1、第三章：疫苗使用与冷链管理第三章：疫苗使用与冷链管理第一节：疫苗免疫程序与策略第一节：疫苗免疫程序与策略 制定疫苗程序的依据：传染病流行情况：不同国家和地区的疾病负担不完全相同，经济、文化、卫生等差异也很大，在制定免疫程序时，首先要考虑当地的疾病负担。疫苗的生物学特性和免疫效果：主要是指接种疫苗的安全性和有效性，包括疫苗的免疫原性、产生免疫应答的剂次、间隔时间、接种后的反应、免疫效果和免疫持久性，与其他疫苗同时接种的反应性，人体免疫系统发育的完善程度，母体胎传抗体消失时间等因素。实施的条件：接种疫苗必须有一定的行政手段和技术措施才能实施。免疫程序不是固定不变的，当一个人群已经普遍得到免疫，或者
2、某种传染病的流行规律发生改变或已经消灭时，免疫程序就应当进行适当调整。第一节：疫苗免疫程序与策略第一节：疫苗免疫程序与策略 免疫程序的内容；1、免疫起始月龄：确定免疫起始月龄要考虑三个方面的因素：母传抗体的影响；个体免疫系统的发育状况；传染病暴露机会。2、接种剂量：对免疫反应的形成有重要影响，最佳剂量是由疫苗的性质决定的。剂量过小，不足以刺激机体免疫系统的应答，不能产生有保护水平的特异性抗体，造成免疫失败；剂量过大，产生免疫耐受，同时加重免疫反应的临床过程，造成不良反应发生率增高。接种过量的蛋白质抗原，使受种者产生T细胞免疫耐受。接种过量的多糖成分抗原，使受种者产生B细胞免疫耐受。第一节：疫苗
3、免疫程序与策略第一节：疫苗免疫程序与策略 3、接种剂次：为使机体产生有效的免疫保护，接种疫苗必须有足够的免疫剂次，减毒活疫苗的接种剂次少于灭活疫苗。接种频次过多，一方面造成疫苗浪费，接种成本增加，另一方面增加了疫苗接种不良反应发生的频次。4、接种间隔；近年的研究表明，增加各剂次疫苗的时间间隔不降低疫苗的效果，减少各剂次疫苗的时间间隔可干扰抗体反应和降低保护作用。5、接种途径：采用与自然感染相同的途径是最佳接种途径。第一节：疫苗免疫程序与策略第一节：疫苗免疫程序与策略 6、加强免疫：在完成基础免疫后，随着时间的推移，抗体会逐渐衰减，尤其是接种灭活疫苗，抗体滴度在几年后可降低到保护水平以下，因此，
4、定期进行加强免疫是必要的，可使受种者保持较高的抗体水平。乙肝疫苗存在免疫记忆以及乙肝有较长的潜伏期能产生一种“自动加强”，所以，乙肝疫苗一般不需要加强。第一节：疫苗免疫程序与策略第一节：疫苗免疫程序与策略 7、不同疫苗的同时接种：须要考虑两个方面的因素：疫苗之间的相互干扰；是否会增加接种不良反应发生率。不同疫苗的同时接种执行规范规定。第一节：疫苗免疫程序与策略第一节：疫苗免疫程序与策略 儿童免疫程序：HepB接种原则上要执行标准程序，但如果新生儿出生24小时内未能及时接种，仍应按着标准程序进行接种。如果第二剂或第三剂滞后于免疫程序的规定，应尽快补种，第一剂与第二剂间隔应28天，第二剂与第三剂的
5、间隔应60天。乙肝疫苗完成3针基础免疫后不需要进行加强免疫的理由是：免疫成功后，免疫持久性较好；接触病毒后可产生免疫回忆；有细胞免疫存在；婴儿接种疫苗后可安全渡过HBV感染的高风险期。第一节：疫苗免疫程序与策略第一节：疫苗免疫程序与策略 BCG：WHO建议：在结核病流行和高发国家，应在婴儿出生后尽早接种BCG，无论如何，应在出生1年内接种。在采用结核菌素皮试以决定BCG复种的地区，应停止这种做法。对已接种BCG者，不推荐复种，因为没有科学依据支持这种做法。任何人都没有多次复种的必要。我国是结核病发病较高的国家，因此仍需要对新生儿接种BCG。目前认为：接种时间对BCG的免疫效果影响不大。不宜将卡
6、痕率等同于接种率。第一节：疫苗免疫程序与策略第一节：疫苗免疫程序与策略 BCG：卡痕与接种质量的关系：PPD试验阳转率80%，反映平均直径8mm，说明接种了死疫苗，最常见的原因是冷链保存不当。PPD试验阳转率80%，卡痕小（平均直径3-4mm，说明接种剂量不足，最常见的原因是接种剂量不足0.1ml，注射时漏液，针眼渗液等。卡痕大小呈2个极端，说明接种前BCG未摇匀，造成部分人接种了溶解液，另一部分人接种了过浓的疫苗。另一原因是接种技术差，皮内注射时深时浅。第一节：疫苗免疫程序与策略第一节：疫苗免疫程序与策略 特殊健康状况人群的免疫：早产儿和低体重儿的接种：2500g的早产儿暂缓接种BCG，20
7、00g的低体重儿出生时接种的第一剂HepB不计入免疫程序，一个月后，再重新按免疫程序完成三针疫苗接种。疫苗接种禁忌：免疫异常：先天性或获得性免疫缺陷、恶性肿瘤等，以及应用皮质固醇、烷化剂、抗代谢药物或放射治疗而免疫功能受到抑制者，不能使用活疫苗。且不能与接种活疫苗（OPV）的人密切接触。活疫苗不要用于孕妇。急性传染病：既往接种疫苗后有严重不良反应：神经系统疾病患儿：对中华人民共和国药典（三部），2005版）中明确规定的进禁忌证不要接种疫苗。第一节：疫苗免疫程序与策略第一节：疫苗免疫程序与策略 疫苗接种禁忌：免疫损害者的接种：不得接种活疫苗。接受Ig预防或治疗者和近期接受输血者：接种Ig后至少4
8、周才能接种活疫苗。接受大量输血的人，影响活疫苗免疫效果的时间更长。灭活疫苗影响小。人类免疫缺陷病毒（HIV）感染者的接种：不能接种活疫苗。妊娠妇女的疫苗接种：可以接种灭活疫苗。、乙肝疫苗、破伤风疫苗、乙脑灭活疫苗可以在孕期接种，、风疹疫苗接种后3个月不能怀孕。第一节：疫苗免疫程序与策略第一节：疫苗免疫程序与策略 序贯免疫程序：同一疫苗不同剂型间的交替预防接种程序。用IPV1-3剂免疫后再用OPV可以降低VAPP发生的危险性。用无细胞百白破疫苗、乙脑减毒活疫苗加强免疫可以有很好的免疫效果。第二节：疫苗的计划与管理一、国家免疫规划疫苗使用计划的编制：参照规范二、疫苗管理：疫苗的订购：应当符合国家有
9、关法律、法规的规定 疫苗的分发与接收：逐级分发原则或越级直接分发原则。分发供应注意事项：各级疾控和乡级医疗卫生机构，不得其他单位和个人分发一类疫苗，分发一类疫苗不得收取任何费用。遵循先产先出、先进先出、近效期先出的原则。各级疾病控制机构要建立真实、完整的分发、供应记录。填写清单。向下级提供检验合格证明复印件 疫苗接收注意事项：1.查看所接收疫苗的冷藏条件和运输记录。2.向疫苗生产企业、批发供应商索取“检验合格证”或审核批准证明复印件或进口通关单复印件。3.核实接收疫苗与疫苗发放清单上的记录是否一致。4.建立疫苗管理的相关制度，定期核对疫苗进出帐目，做到帐苗相符。三、疫苗的储存和运输：参照规范第三节：冷链管理 参照规范
