1、 急性危重是神经外科常见病，以发病急、伤情重、变化快和护理难度大为特点，病死率高达50%。近年来随着护理学技术的发展及重症监护病房的建立，急性危重的病死率已有了明显降低。本文就危重的严重并发症监护、护理知识的研究进展做一介绍。重症颅脑损伤，尤其是术后48-72小时，由于全麻、创伤、颅高压的影响，易并发脑水肿、脑出血、感染、中枢性高热、尿崩症、消化道出血，死亡率高，常需监测神志、瞳孔、心电、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、颅内压、血气和其他生化指标，配合抢救，精心护理，以提高治愈率，降低死亡率。1）恐惧；2）躯体移动障碍；3）自理缺陷；4）语言沟通障碍；5）脑组织灌注量不足；6）意识障碍；7）清理
2、呼吸道低效；8）中枢性发热；9）有液体不足的危险；10）有受伤的危险；11）有皮肤受损的可能；12）有营养不良的可能;13）有引流异常的可能；14）潜在并发症-颅内出血；尿崩症；癫痫；消化道出血；感染。15）预感性悲哀。颅脑创伤的分类涉及到解剖生理，创伤后病理生理的改变以及治疗措施的选择等因素，同时也反映当代医学界对此疾病的认识水平，因此根据不同的观察标准，颅脑创伤有许多分类方法。目前常用危重的标准：拉斯哥昏迷积分法（GCS）为38分，伤后昏迷时间在6小时以上或在伤后24小时内意识恶化，再次昏迷6小时以上者。1、颅盖骨骨折CT存在假阴性，要重视颅骨平片的检查。2、颅脑外伤首选CT检查，但病情与
3、CT表现不符时，要行MRI检查。3、病情有变化时，随时复查CT。重症颅脑损伤病人术后并发症的发生，是造成急性期或恢复期阶段死亡的主要原因，严重威胁着病人的生命，护理质量的好坏与其预后密切相关。多年来防治这些并发症是神经外科临床工作的主要难题。上消化道出血好发于机体的急性应激期和早、中期激素的使用阶段。严重颅脑损伤后，机体处于应激状态，交感神经-肾上腺系统兴奋，胃壁血管收缩致原发性胃黏膜损害。此外，迷走-胰岛系统兴奋，胃酸分泌明显增加，加重黏膜损伤致出血。大剂量激素的使用促使胃酸分泌增加，胃黏膜屏障受损，诱发消化道出血。文献报道发生率可高达91%。1、早期肠内营养：不仅可提供能量需求，还可以改善
4、谷氨酰胺的血液循环，中和胃酸，保持胃肠粘膜屏障的完整性，预防菌群失调和应激性溃疡。2、常规抗酸治疗：有效抑制胃酸分泌，保护胃黏膜细胞和增加胃黏膜血流，从而减少应激性溃疡的发生。3、病情观察：除严密监测神志、瞳孔外，还应对生命体征、呕吐物、排泄物进行监测。如胃液呈咖啡色、量多，呕血，解柏油样便，应立即采取有效止血措施。1、胃肠减压 其意义是吸出胃内容物，可减轻胃内张力和胃黏膜出血，以利于胃黏膜的修复及防止呕吐;还可监测胃液的性质和量，便于对消化道出血程度作出判断。2、止血药的使用 在应用制酸剂的同时，行胃内局部灌注止血，用冰盐水（4）胃内重复冲洗至胃液变清。然后将去甲肾上腺素24mg加入50ml
5、冰盐水注入胃内，使局部温度降低、血管收缩、血流量减少，达到止血的目的。也可用云南白药0.31.6g，每日3次鼻饲。静脉止血药：奥美拉唑49mg静脉推注，每日2次。3、及时补充血容量 当出血量超过1000ml，应在积极止血的同时，根据失血量得多少及时补充血容量，维持水、电解质平衡。准确记录24小时出入量。4、由于病人长期卧床，胃肠蠕动减弱，加上鼻饲流质，少纤维性食物，故易产生便秘。须定时间给缓泻药，必要时可行灌肠，或戴手套用手指挖出粪块。大便失禁着须保持肛周皮肤清洁干燥，可用温水轻拭、涂氧化锌或鞣酸软膏，防止皮肤溃烂发炎。低热卡代谢支持，供量为15-20kcal/kg/d。实施EN注意事项：体位
6、、温度、速度、途径（经口、鼻饲-鼻胃、鼻肠、PEG）；营养液（质、量、浓度）；营养底物（整蛋白、预消化、免疫营养、匀浆膳、组件膳、低糖高脂等）；投注方法（单次注入、间隙重力滴注、持续泵注）；无菌操作；对重度颅脑创伤病人，宜选择经空肠实施肠内营养。糖、脂肪、氨基酸、维生素、微量元素、无机盐；TNA大量果糖乳酸。注意：糖/脂比例，脂肪占非蛋白质热量(NPC)的40%50%，11.5g/kg/d，LCT；MCT/LCT，输注速度，血脂廓清试验；AA/蛋白（6.25），1.2-1.5g/kg/d，约相当于氮0.20-0.25g/kg/d；热氮比100-150kcal:1gN。重型脑损伤病人由于体内环境
7、发生急剧变化，免疫功能受到干扰而下降，加之昏迷和长期卧床，使咳嗽、吞咽等生理反射受到不同程度的抑制甚至消失，使痰液排除困难，聚集肺内而导致感染；如遇气管插管、切开等侵袭性操作时，使粘膜屏障受到破坏，更易发生感染。老年人因各器官功能处于退化状态，常存在不同程度的基础性疾病（如冠心病、慢支炎、肺气肿、糖尿病等），体质较弱，抵抗力差，故肺部感染率极高。1、加强病房管理，防止交叉感染。2、加强肺部的基础护理。3、超声雾化吸入。4、加强气管切开的护理。5、口腔护理。6、严格执行消毒隔离原则，掌握正确、有效地吸痰方法，防止误吸，据痰培养与药敏试验合理应用抗菌素等等，对预防和控制肺部感染都是必不可少的措施。
8、加强气道湿化和吸痰：雾化吸入、持续滴入生理盐水250500ml，或定时气道内注入生理盐水每次5ml，气道内有小痰栓或痰痂形成，可反复生理盐水气道内冲洗吸痰。无人工气道病人，可用吸痰管经鼻咽部导入气管刺激咳嗽和吸痰。重视病室内空气消毒与净化。无菌操作。避免医务人员的手引起交叉感染。变换体位，促进排痰。气管内滴入地塞米松25mg，每日68次，以减轻气道炎症反应。总原则 经常肺部听诊，评估气道情况 对于建立人工气道的患者，加强气道湿化 保持呼吸道通畅，包括及时清除呼吸道分泌物，落实胸部物理治疗方法，协助患者保持安全、舒适的体位 监测血氧浓度 预防医源性感染严格遵守无菌操作规程，严格无菌吸痰 早期气管
9、切开 1 口咽通气道的护理：置有口咽通气道患者，吸氧管应置于口咽通气道内，可经口咽通气道吸出咽喉部的分泌物，做口腔护理时应取出口咽通气道，不宜长期放置以防咽喉部因压迫过久而水肿。2 经口气管插管的护理 成人刻度为（222）cm为宜，过深会致单腔通气，过浅会滑出影响气道通畅。口腔冲洗：患者取侧卧位，有两位护士合作用0.5%稀碘伏行口腔冲洗，从一侧注入液，同时由另一侧负压吸出冲洗液。口腔擦洗：由一人手工固定气管插管于一侧，另一侧行擦洗，然后交换擦洗另一侧，最后固定气管插管，谨防意外拔管。3 气管切开的护理 气管切开24小时内须严密观察气管切开处有无皮下气肿和切口处渗血等并发症，预防新的窒息原因产生
10、。气管切开24小时后，须做好切口护理及气道管理。气道湿化（气管内滴液、雾化吸入、覆盖湿纱布）。痰浓稠时可行气管冲洗。每次吸痰不超过15秒，一次性吸引不超过3次。4 呼吸机管道的护理：维护呼吸管道严密不透气，改变体位时防止牵拉脱管，持续湿化气道，定时吸出呼吸道内分泌物。在吸痰前后分别吸纯氧3分钟。长期使用呼吸机的患者，床旁须备简易呼吸气囊，防止停电或呼吸机故障时急用，且备好吸氧装置，以减少患者缺氧的危险。加强巡视，呼吸机虽有监测报警装置，但不能完全代替护士的巡视。手术解除对呼吸中枢或呼吸器官的压迫，如颅内血肿清除术、胸腔闭式引流术等 维持呼吸道通畅，及时吸痰和防止误吸，对严重颅脑损伤、估计恢复时
11、间较长者，预防性气管切开，并做好防治呼吸道感染的工作。氧疗和呼吸机的使用，必要时使用呼吸兴奋剂。适当控制补液，保持水电解质和酸碱平衡。SHI病人选择气管切开时机很重要，多数学者主张：危重后如出现昏迷时间长、高热、呼吸节律不齐，呼吸频率高于28次/min或呼吸浅表、呼吸道分泌物较多时，即使血气分析结果尚正常也行气管切开，以保持呼吸道通畅，同时给予吸氧；肺部感染严重者，高流量吸氧后，PaO2仍8KPa者；昏迷的婴幼儿及年老体弱病人，因对缺氧、二氧化碳潴留耐受性差，故考虑尽早行气管切开；因上呼吸道阻塞、狭窄，无法进行气管插管者，行气管插管超过3d者。心功能不全临床表现有三种情况亚低温疗法可降低脑组织
12、能量代谢，减少脑部血液循环，保护脑组织功能，使患者安全度过脑损伤早期。水电解质紊乱：高钾、低钠（主因：丘脑-神经垂体系统失去血浆晶体渗透压的调控，抗利尿激素大量分泌。神经源性肺水肿临床表现文献报道发生率可高达91%。气道内短时间内咳溢出大量淡红色泡沫痰大便失禁着须保持肛周皮肤清洁干燥，可用温水轻拭、涂氧化锌或鞣酸软膏，防止皮肤溃烂发炎。严重颅脑损伤后，机体处于应激状态，交感神经-肾上腺系统兴奋，胃壁血管收缩致原发性胃黏膜损害。亚低温具有脑保护作用，可改善重度颅脑损伤病人急性期的血循环状况，临床上用于治疗急性危重病人，可预防严重并发症，提高生存质量，降低死亡率。同时烦躁、心率增快、呼吸急促1/4
13、动脉压增高、窦速、不稳定重视病室内空气消毒与净化。1 口咽通气道的护理：3、神经源性肺水肿和ARDSARDS的新治疗方法：液相通气、血管内氧合器、体外膜氧合器、肺表面活性物质替代疗法、吸入一氧化碳等。加强气道湿化和吸痰：雾化吸入、持续滴入生理盐水250500ml，或定时气道内注入生理盐水每次5ml，气道内有小痰栓或痰痂形成，可反复生理盐水气道内冲洗吸痰。留置导尿引起尿路感染的原因重型TBI患者由于运动障碍，入院即安置在气垫床或泡沫垫床上；神经源性肺水肿的发病机制 主要因素：肺毛细血管收缩及肺毛细血管通透性增加。自主神经功能失调，交感神经兴奋，儿茶酚胺大量释放，外周血液进入肺循环骤然增加，肺动脉
14、压升高。肺血管上皮细胞产生的内皮素-1使肺血管通透性增高。颅脑损伤后或手术后数分钟5天内出现神经源性肺水肿 气道内短时间内咳溢出大量淡红色泡沫痰 同时烦躁、心率增快、呼吸急促 SPO2下降14d感染率为100%。肠内营养（enteral nutrition，EN）对感染所致高热除采取物理或药物降温外，应静脉滴注敏感抗生素。低氧血症和代谢性酸中毒。神经外科危重病人的监护与护理3 气管切开的护理常见的颅脑损伤影像学诊断h即进行肢体被动运动，3次/d，每次1530min，同时按摩肢体，以促进局部血液循环，预防压疮的产生。每2h翻身1次，并叩背1015 min,保持肢体功能位，并仔细检查受压部位皮肤，
15、对存在的问题予以及时处理，如骨隆突部位皮肤发红3040min不褪色，用红外线灯照射1520min，3次/d，并由专人守护，防止烫伤；重型TBI患者由于运动障碍，入院即安置在气垫床或泡沫垫床上；因上呼吸道阻塞、狭窄，无法进行气管插管者，行气管插管超过3d者。昏迷的婴幼儿及年老体弱病人，因对缺氧、二氧化碳潴留耐受性差，故考虑尽早行气管切开；ARDS是急性肺损伤发展的结局。呼吸快、窘迫、紫绀。低氧血症和代谢性酸中毒。听诊：早期可无体征，后期闻及干湿罗音。X线：双肺浸润呈斑片状阴影，可融合成均匀的毛玻璃样影。脑外伤后医院获得性肺部感染是威胁病人生命的主要因素，也是引发ARDS的高危因素。机械通气，改善
16、缺氧。间歇正压通气（IPPV）、低潮气量、低给氧浓度，防止肺气压伤及影响心输出量。减轻肺水肿：利尿、给胶体、控制输液量、营养支持（鼻饲或静脉给）。ARDS的新治疗方法：液相通气、血管内氧合器、体外膜氧合器、肺表面活性物质替代疗法、吸入一氧化碳等。原因 高血压 低血压 心肌缺血 心律失常 心力衰竭心 心率增快血压升高心血管功能不全轻伤、血压轻度下降恢复正常快 严重 脑损伤时出现复杂的心律失常或休克严重脑损伤1/3病人心率增快1/4动脉压增高、窦速、不稳定幅度增加30次以上，高血压、高心输出量、高动力心律失常、心率增快、进展性低血压、肺水肿表现、两肺水泡音和哮鸣声、呼吸困难心率减慢 血压下降快速输
17、入甘露醇诱发加重心功能不全缺水和血容量不足心肌损害心律失常心搏出量下降诱发心功能不全严重脑损伤交感神经高活性心肌损害血栓形成物质产生血小板聚集心肌灌注不良心肌内钙过多加重心肌损害渗透压、渴饮中枢受损水盐调节中枢受损神经内分泌功能受损不合理输液利 尿呼吸抑制过度换气高热出汗电解质紊乱酸碱平衡心肌收缩力下降神经原性肺水肿左心衰肺部感染肺部并发症加重肺动脉高压全心衰竭 颅内因素与颅外的并发症同时决定病人的预后。监测病人的血流动力学改变，预防利尿脱水剂引起脱水、休克等。监测并治疗水、电解质紊乱、维持酸碱平衡、纠正低氧血症。注意观察有无早期心衰临床表现，呼吸困难的程度，如发现患者心率增快、乏力、尿量减少
18、，应及时与医师联系，一旦出现急性肺水肿征兆，应立即准备配合抢救。连续监测心率、血压、呼吸，在使用血管扩张剂过程中需1530min测血压1次。输液过程中严格控制补液滴速，每分钟2030滴，急性肺水肿者应控制在每分钟1516滴，有条件情况下可采用微量泵控制滴速。观察并记录24h出入量，并定期作尿比重测定。皮肤及口腔重度水肿患者，应定时翻身，保持床单位整洁、干燥，防止褥疮的发生。呼吸困难者易发生口干和口臭，应加强口腔护理。特点：各种原因可引起：血容量不足，挤压伤后、多发性骨折，感染等。脱水剂甘露醇常以结晶形式堵塞肾小管。颅脑损伤合并骨盆骨折或血肿致尿路梗阻。脊髓及大脑半球排尿中枢受损致尿潴留。少尿期
19、、无尿期 水电解质紊乱：高钾、低钠（主因：丘脑-神经垂体系统失去血浆晶体渗透压的调控，抗利尿激素大量分泌。脑性盐耗综合症：近曲小管重吸收水钠障碍）。低氯、高镁等 酸碱失衡：代谢性酸中毒引起深快呼吸或潮式呼吸 多尿期 补充血容量后应用利尿剂 监测水、电解质、酸碱变化 一旦确诊，停用或慎用高渗性利尿剂，可用呋噻米。限制水分、予低蛋白、高热量、多维生素饮食。少尿期应严格控制水分摄入，每日入量=前24h总出量+500ml。通常重症患者每日体重的耗减约为0.51.0kglJ,如果体重增加，则说明摄入过多，应予缩减，同时还应限制蛋白质的摄入，以免加重氮质血症。抗感染，促钾细胞内移，促进钾外排。血液透析：如
20、果血尿素氮逐日上升，超过21mmol/L，极易发生高血钾与酸中毒，要及时处理，必要时尽早实行透析疗法。尿量增加达到2000ml/d后，又可出现水和电解质的大量丢失，应及时补充，能口服者尽量口服。恢复期要加强营养，供给高维生素与高糖，并逐步增加蛋白质的摄入，促进机体的功能恢复。危重患者因颅内出血，可致体温调节中枢功能失常，引起中枢性高热，并发感染时可出现体温升高，一般成人体温升高1，脑耗氧量增加10%。当体温升高到38以上，脑水肿加重，脑组织肿胀导致脑血流量灌注不足，组织缺氧，进一步加重脑细胞肿胀，最终形成恶性循环。每30分钟测一次体温，使体温维持在3636.5，以减少脑水肿，体温持续超过38.
21、5应及时采取措施。使用冰帽可降低脑组织能量代谢，减少脑部血液循环，保护脑细胞功能。亚低温疗法可降低脑组织能量代谢，减少脑部血液循环，保护脑组织功能，使患者安全度过脑损伤早期。在亚低温维持过程中，冬眠肌松剂泵入速度控制在1020ml/h，据病人体温、血压、脉搏及肌松程度随时调整滴速。对感染所致高热除采取物理或药物降温外，应静脉滴注敏感抗生素。，脑温为32.035.0，持续17d。亚低温具有脑保护作用，可改善重度颅脑损伤病人急性期的血循环状况，临床上用于治疗急性危重病人，可预防严重并发症，提高生存质量，降低死亡率。在进行亚低温治疗时监测病人的生命体征、颅内压、血糖、血乳酸、血气、血电解质以及脑组织
22、氧分压（PbrO2）、脑组织温度（BT）、脑微循环血流（LDF血流值）和颈静脉血氧饱和度（SjvO2）。压疮是局部组织长期受压，发生持续缺血、缺氧、营养不良而致软组织溃烂和坏死，是临床常见并发症，也是护理工作的重点内容，医院管理评审将压疮发生率作为衡量护理质量的重要指标之一。危重（TBI）患者由于意识丧失、活动受限以及营养素摄入障碍等多种因素易致压疮发生。1、采用压疮危险因素评分表评估患者的压疮危险因素，此评估表示根据Norton评分、结合实际情况设计，内容包括意识状态（清醒、嗜睡、模糊、昏迷）、活动能力（运动自如、轻度受限、重度受限、运动障碍）、排泄控制（能控制、尿失禁/尿管、大便失禁、二便
23、失禁）、营养状况（好、一般、差、极差）、皮肤情况（无水肿、轻度水肿、中度水肿、重度水肿）5个项目。2、每个项目行4级评分（1 分4分），4分为正常情况，3分危险因素；5个项目总分最高20分，最低5分，14分为压疮高危患者，分值越小，患者状况越差，病情越重，发生压疮的危险性越高。1、减压护理。重型TBI患者由于运动障碍，入院即安置在气垫床或泡沫垫床上；每2h翻身1次，并叩背1015 min,保持肢体功能位，并仔细检查受压部位皮肤，对存在的问题予以及时处理，如骨隆突部位皮肤发红3040min不褪色，用红外线灯照射1520min，3次/d，并由专人守护，防止烫伤；骨隆突部位垫小软枕或保持悬空；加用床
24、护栏保护套，防止患者磕伤或四肢皮肤擦伤。清洁护理。保持皮肤、床单清洁干燥及床铺平整无皱褶，在皮肤皱褶处扑爽身粉或用折叠纯棉毛巾保护；腹泻者及时调整药物和饮食，便后及时清洁并在肛周涂紫草油或锌氧油保护。营养调理。患者由于意识丧失，不能自主进食，伤后第2天请营养师评定患者的营养状态，制定每日营养计划。根据昏迷患者病情、经济状况选用瑞素15002000ml/d持续胃管滴入；或用纽纯素、纽纤素，200ml/次，6次/d；牛奶或混合奶，200ml/d，6次/d；如有消化道出血，暂停管饲。患者清醒后，逐步由流质过渡到普食。肢体功能锻炼。患者生命体征平稳后24h即进行肢体被动运动，3次/d，每次1530mi
25、n，同时按摩肢体，以促进局部血液循环，预防压疮的产生。促醒护理。采用听觉刺激、抚摸刺激、疼痛刺激、光照刺激。对家属进行健康教育。留置导尿是临床上常见的护理技术，它不仅是观察病情的需要，也是治疗某些疾病的主要措施。留置尿管极易导致尿路感染，院内尿路感染与留置尿管的时间有直接关系，留置的时间越长感染率越高。国外资料证实，留置1d尿路感染率为1%，留置2d尿路感染率为5%，14d感染率为100%。1 患者本身因素。2 选择尿管不当及护理操作因素。3 留置尿管时间过长。4 细菌进入并粘附。5 密闭引流系统：尿导管连接不良致引流系统密闭性差是导致伴随性尿路感染的重要环节。6 留置尿导的腔外途径感染（尿道
26、口距肛门近）7 膀胱冲洗引起外源性感染。8 抗生素的应用：全身应用抗生素可杀灭尿液中的细菌，延缓尿路感染的发生，由于细菌很快产生耐药性，全身应用抗生素难以杜绝尿路感染的发生，抗生素冲洗反而会产生更多的菌株。9 尿道黏膜的损伤。注意观察尿量、颜色等的变化。保持外阴部清洁，做好会阴护理：每日用清洁水清洁尿道口两次，不必使用任何消毒剂，因消毒剂擦洗影响了尿道口皮肤正常菌群的存在，不利于自身抗感染因素的维持。定时倾倒尿液，保持尿管通畅，一般2-3h开放1次，使用脱水剂后间隔时间可缩小，夜间液体量减小后可延长夹管时间，以刺激膀胱肌收缩，使膀胱功能得到训练；定期更换尿管：合理选择导尿管，严格无菌操作原则，尽量避免损伤尿道黏膜。合理使用抗生素。如意识清醒者指导其自我训练膀胱功能，定时排尿。缩短留置尿管时间，尽量不使用膀胱冲洗。总之我们体会到针对危重病人的特点及常见并发症必须进行细致的观察与防护。主要从“三勤、二严、一注意”做起，（即对病情勤询问、勤分析、勤观察；严格执行医疗护理制度、严格控制陪探侍人员；注意生命体征、机体活动及并发症的观察），从而使各种严重并发症的发生率显著降低，才能使护理满意度及护理质量得到进一步的提高。
