1、风湿性疾病总论,【概念】,风湿性疾病泛指影响骨、关节及其周围 软组织，如肌肉、滑囊、肌腱、筋膜、神 经等的一组疾病。其病因可以是感染性、 免疫性、代谢性、内分泌性、退行性、地 理环境性、遗传性、肿瘤性等。,【风湿性疾病的范畴和分类】,【分类】 1.弥漫性结缔组织病：SLE、RA、SSc、 PM/DM 2.脊柱关节病：AS、Reiter综合症、 银屑病关节炎、炎症性肠病关节炎 3.退行形变： OA,4.与代谢内分泌相关：痛风、假性痛 风、免疫缺陷病等 5.和感染相关：反应性关节炎、风湿 热等。,6.肿瘤相关： A.原发：滑膜炎、滑膜肉瘤 B.继发：多发性骨髓瘤、转移瘤,7.神经血管疾病：神经性关
2、节病、 压迫性神经病变、雷诺氏病等 8.骨与软骨病变：骨质疏松症、 骨软化、肥大性骨关节病、骨炎 等,9.非关节性风湿病：关节周围病变、 椎间盘病变、特发性腰痛、其他痛综 合征 10.其他有关节症状的疾病：周期性风 湿病、间歇性关节积液、药物相关的 风湿综合征、慢性活动性肝炎等。,【病理】特点,病名 炎症性 非炎症性 OA 关节软骨变性 SSc 皮下纤维组织增生 RA 滑膜炎 AS 附着点炎,pSS 唾液腺炎、泪腺炎 PM/DM 肌炎 SLE 小血管炎 血管炎 大、中、小动脉 和静脉炎 痛风 关节腔炎症,【病史采集和体格检查】,风湿类疾病涉及多学科、多系统 和多脏器疾病，正确的诊断有赖于详 尽
3、的病史采集、仔细的体格检查以及 相应的辅助检查。,体格检查：一般的体格检查外，还 应进行皮肤、肌肉、关节脊柱的检查， 包括肌力，关节肿胀及压痛部位、程 度、关节畸形，关节脊柱活动度的检 查。,常见关节炎的特点：表8-1-3,常见弥漫性结蹄组织病的特异性临床表现,SLE：颊部蝶形红斑，蛋白尿，溶血性贫血，血小板减少，多浆膜炎 pSS：口干、眼干，腮腺肿大，猖獗龋齿，肾小管酸中毒，高丙种球蛋白血症 DM：上眼睑红肿，G0ttron征，颈部呈V形充血，肌无力,SSc:雷诺现象，指端缺血性溃疡，硬指，皮肤肿硬失去弹性 GPA:鞍鼻，肺迁移性浸润影或空洞 TA：无脉，颈部、腹部血管杂音 BD：口腔溃疡，
4、外阴溃疡，针刺反应,【实 验 室 检 查】,（一）常规检查：三大常规以及肝肾 功能检查必不可少。白细胞变化、溶 血性贫血、血小板减低、蛋白尿都可 能与风湿病相关。 （二）特异性检查,1.自身抗体的检测： （1）抗核抗体（ANA）及抗核抗体谱： 抗非组蛋白抗体中包含一组可被盐水提取的可溶性抗原抗体即抗ENA抗体，对于风湿病诊断尤为重要。但与疾病严重程度及活动度无关。正常老年人或其他如肿瘤，血清中可能存在低滴度的ANA。,（2）类风湿因子（RF）：见于RA、pSS、 SSc、SLE等多种CTD，也出现于急性病毒 性感染、肝炎、流行性感冒等；寄生虫感 染如疟疾、血吸虫病等；慢性感染如结核 病、SBE
5、等某些肿瘤。特异性差，RA时其 滴度可判断其活动性。5%的正常人可见。,（3）抗中性粒细胞胞浆抗体 （ANCA）：对血管炎尤其是Wegener肉 芽肿的诊断和判断其活动有帮助。丝 氨酸蛋白酶（PR3）髓过氧化酶（MPO） 与血管炎最密切。,（4）抗磷脂抗体：包括抗心脂抗体、狼疮 抗凝物、抗2GP1抗体。这些抗体常见于 抗磷脂综合征、SLE等CTD及非CTD引起主 要凝血系统改变，临床上表现为血小板减 少、血栓、习惯性流产等。,（5）抗角蛋白抗体谱：抗核周因子 （APF）、抗角蛋抗体（AKA）、抗环 瓜氨酸抗体（CCP）。其中CCP抗体有 较好的敏感性和特异性。,不同CTD的自身抗体 抗磷脂抗体
6、 SLE:抗dsDNA 阳性 抗组蛋白抗体 抗SSA抗体 pSS:抗SSA抗体 阳性 抗SSB抗体,混合结蹄组织病: 抗RNP抗体 DM/PM: 抗Jo-1抗体 SSc: ACA（抗着丝点抗体） 抗Scl-70抗体 抗核仁抗体 RA：抗角蛋白抗体谱中的APF AKA 抗CCP抗体阳性,系统性血管炎 ： ANCA阳性 GPA（肉芽肿性多血管炎）: c-ANCA(PR3) 显微镜下多血管炎(MPA):p-ANCA(MPO) EGPA p-ANCA(MPO),2.人类白细胞抗原（HLA）检测：HLA- B27与有中轴关节受累的脊柱关节病密 切相关。在AS中阳性率为90%。也可见 于反应性关节炎、银屑
7、病关节炎。正 常人10%阳性。HLA-B5与BD,HLA-DR2、 DR3与SLE,HLADR3、B8与pSS,HLA-DR4与RA有一定关联。,3.关节液的检查：通过关节腔穿刺获 取关节液，根据关节液白细胞数鉴别 炎症性和非炎症性；结晶的性质；细 菌等。,4.活组织检查：有决定性意义，并有 指导治疗的作用。滑膜活检对于关节 炎病因的判断，肾活检对于狼疮的分 型，唇腺活检对SS的诊断及肌肉活检 对于多发性肌炎的诊断均有重要意义。,影象学,X线是骨和关节最常用的影像学技术，有 助于诊断、鉴别诊断和随访。可发现软组 织肿胀及钙化、骨质疏松、关节间隙狭窄 关节侵蚀脱位、软骨下囊性变等。 CT用于有多
8、层组织重叠的病变部位，如骶 髂关节、股骨头、胸锁关节、椎间盘等。,MRI对骨、软骨及其周围组织有其特殊 成像对早期微小骨破坏是灵敏可靠的 检测手段。 关节超声不仅可以早期发现关节滑膜、软骨的损伤，还能检测病情变化 肺CT对肺间质的诊断；头颅CT、MRI用于SLE中枢受累的评估；血管超声、CTA、MRA及血管造影有助于血管炎的评价。,治疗,治疗的目的是改善预后，保持关节、 脏器的功能，缓解相关症状，提高生 活质量。措施包括一般治疗（教 育、生活方式、物理治疗、锻炼、对 症等），药物治疗，手术治疗（矫形、 滑膜切除、关节置换等）。,药物治疗 （一）非甾体抗炎药（NSAID）：通过 抑制环氧化酶（C
9、OX),从而抑制花生四 烯酸转化为前列腺素，具有抗炎、解热、 镇痛的作用。该类要对消化道、肾脏及 心血管有一定的副作用。选择性COX-2 抑制剂可减少胃肠道的副作用。,（二）糖皮质激素：有很强、快速的 抗炎作用。短效的有可的松、氢化可 的松；中效的有泼尼松、泼尼松龙、 甲泼尼龙等，长效的包括地塞米松、 倍他米松等。其中氢化可的松、泼尼 松龙为11-位羟基化合物，不经肝脏转化，肝功不全者可优先选用。,（三）3.改变病情抗风湿药 （DMARD）。有改善病情和延缓病情进 展的作用起效慢，停药后作用消失 也慢。,柳氮磺吡啶：清扫吞噬细胞释放的 致炎氧离子，抑制前列腺素。服药12周 循环中活化淋巴细胞减
10、少。,金制剂：抑制单核细胞分泌IL-1.抑 制胶原的合成和生长。 抗疟药：通过改变细胞溶酶体的PH， 减弱吞噬细胞释放的抗原递呈功能 和IL-1的分泌，也减少淋巴细胞活化。,。,青霉胺：通过硫基改变T、NK、单核 细胞膜的受体性能，以改变细胞反应 性。,硫唑嘌呤：干扰腺嘌呤、鸟嘌呤肌苷酸 的合成，使活化的淋巴细胞合成生长阻。 甲氨蝶呤：抑制二氢叶酸还原酶抑制嘌 呤、嘧啶核苷酸的合成，使活化的淋巴 细胞合成生长受阻。 来氟米特：通过抑制二氢乳清酸脱氢酶 抑制嘧啶核苷酸的合成，使活化的淋巴 细胞合成生长受阻。,环磷酰胺：交联DNA和蛋白使细胞 生长受阻。 吗替麦考酚酯：其活性代谢物通 过抑制次黄嘌
11、呤单核苷酸脱氢酶 抑制鸟嘌呤核苷酸，使活化淋巴 细胞合成生长受阻。,环孢素：抑制IL-2合成和释放，抑 制、改变T细胞和反应。 雷公藤总甙：抑制淋巴细胞，抑制 免疫球蛋白合成，抑制前列腺素。,（四）生物制剂：单克隆抗体，称之 为生物制剂，是近十年来风湿领域最 大进展之一。有特异的“靶”拮抗作 用，可以阻断疾病发病中的某个重要 环节而起效。 TNK-a为和率先在RA、 脊柱关节病获得成功。,这类药物可迅速改善病情，阻止关节 破坏改善关节功能障碍。 抗CD20单克隆抗体批准用于RA的备选 治疗。并尝试用于难治性SLE、溶血性 贫血、免疫相关性血小板减少性紫癜。,还有IL-1、IL-6共刺激分子受体(阿巴 西普)用于治疗RA ；抗B细胞刺激因子 单抗（贝利单抗）用于治疗轻、中度 SLE。抗CD22单抗、IL-6受体抑制剂 正在临床试验中。不良反应感染、过 敏，高肿瘤发生风险。价格昂贵，远 期疗效待评估。,（五）辅助治疗:丙种球蛋白、血浆 置换、血浆免疫吸附等。,休息、休息一会！,
