1、呼吸系统疾病总论 北京积水潭医院呼吸科 戴丽,概述 临床表现 实验室和其他检查,讲授主要内容,讲授目的和要求,熟悉呼吸疾病现状; 掌握呼吸系统疾病临床表现、诊断方法; 熟悉呼吸系统结构功能.,呼吸系统,组成,呼吸道,肺组织,上呼吸道：鼻、咽、喉,下呼吸道：气管和各级支气管,肺泡 肺内各级支气管 肺间质,呼吸系统疾病是我国的 常见病多发病,1、肺癌、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病 由于大气污染、吸烟、工业经济发展导致的理化因子、生物因子吸入以及人口年龄老化等因素，导致上述疾病的发病率明显增加。,2、肺结核的发病率近年又有增高趋势 3、肺血栓栓塞已经构成重要的医疗问题 4、肺部弥漫性间质纤维化及免疫
2、低下性肺部感染等疾病发病率日渐增多,呼吸系统疾病是我国的 常见病多发病,呼吸系统疾病（不包括肺癌），在城市的死亡病因中占第四位，在农村则占第一位，居我国总人口死亡病因的第一位。艾滋病的主要死亡原因为肺部感染，说明呼吸系统疾病对我国人民健康危害很大，防治任务艰巨。,呼吸系统疾病是我国的 常见病多发病,结构功能与疾病,一、呼吸面积大：成人约100M2 进出气体量大：10000L/day 各种微生物、蛋白变应 原及有害气体等容易进入肺 内而致病。,二、肺是低压、低阻及高容器官： 肺毛细血管压增高或低蛋白血症时易发生水肿和胸腔积液。,三、肺有两套血管供应： 肺循环：肺的功能循环： 1、肺与全身血液和淋
3、巴循环相通，易发肺脓肿、肺梗死及转移性肺癌。 2、肺的疾病易向全身播散。 体循环：支气管动静脉循环，系气道和脏层胸膜的营养循环。,四、防御机制： 物理防御：鼻部加温、鼻纤毛过滤、咳嗽、喷嚏、支气管收缩、粘液纤毛运载等。 免疫防御：巨噬细胞、免疫球蛋白、各种生物活性物质等。,引起防御功能低下常见原因： 会厌功能障碍 中枢神经疾病导致咳嗽反射消失 长期吸烟纤毛粘液系统破坏 后天的免疫功能低下等,粘液纤毛运载,呼吸系统疾病主要危险因素,一、大气污染和吸烟： 农村与农民： 燃烧干草做饭、冬天烧柴取暖 吸烟率高 粉尘环境作业 慢性阻塞性肺疾病及肺心病发病率高,在城市： 工业废气与吸烟 工业废气中的致癌物
4、质是引起肺癌发病率增加的重要因素。 吸烟者COPD发病率较非吸烟者高2倍，肺癌发病率高4倍。,二、吸入变应原增加： 宠物饲养； 空调机的真菌； 城市绿化花粉孢子； 细菌、病毒等； 地毯、窗帘； 被动吸烟、汽车尾气中氮氧化物； 化工原料、药物； 食物添加剂等。,三、感染病原学变异与耐药性增加： 1、（肺）结核病：我国患病人数全球第二，肺结核有500万，150万人具有传染性，感染耐药菌者达17%。 2、细菌性肺炎：病死率明显下降，但老年患者死亡率仍然较高。发病率未见降低。与菌株的变异和耐药有关。,3、病毒感染性疾病： 由于没有防治病毒的特异有效方法，并没有下降趋势 2003年爆发SARS 2009
5、年的H1N1流感,4、其他病原体： 军团菌、支原体、衣原体、病毒 和非结核分支杆菌等。 5、与免疫低下、缺陷相关的病原体： 真菌、卡氏肺囊虫、弓形体、分支杆菌及病毒等。,呼吸系统疾病的诊断,病史和体检是基础； X线和CT胸部检查有特殊、重要的作用； 结合实验室及其他特殊检查进行全面综合分析。 力求作出病因、解剖、病理和功能诊断。,一、病史： 1、现病史 2、既往史； 3、职业和个人史； 4、吸烟史； 5、寄生虫接触史； 6、相关用药史； 7、家族史。,呼吸系统疾病诊断,二. 症状(symptom)： 1. 咳嗽（cough)：性质 伴随症状 急性刺激性干咳上呼吸道炎症 咳嗽+毒性症状支气管 肺
6、感染 咳嗽+吸气性喘鸣上呼吸道 大支气管梗阻 干咳+高音调音 较大支气管狭窄 发作性咳嗽（夜间明显）咳嗽变异性哮喘 长年咳嗽 冬季加重 慢支,呼吸系统疾病诊断 2. 咳痰(expectoration)：痰的性状、量和气味与诊断 白泡沫痰或粘痰转为脓痰 细菌性感染 大量黄脓痰 肺脓肿或支扩 铁锈色痰 肺炎链球菌感染 红棕色胶冻样痰 肺炎克雷白杆菌感 恶臭痰 厌氧菌、大肠杆菌感染 咖啡样痰 肺阿米巴病 果酱样痰 肺吸虫病 粉红色泡沫痰 肺水肿 痰量增减 感染加剧或减轻 痰量减少，体温上升 支气管引流不畅,呼吸系统疾病诊断,3.咯血(hemoptysis) 咯血量：痰中带血；血痰； 少量咯血（500
7、ml/天；或一次在300500ml) 咯血原因：常见支气管扩张、肺结核、支气管肺癌、支气管炎、肺脓肿、肺囊肿、肺栓塞,二尖瓣狭窄等,呼吸系统疾病诊断,4. 胸痛(chest pain)：性质，部位，程度，是否放射 注意与非呼吸道疾病引起的胸痛鉴别； *胸膜炎-与呼吸有关 *肺癌侵及壁层胸膜或骨- 顽固性痛 *自发性气胸-突然 *其他原因 肺梗塞、神经肌肉疾病如带状疱疹、肋间神经炎等，纵隔内脏疾病如冠心病、食管炎等。,呼吸系统疾病诊断 5. 呼吸困难(dyspnea)： 两种分类： 1、急性、慢性、反复发作性 2、吸气性、呼气性、混合性,呼吸困难特点与诊断： 1、急性+胸痛：气胸、肺炎、胸水；
8、2、夜间阵发性：左心衰 3、慢性进行性加重：COPD、肺纤维化； 4、反复呼气性+哮鸣音：支气管痉挛（哮喘）； 5、吸气性+哮鸣音：上呼吸道狭窄。,呼吸系统疾病诊断,三、 体征(sign) *视诊：体位 胸廓 呼吸 紫绀 *触诊：气管位置 语颤 摩檫感 压痛 肿块 *叩诊：肺下界 移动度 浊音 实音 鼓音 过清音 *听诊：干湿罗音 摩檫音 支气管呼吸音,呼吸系统疾病诊断,四、实验室和其他检查 一） 血液检查 *感染白细胞和中性粒细胞增高 中毒颗粒 *过敏因素 寄生虫感染嗜酸粒细胞增高 *外源性哮喘IgE升高 *血清学抗体试验： 诊断病毒 支原体 细菌感染有一定帮助,呼吸系统疾病诊断,二） 抗原
9、皮肤试验 *哮喘：阳性 用抗原作脱敏治疗 *结核：PPD阳性,三）、痰液检查 内容： 肉眼观察 病原微生物检查 脱落细胞学检查 合格标本： 低倍镜视野下，上皮细胞25个； 可信度高的标本： 环甲膜穿刺标本 经纤支镜防污染保护套毛刷标本 致病菌的判定： 痰标本定量:107cfu/ml，防污染保护套：103cfu/ml,四）、胸腔积液检查和胸膜活检 目的：渗出与漏出？ 结核、化脓、肿瘤及其他？ 内容：常规、生化 酶（ADA LZM LDH ） 抗原、染色体及PCR 细菌与细胞 活组织检查等,胸水中腺癌细胞,呼吸系统疾病诊断,五） 影像学检查 *胸透 正侧位胸片：最常用 *体层摄片和CT：病变部位
10、性质 支气管通畅 *磁共振检查：纵隔 肺门病变与大血管区别 *支气管造影：支气管扩张 狭窄 *肺血管造影：肺栓塞 肺血管病变,2、CT：,CTPA,3、MRI,4、支气管造影,（五）、肺血管及支气管动脉造影：,（六）、支气管镜检查 1、支气管肺癌的诊断与治疗 2、支气管、肺结核的诊断 3、肺活检 4、气管、支气管狭窄的治疗 5、肺部感染的治疗和病原诊断 6、肺泡灌洗、气管及支气管异物等,呼吸系统疾病诊断,右肺上叶菜花样新生物阻塞管腔。,实验室和其他检查,纤维支气管镜检查： 禁忌征 1.心肺等重要脏器功能严重受损； 2.主动脉瘤； 3.出、凝血功能严重障碍； 4.哮喘发作或大咯血。 常见并发症
11、1.麻醉药物的严重反应； 2.喉或支气管痉挛、低氧血症、心律失常咯血、气胸、毛刷脱落、感染等。,呼吸系统疾病诊断,七） 放射性核素扫描 *用133氙雾化吸入：了解 V/ Q 肺血栓 *正电子发射计算机体层扫描技术(PET),呼吸系统疾病诊断,八） 肺活组织检查 纤支镜肺活检 经胸壁穿刺活检 胸腔镜或剖胸活检 九） 超声检查：胸水定位 指导穿刺抽液,呼吸系统疾病诊断,九）肺功能检查 肺通气功能测定：用力肺活量、1秒用力呼气容积 肺换气功能测定：弥散功能 小气道功能,肺功能检查：,阻塞性和限制性通气功能障碍的区别,检查项目 阻塞性 限制性 VC（肺活量） 减低或正常 减低 RV（残气容积） 增加
12、减低 TLC（肺总量） 正常或增加 减低 RV/ TLC 明显增加 正常或略增加 FEV1（第一秒用力呼气容积） 减低 正常或增加 FEV1 /FVC 减低 正常或增加 MMFR（最大呼气中期流速） 减低 正常或减低,肺功能流速容量环：,呼吸系统疾病的诊断方法,十、血气分析和酸碱平衡 PH PaO2 PaCO2 HCO3 BE,呼吸系统疾病的诊断方法,十一、电视辅助胸腔镜在肺胸疾病诊断和治疗的应用 十二、内科胸腔镜技术及其临床应用 十三、呼吸系统疾病的超声诊断 十四、外科肺活检在弥漫性肺实质性疾病诊断中的作用,呼吸系统疾病的诊断方法,十五、呼出气一氧化氮浓度检测在评价气道炎症中的作用 十六、正
13、电子发射体层成像在肺癌诊治中的进展 十七、呼吸气冷凝液检测在呼吸系统疾病中的应用 十八、睡眠呼吸障碍诊断技术及方法 十九、介入肺脏病学,呼吸系统疾病的诊断方法,十七、呼吸系统疾病的生活质量评价 身体功能，心理状态，独立生活、活动能力，社会关系及环境。常用生活质量评估表HRQL(health-related quality of life). 十八、呼吸系统疾病病理学,呼吸系统疾病的防治进展-治疗方法,一、抗感染 （一）抗菌药物在呼吸系统的分布 （二）常用抗菌药物 青霉素类：敏感的金葡菌、肺炎链球菌等 头孢菌素类： 其他内酰胺类药物：抗菌谱较广 大环内酯类：用于耐药菌或青霉素过敏 氨基糖甙类：有
14、耳毒性、肾毒性 喹诺酮类：广谱抗生素,（三）抗菌药物的应用原则 明确病原菌 经验治疗前的病原菌判断 经验性治疗抗菌药物的选择 给药途径和疗程的选择 用药的特殊问题：老年人剂量偏小；妊娠期剂量略大；肝肾功能减退时注意某些药物的不良反应；免疫功能减退的病人尽早使用广谱、高效、杀菌、低毒的抗菌药物,呼吸系统疾病的防治进展-治疗方法,二、氧气治疗 鼻导管给氧：氧浓度不超过50% 面罩给氧：用于急性缺氧的病人，高浓度吸氧只能间断，否则易造成氧中毒 高压给氧：用于急性CO中毒、神经系统损伤的恢复治疗、失眠等，解除疲劳，提高工作效率,呼吸系统疾病的防治进展-治疗方法,三、湿化治疗 雾化吸入 湿纱布覆盖口唇
15、气管插管者向气管内滴蒸馏水,呼吸系统疾病的防治进展-治疗方法,四、祛痰镇咳 体位排痰 祛痰药物：恶心性祛痰剂（氯化铵） 刺激性祛痰药（氨溴索） 粘液溶解剂（糜蛋白酶） 镇咳：中枢性镇咳药（可待因） 中枢性非麻醉性镇咳药（咳必清） 周围性镇咳药物,呼吸系统疾病的防治进展-治疗方法,五、解除支气管痉挛 抗炎性平喘药：糖皮质激素（尽量局部用药，但病情严重时也可全身用药）；色甘酸钠、酮替芬、白三烯受体拮抗剂 气道舒张剂： 2肾上腺受体激动剂 茶碱类 M受体阻断剂,呼吸系统疾病的防治进展-治疗方法,呼吸系统疾病的防治进展-治疗方法,六、肾上腺糖皮质激素在呼吸系统疾病中的应用 七、抗病毒药物在呼吸道病毒感染中的应用 八、呼吸系统疾病的营养治疗 九、结核病的化学治疗 十、肺癌的放化疗治疗 十一、肺移植,环境保护，戒烟，个人卫生习惯 定期体检 预防接种 发现疾病及早治疗 取得的进展：诊治水平的提高；疾病防治网覆盖率的扩大；呼吸重症监护；院内感染的重视；呼吸细胞病理学、临床微生物学、免疫学、分子生物学的进展 展望未来 任重道远！,呼吸系统疾病的防治进展-研究与展望,复习思考题,试述呼吸系统疾病的常见症状、体征及常用的实验室检查方法。,
