1、神经病学 ( Neurology ),广州医学院附二院 神经病学教研室 易咏红 (1040906),神经病学与神经影像,神经病学与神经影像联系,临床表现指引神经影像诊断 神经影像辅助临床定位诊断,意识和认知障碍（脑损害症状） 颅神经损害症状,第三章 神经系统疾病常见症状 （P65）,学习内容及要求,熟悉意识和认知障碍的临床表现 掌握意识和认知障碍定位诊断,第一节 意识障碍 (disorders of consciousness),意识活动: 意识水平（觉醒状态） 意识内容（认知功能） 结构基础: 上行网状激活系统（脑干、丘脑） 中枢整合机构（双侧大脑皮质）,意识障碍的临床分类,1. 意识水平异
2、常（觉醒程度） (1) 嗜睡 (somnolent) (2) 昏睡 (sopor) (3) 昏迷 (coma),视频,意识障碍的临床分类,2.意识内容改变（意识范围）: 意识模糊注意力，淡漠，常有定向力障碍，错觉 谵妄状态定向力和自知力障碍，不能与外界接触，丰富的幻觉、错觉,意识障碍的临床分类,3.特殊类型醒状昏迷： 共同点: 外界刺激不产生有意识的反应 有眼球活动，但无目的 可有觉醒-睡眠周期,醒状昏迷：,去皮层综合征广泛大脑皮质 损害 无动性缄默上行激活系统损害（脑干上部、丘脑、前额叶-边缘系统 植物状态广泛大脑皮质损害、脑干功能相对完整,视频,第二节 认知障碍,结构基础: 大脑 认知功能
3、： 记忆、语言、视空间功能、执行、 计算和理解判断,记忆障碍类型,遗忘（顺行、逆行） 记忆减退 记忆错误（恍惚、错构、虚构） 记忆增强,轻度认知障碍和痴呆,轻度认知障碍（mild congnitive impairment, MCI） 痴呆（dementia）：获得性，持续性。 2项认知功能受损、影响日常生活和社会能力,失语、失用、失认症,共同点： 后天获得性 大脑中枢病变所致的高级活动障碍 不伴意识、认知障碍 无执行功能的器官病变情况下发生,失语症（aphasia）,听、说、阅读、书写、复述、命名、能力残缺 大脑语言中枢病变,失语分类：,、外侧裂周围失语综合征 病变部位： Broca失语运动
4、性语言中枢 Wernicke失语感觉性语言中枢 传导性失语联系中枢的弓状纤维,传导性失语,外侧裂周围失语综合征,运动性失语,感觉性失语,失语分类：,2、分水岭梗死（经皮层性失语） 病变部位：大脑分水岭区 临床特点：复述相对好,分水岭梗死（经皮层性失语）,失语分类：,3、皮层下失语： 病变部位： 丘脑、内囊 临床特点： 相对较轻,失语分类：,4、完全性失语 病变部位：额颞大范围 临床特点：全部语言功能丧失,额颞大范围病变,失语分类：,5、命名性失语： 病变部位：颞中回后部 临床特点：不能命名，能知道其功能,常见失语类型,类型 临床特点 病变部位（优势半球） 运动性 口头表达障碍 额下回后部 感觉
5、性 理解严重障碍 颞上回后部 传导性 复述受损明显 缘上回、弓状纤维,常见失语类型,类型 临床特点 病变部位（优势半球） 命名性 命名不能 颞中回后部 完全性 所有语言功能差 额颞大范围 经皮层性 复述相对好 分水岭区,视频,失用症（apraxia，运用不能）,不能执行有目的、复杂的活动 自发动作存在 无意识和智能的障碍，无瘫痪、共济失调、肌张力障碍和感觉障碍的情况下,失用症,病变部位：左侧缘上回（运用中枢）,失用症的分型,观念性失用症 肢体运动性失用症 结构性失用症 穿衣失用症,失认症（agnosia）,不能通过某一感觉辨认以往熟悉的物体，但能通过其它感觉通路认识 无视、听、触觉、意识和智能
6、的障碍 大脑皮层相关结构损害 与命名不能的区别： 失认不能忆出意思和用途,失认的临床类型及表现,视觉失认： 后枕叶、纹状体周围、角回病变 听觉失认: 颞叶病变 触觉失认: 双顶叶角回、缘上回病变,失认的临床类型及表现,体象障碍对躯体各个部位的存在、空间位置及各个组成部分之间关系的认识障碍 偏侧忽视 病觉缺失 自体部位失认 幻肢症 非优势半球顶叶病变,失认的临床类型及表现,Gerstmann综合征 双侧手指失认 左右失定向 失写 失计算 优势半球顶叶角回病变,思考题,意识障碍有哪些常见类型？与哪些部位损害有关？ Broca失语、Wernicke失语、传导性失语、完全性失语和命名性失语的病变部位？
7、 失用/失认的病变部位？ 体象障碍和Gerstman综合症分别有什么表现？病变部位？,脑神经（Cranial nerves） 损害症状学,学习内容及要求,重点掌握：常见脑神经损害定位诊断 熟悉意识和认知障碍的临床表现 结合复习：脑神经解剖和生理功能,嗅 端脑 嗅觉 视 间脑 视觉 动眼 中脑 眼球运动(内、上、下) 缩瞳、提上睑 滑车 中脑 眼球运动(外下),颅神经 连接脑部位 功能,颅神经 连接脑部位 功能,三叉 桥脑 颜面感觉、咀嚼肌 外展 桥脑 眼球外展 面 桥脑 表情肌、舌前2/3味觉 听 桥脑 听觉、平衡觉,颅神经 连接脑部位 功能,舌咽 延脑 舌后1/3味觉、 咽部感觉，咽肌 迷走
8、 延脑 咽喉肌、内脏感觉 副 延脑 声 带 胸锁乳突肌、斜方肌 舌下 延脑 舌肌,常见脑神经损害表现及定位,一、视觉障碍,视力减退 视野缺损 视神经、视通路病变,视觉神经传导通路,3级神经元：双极细胞神经节细胞外侧膝状体 2. 视交叉双视网膜鼻侧纤维 3. 视束鼻侧（对侧） +颞侧（同侧）视网膜纤维 4. 光反射通路不经过大脑 5. 视皮层 黄斑回避,视路损害视野缺损特点,病损部位 视野缺损特点 光反射 视神经 同侧眼全盲 （-） 视交叉中部 两眼颞侧偏盲 （-） 视交叉侧部 同侧眼鼻侧盲 （-） 视束 对侧同向偏盲 （-） 视辐射全部 对侧同向偏盲 （+） 视皮层 对侧同向偏盲 （+） 黄斑
9、回避,视野缺损的定位,单眼全盲 双眼颞侧偏盲 对侧同向偏盲 对侧同向上象限盲 对侧同向下象限盲,同侧视神经、视网膜病变,视交叉中部病变,视束至视中枢病变,颞叶后部病变,顶叶病变,思考题,一过性单眼或双眼视力障碍有什么定位意义？,二、眼球运动障碍,临床分型 周围性眼肌瘫痪 2. 核性眼肌瘫痪 3. 核间性眼肌瘫痪 4. 核上性眼肌瘫痪,病损部位和结构 脑神经 脑神经核 内侧纵束 侧视中枢,周围性(核下性）眼肌麻痹,病变部位: 动眼、 滑车、 外展神经 脑干海绵窦眶上裂 共同表现: 复视 出现在麻痹肌作用的方向,神经 功能 损害表现 动眼 内、上、下运动 外斜视、内/上/下受限 提上睑 上睑下垂
10、缩瞳 瞳孔散大/光反射（-） 滑车 外下运动 外下视受限 外展 向外运动 内斜视,周围性眼肌麻痹表现,核性眼肌麻痹,病变部位: 动眼神经核 滑车神经核 外展神经核 脑干内,核性眼肌麻痹,表现: 同侧周围性眼肌麻痹 特点: 可出现双侧眼肌麻痹 分离性眼肌麻痹 脑干临近结构受损,周围性和核性眼肌麻痹共同表现,脑神经（核） ， ,眼肌麻痹,眼轴偏斜,复视在麻痹肌作用的方向,核间性眼肌麻痹（难点）,临床特点： 双眼水平同向注视不能 病变部位： 内侧纵束 内直肌核上行联系纤维 脑桥侧视中枢下行联系纤维 展N核,内直肌核,展神经核,脑桥侧视 中枢（左）,额叶侧视 中枢（右）,内侧纵束,正常侧视运动,前核间
11、性眼肌麻痹 病侧内收不能,上行纤维损害,下行纤维损害,后核间性眼肌麻痹 病侧外展不能,核上性（中枢性）眼肌麻痹,病变部位：侧视中枢病变 （额叶皮层、脑干）,临床表现：双眼凝视麻痹 （同向偏视）,破坏,皮层和脑桥侧视中枢损害的鉴别,皮层中枢（额叶） 脑桥中枢 破坏病灶 双眼向病灶侧偏视 向病灶对侧偏视 （瘫痪肢体对侧） （瘫痪肢体同侧） 刺激病灶 向病灶对侧偏视 向病灶侧偏视 (结合其它体征确定病变部位),眼肌麻痹的鉴别,类型 受损部位 特点 周围性 脑神经 同侧支配眼肌完全瘫 核性 脑神经核 同侧眼肌瘫痪（分离性） 核间性 内侧纵束 水平同向运动分离 (一侧眼运动障碍,另一眼正常) 核上性 侧
12、视中枢 双眼受累（同向偏视）,三、瞳孔调节障碍,瞳孔调节障碍,支配 正常功能 病损表现 常见情况 副交感 缩小 瞳孔散大 动眼神经麻痹（括约肌） （中脑） 交感 散大 瞳孔缩小 眼交感通路 （散大肌）,上睑板肌,霍纳氏综合征,病变部位 眼交感通路 临床表现 瞳孔缩小（ 瞳孔散大肌） 眼裂变小（ 上睑板肌） 眼球轻度内陷（ 眼眶肌） 同侧面部出汗少（ 汗腺血管）,思考题,病人出现复视，有哪些可能？ 如果双侧瞳孔不等大要考虑什么原因？,四、面肌瘫痪,表情肌面神经 面肌 咀嚼肌 三叉神经,面神经的解剖,运动纤维脑桥面神经核发出 上部分核：受双侧皮质脑干束支配 下部分核：受对侧皮质脑干束支配，控制下面
13、部表情肌,皮质脑干束支配特点,对侧支配:舌下和1/2面神经核(下半),一侧锥体束损伤时，只受单侧支配的核团才会产生症状中枢性面舌瘫,面神经瘫痪的分类及鉴别,病变部位 瘫痪累及部位 周围性 面N、核 同侧全面部 中枢性 一侧皮质脑干束 对侧下半部,五、听觉障碍和眩晕,听觉障碍和眩晕,耳聋、耳鸣 蜗神经 眩晕 平衡障碍 眼震 前庭神经系统,眩晕,眩晕（vertigo): 运动性幻觉，如旋转、升降和倾斜等。由前庭系统病变引起，称系统性眩晕（真性眩晕）。 头晕（dizziness）: 无自身或外界物体运动或旋转感，表现为头重脚轻、站立不稳或行走不稳 。由全身系统疾病引起，称非系统性眩晕（假性眩晕）。,
14、眩晕的分类,系统性眩晕（前庭系统病变） 周围性眩晕（前庭感受器、前庭神经颅外部分） 中枢性眩晕（颅内前庭系统及联系结构）,周围性眩晕与中枢性眩晕的区别,眩晕 眼震 自主神经 其它 周围 重、短 细小、水平 明显 听症状 中枢 轻、长 粗大、水平 轻微 脑症状 垂直、旋转,六、延髓麻痹,舌咽、迷走神经损害表现,病变部位：舌咽、迷走神经或核 临床表现延髓麻痹： 饮水呛咳 吞咽困难 声音嘶哑,假性与真性球麻痹不同点,假性球麻痹 真性球麻痹 病损部位 双侧皮质延髓束 、 咽部感觉 + - 咽反射 + - 强哭强笑 + - 下颌反射 常+ 多- 掌颏反射 常+ 多-,舌下神经损害的表现,临床表现 病变部位 伸舌偏向 舌肌萎缩 肌束颤动,舌下神经损害的表现,周围 舌下神经（核） 中枢性 皮质脑干束 （对侧支配）,患侧 明显 有 对侧 无 无,小结,视野缺损定位意义 眼球运动障碍的特点和定位 周围性和中枢性面舌瘫的特点 真假球麻痹的定位,参考书,神经内科疾病影像诊断思维,谢谢,
