1、胸部检查 thoracic examination,北京医院 潘明鸣 2015-8-26,目的与要求,熟练掌握胸部常用的体表标志、人工划线、胸部陷窝 掌握正确的胸部视、触、叩、听检查方法，能独立完成胸部体检。 掌握常见的肺部异常体征和临床意义,主要内容,体表标志复习 人工划线、分区 前、后正中线；锁骨中线；腋前、中、后线；肩胛下角线 腋窝、胸骨上窝、锁骨上窝、肩胛间区 胸廓、肺脏检查（内容）,胸部的体表标志,骨骼标志（前部） 胸骨相关 胸骨角（Louis角） 胸骨上切迹 胸骨柄 腹上角,骨骼标志 （后部） 肩胛骨相关 肩胛下角 （第7肋/第7肋间/第8胸） 肩峰 脊柱棘突：第7颈椎 肋骨：浮肋
2、、肋脊角,胸部的体表标志,胸部的体表标志,垂直线标志 前正中线 胸骨线 锁骨中线 腋前、中、后线 肩胛（下角）线,胸部的体表标志,自然陷窝 腋窝 胸骨上窝 锁骨上窝 锁骨下窝,胸部的体表标志,胸部分区 肩胛上区 肩胛下区 肩胛区 肩胛间区,锁骨中线标记方法,通过锁骨两端之间正中的与前正中线平行的直线 标记胸骨端、肩峰端 直尺测量，标记两端中点 用皮尺向胸部引出与前正中线平行的直线 直尺测量锁骨中线与前正中线的投影距离,肩胛下角线标记方法,肩胛下角线标记 端正坐位/立位，双臂自然下垂，贴近胸侧，通过肩胛下角所作的与后正中线平行的直线,胸部视诊（inspection）,胸廓外形（视） 横径与前后径
3、比值：正常 1.5 : 1 两侧对称性 胸壁 静脉（血流方向）、肋间隙（回缩/膨隆）（视） 皮疹、蜘蛛痣 乳房 视诊：对称性、皮肤、乳头、乳晕 肺脏（视、触、叩、听） 心脏,视诊-呼吸运动 方式 频率 深度 节律,胸式/腹式 胸腹矛盾呼吸 呼吸困难 （吸气/呼气性）,呼吸过速/过缓,Kussmaul呼吸,潮式呼吸 （Cheyne Stokes） 间停呼吸 （Biots） 叹息样呼吸 （sighing breath）,CheyneStokes,Biots呼吸,sighing breath,触诊 胸壁压痛，皮下气肿，乳房触诊 胸廓扩张度 thoracic expansion 触觉语颤 tactil
4、e fremitus 胸膜摩擦感 pleural friction fremitus,触诊 (Palpation),触诊 (Palpation),乳房触诊 患者体位：坐位或平卧 触诊手法：单手法 示指、中指、环指；双手法 触诊顺序：外上 外下 内下 内上 乳头乳晕 淋巴结 描述：弹性、压痛、包块,触诊 (Palpation),胸廓扩张度 thoracic expansion 平静呼吸及深呼吸时两侧胸廓动度是否对称 前胸触诊 双拇指分别沿肋缘指向剑突（对称），指间距约2cm的松弛皮褶，其余四手指分开置于前侧胸壁，患者深呼吸，观察拇指分离的距离。 背部触诊 双拇指在第10肋水平，对称放于后正中线两
5、侧数厘米处,胸廓扩张度,前胸触诊,背部触诊,触诊 (Palpation),触觉语颤 tactile fremitus 方法： 1）单手法：右手半握拳或伸直，尺侧缘轻放于患者胸壁，嘱其用低音调拉长声发“1”的声音，在两侧胸壁对称部位，由上向下地进行比较。 2）双手法：双手同时在两侧胸壁的对称部位进行由上向下，左右交叉对比的方式进行检查。 体位 前胸部-仰卧位最佳，坐位也可，背部检查-坐位 部位 ：先上后下，先前后背，左右交替 前三（上下外3组：锁骨中线第1、4肋间，腋前线第5肋间）后四（上下内外4组） 临床意义,触觉语颤-前胸部,触觉语颤-背部,4-外,语音震颤减弱或消失： 肺气肿；阻塞性肺不张
6、；大量胸腔积液、气胸、胸壁皮下气肿或水肿 语音震颤增强： 大叶性肺炎、肺栓塞；空洞型肺结核、肺脓肿；压迫性肺不张,触诊 (Palpation),胸膜摩擦感 pleural friction fremitus 仰卧位 双侧前下胸侧部或腋中线5、6肋间 深慢呼吸：吸气末呼气初明显 常见于：胸膜炎症；肿瘤；干燥；肺部病变累及胸膜；全身疾病,直接叩诊法：适用于范围广泛的病变 右手中间三指并拢，直接用掌面拍击被检部位 适应：胸部，腹部范围较广泛的病变 间接叩诊法：,叩诊（percussion）,常见错误手法： 板指贴合不紧,或其余手指未抬起 叩击结束后，叩诊指没有抬起 叩诊方向不垂直（正确：叩诊方向应与
7、叩诊部位的体表垂直） 节奏过快或过慢 肘肩关节用力，动作僵硬（正确：腕关节和掌指关节） 力度掌握不合适 心、肝相对浊音界应轻叩,叩诊（percussion）,叩诊（percussion） 对比叩诊 肺界叩诊 肺下界移动度,对比叩诊 叩诊（percussion ）,左右胸部的对称部位，自上而下，对比叩诊 肺尖(锁骨上窝)开始 沿锁骨中线（1-4肋间）、腋前线（5、6肋间），逐一肋间叩诊 “弓”字形 背部肩胛间区 叩诊板指与脊柱平行 患者抱双臂于胸前以使肩胛骨充分闪开 其余部位：叩诊板指与肋间平行 注意心脏、肝脏等部位对叩诊音的影响 ，胸壁厚度,正常：前胸-上部较下部浊；右上较左上浊 右心缘旁稍浊
8、；右下肺稍浊 左腋前线-鼓音；背部较前胸浊,肺界叩诊,原则：由清音区向浊音区进行 肺上界（不做要求） 坐位 检查者在病人身后自斜方肌前缘中点开始（清音），分别向内外侧叩至浊音处。两者距离为（清音区）肺尖宽度（Kronig峡），即肺上界。 正常：4-6cm,肺界叩诊-肺下界,右肺下界： 沿锁骨中线、腋中线、肩胛下角线 自上而下（前胸自第2或第3肋间隙，后背自肩胛线第7肋间开始）在肋间叩诊。 由清音变为浊音肝上界，浊音变为实音肺下界。 体型匀称的正常成人：肺下界右锁骨中线第6肋间，肝上界第5肋间。 左肺下界：用同法沿腋中线、肩胛下角线进行,正常肺下界：锁骨中线、腋中线、肩胛下角线分别第 6、8、1
9、0肋间 体形影响 ：矮胖: 高一肋间隙； 瘦长: 低一肋间隙,肺下界移动度,平静呼吸，叩出肩胛下角线处的肺下界 嘱被检者深吸气后屏气，向下叩至出现浊音处，然后标记。 恢复平静呼吸，深呼气后屏气，从肩胛下角处向下叩至出现浊音处，标记。 测量并记录两处标记间的距离即为肺底移动度 正常范围：6-8cm,听诊（Auscultation）,注意事项 室内温暖、安静 被检者脱去衣服，取坐位或卧位（舒适） 被检者经口呼吸，避免鼻音干扰 直接将听诊器体件放在皮肤上听诊：多汗时应擦汗；须注意体件与胸壁之间若有毛发，可产生类似于罗音的附加音。 听诊顺序 每处听诊12个呼吸周期,听诊（Auscultation）,听
10、诊顺序 由肺尖开始，自上下，由前胸侧胸背部 前胸：锁骨上窝，锁骨中线（1、2、3肋间），腋前线上、下，腋中线上、下，双侧共16个听诊区 背部：肩胛间区上、下，肩胛下区内、外(肩胛下角线)，腋后线上、下共12个听诊区 左右对比，上下对比,由肺尖开始，自上下，由前胸侧胸背部 “弓”字形 前胸：锁骨上窝，锁骨中线（1、2、3肋间），腋前线上、下，腋中线上、下，双侧共16个听诊区 背部：肩胛间区上、下，肩胛下区内、外(肩胛下角线)，腋后线上、下共12个听诊区 左右对比，上下对比,听诊顺序,听诊,听诊内容 呼吸音 正常：熟悉肺泡呼吸音、支气管呼吸音、支气管肺泡呼吸音的特点和各自的区别，以及正常情况下的分
11、布部位 异常 附加音 啰音（干性、湿性）： 捻发音 胸膜摩擦音 语音共振,支气管呼吸音 Bronchial breath sounds 支气管肺泡呼吸音 Bronchovesicular breath sounds 肺泡呼吸音 Vesicularbreath sounds,正常呼吸音,支气管呼吸音 机理:声门、气管/主支气 管湍流 特点:呼气强、高、长 抬舌发“ha-ha” 部位:喉、胸骨上窝 背部 C6、7、T1、2,肺泡呼吸音 机理:气流进出细支气管、 肺泡、 肺泡弹性的变化 特点:吸气长、强、高 咬下唇吸气“fu-fu” 部位:大部分肺野,支气管肺泡呼吸音 bronchovesicula
12、r breath sound 机理：兼有支气管呼吸音及肺泡呼吸音特点： 吸气音与似肺泡呼吸音 呼气音似支气管呼吸音 吸气相与呼气相大致相同 部位：胸骨旁1、2肋间，肩胛间区3、4 胸椎及右肺尖,正常呼吸音,啰音（rale）,湿啰音（moist rale) （水泡音） 分类大水泡音 coarse 粗 中水泡音 medium 中 小水泡音 fine 细 velcro 啰音 捻发音 crepitus 干啰音（dry rale） 分类： 高调：哮鸣音 低调：鼾音,方法：患者用对话声音重复说“1、1”时，将听诊器放在胸壁上可听到柔和而含糊的字音，两侧对比。 耳语音 嘱被检者用耳语说“1、2、3”，正常肺
13、野只能听到“呼、呼、呼”的音，而不能分别其字音。 意义 (1) 增强：肺实变、肺内空腔、压迫肺不张 (2) 减弱：支气管阻塞、胸水、气胸、气肿、 胸壁水肿,语音共振/听觉语音,坐位或卧位 性质：摩擦的声音-搔抓、握雪、沙沙 时相：呼吸皆可听到，以吸末、呼始明显； 特点 屏气消失，深呼吸或听诊器胸件上加压更明显与心包积液鉴别 掩鼻闭口，作腹式呼吸运动，仍然存在与捻发音鉴别,胸膜摩擦音,胸膜摩擦音,意义 ： 急性纤维素性胸膜炎、结核、肺炎、脓疡 胸膜肿瘤：继发、原发 胸膜高度干燥：严重脱水病人 肺部病变累及胸膜：如肺炎、肺梗死等 其他：如尿毒症等,大病历记录,胸部：胸廓对称，无畸形、局部隆起、凹陷、压痛。胸壁无水肿、皮下气肿、肿块，无胸壁静脉怒张。 肺脏： 视诊：双侧呼吸运动对称，肋间隙正常。 触诊：胸廓扩张度对称，语颤对称，无胸膜摩擦感及皮下捻发感。 叩诊：叩诊清音，肺下界在右锁中线第6肋间、双侧腋中线第8肋间、 双侧肩胛线第10肋间，肺下界移动度7厘米。 听诊：双肺呼吸音清，未闻干湿罗音及哮鸣音。语音传导对称，无增 强或减弱，无胸膜摩擦音。,思考题,影响肺叩诊的因素 肺气肿体征 全肺不张体征 胸腔积液体征 气胸体征,
