1、再生障碍性贫血培训再生障碍性贫血培训讲授目的和要求讲授目的和要求1.掌握本病的临床表现和血液学特点，诊断依据和鉴别诊断，治疗方法。2.熟悉本病的病因、骨髓特征性病理改变。3.了解再障发病机制。2再生障碍性贫血培训讲授主要内容讲授主要内容AA的定义病因及发病机制临床表现实验室检查诊断标准鉴别诊断治疗3再生障碍性贫血培训概述（一）定义：再生障碍性贫血（简称再（一）定义：再生障碍性贫血（简称再障障AA）通常指原发性骨髓造血功能衰竭）通常指原发性骨髓造血功能衰竭综合征，原因不明，主要表现为骨髓造综合征，原因不明，主要表现为骨髓造血功能低下，全血细胞减少和贫血、出血功能低下，全血细胞减少和贫血、出血和感
2、染，免疫抑制治疗有效。血和感染，免疫抑制治疗有效。4再生障碍性贫血培训概述发病率发病率:7.4/100万万/年年年龄：各年龄均可发病，中位年龄年龄：各年龄均可发病，中位年龄25岁岁性别：男女均等性别：男女均等地域分布：亚洲多于欧洲和北美地域分布：亚洲多于欧洲和北美5再生障碍性贫血培训概述临床表现为贫血、感染、出血三大征候群。据症状发生急、缓，贫血严重程度分重型再障（SAA）和非重型再障(NSAA)。按发生急缓分急性再障（AAA）和慢性再障（CAA）,AAA也称为SAA-，CAA进展加重则为SAA-。6再生障碍性贫血培训病因和发病机制（一）病因 发病原因不明确，可能为：病毒感染：肝炎病毒、微小病
3、毒B19 化学因素：氯霉素、苯 7再生障碍性贫血培训病因和发病机制1、病毒感染：、病毒感染：（1）肝炎病毒和微小病毒）肝炎病毒和微小病毒B19等。等。（2）各种严重感染，如伤寒、结核病等）各种严重感染，如伤寒、结核病等。2、化学因素：、化学因素：（1）与剂量有关：各种抗肿瘤药、苯及其衍生物。）与剂量有关：各种抗肿瘤药、苯及其衍生物。（2）与剂量关系不大：抗生素（氯霉素、合霉素等）、）与剂量关系不大：抗生素（氯霉素、合霉素等）、解热镇痛药、磺胺类、杀虫剂等，与个人敏感性有关。解热镇痛药、磺胺类、杀虫剂等，与个人敏感性有关。8再生障碍性贫血培训病因和发病机制发病机制不明，可能的机制包括：造血干细胞
4、内在的缺陷（“种子学说”）再障患者CD34+细胞为正常人的1%，体外克隆形成实验各系集落形成减少。造血微环境支持功能缺陷（“土壤学说”）血清造血正调控因子如干细胞因子（SCF)减少而负调控因子如IFN、IL-2、TNF、IL-8增加免疫因素介导的造血异常（“虫子学说”）免疫异常，T4/T8比例倒置。免疫抑制治疗有效。9再生障碍性贫血培训病因和发病机制 近年来，多数学者认为近年来，多数学者认为AA的主要发病机的主要发病机制是免疫异常；造血微环境制是免疫异常；造血微环境 和造血干和造血干（祖）细胞的异常均为免疫损伤所致。（祖）细胞的异常均为免疫损伤所致。10再生障碍性贫血培训临床表现（重点）（一）
5、起病：重型再障（一）起病：重型再障（SAA）起病急，）起病急，进展迅速，非重型再障（进展迅速，非重型再障（NSAA）起病）起病及进展缓慢。及进展缓慢。（二）贫血：重型再障呈现进行性贫血，（二）贫血：重型再障呈现进行性贫血，伴明显的乏力、头晕及心悸等。非重型伴明显的乏力、头晕及心悸等。非重型再障以慢性贫血为主，贫血症状比较轻。再障以慢性贫血为主，贫血症状比较轻。11再生障碍性贫血培训临床表现（三）出血（三）出血 1、皮肤粘膜出血：、皮肤粘膜出血：NSAA较轻，而较轻，而SAA出血严出血严重且部位广泛。重且部位广泛。2、内脏出血：、内脏出血：NSAA除妇女可有阴道出血外，除妇女可有阴道出血外，很少
6、有内脏出血，主要是皮肤粘膜出血，而很少有内脏出血，主要是皮肤粘膜出血，而SAA常有内脏出血，如便血、血尿、颅内出血常有内脏出血，如便血、血尿、颅内出血是再障的死亡原因之一。是再障的死亡原因之一。12再生障碍性贫血培训临床表现13再生障碍性贫血培训临床表现14再生障碍性贫血培训临床表现（四）感染（四）感染 1、部位：以上呼吸道多见，其次为肺部及皮肤、部位：以上呼吸道多见，其次为肺部及皮肤感染。严重可致败血症。感染。严重可致败血症。2、致病菌：以、致病菌：以G杆菌最常见；其次为球菌、杆菌最常见；其次为球菌、真菌。真菌。3、NSAA感染轻，易控制，感染轻，易控制，SAA常合并严重感常合并严重感染，严
7、重者可发生败血症，严重感染为再障死染，严重者可发生败血症，严重感染为再障死亡的原因之一。亡的原因之一。15再生障碍性贫血培训临床表现16再生障碍性贫血培训临床表现17再生障碍性贫血培训实验室检查（重点）一、血象：一、血象：全血细胞减少（三少），全血细胞减少（三少），减少程度不一定平行。减少程度不一定平行。正细胞性贫血正细胞性贫血网织红细胞绝对值减少网织红细胞绝对值减少 淋巴细胞相对增多淋巴细胞相对增多18再生障碍性贫血培训实验室检查（重点）（二）骨髓细胞学检查（二）骨髓细胞学检查 肉眼：穿剌物中骨髓颗粒少，脂肪滴增多。肉眼：穿剌物中骨髓颗粒少，脂肪滴增多。镜下：镜下：1、SAA多部位增生减低或
8、极度减低，多部位增生减低或极度减低，NSAA可有灶性增可有灶性增生。生。2、粒系及红系细胞减少，巨核细胞减少或缺如。、粒系及红系细胞减少，巨核细胞减少或缺如。3、淋巴细胞及组织嗜碱细胞等非造血细胞相对增多。、淋巴细胞及组织嗜碱细胞等非造血细胞相对增多。4、中性粒细胞、中性粒细胞NAP活性增高。活性增高。19再生障碍性贫血培训实验室检查（重点）SAA骨髓象骨髓象:骨髓造血岛呈空网骨髓造血岛呈空网状，仅见成纤维细胞（状，仅见成纤维细胞（1）、）、淋巴细胞和大量网状纤维，未淋巴细胞和大量网状纤维，未见造血细胞。见造血细胞。NSAA骨髓象骨髓象:淋巴细胞较淋巴细胞较多，可见中性晚幼粒细胞。多，可见中性
9、晚幼粒细胞。杆状核和分叶核粒细胞，杆状核和分叶核粒细胞，晚幼红细胞核高度致密，晚幼红细胞核高度致密，浓缩呈浓缩呈“炭核炭核”样样20再生障碍性贫血培训实验室检查（重点）（三）骨髓活检（三）骨髓活检:提示广泛性造血组织减少或灶性增提示广泛性造血组织减少或灶性增生。急性重症再障损害广泛，慢性有灶生。急性重症再障损害广泛，慢性有灶性增生。性增生。21再生障碍性贫血培训实验室检查（重点）22再生障碍性贫血培训实验室检查（重点）（四）发病机制检查（了解）（四）发病机制检查（了解）1、CD4+细胞细胞/CD8+细胞比值降低，细胞比值降低，Th2/Th1细胞比值增高，细胞比值增高，CD8+T抑制细抑制细胞、
10、胞、CD25+T细胞和细胞和TCR+T细胞比例增细胞比例增高。高。2、血清、血清IL-2、IFN-、TNF增高。增高。23再生障碍性贫血培训诊断及鉴别诊断（一）诊断（重点）（一）诊断（重点）1、再障的诊断标准、再障的诊断标准 全血细胞减少网织红细胞绝对值全血细胞减少网织红细胞绝对值淋巴细胞淋巴细胞 一般无肝、脾肿大一般无肝、脾肿大 骨髓多部位增生骨髓多部位增生，造血细胞减少骨髓活检造，造血细胞减少骨髓活检造血组织血组织 除外引起全血细胞减少的疾病除外引起全血细胞减少的疾病 一般抗贫血治疗无效一般抗贫血治疗无效24再生障碍性贫血培训诊断及鉴别诊断2、重型再障的诊断标准是：、重型再障的诊断标准是：
11、（1）网织红细）网织红细0.01，绝对值，绝对值15109/L。（2）中性粒细胞绝对值）中性粒细胞绝对值0.5109/L。中性粒细胞绝对值中性粒细胞绝对值0.2109/L为极重型再障。为极重型再障。（3）血小板）血小板20109/L。具备以上三项中二项。具备以上三项中二项。（4）临床有贫血进行性加重伴出血和（或）严重感染）临床有贫血进行性加重伴出血和（或）严重感染25再生障碍性贫血培训诊断及鉴别诊断（二）鉴别诊断（二）鉴别诊断与其他类型再障鉴别1、遗传性再障遗传性再障，如，如Fanconi贫血（贫血（FA）（1）遗传性疾病，一系、二系或全血细胞减少。可伴发育异常。）遗传性疾病，一系、二系或全血
12、细胞减少。可伴发育异常。（2）有发展为）有发展为MDS、AL、其他肿瘤性疾病。、其他肿瘤性疾病。（3）可发现）可发现Fanconi基因基因2、继发性再障继发性再障 有明确诱因，如电离辐射、化学毒物等，阻扰有明确诱因，如电离辐射、化学毒物等，阻扰DNA的复制而抑的复制而抑制细胞的有丝分裂，干扰骨髓细胞生成。制细胞的有丝分裂，干扰骨髓细胞生成。26再生障碍性贫血培训诊断及鉴别诊断与其他全血细胞减少的疾病鉴别1、阵发性睡眠性血红蛋白尿（、阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）（1）临床上常有血红蛋白尿、黄疸及脾大。）临床上常有血红蛋白尿、黄疸及脾大。（2）实验室检查：酸溶血试验（）实验室检查：酸溶血试验（
13、Ham试验）、糖水试试验）、糖水试验及尿含铁血黄素试验（验及尿含铁血黄素试验（Rous试验）均为阳性。蛇毒试验）均为阳性。蛇毒因子溶血试验（因子溶血试验（COF试验）和微量补体溶血敏感试验试验）和微量补体溶血敏感试验（mCLST）阳性。骨髓或血出现）阳性。骨髓或血出现CD55-、CD59-细胞。细胞。27再生障碍性贫血培训诊断及鉴别诊断2、骨髓增生异常综合征（、骨髓增生异常综合征（MDS）（1）血象呈现一项或三项减少。）血象呈现一项或三项减少。（2）骨髓增生明显活跃，三系细胞有病态造血）骨髓增生明显活跃，三系细胞有病态造血现象。骨髓有核红细胞现象。骨髓有核红细胞PAS可阳性，造血组细可阳性，造
14、血组细胞可出现异常染色体，早期髓系细胞相关抗原胞可出现异常染色体，早期髓系细胞相关抗原（CD13、CD33、CD34）表达增多）表达增多28再生障碍性贫血培训诊断及鉴别诊断3、自身抗体介导的全血细胞减少、自身抗体介导的全血细胞减少 一组自身免疫性疾病，一组自身免疫性疾病，Th1/Th2降低，降低，CD5+B细胞比细胞比例增高，血清例增高，血清IL-4和和IL-10水平增高，对糖皮质激素和水平增高，对糖皮质激素和大剂量丙种球蛋白治疗反应好。大剂量丙种球蛋白治疗反应好。（1）Evans综合征综合征 自身免疫性溶血性贫血伴血小板减自身免疫性溶血性贫血伴血小板减少少（2）自身免疫相关性的全血细胞减少）
15、自身免疫相关性的全血细胞减少 有未成熟血细胞有未成熟血细胞自身抗体自身抗体29再生障碍性贫血培训诊断及鉴别诊断5、急性白血病：急性白血病：（1）临床表现临床表现贫血、出血、感染、肝、脾贫血、出血、感染、肝、脾肿大。肿大。（2）血象三少、骨髓白血病细胞增生。）血象三少、骨髓白血病细胞增生。（3）白血病细胞）白血病细胞可有异常染色体。可有异常染色体。31再生障碍性贫血培训诊断及鉴别诊断4、恶性组织细胞病、淋巴瘤、恶性组织细胞病、淋巴瘤 （1）临床上多有高热、出血严重，晚期）临床上多有高热、出血严重，晚期可有肝、脾肿大、黄疸。可有肝、脾肿大、黄疸。（2）骨髓中找到异常的组织细胞。）骨髓中找到异常的组
16、织细胞。（3）可有全血细胞减少。）可有全血细胞减少。32再生障碍性贫血培训 治 疗（一）支持及对症治疗（一）支持及对症治疗 1、防治感染、防治感染 （1）注意个人卫生）注意个人卫生 （2）一旦出现感染，宜及早强有力抗感染。）一旦出现感染，宜及早强有力抗感染。2、纠正贫血、纠正贫血 HB60G/L 3、控制出血、控制出血 3、护肝治疗。、护肝治疗。33再生障碍性贫血培训治 疗（二）非重型再障的治疗（二）非重型再障的治疗 1、首选雄激素、首选雄激素（1）作用机理：大剂量雄激素可以剌激骨髓造血。）作用机理：大剂量雄激素可以剌激骨髓造血。（2）常用制剂：康力龙）常用制剂：康力龙68mg/日、安雄。日、
17、安雄。（3）副作用：肝损害、男性化作用、水钠潴留。）副作用：肝损害、男性化作用、水钠潴留。2、免疫抑制剂：环胞素亦用于慢性再障，环胞素联合雄、免疫抑制剂：环胞素亦用于慢性再障，环胞素联合雄激素可提高疗效激素可提高疗效 3、中药、中药34再生障碍性贫血培训治 疗（三）重型再障的治疗（三）重型再障的治疗 1、异体骨髓移植：适应于年龄小于、异体骨髓移植：适应于年龄小于40岁，有合适的供岁，有合适的供髓者。髓者。2、免疫抑制剂：、免疫抑制剂：（1）抗淋巴细胞球蛋白（）抗淋巴细胞球蛋白（ALG）或抗胸腺细胞球蛋白）或抗胸腺细胞球蛋白（ATG）单用或与环胞素联合应用。）单用或与环胞素联合应用。（2）大剂量
18、甲泼尼龙、大剂量静脉用丙种球蛋白。）大剂量甲泼尼龙、大剂量静脉用丙种球蛋白。（3）CD3单克隆抗体，单克隆抗体，MMF、CTX等。等。3、造血细胞因子：常用制剂：、造血细胞因子：常用制剂：GCSF、GMCSF、EPO、35再生障碍性贫血培训病例分析一男性患者，一男性患者，18岁，因反复高热伴牙龈出血岁，因反复高热伴牙龈出血1周入院。查体：周入院。查体：T39，中度贫血貌，四肢皮，中度贫血貌，四肢皮肤可见散在出血点，牙龈出血明显，全身表浅肤可见散在出血点，牙龈出血明显，全身表浅淋巴结无肿大，胸骨无压痛，两肺可闻及中等淋巴结无肿大，胸骨无压痛，两肺可闻及中等湿性啰音，心率湿性啰音，心率85次次/m
19、in，心界无扩大，肝脾，心界无扩大，肝脾肋下未触及。肋下未触及。36再生障碍性贫血培训病例分析实验室检查：实验室检查：Hb90g/L、Reti为为0.003、MCV85fl；WBC1.2109/L、白细胞分、白细胞分类：类：N占占25、L占占75，均为成熟细胞；，均为成熟细胞；PLT15109/L；骨髓细胞学检查：增生；骨髓细胞学检查：增生极度减低、粒系占极度减低、粒系占15、红系占、红系占5、淋、淋巴细胞占巴细胞占80，巨核细胞未见。，巨核细胞未见。37再生障碍性贫血培训病例分析请问：请问：该患者最可能的诊断是什么？该患者最可能的诊断是什么？还应该与哪些疾病进行鉴别诊断？（只还应该与哪些疾病
20、进行鉴别诊断？（只要求写出疾病名称）要求写出疾病名称）简述治疗原则。简述治疗原则。38再生障碍性贫血培训病例分析（1）该患者最可能的诊断是：（）该患者最可能的诊断是：（3分）分）1、重型再生障碍性贫血（、重型再生障碍性贫血（SAA 2分）分）2、肺部感染（、肺部感染（1分）分）39再生障碍性贫血培训病例分析（2）还应该与下列疾病进行鉴别诊断：）还应该与下列疾病进行鉴别诊断：(每项每项0.5分分)1、阵发性睡眠性血红蛋白尿（、阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）2、骨髓增生异常综合征（、骨髓增生异常综合征（MDS）3、恶性组织细胞病、恶性组织细胞病 4、急性白血病、急性白血病 5、急性造血功能停滞、
21、急性造血功能停滞 6、自身抗体介导的全血细胞减少、自身抗体介导的全血细胞减少40再生障碍性贫血培训病例分析（3）治疗原则：（）治疗原则：（4分）分）1、抗感染（、抗感染（0.5分）分）2、有、有HLA相合同胞供者，行异基因骨髓移植相合同胞供者，行异基因骨髓移植（1分）分）3、强化免疫治疗：、强化免疫治疗：ATG/ALG联合环胞菌素联合环胞菌素A（2分）分）4、造血生长因子（、造血生长因子（0.5分）分）41再生障碍性贫血培训治疗新进展获得性再障的最新治疗策略是依据患者年龄制定的。随着患者年龄的增长，免疫抑制治疗比骨髓移植有更高的存活率。然而，甚至非常强的免疫抑制治疗可能对清除自身免疫反应都是不充分的，为防止复发，延长维持治疗是必须的。对免疫抑制治疗无效的患者是治疗的重大挑战，他们的预后很差，为此，骨髓移植成为唯一能治愈的选择。再障治疗的进步一方面受移植整体技术改进的影响，尤其是相合无关移植，同时也依赖于新型更特异的能诱导对启动抗原永久耐受的免疫抑制药物的引入。42再生障碍性贫血培训预防及预后加强劳动和生活环境保护SAA预后差，死亡率高。NSAA多数可以缓解43再生障碍性贫血培训复习思考题1.再障的诊断标准及再障分型的诊断依据。2.再障的治疗原则和措施。44再生障碍性贫血培训
