1、基本概念基本概念1 1、创伤、创伤 创伤有广义和狭义之分，广义创伤有广义和狭义之分，广义是指机体受到机械、物理、化学或生物等是指机体受到机械、物理、化学或生物等致伤因素作用或侵袭后发生组织结构破坏致伤因素作用或侵袭后发生组织结构破坏和功能障碍。狭义的创伤是指人体遭受机和功能障碍。狭义的创伤是指人体遭受机械致伤性因素后所造成的组织结构械致伤性因素后所造成的组织结构完整性破坏和功能障碍，并且出现完整性破坏和功能障碍，并且出现不同程度的局部或全身反应。不同程度的局部或全身反应。3基本概念基本概念2 2、多发伤、多发伤 多发伤是指在同一种机械致伤因素下，人多发伤是指在同一种机械致伤因素下，人体同时或相
2、继遭受两个或两个以上解剖部位或脏器较严体同时或相继遭受两个或两个以上解剖部位或脏器较严重的损伤，称为多发伤。凡具有以下两条或两条以上的重的损伤，称为多发伤。凡具有以下两条或两条以上的均可诊断为多发伤。多发伤是临床常见的严重创伤，是均可诊断为多发伤。多发伤是临床常见的严重创伤，是致死、致残和脏器功能衰竭的重要原因，临床救治面临致死、致残和脏器功能衰竭的重要原因，临床救治面临 在黄金时间内确定性止血、骨折固定、血肿清在黄金时间内确定性止血、骨折固定、血肿清 除等原发性损伤救治的严峻挑战，随后更需要除等原发性损伤救治的严峻挑战，随后更需要 积极防治积极防治MODSMODS、凝血功能紊乱、脓毒症等严重
3、、凝血功能紊乱、脓毒症等严重 并发症，后期需要计划性手术、康复治疗等。并发症，后期需要计划性手术、康复治疗等。4基本概念基本概念(1)(1)颅脑外伤：包括颅骨骨折、颅内血肿、脑挫裂伤、颌颅脑外伤：包括颅骨骨折、颅内血肿、脑挫裂伤、颌 面部骨折等。面部骨折等。(2)(2)颈部损伤：颈部大血管损伤、颈椎损伤。颈部损伤：颈部大血管损伤、颈椎损伤。(3)(3)胸部损伤：主要为多发肋骨骨折、血气胸、心、胸部损伤：主要为多发肋骨骨折、血气胸、心、肺、肺、气管气管、纵膈、横隔和大血管损伤。、纵膈、横隔和大血管损伤。(4)(4)腹部损伤：腹腔内脏器损伤、出血、后腹膜血肿等。腹部损伤：腹腔内脏器损伤、出血、后腹
4、膜血肿等。(5)(5)脊柱骨折、脱位伴脊髓或神经损伤。脊柱骨折、脱位伴脊髓或神经损伤。(6)(6)骨盆骨折伴大出血和休克。骨盆骨折伴大出血和休克。(7)(7)四肢长骨干骨折。四肢长骨干骨折。(8)(8)四肢软组织广泛撕脱伤。四肢软组织广泛撕脱伤。(9)(9)泌尿、生殖系统损伤。泌尿、生殖系统损伤。5基本概念基本概念3 3、几个容易混淆的概念、几个容易混淆的概念（1 1）多处伤：是指同种致伤因素作用于同一个解剖部位或某个脏）多处伤：是指同种致伤因素作用于同一个解剖部位或某个脏 器引起多处损伤。如子弹进入腹腔后可导致小肠多器引起多处损伤。如子弹进入腹腔后可导致小肠多 处穿孔，称为小肠多处伤。处穿孔
5、，称为小肠多处伤。（2 2）多系统伤：两个以上重要生命系统同时遭受损伤，严重的创）多系统伤：两个以上重要生命系统同时遭受损伤，严重的创 伤仍属于多发伤。伤仍属于多发伤。（3 3）合并伤：两处以上的损伤，除较重的主要损伤外，尚有其他）合并伤：两处以上的损伤，除较重的主要损伤外，尚有其他 部位较轻的损伤，称为该主要损伤的合并伤。部位较轻的损伤，称为该主要损伤的合并伤。（4 4）复合伤：是指两种或两种以上致伤因素同时或相继而引起损）复合伤：是指两种或两种以上致伤因素同时或相继而引起损 伤，称复合伤。最典型是车祸后汽油爆炸起火，伤，称复合伤。最典型是车祸后汽油爆炸起火，除汽车撞上外除汽车撞上外,同时又
6、有烧伤等损伤。同时又有烧伤等损伤。（5 5）混合伤：两种以上的机械致伤因素，例如弹片、枪弹、）混合伤：两种以上的机械致伤因素，例如弹片、枪弹、刃器等所引起的损伤。刃器等所引起的损伤。（6 6）联合伤：同一致伤因素引起的两个相邻解剖部位的连续）联合伤：同一致伤因素引起的两个相邻解剖部位的连续 性损伤，常见的有胸腹联合伤、眶颅联合伤等。性损伤，常见的有胸腹联合伤、眶颅联合伤等。6病理生理病理生理严重创伤可直接造成机体多脏器损害，包括严重创伤可直接造成机体多脏器损害，包括重要脏器结构破坏、出血、细胞失活等，随重要脏器结构破坏、出血、细胞失活等，随后引起局部的炎症反应和细胞增生，包括代后引起局部的炎症
7、反应和细胞增生，包括代谢、谢、SIRSSIRS（全身炎症反应综合症）以及组织（全身炎症反应综合症）以及组织结构与功能变化。结构与功能变化。1 1、创伤性炎症反应、创伤性炎症反应 2 2、机体处于应激状态、机体处于应激状态 3 3、机体代谢率增高、机体代谢率增高 7临床表现临床表现严重创伤对机体是一种强烈、有害的刺激和损严重创伤对机体是一种强烈、有害的刺激和损害，由于神经害，由于神经-内分泌反应调控机制，使机体处内分泌反应调控机制，使机体处于高代谢、高动力循环、高血糖、负氮平衡状于高代谢、高动力循环、高血糖、负氮平衡状态，内环境严重紊乱。在严重创伤中，特别态，内环境严重紊乱。在严重创伤中，特别
8、是多发伤中低氧血症可高达是多发伤中低氧血症可高达90%90%。尤其。尤其 是颅脑外伤、胸部外伤伴有休克或昏是颅脑外伤、胸部外伤伴有休克或昏 迷者，迷者，PaO2PaO2可低至可低至4 45.33kPa5.33kPa以下。以下。8临床表现临床表现1 1、创伤常合并休克、创伤常合并休克 严重创伤或多发伤时，常并发低血容量性休严重创伤或多发伤时，常并发低血容量性休克克，尤其是胸腹联合伤。多发伤休克的另一特点是低血容量休克尤其是胸腹联合伤。多发伤休克的另一特点是低血容量休克可可 能与心源性休克同时存在（由胸部外伤、血气胸、心包填塞、能与心源性休克同时存在（由胸部外伤、血气胸、心包填塞、心肌挫伤、创伤性
9、心肌梗死等所致）。心肌挫伤、创伤性心肌梗死等所致）。2 2、感染发生率高、感染发生率高 创伤应激引发创伤应激引发SIRSSIRS（全身炎症反应综症），导致免（全身炎症反应综症），导致免 疫功能受到抑制，机体易感性高。易产生耐药菌和疫功能受到抑制，机体易感性高。易产生耐药菌和 真菌的感染。真菌的感染。3 3、严重创伤及多发伤的处理比较困难、严重创伤及多发伤的处理比较困难 如颅脑外伤可有如颅脑外伤可有 血压升高，但伴有内脏损伤出血时，可出现血压下降，血压升高，但伴有内脏损伤出血时，可出现血压下降，应仔细检查及鉴别。应仔细检查及鉴别。4 4、严重创伤及多发伤的影响面大、严重创伤及多发伤的影响面大 严
10、重影响全身状况，严重影响全身状况，甚至危及生命。甚至危及生命。5 5、严重创伤并发症多、严重创伤并发症多 易引起多器官功能衰竭，衰竭的易引起多器官功能衰竭，衰竭的 脏器数越多，死亡率越高。脏器数越多，死亡率越高。6 6、严重创伤易延误诊断、严重创伤易延误诊断 需要急诊科医生专业知识全面，需要急诊科医生专业知识全面，判断准确、迅速、果断。判断准确、迅速、果断。9创伤严重程度评分创伤严重程度评分一、院前常用评分一、院前常用评分 五功能计分法（五功能计分法（CRAMSCRAMS）由由GormicanGormican于于19801980年提出，记分包括年提出，记分包括：循环循环（circulation
11、circulation）、呼吸、呼吸(respiration)(respiration)、胸腹、胸腹(abdomen-thorax)(abdomen-thorax)、运动、运动(movement)(movement)和言语和言语(speech(speech）五个方面，按正常、轻度和重度异常五个方面，按正常、轻度和重度异常分别记分分别记分2 2，1 1和和0 0，最后五项积分相加，总分，最后五项积分相加，总分9-9-1010分为轻度；分为轻度；7-87-8分为重度；分为重度；7 7分为极重度。总分为极重度。总分分8 8分者应送往创伤中心。分者应送往创伤中心。该记分法将生理指该记分法将生理指标和解
12、剖部位相结合，是国内院前创伤评分体系标和解剖部位相结合，是国内院前创伤评分体系中应用最多的方法中应用最多的方法。10CRAMSCRAMS记分评分表记分评分表参参 数数级级 别别分分 值值循环循环毛细血管充盈正常或收缩压毛细血管充盈正常或收缩压100mmHg100mmHg2 2毛细血管充盈延迟或收缩压毛细血管充盈延迟或收缩压85-100mmHg 85-100mmHg 1 1毛细血管充盈消失或收缩压毛细血管充盈消失或收缩压85mmHg85mmHg0 0呼吸呼吸正常正常2 2异常包括费力（浅或异常包括费力（浅或3535次次/分）分）1 1无呼吸运动无呼吸运动0 0胸腹部胸腹部腹或胸均无压痛腹或胸均无
13、压痛 2 2腹或胸有压痛腹或胸有压痛 1 1腹肌抵抗、连枷胸或胸、腹有穿通伤腹肌抵抗、连枷胸或胸、腹有穿通伤 0 0运动运动正常或服从命令正常或服从命令 2 2仅对疼痛有反应仅对疼痛有反应 1 1固定体位或无反应固定体位或无反应 0 0语言语言正常自动讲话正常自动讲话 2 2胡言乱语或不恰当语言胡言乱语或不恰当语言 1 1无或不可理解无或不可理解 0 011评分评分举例举例患者，男，患者，男，3636岁。自岁。自3 3米高处坠落，神志淡漠，只对疼米高处坠落，神志淡漠，只对疼痛刺激有反应，言语对答错乱，血压痛刺激有反应，言语对答错乱，血压80/50mmHg80/50mmHg，脉搏，脉搏11011
14、0次次/分，呼吸分，呼吸1818次次/分，枕部头皮有长约分，枕部头皮有长约5cm5cm裂伤，胸裂伤，胸口有皮肤擦伤，呼吸幅度正常，腹部有压痛，胸阔挤压口有皮肤擦伤，呼吸幅度正常，腹部有压痛，胸阔挤压（），脊柱查体无异常，四肢多处挫伤，活动正常，（），脊柱查体无异常，四肢多处挫伤，活动正常，毛细血管充盈迟缓毛细血管充盈迟缓。循环：毛细血管充盈迟缓，收缩压循环：毛细血管充盈迟缓，收缩压80mmHg80mmHg1 1分分 呼吸：正呼吸：正常常 2 2分分 胸腹：胸腹部压痛胸腹：胸腹部压痛 1 1分分 运动：只对疼痛刺激有反应运动：只对疼痛刺激有反应1 1分分 言语：言语对答错乱言语：言语对答错乱1
15、1分分 CRAMSCRAMS评分：评分：6 6分，重伤，需立即转送医院分，重伤，需立即转送医院12创伤严重程度评分创伤严重程度评分二、院内评分二、院内评分（1 1）简明损伤顶级法（）简明损伤顶级法（abbreviated injuey scale abbreviated injuey scale AISAIS）它以解剖损伤为依据，最早将身体分为它以解剖损伤为依据，最早将身体分为6 6大部位：大部位：头颈、胸部、腹部、脊柱、四肢和体表。现在是头颈、胸部、腹部、脊柱、四肢和体表。现在是9 9个分个分区：头、面、颈、胸、腹及盆腔内脏器、脊柱、上肢、区：头、面、颈、胸、腹及盆腔内脏器、脊柱、上肢、下肢
16、、体表。每一处损伤程度分为六级：下肢、体表。每一处损伤程度分为六级：1 1为轻度、为轻度、2 2为为中度、中度、3 3为较重、为较重、4 4为严重、为严重、5 5为危重、为危重、6 6为最危重为最危重(2)(2)损伤严重记分法（损伤严重记分法（injury severity score injury severity score ISSISS）它也以解剖损伤为依据，将人体分为六个它也以解剖损伤为依据，将人体分为六个区域：头颈（颅骨和颈椎）、面部区域：头颈（颅骨和颈椎）、面部(口腔、眼、口腔、眼、耳、鼻和面骨耳、鼻和面骨)、胸部（膈肌、肋骨架和胸椎）、胸部（膈肌、肋骨架和胸椎）、腹部和盆腔脏器（
17、包括腰椎）、四肢及骨盆和腹部和盆腔脏器（包括腰椎）、四肢及骨盆和体表（包括任何部位的皮肤损伤）体表（包括任何部位的皮肤损伤）。13创伤严重程度评分创伤严重程度评分ISSISS值范围为值范围为1-751-75分，分，ISSISS是根据是根据AISAIS定级而来，定级而来，由于由于AISAIS的不断改进和完善，使的不断改进和完善，使ISSISS的应用亦在的应用亦在 不断完善。不断完善。ISSISS1515分为重伤，分为重伤，ISSISS2424为严重为严重 伤，伤，ISSISS5050分死亡率极高分死亡率极高此法是建立在此法是建立在AISAIS基础上的多发伤评分的金标准基础上的多发伤评分的金标准
18、适用于评价损伤总严重度和生存概率之间的关系适用于评价损伤总严重度和生存概率之间的关系评估创伤患者治疗效果评估创伤患者治疗效果预测康复时间预测康复时间估计治疗费用、住院时间等估计治疗费用、住院时间等ISSISS存在的不足是不能正确反应严重程度。存在的不足是不能正确反应严重程度。14诊诊 断断（一）病史的采集（一）病史的采集1 1、了解受伤姿势、了解受伤姿势 利于发现隐蔽部位的创伤利于发现隐蔽部位的创伤2 2、有无昏迷史、有无昏迷史 脑震荡脑震荡:短暂意识丧失，继而清醒。短暂意识丧失，继而清醒。脑挫裂伤：脑挫裂伤：持续昏迷，深浅不一。持续昏迷，深浅不一。硬膜外血肿硬膜外血肿:昏迷昏迷-清醒清醒-再
19、昏迷（中间清再昏迷（中间清醒期）。醒期）。脑疝：昏迷逐渐加重，呼吸，心率变慢、血压增高。脑疝：昏迷逐渐加重，呼吸，心率变慢、血压增高。（二）早期检查（二）早期检查 牢记牢记CRASH PLAN CRASH PLAN 然后按各部位伤情轻重然后按各部位伤情轻重缓急合理安排抢救顺序。缓急合理安排抢救顺序。C=circulation(C=circulation(循环循环)R=respiration()R=respiration(呼吸呼吸)A=abdomen()A=abdomen(腹部腹部)S=spine(S=spine(脊柱脊柱)H=head()H=head(头部头部)P=pelvis()P=pelv
20、is(骨盆骨盆)L=limb()L=limb(四肢四肢)A=arteries(A=arteries(动脉动脉)N=nerve()N=nerve(神经神经)如果病情允许，应尽可能做到全面、仔细及系统的体格检查。如果病情允许，应尽可能做到全面、仔细及系统的体格检查。（三）辅助检查（三）辅助检查1 1、抽血、抽血 化验化验 备血备血2 2、伤情稳定、伤情稳定 及时行及时行X X线、线、B B超、超、CTCT等检查等检查3 3、不稳定者、不稳定者 可行床旁可行床旁X X线、线、B B超以及各种诊断性穿刺术检查超以及各种诊断性穿刺术检查15诊诊 断断（四）主要器官系统损伤的诊断（四）主要器官系统损伤的诊
21、断1 1、颅脑损伤、颅脑损伤 严重创伤或多发伤中颅脑损伤的发生率较高，约占严重创伤或多发伤中颅脑损伤的发生率较高，约占 2/33/4 2/33/4，休克发生率也较高，达，休克发生率也较高，达26%68%26%68%。2 2、胸部损伤、胸部损伤 严重创伤或多发伤中胸部损伤的发生率仅次于四肢严重创伤或多发伤中胸部损伤的发生率仅次于四肢 和颅脑损伤，约占和颅脑损伤，约占52.3%52.3%；死亡占创伤的；死亡占创伤的1/4.1/4.3 3、腹部损伤、腹部损伤 在严重创伤及发伤中的发生率约率在严重创伤及发伤中的发生率约率29%63.9%29%63.9%。4 4、骨盆骨折、骨盆骨折 在严重创伤及发伤中的
22、发生率约占在严重创伤及发伤中的发生率约占40%60%40%60%。5 5、脊柱和四肢骨折、脊柱和四肢骨折 在严重创伤和发伤中是最多见的合并在严重创伤和发伤中是最多见的合并 伤，约占伤，约占60%90%60%90%。6 6、泌尿系统损伤、泌尿系统损伤 在严重创伤和发伤中也很常见，骨盆骨在严重创伤和发伤中也很常见，骨盆骨 折合并膀胱破裂约有折合并膀胱破裂约有15%15%，肾挫伤合并其，肾挫伤合并其 他脏器的损伤为他脏器的损伤为60%80%60%80%。血尿是诊断依据。血尿是诊断依据。16救治原则救治原则（一）早期救治（一）早期救治严重创伤者，特别是多发伤病人可有三个死亡高峰。严重创伤者，特别是多发
23、伤病人可有三个死亡高峰。1 1、第一高峰、第一高峰 多发生在伤后数分钟，约占多发生在伤后数分钟，约占50%50%，主要，主要 死因为脑、脑干、高位脊髓的严重创伤死因为脑、脑干、高位脊髓的严重创伤 或心脏、主动脉等大血管撕裂，常常来或心脏、主动脉等大血管撕裂，常常来 不及抢救。不及抢救。2 2、第二高峰、第二高峰 出现在伤后出现在伤后72h72h以内，约占以内，约占30%30%，主要死因为颅内血肿、血气胸、主要死因为颅内血肿、血气胸、肝脾破裂等，如抢救及时，肝脾破裂等，如抢救及时，大部分可免于死亡。大部分可免于死亡。3 3、第三高峰、第三高峰 约在伤后数天或数周出现，约占约在伤后数天或数周出现，
24、约占 伤亡人数的伤亡人数的20%20%，主要因为严重，主要因为严重 感染和多器官功能衰竭。感染和多器官功能衰竭。17救治原则救治原则（二）手术时机（二）手术时机1 1、择期手术、择期手术 能够选择最佳时间实施的常规手术。能够选择最佳时间实施的常规手术。2 2、急诊手术、急诊手术 指突发急诊病例；不能选择时间被迫实施的紧急手术指突发急诊病例；不能选择时间被迫实施的紧急手术 外伤急诊手术概念外伤急诊手术概念中再分为急诊早期（伤后中再分为急诊早期（伤后1.5h1.5h内）、一般内）、一般 （1.56h1.56h）、晚期（超过）、晚期（超过6h6h）实施手术）实施手术 。（三）抢救程序（三）抢救程序
25、VIPCO VIPCO V (ventilation)V (ventilation)要求保持呼吸道通畅及充分提供氧气；要求保持呼吸道通畅及充分提供氧气；I I（infusioninfusion）及时给予输液、输血扩充血容量及细胞外液；及时给予输液、输血扩充血容量及细胞外液；P P（pulsationpulsation）对心泵功能的监测；对心泵功能的监测；C C（control bleedingcontrol bleeding）紧急控制明显或隐蔽性活动出血；）紧急控制明显或隐蔽性活动出血；O O（operationoperation）分秒必争进行急诊手术。分秒必争进行急诊手术。18救治原则救治原
26、则（四）处理原则（四）处理原则&救治过程的三个阶段：救治过程的三个阶段：早期：主要是抢救生命。早期：主要是抢救生命。中期：主要是防治感染和多器官功能衰竭。中期：主要是防治感染和多器官功能衰竭。后期：主要是矫正和治疗各种后遗症及畸形。后期：主要是矫正和治疗各种后遗症及畸形。掌握手术时机，及时合理安排手术顺序：一般按掌握手术时机，及时合理安排手术顺序：一般按 抢救手术、急诊手术、择期手术顺序进行。先颅抢救手术、急诊手术、择期手术顺序进行。先颅 脑、后胸腹、最后脊柱四肢；先无菌部位、脑、后胸腹、最后脊柱四肢；先无菌部位、后有菌部位手术。后有菌部位手术。&合理安排手术的优点：合理安排手术的优点：按轻重
27、依次手术可使病按轻重依次手术可使病 人免受再次手术的痛苦，减少手术卧床时间人免受再次手术的痛苦，减少手术卧床时间 及其他并发症，减轻伤痛，方便手术后护理；及其他并发症，减轻伤痛，方便手术后护理；早期功能锻炼，促进恢复；早期功能锻炼，促进恢复；缩短住院时间，减少医疗费用。缩短住院时间，减少医疗费用。急救护理急救护理1 1、伤情评估判断、伤情评估判断 根据患者意识、生命体征、面色、根据患者意识、生命体征、面色、出血量多少、骨折的情况、受伤部位与程度，迅速做出出血量多少、骨折的情况、受伤部位与程度，迅速做出判断。判断。2 2、保持呼吸道通畅、保持呼吸道通畅 头偏一侧，吸痰，防止窒息；给头偏一侧，吸痰
28、，防止窒息；给氧、必要时气管插管、气切并辅以呼吸机。如心跳呼吸氧、必要时气管插管、气切并辅以呼吸机。如心跳呼吸骤停，立即复苏。骤停，立即复苏。3 3、立即建立静脉通路快速补液、立即建立静脉通路快速补液 建立建立2 2条以上通路，条以上通路，首选留置针保证安全无渗漏，危重者可用颈内静首选留置针保证安全无渗漏，危重者可用颈内静 脉插管。补液晶体液为主，注意严重创伤大量输脉插管。补液晶体液为主，注意严重创伤大量输 入体温较低的液体可使体温下降，影响复苏；颅入体温较低的液体可使体温下降，影响复苏；颅 脑外伤给脱水药前先测血压，避免加重休克，用脑外伤给脱水药前先测血压，避免加重休克，用 药后注意观察血压
29、及尿量。药后注意观察血压及尿量。急救护理急救护理4 4、病情观察、病情观察 严密监测生命体征，准确记录病情、输严密监测生命体征，准确记录病情、输 液量、尿量等；注意观察患者的全身症状。液量、尿量等；注意观察患者的全身症状。5 5、加压包扎伤口、加压包扎伤口 立即用无菌敷料包扎止血，为手术立即用无菌敷料包扎止血，为手术 赢得时间。赢得时间。6 6、对症处理、对症处理 需急症手术者，立即备血、留置尿管等术需急症手术者，立即备血、留置尿管等术 前准备。烦躁者注意安全护理。前准备。烦躁者注意安全护理。7 7、完善记录、完善记录 准确记录出入量及没小时尿量、准确记录出入量及没小时尿量、保持引流管通畅，注
30、意性质、颜色、保持引流管通畅，注意性质、颜色、量的变化及病人入院时间、伤情抢量的变化及病人入院时间、伤情抢 救经过、护理经过、用药情况、救经过、护理经过、用药情况、病情变化。病情变化。21急救护理急救护理8 8、安全转送、安全转送 抢救稳定后，需进一步检查治疗须有抢救稳定后，需进一步检查治疗须有 医护人员的陪同，途中保持呼吸道通医护人员的陪同，途中保持呼吸道通 畅、各管路通畅有效、密切观察病情畅、各管路通畅有效、密切观察病情 变化，发现异常及时处理。变化，发现异常及时处理。9 9、心理护理、心理护理 受伤患者会有不同程度的思想紧张、恐受伤患者会有不同程度的思想紧张、恐 惧心理，这种不良情绪会加重病情，护惧心理，这种不良情绪会加重病情，护 士更应沉着、冷静、有条不紊、熟练的士更应沉着、冷静、有条不紊、熟练的 操作技能、和蔼的态度取得患者信任，操作技能、和蔼的态度取得患者信任，同时安慰患者及家属稳定情绪，积极配同时安慰患者及家属稳定情绪，积极配 合治疗。合治疗。2223
