1、第第70章章 骨与关节化脓性感染骨与关节化脓性感染大连医科大学附属第一医院 骨科第一节、化脓性骨髓炎第一节、化脓性骨髓炎l涉及：骨膜、骨密质、骨松质、骨髓l感染途径：l血源性骨髓炎l创伤后骨髓炎l外来性骨髓炎一、急性血源性骨髓炎一、急性血源性骨髓炎l病因l溶血性金黄色葡萄球菌（最常见）乙型链球菌、嗜血属流感杆菌大肠杆菌、产气荚膜杆菌、肺炎球菌、白色葡萄球菌l其他部位原发感染 处理不当/抵抗力下降 菌血症/脓毒血症菌栓骨营养动脉长骨干骺端(毛细血管)：血流缓慢；尤其儿童l常有外伤史l与卫生条件有关小儿长骨干骺端血液循环小儿长骨干骺端血液循环l病理l骨破坏、死骨形成；后期：新骨形成（骨性包壳）l小
2、脓肿大脓肿高压脓汁1.哈佛氏管骨膜下间隙骨膜下脓肿穿破骨膜筋膜间隙深部脓肿穿破皮肤窦道2.穿破干骺端骨密质骨膜下脓肿骨小管骨髓腔3.成人：关节腔化脓性关节炎4.小儿股骨头干骺端骨髓炎：穿破骨密质髋关节l骨组织失去血运死骨；l小片：吸收；窦道排出l大片：长期存留，窦道经久不愈慢性骨髓炎l骨膜受炎性刺激新骨：骨性包壳骨性死腔急性血源性骨髓炎的扩散途径急性血源性骨髓炎的扩散途径脓肿进入关节脓肿进入关节临床表现临床表现l流行病学l儿童，l胫骨上段、股骨下段 肱骨、髂骨，脊柱、其他四肢骨l外伤史l原发灶难找l起病急骤，寒战高热，昏迷，感染性休克儿童：烦躁不安，呕吐惊厥l剧痛，拒动；l肢体半屈曲，肌痉挛，
3、l红、肿、热、痛l骨膜下脓肿-疼痛明显；穿破骨膜软组织深部脓肿-疼痛减轻l反应性关节积液l脓液沿髓腔传播疼痛、肿胀更严重整个骨干都存在骨破坏l病理骨折l自然病程3-4周；穿破骨膜(疼痛减轻、体温下降)；穿破皮肤(窦道形成)慢性部分低毒性细菌（如:白色葡萄球菌）表现不典型临床检查临床检查l白细胞升高，中性粒细胞增高l血培养，药物敏感试验；使用抗生素后阳性率降低l局部脓肿分层穿刺。任何性质的穿刺液都应作细菌培养与药敏影像学检查影像学检查lX线l早期：层状骨膜反应、干骺端骨质稀疏l骺区散在虫蛀样骨破坏、皮质骨变薄，内外层不规则l死骨形成l病理性骨折lCT检查 提前发现骨膜下脓肿lECT骨扫描。不能定
4、性，间接诊断lMRI检查 具有早期诊断价值X线检查线检查 肱骨下段急性化脓性骨髓炎。示肱骨下段骨松质内斑点状骨质破坏，骨膜增生呈花边状。X线检查线检查 左股骨骨髓炎，全周性骨膜反应，后方骨皮质有透亮区，其中有死骨。股骨干中部全周性骨膜反应，侧位前方有局限性透亮区，其中有死骨阴影，病理诊断骨髓炎。核素骨显像核素骨显像 骨扫描，左股骨干有广泛同位素异常积聚MRI检查检查 急性化脓性骨髓炎。MRI示T2加权横断面低信号的骨皮质外围可见高信号影，是骨膜下脓肿所致。诊断诊断l疾病诊断疾病诊断+病因诊断病因诊断综合性诊断，不以综合性诊断，不以X X线检查为依据线检查为依据(出现较迟出现较迟)l早期诊断依据
5、：早期诊断依据：l急骤高热、毒血症急骤高热、毒血症l长骨干骺端剧痛、拒动长骨干骺端剧痛、拒动l明显压痛区明显压痛区l白细胞、中性粒白细胞、中性粒 lMRIMRI检查检查l病因诊断：(致病菌)l分层穿刺、血培养(反复多次)l5天内明确：疾病&病因诊断，针对性治疗 慢性骨髓炎鉴别诊断鉴别诊断l蜂窝织炎和深部脓肿l骨髓炎毒血症症状重l好发干骺端l疼痛剧烈，红肿不明显l鉴别困难：可作MRI检查l风湿病与化脓性关节炎l骨肉瘤和尤文肉瘤l必要时活检治疗治疗l早期诊断，早期治疗；目的：中断向慢性骨髓炎转变1.抗生素治疗疑有，立即足量，5天内使用可控制。l针对溶血性金黄色葡萄球菌l联合用药，革兰氏阳性球菌+广
6、谱，l药敏结果进行调整。4种结果u 最好，全身、局部症状消失u出现X线改变;全身,局部症状消失。骨脓肿已控制n不需手术，仍宜连续用药36周l全身症状消退，局部症状加剧l全身和局部症状均不消退l耐药；骨脓肿形成；迁徙性脓肿n手术引流2.手术治疗l目的l引流脓液，减少毒血症症状；l阻止转变为慢性。时机：抗生素治疗48-72h后不能控制局部症状时。l钻孔引流/开窗减压l切开骨膜；有骨膜下脓肿，必然有骨内脓肿l不要探针探髓腔，不要刮匙急性骨髓炎的手术治疗急性骨髓炎的手术治疗l伤口的处理闭式灌洗引流。抗生素溶液连续冲洗，3周/体温下降，引流液连续3次培养阴性。单纯闭式引流。每天注入高浓度抗生素伤口不缝合
7、，碘仿纱条填充。5-10天后延迟缝合闭式灌洗引流术闭式灌洗引流术3.全身辅助治疗降温、补液、补充热量、少量新鲜血、中药4.局部辅助治疗皮牵引/石膏托固定止痛防止关节孪缩畸形防止病理骨折。石膏固定，窦道处石膏开洞换药二、慢性血源性骨髓炎二、慢性血源性骨髓炎 病因：1、急性感染未能控制，反复发作演变而成 2、系低毒性细菌感染，在发病时即是病理病理 死骨形成 死腔形成 骨壳形成 窦道形成临床表现临床表现l肢体增粗及变形，皮肤菲薄色暗l经久不愈的溃疡或窦道口l急性发作时表现为疼痛，表面皮肤红肿热及压痛l窦道口流脓及排出死骨l肢体短缩畸形l偶发病理性骨折放射学变化放射学变化l早期有虫蛀状骨破坏与骨质稀疏
8、并出现硬化区l骨膜掀起并有新生骨形成l完全孤立的死骨片，周围有空隙lCT片可显示脓腔及小型死骨l窦道造影可显示脓腔治疗治疗l以手术治疗为主l原则：清除死骨、炎性肉芽组织和消灭死腔l手术指征：有死骨形成、有死腔及窦道流脓者l手术禁忌症：1、慢性骨髓炎急性发作期 2、大块死骨形成而包壳未充分形成手术方法手术方法l清除病灶 病骨整段切除、截肢术l消灭死腔 1、碟形手术 2、肌瓣填塞 3、闭式灌洗 4、庆大霉素骨水泥珠链填塞和二期植骨l伤口闭合 Orr疗法第二节、化脓性关节炎第二节、化脓性关节炎l关节内化脓性感染。多见儿童，髋、膝关节l病因：金黄色葡萄球菌白色葡萄球菌，淋球菌、肺炎球菌、肠道杆菌l血源
9、性传播l直接蔓延，邻近组织化脓性感染l开放性关节损伤感染l医源性病理病理三个阶段l浆液性渗出期l浆液纤维素性渗出期l脓性渗出期临床表现临床表现l原发灶可轻可重或无；外伤史l起病急骤。寒战高热，谵妄昏迷，小儿惊厥l关节疼痛、功能障碍，拒动l浅表(膝关节)：红肿热痛，关节半屈曲位；关节积液(浮髌试验阳性)l深部关节(髋关节)：局部红、肿、热不明显，屈曲、外旋、外展位l关节囊难以穿透，若穿透，形成瘘管，炎症表现迅速缓解慢性临床检查临床检查l化验lWBC ，中性，ESR l关节液镜检：脓细胞，阳性球菌l寒战期血培养lX线l关节周围软组织肿胀阴影，髌上囊肿胀l关节间隙增宽，骨质疏松l关节间隙变窄，虫蚀样
10、骨质破坏骨质浓白l关节孪缩，间隙狭窄，骨小梁通过l邻近骨骨髓炎早期晚期诊断诊断l全身、局部症状、体征l关节穿刺和关节液检查：早期诊断有价值l镜检(细胞计数、分类、涂片)+培养+药敏lX线出现较晚，不能作为诊断依据X线表现线表现 化脓性膝关节炎。早期表现关节囊肿胀明显，密度增高，边界不清，关节间隙增宽。鉴别诊断鉴别诊断l关节结核：起病缓慢，局部红肿不明显l风湿性关节炎：多发、游走、对称，心脏病变l类风湿关节炎：关节肿痛3个，对称性；关节液类风湿因子(+)l创伤性关节炎：无发热，关节液澄清/淡血性，白细胞少l痛风：第一蹠趾关节最常见，血尿酸治疗治疗l早期足量全身应用抗生素l关节腔内注射抗生素l经关节镜灌洗l关节腔持续性灌洗l关节切开引流治疗治疗谢谢 谢谢 ！
