1、常见急性中毒,广州医科大学附属第二医院 急诊医学教研室 林珮仪 教授,1041603,常见急性中毒,广州医学院第二临床学院 急诊医学教研室,内容,急性中毒诊断思路和治疗原则 常见急性中毒的诊治 急性一氧化碳中毒 急性麻醉镇静药中毒 苯丙胺类毒品中毒 急性镇静催眠药中毒 急性酒精中毒 急性甲醇中毒 急性毒蕈中毒 急性杀鼠药中毒,常见急性中毒,广州医学院第二临床学院 急诊医学教研室,严重食物中毒,2002.9.14，南京江宁汤山200人严重食物中毒,常见急性中毒,广州医学院第二临床学院 急诊医学教研室,定义,急性中毒（acute poisoning） 指一定剂量化学物品（毒物），在短时间进入机体，
2、与靶部位的细胞成份产生化学或物理变化，引起机体功能性或器质性病理性改变，产生暂时或永久损害，甚至危及生命。,常见急性中毒,广州医学院第二临床学院 急诊医学教研室,毒物分类,按来源和用途分 工业性毒物 药物 农药 有毒动植物,按毒性作用分 腐蚀性毒物 器官损害毒物 血液毒物 神经毒物,常见急性中毒,广州医学院第二临床学院 急诊医学教研室,中毒机制,局部的刺激腐蚀作用 缺氧 麻醉作用 抑制酶的活性 干扰细胞膜或细胞器的生理功能 受体的竞争结合,常见急性中毒,广州医学院第二临床学院 急诊医学教研室,诊断思路,毒物接触史 临床表现 实验室检查证实： 毒物在体液中存在 毒物对人体特殊影响存在 环境调查：
3、毒物存在证据 鉴别诊断（归因）,常见急性中毒,广州医学院第二临床学院 急诊医学教研室,诊断,全面仔细询问病史 生活、精神、近期情绪（神情沮丧，情绪低落）。 进食物、饮料后出现不能解释的疾病。 病前服食蕈类、鱼胆、河豚等食物。 “三同人员”：同餐人、同居室、同工作者，在相同时间发病。 从事密切接触化学物品的工作。 服药种类、时间、剂量、药瓶 对拒绝提供病史或昏迷不能叙述病史者，要寻找有无遗书、毒物盛器等。,常见急性中毒,广州医学院第二临床学院 急诊医学教研室,诊断,注意急性中毒可能 异常的症状体征不能用一般内科疾病解释。 突然发绀、呕吐、昏迷、惊厥、精神异常、呼吸困难、休克、肝肾功能损害而原因不
4、明。 症状和体征特点，出现的时间和顺序是否符合某种毒物中毒的规律。,常见急性中毒,广州医学院第二临床学院 急诊医学教研室,常见中毒的特殊综合症或特征性改变,有机磷中毒：有大汗、流涎、瞳孔小、肌震颤，呼吸气中有大蒜臭味。 硝基化合物中毒：严重发绀、高铁血红蛋白含量增高。 麻醉性药物中毒：昏迷伴呼吸缓慢，针尖样瞳孔。 一氧化碳中毒：昏迷，皮肤黏膜呈樱桃红色。 钡盐中毒：恶心呕吐，唇周或四肢麻木，全身肌肉无力，甚至呼吸麻痹，低钾血症。 甲醇或乙醇中毒：酒味 有机氟杀鼠剂、毒鼠强中毒：昏迷、反复抽搐。 莨菪类中毒：面色潮红、皮肤干燥，心动过速、烦躁谵妄。,常见急性中毒,广州医学院第二临床学院 急诊医学
5、教研室,诊断,用试验治疗可帮助诊断。 毒物特异性检测可确诊 剩余食物、毒物、药物。 含毒标本：如呕吐物、胃内容物、血液、 尿、大便。,常见急性中毒,广州医学院第二临床学院 急诊医学教研室,治疗,清除体内尚未吸收的毒物 消化道 催吐、洗胃 洗胃原则：及早、反复、彻底。 洗胃方法：口服、胃管、剖腹。 导泻、灌肠 皮肤脱去衣服，大量清水彻底清洗。 呼吸道脱离有毒环境。,常见急性中毒,广州医学院第二临床学院 急诊医学教研室,治疗,促进已吸收毒物排出 氧：高压氧用于气体毒物吸收中毒 利尿：促进毒物从肾脏排泄 改变尿液酸碱性 血液净化治疗 血液透析、血液灌流、血浆置换 换血疗法,常见急性中毒,广州医学院第
6、二临床学院 急诊医学教研室,治疗,应用特殊解毒剂 对症治疗 监测生命体征，保持内环境平衡 早期紧急对症处理（呼吸衰竭、昏迷、惊厥、心律失常、心跳骤停、休克 ） 并发症治疗（肺水肿、脑水肿、肾衰） 早期防止迟发毒效应 心理治疗,急性有毒气体中毒,常见急性中毒,广州医学院第二临床学院 急诊医学教研室,急性有毒气体中毒,窒息性气体：一氧化碳、硫化氢、氰化物 刺激性气体：氯气、氨气、光气、二氧化氮 有机溶剂：苯、甲苯、二甲苯,常见急性中毒,广州医学院第二临床学院 急诊医学教研室,消防人员初步判断是氯气泄漏,遂采用洒水稀释、生石灰中和的办法控制现场。,现场救护,重庆化工厂氯气井喷,紧急疏散,急性一氧化碳
7、中毒,Acute carbon monoxide poisoning,常见急性中毒,广州医学院第二临床学院 急诊医学教研室,概述,一氧化碳（carbon monoxide，CO） 是含碳物质燃烧不完全产生 无色、无臭、无味的窒息性气体 空气中CO0.001% 0.01%人可耐受35小时 0.05%人可耐受12小时 0.1%人可耐受 1小时,常见急性中毒,广州医学院第二临床学院 急诊医学教研室,概述,CO+HbCOHb（碳氧血红蛋白） CO与Hb亲合力比O2与Hb亲合力大240倍 COHb离解速度是O2Hb 1/3600 COHb不能携带O2使组织缺氧,常见急性中毒,广州医学院第二临床学院 急诊
8、医学教研室,中毒机理,CO+HbCOHb（碳氧血红蛋白） 缺氧脑内缺氧ATP耗尽 钠-钾泵不能运转 细胞内钠离子积累过多 细胞内水肿 缺氧和血脑屏障通透性增加细胞间质水肿,常见急性中毒,广州医学院第二临床学院 急诊医学教研室,临床表现,轻度中毒： COHb 1020% 头痛、头晕、无力、眼花、短暂晕厥 中度中毒： COHb 3040% 呼吸困难、共济失调、抽搐、昏迷、 口唇呈樱桃红色 重度中毒： COHb 50% 抽搐、深昏迷、休克、脑水肿、肺水肿、呼吸衰竭,常见急性中毒,广州医学院第二临床学院 急诊医学教研室,急性CO中毒迟发脑病,急性CO中毒患者意识恢复后，经过2天60天（一般为14天）的
9、“假愈期”又出现一系列精神神经症状，发生率310。 精神症状 锥体系 锥体外系表现 大脑皮质局灶性功能障碍 脑神经周围神经损害,常见急性中毒,广州医学院第二临床学院 急诊医学教研室,诊断,病史：一氧化碳接触史 临床表现：急性发生的中枢神经损害的症状、体征，口唇呈樱桃红色 实验室检查： 血液COHb定量10% 脑电图检查 (弥漫性低波幅慢波) 大脑诱发电位 头颅CT (脑水肿时可见低密度区),常见急性中毒,广州医学院第二临床学院 急诊医学教研室,鉴别诊断,急性脑血管意外 糖尿病酮症酸中毒 尿毒症 肝性脑病 肺性脑病 其它急性中毒引起的昏迷,常见急性中毒,广州医学院第二临床学院 急诊医学教研室,病
10、例分析,女性，57岁，因呕吐、昏迷4小时入院。体检：中度昏迷，四肢无明显自主活动，双侧巴氏征（+）。 CT诊断：双侧基底节和左枕叶缺血变性改变，符合一氧化碳中毒改变。 诊断：一氧化碳中毒性脑病 病因：食用醋在家里紧闭门窗烧煮消毒，结果导致煤气中毒！,常见急性中毒,广州医学院第二临床学院 急诊医学教研室,一氧化碳中毒性脑病,CT平扫：左侧苍白球见小结节状低密度影，右侧苍白球见大小1.8x0.9cm的卵圆形低密度影，境界清，CT值15HU。左枕叶见片状不规则密度减低区，边界欠清，累及皮质。,常见急性中毒,广州医学院第二临床学院 急诊医学教研室,治疗,脱离环境：尽快离开中毒现场至新鲜空气处 纠正缺氧
11、： 纯氧吸入 高压氧舱治疗 昏迷 有短暂性意识丧失 有心、脑和肺并发症 COHb40%的中、重度中毒患者,常见急性中毒,广州医学院第二临床学院 急诊医学教研室,治疗,防治脑水肿 脱水疗法：20甘露醇 糖皮质激素治疗：地塞米松 抽搐治疗：安定 促进脑细胞代谢： ATP 维持重要器官功能 输少量新鲜血或换血疗法 对症和支持疗法,急性麻醉镇静药中毒,常见急性中毒,广州医学院第二临床学院 急诊医学教研室,常用的毒品分类,常见急性中毒,广州医学院第二临床学院 急诊医学教研室,发病机理,麻醉镇静药 受体活动剂 阿片受体结合 中枢镇痛、欣快、情绪变化、呼吸抑制、瞳孔缩小 中毒 抑制中枢神经系统 昏迷、呼吸抑
12、制、血压下降 致死量：海洛因：125-150mg 吗啡： 250mg 中毒量：吗啡： 60mg,常见急性中毒,广州医学院第二临床学院 急诊医学教研室,临床表现,神经系统症状：头晕、嗜睡、昏迷、抽搐、烦躁 幻觉、惊厥 瞳孔缩小呈针尖样 呼吸系统：浅慢或停止 循环系统：低血压与休克，心动过缓 皮肤：体表皮肤有静注、肌注痕迹,典型中毒三联征： 昏迷、呼吸抑制、针尖样瞳孔,常见急性中毒,广州医学院第二临床学院 急诊医学教研室,并发症,非心源性肺水肿 （海洛因） 感染 （金葡球菌、链球菌） 艾滋病感染 (免疫力下降) 戒断综合征 不安、易激惹、打哈欠、流涕、流泪、心动过速、血压升高、体毛竖立,常见急性中
13、毒,广州医学院第二临床学院 急诊医学教研室,诊断,吸毒病史 皮肤注射毒品痕迹 昏迷、针尖样瞳孔和呼吸抑制“三联症” 血、尿或胃内容物检测毒品结果阳性 纳洛酮诊断性试验治疗,常见急性中毒,广州医学院第二临床学院 急诊医学教研室,治疗,呼吸复苏：保持呼吸通畅，气管插管 清除毒物：口服者洗胃 特效解毒剂： 纳洛酮（Naloxone）：阿片受体拮抗剂 对症治疗：抗休克、抗感染等 防治并发症 ：非心源性肺水肿治疗,常见急性中毒,广州医学院第二临床学院 急诊医学教研室,特效解毒剂纳洛酮,静注后1-2min起效，半衰期20-60min，维持时间45-90分钟， 首剂0.2-0.8mg静注，2-10 min可
14、重复至清醒。 2-4mg静滴，维持24小时，总量限制在20mg以内。 注意引起戒断综合症，应立即停用纳洛酮。,苯丙胺类毒品中毒,常见急性中毒,广州医学院第二临床学院 急诊医学教研室,概述,苯丙胺类（ATS）药物包括苯丙胺（安非他明）、麻黄碱、苯丙醇胺、去氧麻黄碱（甲基苯丙胺-“冰毒”） 、亚甲二氧甲基苯丙胺-，“摇头丸”，“疯药”，“灵魂出窍、人迷”）、芬氟拉明和安非拉酮。,常见急性中毒,广州医学院第二临床学院 急诊医学教研室,中毒机理,显著的中枢兴奋及外周、肾上腺能受体兴奋作用，有收缩周围血管、兴奋心脏、升高血压、松弛支气管平滑肌、散大瞳孔、收缩膀胱括约肌等作用。 临床用于治疗发作性睡病、儿
15、童多动症、肥胖症和中枢抑郁症等。 苯丙胺中毒剂量为15-20mg，30mg即有严重反应。成人致死量为0.15-2g，静脉快速注射120mg即可致死。,常见急性中毒,广州医学院第二临床学院 急诊医学教研室,临床表现,神经系统表现： 轻度：头昏头痛，焦虑不安、疲劳 视觉模糊、嗜睡、昏睡 严重：昏迷、持续癫痫状态、脑出血 心血管表现： 心动过速、心律失常 高血压、高血压危象 低血压、心脏停搏,常见急性中毒,广州医学院第二临床学院 急诊医学教研室,临床表现,横纹肌： 肌张力增高、肌肉疼痛、痉挛 头颈部肌肉有节律抽动导致头部不断左右摆动，为本病的特征 横纹肌溶解至肾衰 精神症状：情感冲动，性欲亢进，嗜舞
16、 体温升高、电解质紊乱,常见急性中毒,广州医学院第二临床学院 急诊医学教研室,治疗,急救措施： 控制高血压： 硝酸甘油 10mg 稀释后静滴 硝普钠 50mg + 500ml液体静滴 抗惊厥： 安定10mg iv， 苯巴比妥钠15-20mg/kg,常见急性中毒,广州医学院第二临床学院 急诊医学教研室,治疗,稳定生命体征 清除毒物：催吐、洗胃、利尿、导泻。 血液净化：血液透析、血液灌流 对症、支持 碱化尿液：pH 7-8， 精神激动、躁狂处理： 安定 5-10mg吞服 氟哌啶醇 5mg 肌注，Bid 氯丙嗪 25-50mg口服或肌注,常见急性中毒,广州医学院第二临床学院 急诊医学教研室,病例分析
17、,患者男性，39岁，既往无心脑血管病史，无脑外伤史，在夜总会饮酒并服用“摇头丸”后，摇头过程中出现左侧肢体无力，伴有恶心、呕吐，逐渐昏迷不醒。 颅脑CT检查示：右侧额颞顶部硬膜下血肿（量约70ml）。 急症开颅手术清除血肿时发现右侧颞叶皮质一小分支动脉壁破裂出血导致血肿形成。,常见急性中毒,广州医学院第二临床学院 急诊医学教研室,病例分析,分析原因： 该破裂血管壁与局部蛛网膜及硬脑膜紧密粘连，长时间头部剧烈摇动使脑皮质表面血管撕裂出血； 饮酒及服用“摇头丸”导致血压一过性升高，致脑血管破裂出血。,急性镇静催眠药中毒,常见急性中毒,广州医学院第二临床学院 急诊医学教研室,概述,病因：误服、自杀、
18、谋杀 分类：巴比妥类、苯二氮卓类、非巴比妥类非苯二氮卓类 机理： 药物 抑制中枢神经系统 大剂量 抑制呼吸中枢、血管运动中枢,常见急性中毒,广州医学院第二临床学院 急诊医学教研室,镇静催眠药,常见急性中毒,广州医学院第二临床学院 急诊医学教研室,临床表现,神经系统 头晕嗜睡意识朦胧共济失调昏迷 呼吸系统 无变化浅弱不规则肺水肿呼吸衰竭、呼吸停止 循环系统 无变化心率增快（或减慢）血压下降循环衰竭 瞳孔变化 缩小散大 其它 肝功能、肾功能受损；皮肤水疱,常见急性中毒,广州医学院第二临床学院 急诊医学教研室,诊断,有过量服药史。 中枢神经系统抑制为主的临床表现。 毒物鉴定 尿、胃内容物毒物检测 血
19、药浓度测定,常见急性中毒,广州医学院第二临床学院 急诊医学教研室,鉴别诊断,脑血管意外 糖尿病酮症酸中毒 高渗性昏迷 低血糖昏迷,常见急性中毒,广州医学院第二临床学院 急诊医学教研室,治疗,稳定生命体征： 通畅呼吸道，吸氧，必要时机械通气 维持血压，补足血容量 心电监护，防心律失常 清除未吸收毒物： 洗胃、利尿、导泻,常见急性中毒,广州医学院第二临床学院 急诊医学教研室,治疗,促进已吸收毒物排出 碱化尿液： （苯巴比妥钠） 利尿、导泻 血液净化治疗 （严重者及早应用） 适当选用中枢神经系统兴奋剂、呼吸兴奋剂（醒脑静、纳洛酮等） 对症治疗,常见急性中毒,广州医学院第二临床学院 急诊医学教研室,治
20、疗,解毒剂应用 苯二氮卓类拮抗剂氟马西尼 机制：通过竞争苯二氮卓类受体，达到逆转苯二氮卓类受体的中枢抑制作用 用法：0.2mg/min iv, 总量：35mg,急性酒精中毒,Acute alcohol Poisoning,常见急性中毒,广州医学院第二临床学院 急诊医学教研室,中毒机理,激活内源性吗啡系统产生大量内啡肽阿片受体结合抑制中枢神经系统 作用于大脑皮层脑、脊髓 特点：先兴奋，后抑制,常见急性中毒,广州医学院第二临床学院 急诊医学教研室,临床表现,兴奋期 血液浓度11mmol/L 表现：眼结膜充血、面红或苍白、头痛、眩晕、 欣快、多言等。 共济失调期 血液浓度33mmol/L 表现：动作
21、笨拙、平衡失调、语无伦次、言语不 清、恶心、呕吐、思睡。 昏迷期 血液浓度54mmol/L 表现：昏睡、瞳孔散大、皮肤湿冷、呼吸衰竭、 循环衰竭、深昏迷、惊厥,常见急性中毒,广州医学院第二临床学院 急诊医学教研室,诊断,根据以下情况可做出诊断 饮酒史、酒精擦浴史 呼出气或呕吐物中有酒味 中枢神经系统症状 精神症状 呼出气、尿、血清乙醇检测,常见急性中毒,广州医学院第二临床学院 急诊医学教研室,鉴别诊断,镇静安眠药中毒 一氧化碳中毒 急性脑血管意外 糖尿病昏迷 颅脑外伤,常见急性中毒,广州医学院第二临床学院 急诊医学教研室,治疗,清除毒物：催吐，洗胃要谨慎。 促进毒物排泄：10% GS，速尿20
22、-40mg静注 特异性解毒剂：纳洛酮 药理： 吗啡受体拮抗剂 静注13分钟起效 高峰作用时间510分钟 半衰期6090分钟 用法： 0.40.8mg静注， 2 4mg滴注,常见急性中毒,广州医学院第二临床学院 急诊医学教研室,治疗,严重中毒可血液透析。 对症治疗 监测生命体征，保护重要器官功能。 保持呼吸道通畅，必要时人工通气。 维持水电解质平衡。 对兴奋期病人，可用小剂量安定（慎用）。 避免用吗啡、氯丙嗪、苯巴比妥类镇静药。,急性甲醇中毒,常见急性中毒,广州医学院第二临床学院 急诊医学教研室,中毒机理,甲醇9095在肝内经醇脱氢酶代谢成甲醛和甲酸，毒性效应是因体内积存大量的甲醛和甲酸。,常见
23、急性中毒,广州医学院第二临床学院 急诊医学教研室,临床表现,中枢神经系统： 轻度：头痛、头晕、兴奋、共济失调 中度：幻觉、昏睡、视物模糊 重度：昏迷、休克、呼吸循环衰竭 神经性后遗症： 伯金森病 肢体多发性神经病变,常见急性中毒,广州医学院第二临床学院 急诊医学教研室,临床表现,眼与视力：视神经损害 复视、眼球疼痛、结膜充血、飘雪花感 视网膜炎、视神经水肿 视神经萎缩、失明 代谢性酸中毒：死亡原因 消化系统：恶心呕吐、腹痛 泌尿系统：血尿、无尿,常见急性中毒,广州医学院第二临床学院 急诊医学教研室,治疗,早期可催吐、洗胃、导泻 保持呼吸和循环功能稳定，纠正酸中毒 糖皮质激素：减轻脑水肿和视神经
24、的损害 特殊对抗剂： 乙醇：尽早给予，阻断甲醇代谢 方法： 10乙醇500ml静滴 43乙醇125ml口服 血液透析疗效肯定，及早、可反复多次使用,有毒动植物中毒,毒蕈中毒,常见急性中毒,广州医学院第二临床学院 急诊医学教研室,毒蕈中毒,蕈俗称蘑菇 我国有可食蕈300余种，产毒蕈有183种，其中含剧毒素的有40多种。 毒蕈中毒是一种常见的食物中毒。 我国每年均有毒蘑菇引起的重大中毒事件 。,常见急性中毒,广州医学院第二临床学院 急诊医学教研室,中毒类型,肝损害型 胃肠炎型 精神神经型 溶血型 呼吸衰竭型 光过敏型,常见急性中毒,广州医学院第二临床学院 急诊医学教研室,临床表现,多种毒蕈可含有同
25、一种毒素， 一种毒蕈也可含多种毒素， 几种毒素可同时存在， 部分中毒症状较复杂，各临床分型会重叠出现。 潜伏期：0.530小时，一般13小时。,常见急性中毒,广州医学院第二临床学院 急诊医学教研室,临床表现,肝损害型：黄疸伴出血倾向，并发DIC，肝昏迷 胃肠型：恶心、呕吐、腹痛、腹泻、严重者并发休克、昏迷、肾衰 神经精神型：多汗、缓脉、血压下降，瞳孔缩小，幻觉，抽搐，昏迷,常见急性中毒,广州医学院第二临床学院 急诊医学教研室,临床表现,溶血型：血红蛋白尿、溶血性黄疸、贫血、肝脾肿大、肾衰 呼吸衰竭型：呼吸循环衰竭，以中毒性心肌炎、急性肾衰、呼吸麻痹 光敏型：太阳照射部位皮炎，针刺疼痛,常见急性
26、中毒,广州医学院第二临床学院 急诊医学教研室,肝损害型临床表现,肝损害型（最为严重） 潜伏期：数小时至30小时，一般在6小时以上 发病过程可分为6期，初多为胃肠炎表现，部分患者可经一假愈期，后出现以肝脑心肾等器官损害的表现，但以肝脏损害最为严重，部分患者可伴精神症状。,常见急性中毒,广州医学院第二临床学院 急诊医学教研室,肝损害型临床表现,1潜伏期：无明显症状。 2胃肠炎期：恶心、呕吐、腹痛、腹泻，多不严重，少数出现类似霍乱症状，迅速死亡，此期可持续1天左右。 3假愈期：多无症状，轻微乏力不思饮食等。肝脏损害已经开始。,常见急性中毒,广州医学院第二临床学院 急诊医学教研室,肝损害型临床表现,4
27、内脏损害期：脑、心、肾等器官可有损害 黄疸、肝肿大、出血倾向、低血糖等 少尿、无尿、蛋白尿、管型尿 心律失常、心肌酶升高、心功能不全 横纹肌溶解。此期持续约1周左右。 5精神症状期：烦躁不安或淡漠嗜睡，甚至昏迷惊厥。可因呼吸、循环中枢抑制或肝昏迷而死亡。 6. 恢复期：一般在23星期后进入恢复期，各项症状体征渐次消失而痊愈。,常见急性中毒,广州医学院第二临床学院 急诊医学教研室,实验室检查,血、尿、大便常规检查 肝肾功能和心肌酶谱检查 血糖、凝血功能检测 毒蕈分类的鉴定,常见急性中毒,广州医学院第二临床学院 急诊医学教研室,治疗：迅速排除毒物,及时催吐、洗胃、导泻、灌肠、利尿 洗胃后灌入活性炭
28、 血液净化 ：及早 血液透析、滤过、灌流，必要时行血浆置换。 适用：中毒性肝炎型，特别是有肝脏重度损害、肝性脑病、急性肾功能衰竭、中毒性心肌炎和横纹肌溶解等病人,常见急性中毒,广州医学院第二临床学院 急诊医学教研室,治疗：药物应用,阿托品： 适应症： 含毒蝇碱的毒蕈中毒，因中毒性心肌炎而致房室传导阻滞 阿托品1mg肌注（小儿0.03-0.05mg/kg/次）严重时可加大剂量 若表现为类似阿托品样毒性作用则不宜用阿托品治疗,常见急性中毒,广州医学院第二临床学院 急诊医学教研室,治疗：药物应用,巯基解毒药： 适应症：毒伞、白毒伞中毒 二巯丙磺钠：5溶液5ml肌内注射，每6小时 一次，症状缓解后改为
29、每日注射2次，57天为一疗程。 糖皮质激素： 适用症：溶血型毒蕈中毒及心、肝、脑重症中毒 甲基强的松龙500mg，1次/d，静脉滴注,常见急性中毒,广州医学院第二临床学院 急诊医学教研室,治疗,对症治疗 纠正脱水、酸中毒及电解质紊乱： 横纹肌溶解症患者注意高血钾诱发的恶性心律失常 保护各重要器官功能： 护肝、护肾、纠正贫血和呼衰 镇静或抗惊厥,急性杀鼠药中毒,常见急性中毒,广州医学院第二临床学院 急诊医学教研室,杀鼠剂的分类,抗凝血杀鼠剂：敌鼠 痉挛剂：氟乙酰胺，毒鼠强 无机化合物：磷化锌 取代脲类：安妥 氨基甲酸酯类 有机磷酸酯类,急性氟乙酰胺中毒,常见急性中毒,广州医学院第二临床学院 急诊
30、医学教研室,概述,是有机氟杀虫剂 潜伏期： 一般：1015小时， 严重：30分钟1小时内发病。 毒理： 经消化道吸收，也可通过皮肤侵入人体。在体内经酰胺酶的作用，形成氟乙酸，干扰三羧酸循环的正常代谢，引起中枢神经系统兴奋性增加，损害心肌。,常见急性中毒,广州医学院第二临床学院 急诊医学教研室,临床表现,神经系统：头痛、头晕、四肢麻木、易激动、肌束震颤等。不同程度意识障碍及反复发作性全身阵挛性抽搐。 消化道症状：恶心、呕吐、胃部疼痛。 心血管症状：血压下降、紫绀、心力衰竭、心律失常。 呼吸系统症状：分泌物增多、呼吸困难、严重者有肺水肿表现。,常见急性中毒,广州医学院第二临床学院 急诊医学教研室,
31、诊断,有毒物接触史 特征性临床表现 血氟、尿氟升高 胃内容物的毒物分析,常见急性中毒,广州医学院第二临床学院 急诊医学教研室,治疗,综合治疗：迅速洗胃等。 控制痉挛：速效的巴比妥类药物或安定。 解毒剂：乙酰胺（解氟灵） 作用机理：因乙酰胺与本类毒物的结构相似，竞 争酰胺酶，达到解毒效果。 用法：每次2.5g 5g，每日24次，肌注， 首剂：全日量的一半，57天为一疗程。,急性毒鼠强中毒,常见急性中毒,广州医学院第二临床学院 急诊医学教研室,概述,毒鼠强又名没命鼠、四二四、一扫光、三步倒、王中王、气体灭鼠剂、原子能灭鼠剂等 毒鼠强毒性为氟乙酰胺的330倍。 中毒潜伏期较短，多数在进食后0.51h
32、内发病，最短为数分钟，最长可达13h。 剧烈毒性和稳定性，易造成二次中毒。,常见急性中毒,广州医学院第二临床学院 急诊医学教研室,中毒机理,毒鼠强主要作用于神经细胞，拮抗-氨基丁酸（GABA），阻断GABA受体的作用。 中枢神经呈现过度的兴奋而导致惊厥。,常见急性中毒,广州医学院第二临床学院 急诊医学教研室,临床表现,神经系统： 头痛头晕、无力、口唇麻木、醉酒感、重者神志模糊，躁动不安，四肢抽搐，继而阵发性强直性惊厥，伴有口吐白沫、两眼向上凝视、鼻腔出血、二便失禁等。每次持续3-5分钟，能自行停止，反复发作。异常脑电图改变。 消化系统：恶心呕吐，腹痛，严重者胃出血 循环系统：大多数出现窦性心动
33、过缓,常见急性中毒,广州医学院第二临床学院 急诊医学教研室,诊断和鉴别诊断,鉴别诊断 癫痫大发作 有机氟中毒（氟乙酰胺）,常见急性中毒,广州医学院第二临床学院 急诊医学教研室,治疗,综合治疗： 洗胃等，活性炭50-100克洗胃后注入 控制惊厥： 安定、巴比妥类 多次血液灌流和血浆置换。 二巯基丙磺酸钠（Na-DMPS） 用法：0.125-0.25g/次肌肉注射，3-4次/天 保护重要器官功能,常见急性中毒,广州医学院第二临床学院 急诊医学教研室,控制抽搐,因全身肌肉反复而持久地抽搐和痉挛，导致呼吸肌痉挛性麻痹或窒息是病人死亡的主要原因。 同时，全身肌肉反复强直痉挛、抽搐及癫痫样大发作还可导致骨
34、骼肌损伤、加重脑水肿及其他器官组织缺血缺氧，进而诱发MODS。故尽快、彻底地制止抽搐是挽救病人生命，提高抢救成功率的关键。,常见急性中毒,广州医学院第二临床学院 急诊医学教研室,控制抽搐,苯巴比妥钠 用法: 0.1-0.2 肌注 Q8h。 应用时间一般1-2周，最长可达1月以上。 减量太快或维持太短，易病情反复 安定 用法: 5-10mg 静注，必要时可重复 50-200mg + 5%GS 250ml 持续静滴 滴速以刚好能控制抽搐为宜 两药联用效果更好,常见急性中毒,广州医学院第二临床学院 急诊医学教研室,血液净化治疗,文献证实对毒鼠强中毒患者分别行HP或HE后，血中毒鼠强浓度较治疗前有明显
35、降低、脑电图恢复正常，APACHE评分显著降低。各种血液净化治疗方法中以HPHD效果最好。毒鼠强为小分子环状结构化合物，在血中以原形存在，是HP治疗的最适指征；联合HD治疗则可清除血中炎症介质及氧自由基，减少了MODS的发生。一般认为一次血液净化不够，需多次治疗。两次治疗时间间隔宜在8-24小时之间。,常见急性中毒,广州医学院第二临床学院 急诊医学教研室,病例分析,姚某，男，32岁，农民，因突发神志不清伴抽搐15分钟入院。 患者15分钟前与朋友聚餐时进食“熏肉、豆干”后，突然头晕、恶心、呕吐，继而神志不清，双眼上翻，口吐白沫，四肢抽搐，持续约3分钟，自行苏醒，事后不能回忆，有遗大小便，伴心悸、
36、腹痛，无偏瘫，由邻居送本院急诊。送院过程中再发作抽搐2次，性质同前。同餐者有类似症状。既往史不详。 体检：T 36.8，P 110次/分 R 26次/分，BP 132/76mmHg 神志模糊，烦躁，检查不合作。双瞳孔等圆等大，对光反射迟钝，巩膜黏膜无黄染。颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率110次/分，心律规整，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音亢进，四肢肌张力增高，腱反射稍亢进，病理征未引出。,常见急性中毒,广州医学院第二临床学院 急诊医学教研室,病例分析,问题.作为内科医生，首先应考虑哪些诊断？ 解答：患者为年轻男性，进餐后群体起病，发病急骤，疾病
37、发生具“三同人员” 特征（同一时间、同一地点和同一临床表现）；发病高度怀疑与食物引起的中毒相关；临床上常见的引起惊厥样发作并经胃肠道中毒的毒物为毒鼠强和有机氟农药；临床特点：为进食后突发出现神志不清及强直性四肢抽搐并呈反复发作，无神经系统疾病的定位体征（无偏瘫和病理征）。 初步诊断：昏迷抽搐查因：毒鼠强中毒？ 有机氟农药中毒？,常见急性中毒,广州医学院第二临床学院 急诊医学教研室,病例分析,问题.应做何实验室检查？如何明确诊断？ 解答：应进行的实验室检查包括 血CK、CK-MB 和ALT的水平，血钾、钠、氯、钙等电解质； 立即进行食物及血、尿中毒物检测(毒鼠强和氟乙酰胺) 心电图检查了解心电的
38、情况，同时排除心源性脑缺血 结果： 血CK 973mmol/L、CK-MB 150mmol/L,提示心脏损害，ALT 250U/L，血钾、钠、氯、钙正常； 食物及血、尿中毒物：毒鼠强。 心电图检查：窦性心动过速，心肌缺血； 乙酰胺作诊断性治疗无效。,常见急性中毒,广州医学院第二临床学院 急诊医学教研室,病例分析,修正诊断：急性毒鼠强中毒（重度） 依据： 在进食后集体发病。 癫癇样大发作等中枢神经系统兴奋为主要临床表现，可伴有心脏损害的表现。 血、尿、食物中检出毒鼠强。,常见急性中毒,广州医学院第二临床学院 急诊医学教研室,病例分析,问题.如何抢救该患者？应做何种治疗？ 解答：即使毒物分析报告尚未回报，以下抢救措施应立即进行 镇静止痉：地西泮，苯巴比妥钠； 监测呼吸情况，必要时气管插管，机械通气； 清除体内毒物：反复洗胃，胃管内注入活性炭，硫酸镁导泻； 尽快血液净化治疗，反复； 对症治疗：脱水、利尿，保护心、肺、肾等功能。,
