1、,休克,shock,广州医科大学第二临床学院急诊医学教研室 李炳流 副主任医师 授课号：1041615,一、休克的总论： 包括：休克的概念、分类、病因发生机制、休克临床表现、休克临床观察指标、休克诊断与鉴别诊断（不同类型休克的鉴别流程）和休克治疗原则 二、休克的各论： 包括：低血容量休克、感染性休克、心源性休克、过敏性休克和神经原性休克的诊疗,内容,血压下降？ 意识丧失？,休克的概念,休克是机体由于各种病因引起有效循环血量锐减、组织灌注不足所导致的细胞代谢障碍和器官功能受损的综合征,休克的概念,休克 综合征,维持有效循环血量的三个因素,1 足够的血容量 2 有效的心排血量 3 正常的血管功能,
2、休克的发生动因,休克的发生动因有效循环血量,休克的发生动因,休克分类,1 低血容量性休克 2 心源性休克 3 分布性休克 4 心外阻塞性休克,临床表现,休克早期（代偿期） * 神志 清楚 紧张 烦躁 * 皮肤粘膜 湿冷 潮湿 苍白 脉搏 快、细、弱 * 血压 正常 舒张压 脉压差 * 呼吸 过度通气 * 尿量 减少或正常 此期特点：少灌多流,临床表现,交感-肾上腺髓质系统兴奋-儿茶酚胺分泌,临床表现,休克中晚期（抑制期） * 神志 淡漠 迟钝 神志不清 * 皮肤黏膜 发绀 紫绀 淤斑 * 脉搏 细弱 摸不清 * 血压 下降 脉压差测不出 * 呼吸 进行性呼吸困难 尿量 少尿 甚至无尿 此期特点
3、：从多灌少流发展到不灌不流,临床表现,微循环扩张及抑制期,休克诊断与鉴别诊断,1.早期诊断（6点） 2.诊断标准 (7点) 3.鉴别诊断 (良性低血压） 4.不同类型休克的鉴别流程（P130）,临床观察指标,重要性 了解病情的严重程度 判断抢救措施的效果,一般监测,1 神志 反映脑灌注 2 皮肤温度及色泽 反映体表灌注 3 血压 持续下降，收缩压90mmHg 脉压差20mmHg，示休克存在 4 脉率 增快，休克指数（脉率/收缩压） 5 尿量 反映肾灌流量，借此反映组织灌流量 尿量30ml/hr，比重 ，示休克存在,一般监测,ECG HR,NIBP,SpO2,RR、T,特殊监测,1 心电图（EC
4、G） 2 直接动脉测压 3 中心静脉压（CVP：Central venous pressure） 4 肺动脉楔压（PCWP） 5 心排出量（CO：cardiac output） 心脏指数（CI: cardiac index） 6 动脉血气分析（gases analysis of artery blood） 7 动脉血乳酸测定（估计休克程度和复苏趋势) 8 胃粘膜pH监测（pHi：intramucosal pH）(反映组织局部灌注和供氧）,特殊监测,1 心电图（ECG） 显示瞬时心率、心律、心肌缺血 2 直接动脉测压 迅速反映BP变化 3 中心静脉压（CVP：Central venous pre
5、ssure） 正常值5-10cmH2O 指导补液治疗,特殊监测,4 肺动脉楔压（PCWP-Pulmonary capillary wedge pressure） 反映左心室前负荷 正常值 6-15mmHg 5 心排出量（CO-cardiac output） 心脏指数（CI-cardiac index） 反映心脏功能 正常值 ：CO 4-6L/min CI 2.5-3.5L/min.M2,特殊监测,Swan-Ganz导管,特殊监测,特殊监测,特殊监测,6 动脉血气分析 反映肺功能和酸碱平衡 pH 7.35-7.45mmHg PaO2 80-100mmHg PaCO2 35-45mmHg BE 3
6、mmol/dl,特殊监测,7 动脉血乳酸测定 估计休克的严重程度及预后 正常值1-1.5mmol/L 持续升高，示病情严重，预后不佳。 8 胃粘膜pH监测 反映组织灌注,休克病人无创/有创监测新进展,连续多普勒无创血液动力学监测仪（USCOM） 每搏/即时/连续无创型血压监测系统 （CNAP） 床边彩超血流动力学监测技术 脉搏指示连续心排血量监测 （PICCO ),USCOM,USCOM,USCOM,CNAP,CNAP,CNAP,床边超声,PICCO,PICCO,内脏器官的继发性损害,器官功能障碍 心-心力衰竭 肺-早期呼吸加速，晚期ARDS 肾-急性肾衰 其它：脑、肝、消化道功能障碍等 多器
7、官衰竭-2个或2个以上器官功能障碍的综合症,内脏器官的继发性损害,冠状动脉灌注不足心肌受损 * 酸中毒、高血钾抑制心肌 * 心肌抑制因子心肌收缩力 * 心肌微循环血栓心肌坏死,心脏功能损害,内脏器官的继发性损害,肺功能损害,灌注压 肺毛细血管内皮细胞损害肺水肿 肺上皮细胞受损肺不张 急性呼吸窘迫综合征（ARDS-acute respiratory distress syndrome）,内脏器官的继发性损害,肾功能受损,* 休克代偿期尿量减少 * 休克进展皮质缺血坏死急性肾 衰尿少甚至无尿 脑、肝、消化道功能障碍等,休克治疗原则,1.一般措施 2.病因治疗 3.扩充血容量（积极液体复苏与限制液体
8、复苏） 4.纠正酸中毒 5.血管活性药物应用 6.改善心功能 7.肝素与糖皮质激素应用 8.营养支持,Hypovolemic shock,低血容量性休克,血液丢失机体有效循环血量锐减 *血液丢失 *血浆丧失 *急性体液丢失,病因,诊断,根据病因、临床表现应不难诊断，重要的是要 做出早期诊断,治疗,原则：补充血容量 恢复细胞组织灌注 * 积极补充血容量 * 病因治疗 * 应用血管活性药 * 保护重要器官,治疗-积极补充血容量,是抗休克的根本措施 晶体液 补充组织间液 恢复细胞功能 平衡盐液 林格氏液 胶体液 全血（Hb90g/L、Hct 30-35%） 血浆 代血浆,治疗,原则 * 积极补充血容
9、量 病因治疗 * 应用血管活性药 * 保护重要器官,治疗,消除引起休克的病因 与恢复有效循环血量同等重要,治疗,原则 * 积极补充血容量 * 病因治疗 * 应用血管活性药 * 保护重要器官,治疗-应用血管活性药,多巴胺 最常选用的药物 兴奋、和多巴胺受体 小剂量2-10ug/min.kg，增加心肌收缩力，扩张肾及 内脏血管。 大剂量15ug/min.kg，收缩外周血管。 多巴酚丁胺 正性肌力作用强于多巴胺 常用剂量： 2-10ug/min.kg,治疗-应用血管活性药,去甲肾上腺素 兴奋和受体，以受体为主 收缩血管，提高灌注压； 加快心率，增加心肌收缩力。 剂量： 0.1-1ug/min.kg
10、间羟胺（阿拉明） 间接兴奋和受体,治疗-应用血管活性药,扩血管药 受体阻滞剂 慎用，扩容的基础上，根据临床表现应用 酚妥拉明、硝普钠 抗胆碱能药 山崀菪碱（654-2）：缓解平滑肌痉挛，改善微 循环,治疗-纠正酸中毒,依靠血气监测补充碱性液体 轻者：循环恢复后会缓解 重者：补充碱性液体 常用碳酸氢钠溶液,治疗,原则 积极补充血容量 病因治疗 * 应用血管活性药 * 保护重要器官,治疗-保护重要器官,根本 尽快补充血容量 提高组织灌流量 改善微循环 肾脏：恢复容量后，尿少，利尿药。 肺脏：气道通畅，吸氧，机械通气。 心脏：CVP（PCWP）监测下补液。 合理应用血管活性药。,病例,患者，女性，4
11、3岁，因下腹疼痛4小时入院，查体：神志清楚、烦躁、呻吟，急性痛苦病容，脸色苍白，四肢冷湿，BP：96/70mmHg，P 116bpm，R28bpm,心率116bpm,律齐，双肺呼吸音清，腹部稍胀，全腹压痛和反跳痛，肝脾未及，肠鸣音存在。 病史：停经56天，尿妊娠反应阳性 后穹窿穿刺，有血 诊断：宫外孕 治疗：扩容、手术切除破裂输卵管，腹腔血液 1300ml,Septic shock,感染性休克,感染性休克是机体受到病原体入侵，引起全身性炎症反应，导致微循环障碍，代谢紊乱及器官功能不全的综合征。 病原： 各种致病微生物 感染的来源： 各系统的感染、烧伤、 长期放置的动静脉导管等。 诱因： 高龄、
12、免疫力低下、创伤后等。 外科常见疾病： 急性腹膜炎、绞窄性肠梗阻、 急性化脓性梗阻性胆管炎等,病因,感染的表现+组织灌注不足的表现 感染的表现 1 感染源或病灶的表现 2 高烧（38.5C）或低体温（100bpm)呼吸快(20bpm) 4 WBC升高或下降 5 病原体检查阳性,临床表现及诊断,感染的表现+组织灌注不足的表现 组织灌注不足的表现 1 BP下降 2 尿量减少 3 神智变化：不清、谵妄、昏迷 4 动脉血乳酸升高,临床表现及诊断,控制感染：清除病灶，抗菌素 补充血容量 血管活性药：多巴胺 纠正酸中毒 重要器官的支持治疗：心、肺、肾 其他：激素、纳络酮等,治疗,病例,患者，女性，35岁，
13、因头痛发热呕吐3天,神智不清2小时入院。平素体健。查体： BP：80/？脉率细弱,P105bpm, 神志不清，皮肤紫绀、瘀斑、花纹，颈抵抗，心率105bpm,双肺呼吸音清 诊断与鉴别诊断： 治疗：,病因：心肌梗死/心肌炎/心力衰竭/严重心律失常（房颤与室颤）/室间隔破裂 诊断要点：有心脏病基础加休克临床特点，即可诊断 处理原则：提高心排血量；维持血压，增加冠状动脉灌注及其他重要脏器的血流灌注；纠正酸中毒，改善微循环及血管张力,心源性休克,调整前后负荷 洋地黄和其他强心药物的应用 纠正酸中毒及电解质紊乱 肾上腺素皮质激素 紧急电复律 手术治疗,治疗,过敏性休克,病因：药物/食物/毒液等 机制：由
14、免疫球蛋白E抗体介导的一种机体的严重变态反应，导致急性循环呼吸功能障碍 诊断要点：病史有食物或药物过敏史，结合临床表现即可诊断,1.立即停止使用或清除引起过敏的物质。一旦发现患者必须就地抢救，不可搬动，不要强调困难而转院，以免失去抢救机会。 2.使患者平卧或头低足高位，注意保暖。 3.立即皮下注射1:1000肾上腺素0.5-1.0ml，必要时5-10分钟后重复一次。 4.如心脏骤停立即静脉注射肾上腺素1mg，并进行心肺复苏。 5.抗组胺药物和糖皮质激素及钙剂的应用；适当输液，维持血压。,紧急处理,病例,患者，女性，35岁，因在户外活动时被黄蜂叮咬一小时就诊，患者在公园散步时不慎被黄蜂针伤面部及
15、颈部，局部皮肤潮红、皮疹，被叮咬处有拳头大小硬块，即到当地卫生院肌注苯海拉明20mg处理，未见好转，很快患者出现喉头水肿症状:呼吸困难、缺氧、紫绀、呼吸道分泌增多、口吐白沫，血压测不到、脉搏细弱、四肢厥冷、昏迷。遂呼120由我科出车接回 查体:BP80/60mmHg，P 115bpm，浅昏迷，面色苍白，颜面颈部肿胀，四肢冰凉，双肺呼吸音清。心率115bpm,律齐，腹部未见异常，四肢肌力正常，病理征未引出 1、本病例诊断与鉴别诊断？ 2、抢救流程？,抢救流程,立即皮下注射1:1000肾上腺素0.5-1.0ml，同时肌注抗组胺药物如苯海拉明20mg 建立静脉通路：地塞米松10mg静脉注射和生理盐水
16、500ml静脉滴注 畅通呼吸道，备气管切开包，使患者平卧或头低足高位，注意保暖 吸氧、心电监测、测BP、P、呼吸、神志，记每小时尿量等 拔出毒刺，氨水外涂 冲击剂量糖皮质激素：NS 500ml +氢化可的松200-400mg/甲基强的松龙500mg静脉滴注，同时合并使用胃粘膜保护剂如洛赛克等，预防感染,神经源性休克,定义 是因血管的舒缩调节功能失常而引起血液积滞于扩张的容量血管,使周围阻力降低,有效血容量减少所致的休克 病因 较少见,常见于创伤性四肢或截瘫(脊髓休克),剧烈疼痛(胸腔 腹腔或心包穿刺等)刺激.过快静脉注入巴比妥类药物如硫喷妥钠。此外，麻醉意外，过量使用神经阻滞剂类降压药等也可引
17、起神经源性休克,诊断要点,有明确的创伤，剧痛或用药史 有休克的临床特征如低血压/意识丧失/瞳孔散大/大小便失禁等,治疗,1.卧位，立即吸氧 2.扩容，以晶体液“扩充”扩张的容量血管。成人 可使用1000ml晶体液（儿童1020ml/kg） 于2040min内输入，胶体液：白蛋白 3.肾上腺皮质激素和血管活性药物 4.立即皮下注射1:1000肾上腺素0.5-1.0ml，必要时5-10分钟后重复一次 5.给予有效的止痛药物 6.心动过缓者可用阿托品 7.治疗原发病和除去诱因 8.积极治疗并发症,小结,休克是一综合症，是一个连续变化的急危重症 诊治关键是早期诊断 严密与精细的动态临床评估 治疗重点是补充有效血容量 病因的查找与去除亦相当重要,
