1、问诊、病史采集,蒋 云 生 教 授,中南大学湘雅第二临床学院,问诊（inguiry）,一、定义：向患者及相关人员获取病史资料。病史采集（History taking ）,二、重要性,1、诊断疾病的第1 步（无名氏昏迷无陪人 病人就诊难度） 2、资料齐全：正确诊断，否则误诊（急腹 症、宫外孕月经史） 3、“五指”理论：美国学者Harey 提出诊断疾病5过程,二、重要性,拇指代表：问诊 食指代表： 体查 中指代表： 就诊疾病密切的辅 助检查 无名指代表：排除就诊疾病的 辅助检查 小指代表：常规实验检查,三、问诊的内容及方法：,1、一般项目： 姓名 民族 年龄 职业 性别 入院日期 婚否 病史叙述者
2、 籍贯 住址,三、问诊的内容及方法：,提醒： （1）婚否：根据不同年龄采用不同问法 青年人：结婚没有？ 中年人：什么时候结婚的？ （2）职业：应问具体职业，排除职业病,2、主诉（Chief complaint）： （1） 出现到就诊时间最明显的体 征：心脏杂音，高血压 （2） 最主要的症状：气促、咳嗽 浮肿,三、问诊的内容及方法：,注意： （1） 1-2句话扼要概括：活动后 气促X年，加剧X月 （2）病人叙说医师归纳（复杂的 病史） （3）时间应与现病史一致,三、问诊的内容及方法：,3、现病史：History of present illness 病史中最主要的部分，起病后的全过程，发生、发展
3、及演变。,三、问诊的内容及方法：,包括：（1）起病情况： 急起：脑溢血，心绞痛，心梗， 胃穿孔 缓起：肺结核，肾炎，肿瘤 起病时间：急症、危症，精确到 分、小时 慢性病以年 月，越具体越好,三、问诊的内容及方法：,（2）病因与诱因： 发病的明显原因：外伤，中毒， 感染 诱因：气候，环境，情绪 根据不同疾病判断： 上感肺炎属病因； 心衰、慢性肾炎加重诱因 大量饮酒、刺激食物胃出 血穿孔,三、问诊的内容及方法：,（3）主要症状的特点： 主要症状出现的部位： 心前区痛心绞痛 右上腹痛肝脏疾患 性质：灼痛（胃炎）；胀痛（肝）；隐痛（胃溃疡）；绞痛（心、肾结石） 持续时间：心绞痛（阵发）持续（肝炎，脓肿
4、）,三、问诊的内容及方法：, 有无放射：胆囊炎（右肩部），心（左肩、上肢） 程度：轻（胃炎），剧痛（肠穿孔、胆结石） 加重与缓解的因素：胃溃疡病，寒冷，刺激食物加重，进食缓解。,三、问诊的内容及方法：,（4）病情发展与演变： 主要症状的变化：减轻或加重心前区疼痛，频率增加，时间延长 下肢浮肿 全身浮肿，腹水 是否有新症状的出现： 慢性咳嗽、气促 胸痛：气促 浮肿 少尿无尿：肾衰,三、问诊的内容及方法：,（5）伴随症状：主要症状以外 症状的 用以鉴别诊断： 腰痛：伴尿频、尿急 尿路感染 伴腹部放射痛，恶心、呕吐：尿路结石,三、问诊的内容及方法：, 判断有无并发症： 慢性上腹痛 黑便：溃疡出血 发
5、热、咳嗽 胸痛：肺炎累及胸膜,三、问诊的内容及方法：,（6）诊治经过：发病到就诊时接受的诊治 做何检查，结果如何。 用何药物，剂量，疗程，效果。 仅供参考，不可照搬原诊断。,三、问诊的内容及方法：,（7）起病来的精神体力，饮食睡眠,大小便情况 估计病情轻重：尿毒症：纳差，体力下降， 睡眠倒置。 辅助治疗的参考：重症陪护，采取何种饮食。,三、问诊的内容及方法：,4、既往史： 平素健康状况： 良好 传染病史 预防接种史 过敏史 无 有 外伤史 手术史,三、问诊的内容及方法：,注意：过去患的疾病为本次相同：归为现病史，如风心病，高血压，肾炎 过去患的疾病为本次不同：归既往史，如肺炎与高血压 询问传染
6、病史应列出具体疾病，病人对某些疾病是否传染病不清楚。,三、问诊的内容及方法：,5、系统回顾（Systems review）： 包括：呼吸、循环、消化、泌尿、血液、内分泌、运动、神经系统症状。 重新搜集可能遗漏的资料。 现在存在的症状，查询中标记，并记入现病史中。 以往出现的症状，记述时间、经过。,三、问诊的内容及方法：,6、个人史（Personal history） 出生地，职业，冶游史，吸烟约 年，平均 支/日，戒烟 年，嗜酒约 年，平均 ml/日，其它。 冶游史：不洁性交史。妇产科常规问，其他科视病情，FOU治疗无效，尿感，尖锐湿疣。,三、问诊的内容及方法：,7、婚姻史：结婚年龄，配偶健康
7、状况,三、问诊的内容及方法：,8、月经及生育史：初潮，每次持续时间（天），末次月经时间（绝经年龄），经量，痛经，经期，妊娠 次，顺产， 胎，流产， 胎，早产， 胎，死产， 胎，难产及病情。,三、问诊的内容及方法：,记录格式：,初潮年龄,行经期（天） 月经周期（天）,末次月经时间（Lmp）或绝经年龄,三、问诊的内容及方法：,9、家族史（注意与患者现病有关的遗传病和传染性疾病，询问是否有同种类表现的疾病，忌问：有遗传病吗） 父（健在，患病，已故，死因 ）母（健在，患病，已故，死因 ）兄弟姐妹，子女及其他。,三、问诊的内容及方法：,四、问诊的注意事项： 1、态度和蔼，仪表端庄，避免审问式。 2、避免
8、暗示性提问，引导病人进入疾病。 3、避免用医学术语，端坐呼吸，持续性腹痛（病历写作用术语）。,三、问诊的内容及方法：,4、根据病人不同文化程度，采用问诊语言。 5、让病人陈述，不随意打断，但需引导。 6、危重病人或问诊过程中出现危症，先抢救。,三、问诊的内容及方法：,五、疾病的诊断步骤 循证 一、搜集资料 1、资料的真实、系统、完整 （1）主诉：为疾病列出了大范围、系统 （2）现病史：为具体疾病的诊断提供依据 （3）体查：寻找异常体征 （4）实验资料：证实自己初步判断,三、问诊的内容及方法：,2、综合、归纳分析资料：病历摘要。 （1）实是求是，尊重客观。 （2）“一元化”原则，能用一种疾病解释，不要列入多 种疾病。 （3）先考虑常见病，后考虑少见病。 （4）先考虑器质性病，再考虑功能性疾 病，以免耽 误治疗。 （5）先考虑可治性疾病，后考虑不可逆性疾病。,三、问诊的内容及方法：,3、作出初步诊断： 急、门诊 治疗 住院 复杂病人，观察，进一步检查，更正诊断，最后诊断， 出院诊断,三、问诊的内容及方法：,4、完整的诊断包括： 病因诊断 可能的致病原因 风心病 病理诊断 有何结构异常 二尖瓣狭窄 病生（功能）诊断有何功能改变 心衰3级 肾功能不全，氮质血症期 并发症诊断 亚细 肾性高血压 合并症诊断 消化性溃疡,慢性肾小球,三、问诊的内容及方法：,
