1、危重症监护与危重症评分课第一部分(Part 1)危重症监护的现代概念（Modern Concept of Critical Care)概念获得信息 应用 现代医疗仪器 医疗技术 连续监测 生命体征 重要脏器功能 观察 判断应用信息 治疗（药物，器械等）处理 护理目的:改善病情和预后现代发展临床医学进步 先进技术广泛应用 *挽救的部分危重患者的需要 *需要提供技术支持电子技术发展 电子计算机 信号的采集、转换、传输 分析处理、自动判断现状和演变*加强监护单元(Intensive Care Unit,ICU)*危重症医学 Critical Medicine*演变 综合性ICU专科性ICURICU,
2、CCU,NICU,SICU,EICU综合性ICU临床意义1.改进了对危重病人的抢救、治疗和 护理2.减少了并发症3.提高了抢救成功率和治愈率4.降低了死亡率病例特点*患者病情严重多变，可能猝死（急性病变/慢性病急性变化）*经过及时有效处理，可能康复/恢复病情稳定存在恢复可能病例范围（原则）*收治范围 外科 严重外伤、烧伤，复杂/重大手术后 内科 严重心、肺、脑、肝、肾功能不全，急性药物中毒，可望恢复的MODS*不收治病例 脑死亡，急性传染病，一般慢性病变，恶性肿瘤晚期，老年自然死亡，无望/放弃监护室设置床位数 住院病床的1-2%位置 综合性 中心位置，相关科室 专科性 邻近相关专科内部安排 6
3、-10张/ICU；圆/半圆/其它形状；大间/单间；空间；隔离；固定位置功能室 办公室，值班室，操作室，实验室等中间护理单元*患者家属休息室监护室设备:基本设备病房 恒温、恒湿，电源，空气隔离(过滤/层流)，通风，采光。病床 光源，传呼对讲装置，中心供氧，中心吸引系统，输液装置，电源（数量，类型）监护系统（模块化）床边监护仪测量、监视、分析、存储患者生命参数 ECG(心率,心律,ST),BP,R,T,SpO2 血流动力学监测，生化/血气分析 报警中心监护仪显示图形数字信号，趋势图，实时图；自动分析、诊断心律失常和ST改变记录装置 心电记录仪，打印机特殊配置心电图机 除颤器呼吸器及气管插管装置 相
4、关分析仪器 临时心脏起搏装置 深静脉穿刺装置床边X光机，B超仪，UCG床边血流动力学监测装置辅助循环装置(IABP)及人工肺(ECMO)血液透析、腹膜透析、血液灌流装置一般监护内容消除患者紧张情绪 言语解释，应用药物临床判断 可能病因，评价重要脏器功能决定监测项目及频度护理内容 体位，饮食，氧疗，建立有效的静 脉通路.完善化验与检查项目*告知义务(监护的必要性和费用，病情的严 重性和预后，选择的权利和责任)心血管系统功能心电信号导联 电极位置，清洁，调整，固定3导联 双侧锁骨中点下缘+左锁骨中线第七肋间4导联 3+左锁骨中线第七肋间5导联 4+胸骨右缘第四肋间（V1）左锁骨中线第五肋间（V5）
5、心电内容及处理内容 心率、心律；ST段变化心律失常 诊断 冲动的起源和/或传导异常 快速性和/或缓慢性 处理 心肺复苏，电复律/除颤，人工心 脏起搏和抗心律失常药物治疗ST段变化 AP/AMI，ACS 处理 药物，介入治疗，手术 血压监测方法 间接法(Korotkoff原理，SBP，DBP)袖带，模块，分析记录系统 直接法 动脉穿刺装置，导管，换能/传感器，分析记录系统 内容 血压波形,SBP,DBP,MAP,SP,dP/dT,SVR 并发症 血管痉挛/损伤、感染、血栓形成、局部血肿心力衰竭的诊断*有无心衰？心衰的类型，程度，病因和诱因，发展趋势*无症状性/隐性心力衰竭*左心衰竭或/和右心衰竭
6、，收缩性或/和舒张性心力衰竭*NYHA分级，Weber运动耐量(VO2max 和AT)分型，AMI(Killip分级，改良Forrester分型)*病因和诱因判断心力衰竭的鉴别诊断*急性左心衰竭 支气管哮喘，间质性肺炎，ARDS*慢性右心衰竭 肾病，肝病，上腔静脉综 合征，缩窄性心包炎 *收缩性心力衰竭和/或舒张性心力衰竭心力衰竭的治疗（1）目的 纠正血流动力学异常，缓解症状 提高运动耐量，改善生活质量 防止心肌损害进一步加重 降低死亡率原则 寻找和治疗病因和诱因 减轻心脏负荷，对抗神经内分泌的不良活 化，改善心脏功能，减轻或消除心衰症状 防治并发症心力衰竭的治疗（2）一般措施 积极寻找和治疗
7、病因和诱因，休息，合理饮食和限制钠盐，吸氧药物治疗 利尿剂 洋地黄制剂 其它正性肌力药物 受体激动剂(多巴胺，多巴酚丁胺)磷酸二酯酶抑制剂(氨力农，米力农)钙增敏剂(匹莫苯)血管扩张剂/ACEI/受体阻滞剂基因治疗床边血流动力学监测仪器 气囊漂浮导管，压力传感器，分析记录系统操作 置管，推进，测量，固定指标 CVP，RVP，PAP，PCWP/(LAP，LVEDP)，CO/CI应用 AMI(Forrester泵功能分型)PCWP(mmHg)CI(L/m2.min)BP(mmHg)死亡率(%)临床表现 处理 18 2.2 110 3 心功能代偿 常规治疗 18 2.2 110 9 肺淤血 降低前负
8、荷 15*18 2.2 90 51 休克 升压强心IABP*RVMI,APE,心脏压塞:RA,RA/PCWP0.65心血管疾病护理1.病情观察:神志，咳嗽，咳痰，气促，胸闷，颈静脉状况，浮肿2.监护:ECG(HR、ST、心律)，BP，血流动力学 SpO2，血气分析3.吸氧4.出入量记录5.饮食护理6.排便排尿7.体位和活动8.心理护理:治疗心理反应，进行健康教育呼吸系统功能监测目的 有效评价呼吸功能（通气，换气）指导诊断和治疗 评价氧疗/机械通气的效果 指导调整机械通气参数/撤机呼吸系统功能监测内容(1)临床观察 呼吸频率，节律，幅度 呼吸协调性 呼吸窘迫/呼吸道阻塞症状 其他 神志，紫绀，H
9、R，P 通气功能(床边呼吸功能测定仪)肺容量 VT，VC，TLC 通气功能 f,VE,VA,MVV,TVC/FEV呼吸系统功能监测内容(2)换气功能 QS/QT反映肺内分流情况 P(A-a)O2(15mmHg):反映整个换气功能呼吸动力 最大吸气压(MIP)103/72 kPa 最大呼气压(MEP)153/92 kPa*机械通气 f,VT,VE,I:E,PIP,SP,MAP,PEEP,PF,吸气/呼气阻力呼吸系统功能监测内容(3)SpO2 原理，部位，应用，影响因素SpO2和PaO2数值对照SpO2 50 60 70 80 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99PaO2 2
10、7 31 37 44 57 60 63 69 74 81 92 110 159经皮氧分压(tcPO2)/二氧化碳分压(tcPCO2)动脉血气分析 PaO2，PaCO2，pH，AB，SB，BE 判断呼吸功能和酸碱失衡状况呼吸系统功能监测内容(4)呼出气二氧化碳分压(PETCO2)原理 CO2吸收特定波长红外线(4.3 m)FETCO2PETCO2正常值 162mL/Min PaCO2-PETCO25mmHg影响因素（见讲义）应用 发现患者自主呼吸异常 发现呼吸机松脱，泄漏，阻塞 选择撤机的时机及方式呼吸功能障碍的处理*氧疗 鼻腔，鼻咽导管，面罩，氧帐*改善通气 呼吸兴奋剂，机械通气*抗感染*纠正
11、水、电解质、酸碱平衡紊乱*营养、支持治疗*对症处理呼吸系统疾病护理1.临床观察 T,P,R,BP,皮肤粘膜(温度,湿度,水肿),神志2.监测 ECG 呼吸功能:PaO2,SpO2,P(A-a)O2,PETCO2,QS/QT OI=PaO2/FiO2(400-500)RI=P(A-a)O2/PaO2(0.1-0.37)3.氧疗 副作用：氧中毒，PaCO2，肺不张4.机械通气 相关指标监测，血气分析 有效安全的通气（供氧）人工气道管理(类型,固定,压力,湿化,吸痰)基本护理(眼,口腔,皮肤,排便/尿,四肢)心理支持脑功能监测目的 判断脑的功能状态 评价疾病预后 观察治疗反应脑功能监测内容(1)临床
12、观察意识 清醒/模糊/谵妄/昏睡/昏迷(GCS)呼吸异常 周期/深快/长吸/失调/浅弱/临终瞳孔 大小/形状/对称/光反射反射 浅深反射，病理反射姿态及肌张力变化Glasgow昏迷观察表（GCS）.睁眼动作 III.运动反应 1.自主睁眼 4 1.能按要求做肢体活动 6 2.言语呼唤后睁眼反应 3 2.肢体对疼痛有局限反应 5 3.疼痛刺激后睁眼反应 2 3.肢体有屈曲逃避反应 4 4.对疼痛刺激无睁眼反应 1 4.肢体异常屈曲 3.言语反应 5.肢体直伸 2 1.有定向力 5 6.肢体无反应 1 2.对话混乱 4 3.不适当的用语 3 4.不能理解语言 2 5.无言语反应 1脑功能监测内容(
13、2)颅内压监测 幕上脑脊液压力方法 压力换能器 脑室内，硬膜下/外，腰部蛛网膜下腔影响因素 PaCO2，PaO2，CVP，增加脑血流药物，气管插管，机械通气，咳嗽，头部扭曲，发热应用 颅内病变，颅脑损伤，颅脑手术后脑功能监测内容(3)脑电监测脑电图(EEG)自发脑电，反映大脑缺氧情况诱发电位(EP)SEP，AEP，VEP 神经系统疾病定位诊断，判断脑缺氧程度，评价脑损害严重性脑血流监测 阻抗法 间接反映脑血流量，了解颅内血管机能状态脑功能障碍处理原发病处理对症处理 降低颅内压（脱水、利尿）止痉 改善脑代谢支持治疗 加强营养 调节水，电解质，酸碱平衡脑部疾病护理1.临床观察 意识,瞳孔,反射,R
14、,P2.监测 心肺功能 颅内压监测3.机械通气及人工气道管理4.脱水疗法 方法,出入量记录,病情观察5.低温疗法 方法,体温监测,病情观察6.基本护理 眼部,口腔,皮肤,排便/尿,四肢肝脏功能监测(1)生化指标血清胆红素（总/直接/间接）尿胆红素，尿胆原血清白蛋白血清酶：AST，ALT，GT.肝脏功能监测(2)凝血功能 凝血因子 II(纤维蛋白原)，III(凝血酶原)，V，VII，IX，XI，XII抗凝血 AT III直接化验 PT，APTT，V相关化验 PLT，Fgb，FDP，D-D神经精神状态 肝性脑病的临床分期 前驱期，昏迷前期，昏睡期，昏迷期肝脏功能监测(3)脑电监测 脑电图 前驱期
15、波频率变慢 昏迷前期/昏睡期 出现波 昏迷期 出现振幅高大波，三相波 诱发电位 VEP在肝性脑病时的表现有一定特异性颅内压监测肾功能及水、电解质监测 BUN，Cr，尿量肝脏功能监测(4)肝性脑病的临床分型 分 型 疾病类型 预后 暴发型 暴发性肝功能衰竭 极差 急性型 伴有诱因的慢性肝病 良好 终末期肝病 较差 慢性型 有明显门-体分流 较好 的慢性肝病肝脏功能监测(5)肝功能分级 A.Child-plug分级法 项目 A B C血清胆红素(mg/L)30血清白蛋白(g/L)35 3035 30腹 水 无 易控制 顽固营养状态 良好 可以 差肝脏功能监测(6)B.肝功能改良分级法 项 目 I级
16、 II级 III级血清胆红素(mol/L)34.2血清白蛋白(g/L)35 2634 25PT延长(s)13 46 6ALT(mol/L)1334腹水 无 少量 多，顽固神经精神异常 无 轻 重，昏迷营养状态 好 尚好 差肝脏功能障碍处理*病因及诱因治疗*对症及支持治疗*并发症处理*暂时性肝脏支持 交换输血，交叉循环，换血疗法，人工肝，血浆置换*肝脏移植 时机选择，供体，手术操作，抗排异肾脏功能监测(1)尿液检查尿量 15002000 mL/24hr (400 mL/24hr,17 mL/hr；100 mL/24hr)尿常规 尿比重、蛋白尿、血尿、白细胞尿、脓尿/菌尿(病因诊断)其它内容 肾小
17、球上皮细胞、尿酸结晶等肾脏功能监测(2)肾小球滤过功能检查血浆肌酐(Cr:53106 mol/L)肌酐清除率(Ccr:80120 mL/min)24hr平均Ccr=UCr/PCr(mg/dL)24hr尿量(mL)/1440 Ccr=(140-年岁)体重(kg)PCr(mg/dL)72(0.85 女性)一般情况下CcrGFR；GFR50%，Cr升高肾脏功能监测(3)肌酐清除率 Ccr(ml/min)=(140-年岁)体重(kg)1.23/1.04 PCr(mol/L)儿童Ccr(ml/min)=42.5 身高(cm)体重(kg)700.7 PCr(mol/L)肾脏功能监测(4)血浆尿素氮(BUN
18、:3.26.1 mmol/L)影响因素 生成量增加 消化道出血、手术创伤、肿瘤、激素应用等 标本被具有尿素分解酶的细菌污染尿素氮与肌酐的比值(BUN/Cr:1015 mg/dL）比值增大 肾前性因素，尿路梗阻早期，上述因素 比值降低 肾性损害肾脏功能监测(5)肾小管功能检查尿血渗透压比(1.31.7，尿501300 mmoL/L）数值降低提示肾小管浓缩功能受损尿钠(UNa 40 mmol/L 肾小管重吸功能损害尿钠排泄分数(FENa)FENa=UNa/PNa(mmol/L)UCr/PCr(mg/dL)100%急性肾小管功能障碍时1肾脏功能监测(6)自由水清除率(CH2O:-30110 mL/h
19、r)CH2O=尿量(mL/hr)1-(U Osm/P Osm)-30 肾小管浓缩功能好 趋零 肾小管浓缩功能有损害。肾衰指数（RFI）RFI=UNa(mmol)/UCr/PCr(mg/dL)肾前性肾衰:RFI 2肾脏功能监测(7)血浆和尿2微球蛋白(2-mG)血浆2 mg/L，尿370g/24hr 血浆水平正常而尿水平升高提示 肾近曲小管吸收功能障碍影像学检查 核素扫描，B型超声，X线检查，CT，MRI，肾图肾脏功能障碍处理*病因及诱因治疗*对症及支持治疗*并发症处理*补充血容量，应用利尿剂，扩张肾血管药物(多巴胺等)*替代疗法 腹膜透析 血液透析 其它 单纯超滤，血浆置换，血液灌流 肾脏移植
20、 其他*水、电解质、酸碱平衡*热量和营养平衡*维生素，微量元素，矿物质供应*免疫状况第二部分（Part 2）危重症评分系统（Severity of Disease Classification System）定义和目的定义 根据疾病的一些重要症状、体征和生理参 数等进行加权和赋值，量化评价危重疾病 的严重程度。目的 评价病情和判断预后，评价治疗效果，指导选择监测项目和治疗方案，评价投入效益比例。分类疾病特异性(disease specific)针对单一的疾病 Ranson评分，创伤评分，Murray肺损伤评分疾病非特异性(disease nonspecific)用于多种不同疾病的评估 APAC
21、HE，SAPS，MPM ICU常用评分系统1974 TISS 治疗干预评分系统1981 APACHE 急性生理和慢性健康评分1983 SAPS 简化急性生理评分1985 APACH II1985 MPM 死亡概率模型1988 RIP Riyadh加强医疗大纲1991 APACH III1993 SAPS II1993 MPM II评价指标院内死亡概率(probability of hospital mortality,PHM)阳性率预测死亡数中的实际死亡数/预测死亡数 敏感性灵敏度/真阳性率(true positive rate,TPR)预测死亡数中的实际死亡数/实际死亡数阴性率预测存活数中的
22、实际存活数/预测存活数特异性预测存活数中的实际存活数/实际存活数漏诊率实际死亡而未被预测死亡的人数（1TPR）误诊率(假阳性率false positive rate,FPR)实际存活而被预测死亡的人数（1特异度)*Youden指数 TPR-FPR 综合考虑灵敏度和特异度评价指标图示两个重要概念校准度（calibration，CAL）PHM和实际死亡率的 符合程度，越高越好 Hosmer-Lemeshow 拟和优度检验（goodness-of-fit-test）分辨度（discrimination，DIS）将可能死亡的患者 与可能存活的患者区别开的能力 接收者/相对工作特征曲线(receiver
23、/relative operating characteristic curve，ROC)ROC下面积(the area under the ROC，AUROC)，越大越好 ROC曲线评分系统准确性的影响因素*资料的可获得性*资料采集的准确性和可重复性*公式能够整合年龄、伴随疾病、不同疾病*病情严重程度，控制其它影响因素*CAL和DIS均高*研究组和对照组的可比性APACHE系统(1)APACHE(acute Physiology and Chronic Health Evaluation)1981年，William A KnausCrit Care Med,9(8):591组成急性生理学评分
24、(APS)32小时内34项参数(最差者,0-4)0-128分 慢性健康状况(CPS)总分 0-A128-DAPACHE系统(2)APACHE IICrit Care Med,1985;13(10):818包括 APS (12项,24小时内最差者,0-4)0-60分 年龄 0-6分 CPS 2-5分 总分 0-71分APACHE系统(3)死亡危险性(R)In(R/1-R)=3.517+(APACHE II0.146)+0.603(急诊手术)+诊断分类系数诊断分类系数 引起呼衰/心衰等结果的原发疾病的赋值，手 术/非手术不同APACHE系统(4)APACH III Chest,1991;100(6
25、):1619评分 年龄 0-24分 CPS 4-23分 APS(神经学评分,生理学评分,酸碱失衡 评分)0-252分 总分 0-299分APACHE系统(5)死亡危险性(R)预计In(R/1-R)=入ICU主要疾病分值 +入ICU前接受治疗场所分值 +APACHE III0.0537 入ICU前接受治疗场所分值自病房转入，自急诊转入，自其他医院/ICU转入，再入ICUAPACHE系统(6)A III目的 重新选择生理指标,估价权重,改进预后评估 增加参考数据库的容量 检验ICU患者选择及时机与预后的相关性 分析人群死亡率和个体死亡率与AII差别 APS17项 极端指标的权重增加(生理学评分0-
26、23/项)7种特异性慢性健康指标 年龄组的改变 特异性回归公式 (APACHE Medical Systems Inc商业产品)评分范围0-299评分系统的应用(1)评价疾病的严重程度和预测预后*Chen YC,Hsu HH,Kao KC,et al 需要血液透析的急性肾衰患者的后果和A II的预测功能 时间 1997年1月1998年12月 对象 ICU内需要血液透析100例 方法 追溯队列/定群研究（retrospective cohort study）结果 存活组和生存组 年龄、性别和透析指征 N 死亡率71%大部分死亡病人与高A II有关 24分 占死亡人数85%结论 依据A II早期对
27、ARF患者进行透析可以改善生存率(Ren-Fail.2001;23(1):61-70)*Ihnsook J,Myunghee K,and Jungsoon K.疾病评分系统预测准确性：一个韩国ICU使用A III的预期队列研究。对象 284例 方法 预期队列研究 结果 死亡率 31.0%和A III高度相关 (r=0.97,P0.0001)AUROC 0.905 预期死亡率和实际死亡率 r=0.99 校准度(L-H goodness-of-fit):6.54 结论 A III评分系统具有较高的分辨读和较准度（Int-J-Nurs-Stud.2003;40(3):219-26）评分系统的应用(2
28、)决定监测水平和治疗手段选择手术时机评价医疗措施的效果评分系统的应用(3)医疗质量控制Beck DH,Smith GB,Pappachan JV,et ak.SAPS II,A II和A III预测模型的验证:多中心研究 对象 16646例（17 ICU）方法 预期(Prospective)队列/定群研究 结果 分辨度(AUROC):A II 0.835,A III 0.867,SAPS II 0.852 校准度 X2 A II 232.1,A III 443.3,SAPS II 287.5 结论 现存模型可能成为重要策略，用来获得疾病严重 程度的可靠信息，用于确实评价ICU的质量和费用(In
29、tensive-Care-Med.2003 29(2):249-56)评分系统的应用(4)危重症临床研究*流行病学调查 入院等的标准不同影响死亡率，在相同水平研究*控制组间可比性*了解疾病严重性和某种物质的关系*学术交流Bidarkundi GK,Wig JD,Bhatnagar A,et al.急性胰腺炎细胞内IL-6和IL-12的关联性及与A III积分的相关性 对象 30例急性胰腺炎患者 结果 IL-6:重症(15)高于轻症(15),和A III相关 IL-12:和病因有关 Cut point:A III 30分 轻症/重症(敏感性80%,特异性100%)IL-6+PBMC 25%(po
30、sitive predictive value,PPV)100%IL-12+PBMC 9%PPV 70%结论 Based on these results,it would seem logical to use both APACHE III score and IL-6 percentage to assess severity in patients with AP.(Br-J-Biomed-Sci.2002;59(2):85-9)评分系统应用中注意点(1)适用范围有限*对群体预测准确,对个体患者预后的风险评估准确性差*对单一病种的病死率及严重性的评价不如 疾病特异性系统 急性创伤 创伤
31、和损伤严重程度评分 （trauma and injury severity score,TRISS）MODS MODS score 结合疾病特异性评分系统Chatzicostas C,Roussomoustakaki M,Vardas E,et al.急性胰腺炎预测:Baithazar CT严重指数优于Ranson标准,A II和A III系统 对象 78例急性胰腺炎患者 方法 预期研究,ROC,阳性拟然比(likelihood ratios of positive test,LRPT=TPR/FPR）结果 轻度 44例,重度 34例 LRPT 严重程度:CT 11.2157,Ranson 2
32、.4157,A II 4.0980,A III 3.6670 器官衰竭:A II 4.0667,A III 3.2892,Ranson 3.0362,CT 1.7941 胰腺坏死:A II 2.0769,A III 2.7500,Ranson 1.7813 结论 Baithazar CT严重指数预测急性胰腺炎严重程度 优于其它系统。（J-Clin-Gastroenterol.2003 36(3):253-60）评分系统应用中注意点(2)参数获取时间点*24小时内最差值 治疗等的影响 Knaus亦认为入ICU 0 时更有意义 MPM0*24小时后如何？评分系统应用中注意点(3)死亡率估计不够准确
33、*低分段偏高，高分段偏低*原始资料取自美国，应用中存在地区差异（人群，人种）*不同ICU的设备和医疗干预手段不同Tan I K.香港ICU:A II和SAPS II的校准度差 对象 1064例(222例死亡)结果 A II 预期死亡287.44,L-H X2 43.96,ROC 0.88 SAPSII 预期死亡 269.59,L-H X2 49.06,ROC 0.87 结论 This study finds the APACHE II and SAPS II models to be poorly calibrated in that they over-predict mortality i
34、n our ICU population.（Ann-Acad-Med-Singapore.1998;27(3):318-22)评分系统应用中注意点(4)费时、复杂*24小时 部分患者在ICU短于24小时*基层医院获取参数困难 对特殊患者是否适用 急性心肌梗死，严重充血性心力衰竭SAPSSAPS (simplified acute physiology score,1984,Jean-Roger Le Gall)1993 SAPS II(JAMA,270:2957）15项指标,0-160分 Logit=7.7631+0.0737(SAPS)+0.9971 ln(SAPS+1)PHM=e logi
35、t/1+e logit特点 指标容易取得，不需要考虑诊断，简单、实用、准确（ROC 0.86，校准度和分辨度 与APACHEII及MPMII相同）MPM(1)MPM(mortality probability models,1985,Stanley Lemeshow)1993 MPM II(JAMA,270:2478）包括MPM24，MPM24，MPM48和MPM72 MPM0的变量及其系数()包括 常数(0:5.46836)生理变量(昏迷/木僵,HR150,SBP90)慢性诊断(CRF,肝硬化,转移瘤)急性诊断(ARF,心律失常,脑血管疾病,胃肠道出血,颅内占位病变）其它项目(年龄,CPCR
36、,机械通气等)及相应系数MPM(2)MPM24、MPM48和MPM72的变量及其系数 24:5.64692,48:5.39153,72:5.23840Logit=0+1X1+2X2+3X3+kXk（X 0/1）PHM=e logit/(1+e logit)注意 PHM说明群体的死亡概率，不能判断具体 患者属于死亡/生存TISS(1)TISS（therapeutic intervention scoring system）前提 无论患者的诊断，治疗越多，病情越重。假设 非诊断性治疗，可以得到相应治疗，相同原因的患者得到相同的治疗。缺点 治疗的时机，有/无处理等在不同ICU不同TISS(2)评分系统 不同的监测,治疗和护理有不同的分值,包括 基础治疗(监测,化验,药物,护理)呼吸支持(机械通气,人工气道护理等)心血管支持(血管活性药物,血流动力学监测,CPR)肾脏支持(HD,利尿剂应用)神经系统支持(颅内压测定)代谢支持(纠正酸碱失衡,营养支持)特殊干预 评分越高，病情越重，PHM越高ICU医护人员素质要求1.责任心2.基本理论3.基本技能4.体能5.合作6.交流ICU医疗质量管理1.人员 合理编制(护理 0.52 1)工作职责 医师；护士长,护士,卫生员 培训制度 方法，内容，计划2.仪器设备管理 操作规范，保养3.药品管理4.信息管理5.质量监控和评定
