1、婴儿胆汁淤积症,1,婴儿胆汁淤积的定义,一岁以内包括新生儿期出现黄疸 总胆红素17umol/L（1mg/dl） 总胆红素85umol/L，结合胆红素20%,活产婴儿发病率为1/25001/5000之间 肝内胆汁淤积性肝病和胆道闭锁是引起小儿慢性肝病最常见的原因，也是儿童肝脏移植的主要指征,4,胆汁淤积的病理生理及临床特征,毕脱斑、 上皮角化,5,婴儿胆汁淤积症病因谱,临床表现,在新生儿期或婴儿期出现黄疸 病程中粪便颜色浅黄或白色 肝脏肿大或质地异常 血清总胆红素值增高，以直接胆红素为主 血清胆汁酸浓度升高 部分患儿还伴有皮肤瘙痒、营养不良等表现,一般表现,消化道症状：食欲异常、恶心呕吐、 腹胀
2、腹泻等 营养障碍：增重不理想，甚至营养不良 脂溶性维生素缺乏（胆汁淤积所致） 贫血（缺铁；VitE缺乏或免疫性溶血）,伴同征象有助病因诊断,神经系统损害：如智力低下、肌张力降 低、肢体瘫痪、惊厥等 先天畸形 眼部病变 生化代谢紊乱：如低血糖、乳酸中毒、高脂血症 、高氨血症 右上腹扪及包块：胆总管囊肿,胆汁淤积并发症,脂溶性维生素吸收障碍 营养不良 感染 胆汁性肝硬化 门脉高压、腹水、出血 肝功能衰竭,胆道闭锁,一种进行性的肝外胆道系统病变，可同时累及肝内胆管 1/3婴儿胆汁淤积是由胆道闭锁所致，是最常见的原因之一 自然病死率接近100%，不治疗很少活过2年 亚洲国家发病率明显高于西方国家 及时
3、诊断，早期行Kasai手术可改善预后,11,Citrin 缺陷导致的新生儿胆汁淤积症( neonatal intrahepatic cholestasis caused by citrin deficiency, NICCD ),常染色体隐性遗传病 7q21.3上SLC25A13 基因突变 SLC25A13 基因的编码蛋白为 citrin（柠檬素），此蛋白同时参与能量、氨基酸、糖和脂代谢的过程，缺陷时导致的临床表现多样,12,citrin缺陷导致的新生儿胆汁淤积症,主要为新生儿期或婴儿起病的肝内胆汁淤积症、可伴有肝大、肝脂肪变性以及由于肝功异常和代谢异常引起的多种生化指标异常。 可筛查发现高瓜
4、氨酸血症，高酪氨酸血症和丙氨酸血症等 也可因低蛋白血症、出血倾向凝血障碍、溶血性贫血、低血糖惊厥、水样腹泻和嗜睡等就诊。 质谱分析可见特征性氨基酸异常，如瓜氨酸、蛋氨酸及苏氨酸等升高。 需基因检测确诊。,13,多数患儿可自然或经饮食治疗后缓解 严重病例可能早期发展为肝功能衰竭导致死亡，或需要肝移植（3/160) 部分患儿可以后发展为致命性的成人期型瓜氨酸血症( adult-onset type citrullinemia , CTLN2） 早期诊断非常必要。,citrin缺陷导致的新生儿胆汁淤积症,诊断,询问病史: 包括黄疸发生的时间及黄疸的演变(黄疸出现后持续、消退、增加或消退后又复升) 黄
5、疸伴随症状(有无发热、恶心呕吐、纳差、皮疹等) 妊娠史、喂养史、生长发育史、用药史及家族史等；,诊断,体格检查: 注意黄疸程度、神志、有无皮疹及抓痕、皮肤出血点及淤斑 有无特殊面容、心脏杂音、肝脾肿大及质地 注意观察每日粪便颜色,诊断,血生化 病原学(血CMV-IgM，CMV-IgG，尿CMV等) 遗传代谢病筛查 基因检测 肝胆超声检查：观察有无胆囊，若有胆囊，观察进食前后胆囊大小变化，肝门处有无纤维块，有无胆总管囊肿等 动态持续十二指肠引流：观察十二指肠引流液颜色(黄、浅黄、白色)及十二指肠液胆汁生化检验,诊断,核素肝胆显像：评估肝摄取和排泄功能，注意肠内有无放射性物质 磁共振胆管成像：观察
6、有无胆囊，胆总管、肝总管有无成像 肝穿刺行肝脏病理学组织学检查：评估有无胆管增生及门脉纤维化 依据手术诊断为胆道闭锁,胆汁淤积性肝病的治疗,病因治疗 护肝治疗 利胆治疗 营养治疗 外科手术治疗,病因治疗,感染引起的胆汁淤积性肝病，则应针对病原进行治疗，例如巨细胞病毒相关性胆汁淤积等，可应用更昔洛韦治疗 肠外营养引起的胆汁淤积性肝病则应通过逐步减少肠外营养的使用改善症状 citrin缺乏引起的肝内胆汁淤积性肝病则应通过无乳糖奶粉的使用改善患儿的一般情况等,护肝治疗,括促进肝脏解毒功能的药物如谷胱甘肽、葡醛内酯等 促进肝细胞再生的药物，如促肝细胞生长因子多烯磷脂酰胆碱等，以及门冬氨酸钾镁、异甘草酸
7、镁以及甘草酸二铵等。,利胆治疗,熊去氧胆酸 作用机制主要为促进内源性胆汁酸的排泌并抑制其吸收，改变胆汁组成，加强胆汁的流动性，从而改善胆汁淤积 保护肝细胞膜、抗炎、抑制细胞凋亡等作用,营养治疗,主要是促进生长发育，减少与胆汁淤积相关并发症 适当的营养供给对肝脏的修复极其重要。若营养供给过多与不足都对肝脏不利，在无肝性脑病时应给予足量热卡和蛋白质 对无肝性脑病患儿蛋白质为1.01.2g(kgd)，有肝性脑病时蛋白质为0.51.0g(kgd) 脂肪：选用中链甘油三酯,营养治疗,对某些先天性遗传代谢疾病如酪氨酸血症患儿应给予低苯丙氨酸、低酪氨酸膳食 半乳糖血症患儿应停乳糖膳食，改无乳糖奶粉，同时应避
8、免含乳糖水果和蔬菜 适量脂溶性维生素,手术治疗,主要包括部分胆汁分流术、腹腔镜探查、胆道造影术和胆道冲洗术等 对于难治性的胆汁淤积患儿以及预后差、起病急、病情重的患儿可考虑肝移植,食物过敏性胃肠疾病,25,8种主要的食物过敏原,90%,Fish,Shellfish,Wheat,食物过敏原,牛奶 -乳球蛋白 61% -乳清蛋白 酪蛋白 65% r-球蛋白 ,鸡蛋 卵清蛋白 卵粘蛋白 卵转铁蛋白 ,每种食物 可能包含 几种独特 的变应原,大部分食物变应原易被加热、烹饪或其他方法破坏，如苹果变应原；某些食物变应原对烹饪过程和机体消化过程有一定抵抗性，如鸡蛋、鱼变应原。少数食物变应原可以在油中发现，如
9、豌豆、大豆、芝麻籽和鱼肝油等。,食物过敏常常与花粉过敏有交叉反应,对桦木花粉过敏的患者对苹果、榛子、桃子、杏树、樱桃、胡萝卜、芹菜等水果和蔬菜过敏,对艾蒿花粉过敏的患者也对伞形科蔬菜如芹菜根、茴香、胡萝卜、欧芹和香料等过敏,对豚草过敏的患者在吃了香蕉和西瓜后可能出现同样过敏症状,)KPTA,食物过敏的种类亦存在地区差异,北欧和北美沿海地区贝壳类食物过敏较多 花生过敏则在美国比较常见，近年逐渐扩大到欧洲 地中海地区则以椰壳类水果过敏多见,发病机制,IgE-mediated,Non-IgE-mediated,属于I型变态反应，常在进食后数分钟内出现症状，可以累及皮肤、呼吸道、消化道，这些症状常常同
10、时出现，但无特异性,涉及了IgG、免疫复合物及细胞介导的免疫反应等多种机制，常于进食后数小时或数天后出现症状,食物过敏的临床表型,皮肤 荨麻疹 特应性皮炎 疱疹样皮炎 血管性水肿 呼吸系统 哮喘 鼻炎 消化系统 胃肠道过敏反应 小肠结肠炎 恶心、呕吐、腹泻 嗜酸细胞性食管 肠病 腹部痉挛性疼痛 嗜酸细胞性胃肠炎 直肠结肠炎 花粉热 乳糜泻 全身性 过敏性休克,IgE介导,非IgE介导,Food protein-induced procotitis,起病早，出生3个月内 大多牛奶蛋白过敏，30%同时伴有豆奶过敏 过早添加牛奶，尤其在患胃肠炎后 腹泻、便血、生长发育正常 偶有呕吐、荨麻疹 注意与感
11、染性腹泻、坏死性小肠结肠炎鉴别,Food protein-induced procotitis,便常规、便潜血、便培养 SPT/RAST（-） 祛除敏感食物72h便血消失，再次摄入后又出现便血 肠镜及活检：大肠末端水肿、粘膜及粘膜下层嗜酸细胞浸润,Food protein-induced procotitis,母乳喂养：继续母乳喂养，母亲饮食祛除牛奶及豆类食品 混合或人工喂养： - 深度水解配方 - 氨基酸配方,对食物过敏的诊断和评估,病史 -了解食物过敏的临床表现 -了解与食物过敏相似疾病的临床表现 化验检查 -外周血嗜酸细胞计数 -过敏原试验（皮肤点刺、体外sIgE） -食物剔除试验 -食
12、物激发试验,食物激发试验,开放式 牛奶滴在嘴唇 若15分钟后无反应 - 口服牛奶 - 逐步加量，每30增加0.5-1.0-3.0-10-30-50-100ml 观察2h 第2周每天至少进食牛250ml,双盲安慰剂对照 诊断食物过敏的“金指标” 主要用于 - 几种食物同时被怀疑为过敏原且sIgE(+)，为减少患者禁食种类 - 高度怀疑某一过敏物但无sIgE抗体证据 - 非IgE介导型食物过敏者激发一旦出现症状，立刻停止，注意观察迟发反应,食物过敏诊断,食物过敏治疗,IgE介导 - 食物回避、激素 非IgE介导 - 母乳 - 深度水解蛋白配方奶 extensively hydrolysed formula(EHF) - 氨基酸配方奶 amino acid formula(AAF),对高危家族的婴儿，其喂养应采取预防过敏措施。 1)哺乳期、母亲应避免食用牛奶、鸡蛋、花生产品（但应补充钙）；单纯母乳喂养应持续至少6个月； 2)断奶与接受配方食物的婴儿在12个月以前不应喂以纯牛奶或大豆蛋白配方,应喂以蛋白水解物配方; 3) 父母亲应停止吸烟，婴儿的房间中应清除多毛的宠物、霉、节肢小寄生物与灰尘。,食物过敏预防,41,谢谢,
