1、正常和异常分娩,2,主要内容,分娩的动因 决定分娩的因素 枕先露的分娩机制 先兆临产和临产的诊断 正常产程和分娩的处理 产力产道胎儿异常,3,分娩的动因,宫颈成熟是分娩发动的必备条件 缩宫素与前列腺素是促进宫缩的最直接因素 研究的目的？,4,正常分娩,5,几个概念,早产（premature delivery）：28-36+6W 足月产（term delivery）：37-41+6W 过期产（posterm delivery）：42W,6,Normol delivery,产力 产道 胎儿 产妇的精神心理因素,7,产 力,8,将胎儿及其附属物从子宫内逼出的力。 子宫收缩力（宫缩）腹肌及膈肌收缩力和
2、肛提肌收缩力。,9,临产后正常宫缩的特点,节律性：是临产的标志。 对称性和极性 ：宫缩起于宫角，子宫底部的收缩力是子宫下段的2倍。 缩复：宫缩间歇时子宫体部的肌纤维不能恢复到原来的长度，缩复作用使宫腔容积逐渐缩小，迫使胎先露下降。,10,11,Rhythm of contractions,ascending descending acme relaxation contraction contraction,12,13,Symmetry of contractions,14,15,对分娩的影响？,Retraction,宫缩时子宫体部肌纤维越缩越短 不能恢复到原来的长度 子宫下段拉长,16,17
3、,对分娩的影响？,腹壁肌及膈肌收缩力,腹壁肌及膈肌收缩力（腹压）是第二产程时胎儿娩出的重要辅助力量。 宫口开全后，每当宫缩时反射性引起排便的动作。 在第二产程末期配以宫缩时运用最有效-指导用力。 第三产程能迫使已剥离的胎盘娩出。,18,肛提肌收缩力,有协助胎先露在骨盆腔进行内旋转的作用； 当胎头枕部位于耻骨弓下时，能协助胎头仰伸及娩出； 胎儿娩出后，当胎盘降至阴道时，肛提肌收缩力有助于胎盘娩出；,19,20,肛提肌,产道,21,胎儿娩出的通道,骨产道：在分娩中变化不大。 软产道：,22,23,骨产道：骨盆3个平面,盆入口平面、骨盆出口平面、中骨盆平面。 骨盆入口平面：有4条径线。骨盆入口的前后
4、径，即真结合径，11cm ，是骨盆入口的重要径线，与分娩关系密切。 中骨盆平面：骨盆最小平面。前后径长的椭圆形。中骨盆横径，也称坐骨棘间径，平均长10cm。 骨盆出口平面：出口横径，两坐骨结节间的距离，平均9cm。,24,软产道,由子宫下段、子宫颈、阴道、外阴及盆底组织构成。 子宫下段：由非孕时的子宫峡部形成。非孕时仅1cm，至妊娠末期逐渐被拉长形成子宫下段，临产后长达7-10cm。 子宫颈变化：宫颈管的消失-临产前宫颈管长2-3cm；宫口的扩张。 盆底组织、阴道及会阴的结缔组织和肌纤维于妊娠期肥大、血管增粗、血运丰富，分娩时易造成裂伤。,25,26,胎儿,27,胎儿大小,双项径（BPD）为两
5、顶骨隆突间的距离，妊娠足月时的平均值为9.3cm。 巨大儿4000g 小于孕龄儿 2500g,28,胎头颅骨及径线,29,胎 位：纵产式 横产式,30,胎 位-可以阴道分娩？,先露，失状逢，囟门,31,产妇的精神心理因素,解除顾虑 健康教育 人文关怀,32,枕先露（LOA）的分娩机制,1.衔接 2.下降 3.府屈 4.内旋转 5.仰伸 6.复位及外旋转 7.胎肩及胎儿娩出,胎儿的先露部随着骨盆各平面的不同形态，被动进行一系列适应性转动，以其最小径线通过产道的全过程。 临床上枕先露占95-97% 枕左前最多见,33,衔接,双顶径进入骨盆入口平面，胎头最低点达坐骨棘水平。枕额径入盆，呈半府屈状态，
6、失状缝坐落在骨盆入口横径或右斜径上。,34,下降（descent）,子宫收缩，迫使胎头沿骨盆轴下降，此动作贯穿在整个分娩过程中。,35,府屈(flexion),胎头继续下降至骨盆底遇到阻力，处于半府屈状态的胎头进一步府屈，使胎儿的下颏更加贴近胸部，使胎头衔接时的枕额径府屈后改为枕下前囟径。,36,内旋转（internal rotation）,胎头为适应骨盆绕纵轴旋转，使胎头失状缝与中骨盆及出口前后径一致。,37,仰伸（extention）,胎头内旋转后，府屈的胎头即到达阴道外口，宫缩、腹压和膈肌收缩迫使胎头下降，肛提肌收缩又将胎头向前推进，二者的合力使胎头沿骨盆轴下段向下向前的方向转向上，胎头
7、枕骨达耻骨联合下缘时，以其为支点，胎头娩出。胎儿双肩沿左斜径进入骨盆入口。,38,复位及外旋转 restitution and external rotation,胎头娩出后，枕部随内旋转相反的方向转45度，使儿头与胎背呈正常关系，为复位。 胎肩在骨盆内继续下降，前肩向中线方向旋转45度时，胎儿双肩转成与出口前后径一致的方向。,39,40,临产的诊断,41,先兆临产,不规律宫缩：宫缩频率不一致，持续时间不规则；宫缩强度不增加；宫颈管不缩短；镇静剂可以抑制。（杜冷丁） 胎儿下降感。 见红：发生在分娩前的24-48小时，是分娩即将开始的可靠征象。,42,临 产,规律且逐渐增强的子宫收缩，持续时间3
8、0秒以上，间歇5-6分钟，同时伴有进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露下降，用镇静剂后不能抑制临产。 为了确定是否临产，要严密的观察宫缩的频率、持续时间和强度，进行阴道检查，了解宫颈情况。,43,正常产程,总产程：从规律宫缩开始到胎儿娩出为止。 第一产程：从规律宫缩开始到子宫颈口开全。初产妇需11-12小时，经产妇6-8小时。 第二产程：从宫口开全到胎儿娩出。初产妇需1-2小时，经产妇数分钟至1小时。 第三产程：胎儿娩出后到胎盘娩出，5-15分钟，不超过30分钟。,44,第一产程的临床表现及处理,45,临床表现,规律宫缩：20-30秒/5-6分钟-50-60秒/2-3分钟 宫口扩张：宫颈管变软、
9、变短、消失。宫口开全后，与子宫下段及阴道形成产道 胎头下降：大多初产妇临产前已经入盆，经产妇临产后方入盆。胎头下降是决定能否阴道分娩的重要项目 胎膜破裂：第一产程末宫口近开全时破裂,46,47,产程的观察处理,子宫收缩：手感宫缩。宫缩曲线。 子宫颈扩张和胎先露下降：根据宫口扩张将第一产程分为潜伏期和活跃期。潜伏期-从临产后规律宫缩开始至宫口扩张至3cm。此期宫口扩张缓慢，平均2-3小时扩张1cm，约需8小时，最长时限16小时。活跃期-宫口扩张3cm 至宫口开全。 肛门检查或阴道检查 产程图 胎膜破裂,48,胎心及母体观察及处理,听胎心 胎心监护 母体情况：生命体征 饮食 活动与休息 排尿与排便
10、,49,第二产程,临床表现：宫缩1分钟/1-2分钟； 排便感； 会阴膨隆变薄，肛门松弛；拨露；着冠；胎头娩出； 密切监测胎心；指导产妇用力； 接生,50,第三产程,胎盘剥离征象：宫体变硬呈球形，宫底升高；阴道口外露的脐带自行延长；阴道少量流血；用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时，外露的脐带不再回缩； Apgar评分：出生后1-5分钟呼吸、心率、肤色、肌张力、反射，每项2分。8-10分正常；4-7分轻度窒息；0-3分重度窒息；,51,异常分娩（abnormal delivery）,52,异常分娩,53,异常分娩-难产（dystocia),产力、产道、胎儿三因素中任何一个或一个以上因素发生
11、异常以及三个因素相互不能适应，delivery过程受阻，称为dystocia 主要特征为产程进展缓慢或延长 包括产力异常、产道异常和胎儿异常,54,产力异常,55,子宫收缩乏力,头盆不称或胎位异常 精神心理因素 子宫肌源性因素：单角子宫，双子宫，子宫肌纤维过度伸展，合并子宫肌瘤 其他：产程早期使用大量解痉镇痛剂或宫缩抑制剂,56,协调性和不协调性宫缩乏力,协调性宫缩乏力又称低张性宫缩乏力。子宫收缩具有正常的节律性、对称性和极性，仅收缩力弱 不协调性宫缩乏力又称高张性宫缩乏力，宫缩无对称性节律性和极性，宫缩无效 对母儿的影响：产程延长或停滞。影响产妇的休息及进食，手术产率增加，产后尿潴留、肠胀气
12、、脱水、产后出血、感染；胎儿缺氧，新生儿窒息,57,子宫收缩过强,协调性宫缩过强：子宫收缩的节律性对称性极性均正常，仅收缩力过强 不协调性宫缩过强：子宫痉挛性狭窄环 强直性子宫收缩：对母体的影响，对胎儿的影响：？,58,产道异常,59,产道异常,骨产道异常 骨盆入口平面狭窄 中骨盆及骨盆出口平面狭窄 骨盆三个平面狭窄：均小骨盆,60,软产道异常,阴道异常：阴道纵膈，阴道横隔 宫颈异常：宫颈瘢痕 子宫异常：单角 纵膈 双子宫 肌瘤,61,62,胎位异常,持续性枕横位，持续性枕后位 高直位 枕横位中的前不均倾位 面先露 臀先露 肩先露,63,胎方位,64,65,新产程图,产程图的历史,Friedm
13、an于1954年根据500例美国初产妇产程时限特征，将宫颈扩张规律及胎头下降规律用曲线方式进行描记，阐明了健康初产妇产程时限，被称为Friedman产程曲线，在半个多世纪里，是全球多数产科工作者管理产程的“金标准” 1972年Philpott与Castle推荐产程图上增加警戒线和处理线，将Friedman的概念发展成为产程监控的工具，以期产程处理标准化,“老”产程,1978年报道中国妇女初产妇产程时限的研究结果，认为活跃期平均时限4.33h，最大为8.83 h 重庆医科大学附属第二医院的研究发现，活跃期平均时限为3.30 h，最大时限为8.06 h 我国教科书一直将活跃期定义为宫口扩张3 cm
14、到宫口开全，健康初产妇平均4 h，不超过8 h 临床多以此作为产程处理的依据，即“8-4-1”原则,“老”产程- 沿用了半个世纪的WHO推荐的产程图,“老”产程,第一产程：初产妇 潜伏期：临产（规律宫缩）宫口开3cm，约816h，平均23h/1cm，16h为延长 活跃期：宫口开3cm10cm，约48h，8h为延长 潜伏期活跃期时有20起始角 第二产程：初产妇2h，经产妇1h,妇产科学.第二版，2010年，55、59页,“老”产程图应用的问题,有专家学者认为：产程图的使用对临床工作造成了不必要的干扰，产程图可能限制了临床实践，减少了助产士的自主权，限制了她们因人而异地治疗每个产妇的灵活性。 产程
15、停滞或产程延长的判断具有一定主观性，而单纯以产程停滞作为手术指征，可能增加不必要的剖宫产率。,“老”产程图应用的问题,临产起点的确定带有明显的主观性，潜伏期延长不易客观评价，一般与产妇精神紧张所致的原发性宫缩乏力有关，对产妇和胎儿的影响相对较小 活跃期则不同，产妇多已经历相当长一段产程，大多数难产都在此期逐步表现出来，活跃期延长预示着胎儿宫内缺氧的风险增大 应重点评价和分析活跃期的持续时间及时限性,72,新产程标准的建立,50多年的产科临床实践发现，Friedman产程图增加了产科干预，包括人工破膜和缩宫素的广泛使用、器械助产的滥用和剖宫产率的增加等。 1986年Peisner等研究表明，在宫
16、口开大3 cm时75的产妇没有进入活跃期，4 cm时50的产妇没有进入活跃期，6 cm时100进入活跃期。这项研究的结果构成了对Friedman产程图的挑战和质疑。 2002年Zhang等应用现代统计学方法重新评价了1 329名头位、自发性临产且具有良好母儿结局的初产妇分娩曲线，根据研究结果绘制的产程图与Friedman的产程图有迥然的差异。 2010年日本Suzuki-Hofiuchi绘制的产程图与Zhang等有相似之处。由此提出了 “2 h太短，4 h太长”，意思是宫口开大6 cm前，2h产程不进展是可以继续观察；宫口开大6 cm后，4 h产程不进展或停滞状态需要警惕和处理了。,73,潜伏
17、期延长（初产妇20 h，经产妇14 h）并不作为剖宫产指征； 破膜后且至少给予缩宫素静脉滴注12-18 h，方可诊断引产失败； 在除外头盆不称及可疑胎儿窘迫的前提下，缓慢但仍然有进展（包括宫口扩张及先露下降的评估）的第一产程不作为剖宫产指征；,活跃期：以宫口扩张6 cm作为活跃期的标志； 活跃期停滞的诊断标准：当破膜且宫口扩张6 cm后如宫缩正常，而宫口停止扩张4 h可诊断活跃期停滞； 如宫缩欠佳，宫口停止扩张6 h可诊断活跃期停滞； 活跃期停滞可作为剖宫产的指征； 注意：未提及活跃期延长,第二产程延长的诊断标准 (1) 对于初产妇，如行分娩镇痛，第二产程超过4h产程无进展（包括胎头下降、旋转）可诊断第二产程延长；如无分娩镇痛，第二产程超过3h，产程无进展可诊断 (2) 对于经产妇，如行分娩镇痛，第二产程超过3h产程无进展（包括胎头下降、旋转）可诊断第二产程延长如无硬脊膜外阻滞，第二产程超过2h无进展则可以诊断,新产程图的变化第二产程,由经验丰富的医师和助产士进行的阴道助产是安全的，鼓励对阴道助产技术进行培训； 当胎头下降异常时，在考虑阴道助产或剖宫产之前，应对胎方位进行评估，必要时进行手转胎头到合适的胎方位；,外科2病区3层产科 15611908841,78,
