失禁：由于膀胱逼尿肌持续性张力增高及尿道尿道括约肌过度松弛，以至尿液不能控制从膀胱流出。例如膀胱及尿道炎症、膀胱结石、膀胱肿瘤等刺激膀胱，使膀胱逼尿肌持续性张力增加，膀胱内压力上升，使尿液不能控制而从膀胱流出，严重者尿液淋漓。(3)假性尿失禁：由于下尿路或膀胱逼尿肌无力，引起尿潴留，导致膀胱过度膨胀，膀胱内压增高，尿液被迫流出，又称为“溢出性”尿失禁。如尿道狭窄、前列腺增生或肿瘤等所引起。加强对尿失禁患者的护理，经常清洗会阴部，勤换尿布。晚间少饮汤水和稀饭，以免增加尿量，影响睡眠。胃癌并脑中风个案查房29老年人如果出现尿失禁，应查明病因，对症治疗。如为压力性尿失禁，可增强尿道外括约肌和骨盆肌肉的锻炼;静坐时作缩肛门的动作，可使病情好转。避免腹压增加;肥胖者应适当减肥，消瘦体弱者应增加营养和体育锻炼。尿失禁的患者需经常清洗会阴部，勤换尿布。晚间少饮汤水和稀饭，以免增加尿量，影响睡眠。胃癌并脑中风个案查房30 谢谢大家！谢谢大家！胃癌并脑中风个案查房31
