1、2020/4/4,1,第五篇 心血管系统影像诊断 （imaging diagnosis of heart and great vessels） 第一章 心血管系统总论,黄新文 教授 医学影像系影像诊断与技术学教研室,2020/4/4,2,内容提要,心与大血管影像诊断慨述 心与大血管影像检查技术 心与大血管正常影像学表现 心与大血管基本病变影像学表现,2020/4/4,3,目的与要求,熟悉并掌握心脏与大血管的正常和基本病变X线平片表现。 了解心脏大血管的正常和基本病变的DSA、CT和MRI的表现。 熟悉不同检查技术对心脏、大血管疾病的诊断价值和限度。,2020/4/4,4,2020/4/4,5,
2、影像学检查技术,X线 x-ray 胸透 fluroscopy 摄影 radiography 心血管造影 angiocardiography CT computed tomography MR magnetic resonance imaging USG ultrasonography 核医学 nuclear medicine,2020/4/4,6,透视 fluoroscopy,优点： 多角度观察。 利于观察大血管的搏动。 观察心脏轮廓随体位变化情况。 缺点： 影像不清晰。 无客观记录。,2020/4/4,7,摄影 radiography,摄影要求：球管焦点至胶片距离2m (心脏远达片) 体位：
3、 后前位（posteroanterior projection, PA） 左前斜位（left anterior oblique projection, LAO）：向右旋转600 右前斜位（right anterior oblique projection, RAO）：向左旋转 45 0 600 +吞钡 左侧位（left lateral projection, LL）：向右旋转900+吞钡,2020/4/4,8,心脏X线投照体位,2020/4/4,9,摄影检查的优缺点,优点： 可观察心脏的大体轮廓。 了解肺循环及肺血管发育情况。 有无合并肺部病变。 缺点： 组织结构影像重叠。 不能显示心脏大血管
4、内部结构。 不能动态观察心脏、大血管的搏动。,2020/4/4,10,定义： 借助导管技术将对比剂快速注入心腔或大血管内，显示腔内的解剖结构及功能动态变化，是一种有创的检查。,心血管造影 Cardioangiography, CAG,2020/4/4,11,设备要求,心血管造影机 高压注射器 穿刺针、导丝、导管,2020/4/4,12,心血管造影,适应证： 疑难心血管疾病、复杂先心畸形、冠脉病变介入治疗、术前检查。 禁忌证： 全身情况极度衰竭、对比剂过敏或过敏体质、心内膜炎、严重肝肾功能损伤、凝血机制障碍。,2020/4/4,13,C T computed tomography,2020/4/
5、4,14,扫描速度差，时间分辨率差，难以克服心脏和大血管搏动的影响。 临床应用： 心包病变 心脏大血管血栓 主动脉瘤、夹层动脉瘤 鉴别纵隔血管与非血管性病变,普通CT,2020/4/4,15,普通CT,2020/4/4,16,多层面CT multi-slice CT,单周扫描达亚秒级 层数多，三维重建效果好,2020/4/4,17,多层CT 适应症,冠状动脉管腔评价 胸痛三联症筛查 瓣膜病变 心肌病 心包疾患 心脏肿瘤 先心病 心功能分析等,2020/4/4,18,正常冠脉的显示,2020/4/4,19,冠脉软斑块、中度狭窄,2020/4/4,20,男性，70岁，右冠状动脉狭窄65，软斑块形成
6、,CT值：61-68Hu,冠状动脉狭窄的评估,2020/4/4,21,冠状动脉心室瘘,2020/4/4,22,电子束CT electron bean CT, EBCT,扫描速度快，单层扫描50ms，可消除心血管搏动和呼吸运动的伪影。,2020/4/4,23,MRI检查,缺点 扫描时间长。 费用昂贵。 不能显示钙化，对冠脉疾病诊断有局限性。,优点 显示心脏及大血管的解剖优于造影，与超声相仿。 可以对心室收缩、瓣膜活动及心肌功能进行测定。 无射线损伤。 MRA可以不用造影剂。,2020/4/4,24,肥厚型心肌病,2020/4/4,25,超声检查,2020/4/4,26,超声检查方法,M型超声心动
7、图 二维超声心动图 频谱多普勒超声心动图 彩色多普勒超声心动图 经食管超声心动图检查法 心脏声学造影 心脏功能测定 介入性超声心动图,2020/4/4,27,核医学检查,核医学仪器,SPECT Single Photon Emission Computed Tomography,PET Positron Emission Tomography,1、心肌灌注显像 2、心肌代谢显像,2020/4/4,28,影像学检查的综合应用,平片：常规检查，透视为其补充。 B超：可显示心脏的解剖、心肌瓣膜功能，实时，为心脏疾病的首选方法。 心血管造影：有创，但是冠脉疾病及其它血管性疾病诊断的金标准，对心脏畸形诊
8、断有重要价值。 CT及MR：时间分辨率不及US和CAG。 CTA和MRA在三维显示方面优于CAG。 显示心脏的解剖、心肌瓣膜功能方面MR优于CT。 冠脉钙化检测 CT优于MR。 灌注显像可评价缺血坏死的心肌功能。,2020/4/4,29,2020/4/4,30,正常影像学表现,X线表现 CT表现 DSA表现 MRI表现 超声表现,2020/4/4,31,正常心脏与大血管X线表现 roentgenologic appearance of normal heart and great vessels,不同体位正常心脏大血管X线表现 心脏大血管的形态 心脏大血管的大小 正常心脏大血管造影表现,202
9、0/4/4,32,心脏与大血管正常投影,2020/4/4,33,后前位 PA,2020/4/4,34,正常X线表现,各投照体位心脏大血管的正常投影，右心偏右前室前房后，左心偏左后、室前房后。 后前位：心影2/3位于左胸腔，心尖指左下，位于锁骨中线以内。心胸比率0.5。 右缘上段为升主动脉和上腔静脉复合投影，下段为右心房右缘。 左缘上段为主动脉球，中段为肺动脉主干（心腰、肺动脉段），下段为左心室段，中、下段交界部搏动呈翘翘板样运动，称相反搏动点。,2020/4/4,35,右前斜位 RAO,右前斜位： 心前缘：上为主动脉，中为肺动脉及右室漏斗部，下为右室前壁。 心后缘：上段为左心房，下段为右心房。
10、 心前间隙：呈倒置三角形透明区。 心后间隙：为心后缘与脊柱间小三角形透明区。,2020/4/4,36,左前斜位 LAO,左前斜位：前为右心上房下室，后为左心上房下室。 心前缘：上段右心房（耳部）正常较平直，略短于下段。下段右心室。角度越大，右室段越长。 心后缘：上段左心房，下段左心室。 心前间隙：呈矩形透亮区。 心后间隙：呈小三角形透明区。 主动脉窗：主动脉弓部展开与右前斜位主动脉折叠投影不同。,2020/4/4,37,左侧位 LL,左侧位： 心前缘：下段为右心室前壁，紧邻前胸壁长度7cm。上段呈浅弧形斜向后上，为右室漏斗部及肺动脉。 心后缘：下段为左心室，后下缘与食管、膈之间为心后食管前间隙
11、（又称心后食道三角）。上、中段为左心房。,2020/4/4,38,右心造影（图）,正常心血管造影表现,2020/4/4,39,升主动脉造影（图）,2020/4/4,40,左冠造影,2020/4/4,41,正常CT表现,主要观察：心脏各房室；体、肺循环；大血管； 冠状动脉；心包。,3.主动脉弓下层面（主-肺动脉窗层面）,2.主动脉弓层面,1.主动脉弓上层面,7. 左心室流出道层面,6 .主动脉根部层面（偏下）,5.主动脉根部层面（偏上）,4.肺动脉层面,8. 左心室体部层面,2020/4/4,42,1.主动脉弓上层面,正常CT（图）,2020/4/4,43,2.主动脉弓层面,正常CT（图）,20
12、20/4/4,44,3.主动脉弓下层面（主-肺动脉窗层面）,主肺动脉窗层面： 其上界为主动脉弓下缘，下界为左肺动脉，前方为升主动脉，内后方为气管，其内亦包含有数个淋巴结、脂肪和一些结缔组织。,正常CT（图）,2020/4/4,45,4.肺动脉层面,正常CT（图）,2020/4/4,46,5.主动脉根部层面（偏上）,正常CT（图）,2020/4/4,47,6 .主动脉根部层面（偏下）,正常CT（图）,2020/4/4,48,7. 左心室流出道层面,正常CT（图）,2020/4/4,49,8. 左心室体部层面（四腔心层面）,正常CT（图）,2020/4/4,50,白箭头 心包 正常不超过2.5mm
13、,正常CT（图）,2020/4/4,51,曲面重建显示左、右冠状动脉,正常CT（图）,2020/4/4,52,容积再现技术显示整个冠状动脉树及其与心脏间的关系。,正常CT（图）,2020/4/4,53,Normal MRI appearance,2020/4/4,54,Normal MRI appearance,2020/4/4,55,Normal MRI appearance,2020/4/4,56,Normal MRI appearance,2020/4/4,57,Normal MRI appearance,2020/4/4,58,Normal MRI appearance,2020/4/
14、4,59,Normal MRI appearance,2020/4/4,60,2020/4/4,61,基本病变影像表现,X线表现 CT表现 DSA表现 MRI表现 超声表现,2020/4/4,62,基本病变X线表现,概述 心血管疾病普通X线检查不能直接显示病变本身，而是根据病理心脏的形态、轮廓改变、肺循环变化，判断房室增大或缩小、大血管大小、搏动增强或减弱、分析血流动力学异常变化，从而推断病变部位、性质，作出诊断；因此，必须熟悉基本病变（各房室增大、肺循环改变等）的X线表现，掌握判断标准，方能诊断疾病。,2020/4/4,63,基本病变X线表现,大小异常 心脏外形异常 位置异常 钙化 肺循环异
15、常 心脏大血管造影的异常所见,2020/4/4,64,心脏增大是诊断心脏病的重要征象。 增大是指心壁肥厚和心腔的扩大，二者常并存。 心壁肥厚主要是对心室而言，可单独存在，常常是因为后负荷（压力）增加所致； 心腔扩大主要是容积负荷增加，常来自分流或血流返流。X线检查很难区分肥厚和扩大，统称心脏增大。,基本病变X线表现 心及各房室增大,2020/4/4,65,心胸比率测量 cardio-thoracic ratio,0.5 正常上限 0.510.55 轻度增大 0.560.60 中度增大 0.60 重度增大,心脏大血管的大小,2020/4/4,66,观察体位：后前位、左前斜位、左侧位。 增大原因：
16、 高血压 主动脉瓣病变 二尖瓣双病变 心肌病变 VSD PDA，等,左心室增大 left ventricular enlargement,2020/4/4,67,左心室增大 left ventricular enlargement,X线表现 后前位左心室段延长，心尖向左向下延伸，向左超过锁骨中线。 左前斜位旋转60心后下缘后突仍与脊柱重叠，后突位置低。 左侧位心后食道前间隙（心后食道三角）变窄或消失，心后下缘可超过食道。,2020/4/4,68,左心室增大X线表现,2020/4/4,69,右心室增大 right ventricular enlargement,观察体位：后前位、右前斜位、左前斜
17、位、左侧位。 增大原因： 肺心病、 MS、心肌病变、肺动脉高压、 ASD、VSD、PS、Follot等。,2020/4/4,70,X线表现 正位：心横径增大，心尖圆钝内收上翘。 右前斜位：心前间隙下部变窄或闭塞。 左前斜位：心前缘下段前凸，心后缘后突与脊柱重叠，后突位置高。 左侧位：心前缘与前胸壁接触面延长（成人7cm）。,右心室增大 right ventricular enlargement,2020/4/4,71,右心室增大X线表现,2020/4/4,72,增大原因： 二尖瓣病变、左心衰、VSD、PDA等 X线表现： 后前位心底部圆形或椭圆形密度增高。心右缘双心房影或双弓影，心左缘左心耳突
18、出，出现四弓。 右前斜位和左侧位：食道中段受压，弧形后弯。 左前斜位心后上缘向后上突出，左主支气管受压抬高变平。,左心房增大 left atrial enlargement,2020/4/4,73,右心缘呈双弧影，心影中可见增大的左房影,左心房增大（1）,2020/4/4,74,食管左房段压迹明显，向后移位,左心房增大（2）,2020/4/4,75,增大左房使左主支气管上移、变窄,左心房增大（3）,2020/4/4,76,增大的左房，使食管局限后移,左心房增大（4）,2020/4/4,77,食管左房压迹 deviation of the esophagus,轻度：食管前壁受压，无移位。,中度：
19、食管前后壁均受压并移位（止于胸椎前缘）。,重度：食管明显向后移位与胸椎重叠。,2020/4/4,78,右心房增大 right atrial enlargement,增大原因：右心衰、三尖瓣病变、ASD、右房粘液瘤等。 X线表现： 后前位心右缘右突，突出位置高，右心房/右心缘0.5有诊断意义。 左前斜位、心前上缘向前膨隆、延长，可大于心前缘长度的1/2，并与右心室段成角帽沿征”。 右前斜位：心后下缘后突可超过食道，心后间隙变窄或消失。,2020/4/4,79,右心房增大X线表现,2020/4/4,80,心脏普遍增大（全心增大）,2020/4/4,81,心脏外形异常 abnormal cardia
20、c contour,原因： 心脏房室、大血管选择性扩张或心脏旋转所致。 类型 二尖瓣型 主动脉型 普大型 其他：烧瓶心、方形心、8字心、怪异形,2020/4/4,82,原因： 二尖瓣病变、肺心病、心内间隔缺损等。 X线表现 心影呈梨形，心腰丰满或膨隆。左心缘下段园钝，右心缘下段膨隆。 主动脉球小。,二尖瓣型,2020/4/4,83,原因： 高血压病、主动脉瓣病变。 X线表现 心影呈靴形，心腰凹陷，左心缘左室弓向左扩展。 主动脉常有伸长纡曲，主动脉球突出。,主动脉型,2020/4/4,84,原因： 常见于心肌病变及心脏病晚期全心衰。 X线表现 后前位：心横径显著增大，向两侧对称性增大。 心胸比率
21、0.6以上。,普遍增大型,2020/4/4,85,烧瓶心,2020/4/4,86,方形心,2020/4/4,87,8字心,2020/4/4,88,怪异型,2020/4/4,89,主动脉扩张 aortic dilatation,升主动脉向右前弯曲。 主动脉弓顶高达或超过胸锁关节。 主动脉窗开大。 降主动脉向后或“S”状弯曲。 吞钡检查：食管主动脉压迹加深，压迹以下食管受牵引向背侧弯曲。,2020/4/4,90,主动脉扩张 aortic dilatation,2020/4/4,91,上腔静脉扩张 dilatation of superior vena cava,右上纵隔升主动脉旁增宽的带状影或弧形
22、影。 见于右心衰,2020/4/4,92,2020/4/4,92,肺循环异常 abnormal pulmonary circulation,2020/4/4,93,正常肺循环 normal pulmonary circulation,后前位片观察： 肺动脉段（心腰） 肺门 肺纹理,2020/4/4,94,肺循环异常 abnormal pulmonary circulation,肺循环异常 肺充血 increased pulmonary blood flow 肺少血 decreased pulmonary blood flow 肺动脉高压 pulmonary arterial hypertens
23、ion 肺静脉高压 pulmonary venous hypertension 肺淤血 pulmonary passive congestion 肺水肿pneumonedema 肺动-静脉高压 pulmonary arterial-venous hypertension,2020/4/4,95,肺充血 increased pulmonary blood flow,肺动脉血流量增多，亦称肺充血。 常见疾病 左向右分流先天性心脏病。 心排量增加的疾病：甲亢、贫血等。,2020/4/4,96,X线表现 肺动脉主干扩张（肺动脉段膨隆）。 肺门增大（右下肺动脉干径15mm），清晰，可有“肺门舞蹈”。 肺
24、野血管增多、增粗 ，伸至外带，大于伴行支气管断面。 晚期出现肺动脉高压（指左向右分流晚期）。,肺充血 increased pulmonary blood flow,2020/4/4,97,肺少血 decreased pulmonary blood flow,肺动脉血流量减少。 常见疾病 右心室排血障碍，有或无右向左分流，如PS、Follot等。 心包积液致心包填塞腔静脉血回心障碍，右心排血障碍。,2020/4/4,98,X线表现 肺动脉主干细小（心腰凹陷）。 两肺门影小，右下肺动脉干细小。 肺野血管纤细稀少，肺野清晰。 严重者，可见到支气管动脉形成侧支循环，肺门结构形态失常，肺野中内带见到许多
25、细小、扭曲、紊乱网状血管。,肺少血 decreased pulmonary blood flow,2020/4/4,99,定义： 肺血流量增加或肺循环阻力增加均可引起肺动脉高压。收缩压30mmHg，平均压20mmHg。 类型： 左向右分流肺血流量增加，为高流量肺动脉高压。 肺小血管、毛细血管痉挛、狭窄致肺循环阻力增加，为阻塞性肺动脉高压。,肺动脉高压 pulmonary arterial hypertension,2020/4/4,100,X线表现 肺动脉段瘤样扩张，搏动强烈。 肺门影显著增大，右下肺动脉径1.5cm，闪烁样搏动。 肺门肺动脉大分支扩张与中小血管比例失调，出现“肺门截断”。 肺
26、野血管增多扭曲，外带与内带比例失调。,肺动脉高压 pulmonary arterial hypertension,2020/4/4,101,肺动脉高压X线表现,2020/4/4,102,肺静脉高压 pulmonary venous hypertension,肺静脉压 10mmHg。 常见疾病 左房阻力增加：二尖瓣狭窄。 左室阻力增加：主动脉瓣狭窄，高血压，左心衰。 肺静脉阻力增加：肺静脉狭窄或阻塞。,2020/4/4,103,肺瘀血 pulmonary congestion,定义：指肺静脉回流受阻，血液淤滞于肺内。 意义：提示左心系统疾病，左心功能不全，常见于二尖瓣病变、左心衰等。 X线表现：
27、 上肺静脉扩张、下肺静脉正常或变窄，肺血重新分布。 肺纹理增多，轻度增多，边缘模糊。 肺门大，模糊。 肺野透亮度下降。,2020/4/4,104,肺瘀血X线表现,肺血正常,肺瘀血,右上图放大像，示肺瘀血上肺静脉扩张,2020/4/4,105,定义： 指毛细血管内液体大量渗入肺间质和肺泡。 类型： 间质性肺水肿（interstitial edema） 肺泡性肺水肿（alveolar edema）,肺水肿 pneumonedema,2020/4/4,106,间质性肺水肿 interstitial edema,定义： 指毛细血管内液体大量渗入肺间质。 X线表现: 肺门大模糊，肺野透光度低模糊显著。
28、肺静脉明显扩张，肺野血管多紊乱模糊。 压力25mmHg左右时出现间隔线 K氏线（不同部位小叶间隔增宽）。 B线：长2-3cm，宽1mm横线，多位于肋膈角区。 C线：网格状影，多位于下肺野。 A线：长5-6cm，宽0.5-1mm，自肺叶外围斜行至肺门的线，多位于上叶。 胸膜下和胸腔少量积液。,2020/4/4,107,A图：间隔线（Kerley line B 线） B图：短期内复查B 线减少,间隔线（图）,间隔线 Kerley line B线,2020/4/4,108,肺泡性肺水肿 alveolar edema,定义： 指毛细血管内液体大量渗入肺泡。 X线表现: 一侧或两侧广泛分布的模糊片影。
29、双肺门区为中心的蝴蝶状阴影，“蝶翼状”。 阴影来去迅速，治疗后可很快吸收。,2020/4/4,109,肺泡性肺水肿,2020/4/4,110,混合性肺动、静脉高压,可由早期静脉高压导致动脉高压，最终二者并存，多见于晚期风湿性二尖瓣病变。,2020/4/4,111,心脏大血管造影异常所见,心血管造影异常所见： 心脏大血管腔形态、大小异常（狭窄、扩张、 增大、 缩小）。 提前显影、重复显影（左右分流先天性心脏病）。 反向充盈（瓣膜关闭不全返流或左右分流） 心腔大血管连接及位置异常（镜面心、右位主动脉弓、 主动脉骑跨）。 排空延迟（瓣膜狭窄）。,2020/4/4,112,心血管造影异常所见,2020
30、/4/4,113,2020/4/4,114,异常CT表现（1）,（一）心脏 1. 心壁异常：厚度、密度。 2. 心腔异常：大小。 （二）心包 1. 心包积液。 2. 心包增厚和钙化。,2020/4/4,115,异常CT表现（2）,（三）其他 1. 大血管的异常表现： 位置、管径、密度的异常。 主动脉瘤可直接显示主动脉内径增大的部位、范围和程度。,2020/4/4,116,升主动脉瘤CT,2020/4/4,117,主动脉夹层（图）,箭头所指为内膜片,2020/4/4,118,异常CT表现（3）,2. 冠状动脉的异常表现: 冠状动脉CTA可以清楚地显示冠状动脉发育异常、管壁的斑块及钙化、管腔的狭窄
31、及闭塞。,2020/4/4,119,男性，70岁，右冠状动脉狭窄65，软斑块形成,CT值：61-68Hu,冠状动脉狭窄的评估,2020/4/4,120,异常MRI表现（1）,（一）心脏 1. 心肌 信号的改变: 局部缺血心肌：在心肌灌注首过上为正常或低信号。 心肌梗死：在心肌灌注延迟期坏死区呈高信号。 原发心肌病：增强后示异常信号区。 房、室间隔缺损：心肌信号连续性中断。,2020/4/4,121,陈旧性心肌梗死（图）,2020/4/4,122,异常MRI表现（2）, 厚薄的改变： 陈旧心肌梗死：心肌变薄。 肥厚性心肌病：心室壁增厚。 运动的异常： 心肌梗死：无运动或有反向运动。,2020/4
32、/4,123,肥厚型心肌病（图）,2020/4/4,124,异常MRI表现（3）,2. 心腔 大小的改变： 信号的改变：,2020/4/4,125,左房粘液瘤（图）,2020/4/4,126,左室横纹肌瘤（图）,2020/4/4,127,异常MRI表现（4）,（二）血管 1. 管径信号的改变： 主动脉瘤、附壁血栓，主动脉缩窄。 2. 腔内信号的改变： 主动脉夹层真假腔的差异。 3. 管壁改变： 增厚、斑块形成。,2020/4/4,128,升主动脉瘤（图）,2020/4/4,129,主动脉夹层（图）,2020/4/4,130,复习思考题,心脏大血管疾病有哪些检查方法？ 简述心脏大血管在各体位的正常投影。 简述左心室、右心室、左心房、右心房增大的X线表现。 什么是肺充血？什么是肺淤血？简述其X线鉴别要点。,2020/4/4,131,预习内容,常见心血管疾病的影像诊断,
