1、病历书写规范,北京大学第三医院,病历书写的意义 病历的组成及书写注意事项 住院病历首页填写说明 住院病历书写内容及格式 手术相关病历书写要求 输血相关注意事项及病历书写要求,1.反映患者疾病发生发展诊断治疗情况的系统记录 2.体现医疗质量医疗安全学术水平和管理水平 3.为医疗、科研、教学和医院管理提供极其宝贵的基础资料和信息 4.涉及医疗纠纷及诉讼时，病历是帮助判定法律责任的重要依据,病历书写的意义,5.培养临床医师临床思维能力的基本方法 6.是提高临床医师业务水平的重要途径 7.考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一,病历书写的意义,病历书写的意义 病历的组成、封存及书写注意事项 住院病
2、历首页填写说明 住院病历书写内容及格式 手术相关病历书写要求 输血相关注意事项及病历书写要求,病历种类,门(急)诊病历 住院病历,医疗事故处理条例中规定，住院病历分为患者有权复制、复印的部分，和在发生医疗事故争议时患者有权要求复印及封存的部分。,病历种类,1. 患者有权复印、复制的部分： 入院记录、出院记录或死亡记录；体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查知情同意书、手术知情同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等。 2. 在发生医疗事故争议时患者有权要求复印及封存的部分： 病程记录、各级查房记录及会诊记录等。,病历种类,1. 当患方提出封存病历要求时，应在医患双
3、方代表共同在场的情况下，对病历进行确认，签封病历复制件。 2. 封存纸质病历复印件同时，由医务处（节假日或夜班期间由总值班联系信息管理中心）将所封存病历的电子文档锁定，并在系统中留有封存锁定日志，内容包括封存人员、封存时间和具体封存的病历文书内容。已封存锁定的病历文书在系统中无法修改。 3. 我院负责封存病历复制件的保管。 4. 封存后病历的原件可以继续记录和使用。 5. 按照病历书写基本规范要求，病历尚未完成，需要封存病历时，可以对已完成病历先行封存，当医师按照规定完成病历后，再对新完成部分进行封存。 6. 开启封存病历应当在签封各方在场的情况下实施。,病历的封存和启封,涉事科室经治医师 必
4、须参与所封存病 历的核对和确认。,病历排放顺序,出院病历装订顺序： 住院病历首页； 入院记录、住院病历； 病程记录(以时间顺序排列的首次病程记录、日常病程记录、首次查房记录、日常查房记录、交(接)班记录、阶段小结、转出(入)记录、抢救记录等)；,术前讨论记录、术前小结； 委托书、手术相关知情同意记录； 麻醉前访视记录单、麻醉方案及风险知情同意书； 手术安全核查单、手术清点记录、麻醉记录、手术记录； 麻醉术后访视记录、术后病程记录；,病历排放顺序,出院记录或死亡记录； 死亡病例讨论记录； 其他知情同意单(特殊检查/特殊治疗知情同意书、输血治疗知情同意书、自费项目/自费药物同意书等)； 会诊记录；
5、 病危(重)通知书；,病历排放顺序,病理资料 辅助检查报告单 医学影像检查资料(超声心动、肺功能、冠状动脉造影等检查、核医学检查、CT/MRI报告、X光等) 体温单； 医嘱单； 病重（病危）患者护理记录。,病历排放顺序,手写部分使用蓝黑墨水笔书写，电子病历由医师采用相应的电子病历模板书写。 过敏药物和化验异常值须关注系统提示 中文术语应用正确科学，不用非国际通用的缩写 内容真实、完整，条理清晰，有逻辑性 数字用阿拉伯数字，时间采用24小时制,病历书写注意事项,提交之后任何形式与内容的修改都要谨慎，尤 其是涉及潜在纠纷、诉讼的病历内容，请务必 与上级医师沟通，必要时请示医务处后进行。,相关规定,
6、电子病历系统技术规范 “任何修改行为均在后台记录其操作时间、操作人员账号、修改前及修改后具体文书内容。” 我院实际情况 任何提交操作后的修改都可以追溯其操作时间、操作人员账号、操作时所使用的电脑物理地址、修改前及修改后具体文书内容。,-文书创建时间 -首次提交时间 -召回修改时间 -再次提交时间,提交空白病历文书风险,忘记完善相关内容 有超过50%的运行病历空白文书在终末病历中也是空白状态。 现有电子病历系统存在结构化完整性提醒，包括首程（以及其中的诊断和鉴别诊断、诊疗计划）、首查、手术记录、出院记录等。一旦提交空白模板，系统将不再提醒。 一旦提交操作完成，系统即自动产生后台记录，历次修改痕迹
7、也将在后台中逐条记录，此种后台记录如被提供至法庭，必然败诉。 在运行病历期间封存病历，医师慌乱状态下完善的内容往往出现致命的低级错误，我院一例纠纷案例中，临时补记病程中显示“7:50:00 某某主任医师于八点查房指示”,病历修改注意事项 1、上级医师或病历书写医师发现在院患者三天及以上时间之前所书写的病历内容中，或者出院患者病历内容中有重要的信息遗漏或错误，需要补充或订正者，可在病程记录中补记一次以“发现日期”为记录日期的病程记录，并在出院记录中加以说明。,病历书写注意事项,病历修改注意事项 2、出院后回报的检验检查结果（如病理等）有重要意义者，可以“结果回报日期”为记录日期补记一次病程记录，
8、对结果进行说明或分析，并记录与患者或家属就该结果进行沟通的情况。因病理报告导致的诊断修改，在补记病程的同时，应将出院总结、诊断证明和病案首页中相关内容一并召回修改，重新提交，打印后替换原纸质文件，并通知病案科相关人员。,病历书写注意事项,病历修改注意事项 3、患者住院期间，医务人员如发现首页中患者基本信息存在错误，应及时通知患方持相关证件至住院处更正，并在病历中记录发现并更正错误的具体时间、通知修改信息的患方人员姓名、与患者关系，以及修改前后的基本信息内容。,病历书写注意事项,病历修改注意事项 4、出院患者对住院病历首页、入院记录、病程记录上的患者姓名，或者入院记录中的现病史、既往史提出异议的
9、时候，可由临床医师查证属实后，补记一次以“发现日期”为记录日期的病程记录说明情况；患者提供的相关证明材料（身份证复印件、情况说明等），应归档进入住院病历中以备查验。患者需要相关信息的证明时，应另行开具诊断证明。诊断证明中原有抬头姓名、病史记录等不做改动，仅在补充内容中注明所修改信息。打印的纸质诊断证明一式两份，一份交与患方，一份进入病历归档。,病历书写注意事项,疾病名称遵照ICD-10书写全名，不得简写 手术名称遵照ICD-9-CM-3书写 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，原则上应当由患者本人签署知情同意书； 如患者授权予委托人代为签署相关知情同意书，则必须先签署授权委托书； 因病情不
10、能签字且未指定特定委托人的，由其近亲属签字。 患者不具备完全民事行为能力的，应当由其法定代理人签署相关知情同意书。,病历书写注意事项,紧急情况下，为抢救患者，在不能取得患者委托人、近亲属或法定代理人意见的情况下，可由主治医师签字，同时报科主任，并报医务处（或总值班）或主管领导备案，相应情况记入病历。 实施保护性医疗措施，应当由患者的近亲属提出申请（原则上应为患者的父母、配偶或成年子女提出申请）。由患者授权亲属代为行使知情同意权并签署知情授权委托书，同时，由其近亲属签署保护性医疗措施申请书，方能施行保护性医疗措施。医师可将病情告知受托人，由其受托人了解病情、进行知情同意的选择，并及时将相关情况记
11、入病历。,病历书写注意事项,相关名词解释,近亲属是指患者的配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女。 未成年人的父母是其法定代理人，如果父母已经死亡或者没有监护能力的，由有监护能力的祖父母、外祖父母、兄、姐担任； 无民事行为能力或限制民事行为能力的精神病人，其法定代理人按如下顺序确定：配偶父母成年子女其他近亲属。 没有上述法定代理人或上述人员没有监护能力的，按照相关法律规定程序另行确定监护人。,具体文书样式,有任何项目空项， 将不具有实质法 律效益。,血尿便常规：内科：住院两天以上需全查 外科：便常规酌情。 传染病及院内感染上报情况要在病程中说明。 主动上报医疗安全（不良
12、）事件，并在病程记录中对事件进行描述和分析。 各种有创性检查、治疗、手术、输血、自费药及医用耗材要求患者或家属签署知情同意书。,病历书写注意事项,住院志，住院病历-24小时内完成 首次病程-8小时内完成 主治医师查房-24小时内完成 副主任医师以上查房-72小时内完成 抢救记录-6小时内完成,相关时限,手术记录-24小时内完成 术后首次病程记录-术后即时完成 出院总结-24小时内完成 死亡总结-24小时内完成 死亡病例讨论- 1周内完成,相关时限,无医师资格证书和医师执业证书的医师 有执业证书但执业地点不在我院的医师 所写病历需经上级医师审核、修改和签字。,病历书写注意事项,电子病历系统主账号
13、相关权限仅授予执业地点注册于我院的临床医师、护理人员和医技人员，以及我院负责病案质量监管的职能处室人员。附属账号权限仅授予在我院进行学习的临床研究生、基地培训医师和进修医师。 主账号由人事处及教育处统一于人力资源系统建立，建立后同步至住院电子病历系统。主账号中，护理人员权限由护理部授予和维护，其余主账号权限由医务处授予和维护。附属账号由教育处建立，相关权限由教育处授予和维护。,电子病历系统权限管理及 电子签名章使用注意事项,电子病历系统个人账号及相关权限仅为医务人员完成本职工作之用，各人员须谨慎保管本人工作账号信息，并严格自律，不得调阅或授权他人调阅与本职医疗工作无关的病历内容，防止医院病案信
14、息外泄，以保护患者隐私。 凡在操作我院电子病历系统过程中发生违规行为的医务人员，经相关主管部门核实情况后，在院内正式通报批评并暂停登陆权限3个月；情节严重者，永久锁定账号权限；行为违反相关法律法规者，自行承担相应的经济赔偿和法律责任。,电子病历系统权限管理及 电子签名章使用注意事项,我院仅向具备我院执业资格的医务人员发放电子签名章，执业资格的审核工作由医务处和护理部负责。 具有我院执业资格的医务人员与医院签署协议，认可该电子签名章的法律效力等同于其手写签名。 具有电子签名章的医务人员应为其个人账号和签名章设立可靠的密码，妥善保管密码并定期修改。 具有电子签名章的医务人员不得主动将账号密码和相应
15、权限授予他人，因上述行为导致的一切不良后果由该电子签名章拥有者承担全部责任。,电子病历系统权限管理及 电子签名章使用注意事项,具有电子签名章的医务人员因疏忽泄露密码而导致的一切不良后果由该电子签名章拥有者承担全部责任。 无电子签名章的工作人员和学生不得利用他人的电子签名章独立从事病历书写和行使医疗行为。上述行为一经发现，按非法行医处理。 医务人员在终止或暂停我院执业时，其电子签名章即刻由医院收回，医务处即刻关闭该电子签名章的账号登录权。,电子病历系统权限管理及 电子签名章使用注意事项,病历书写的意义 病历的组成及书写注意事项 住院病历首页填写说明 住院病历书写内容及格式 手术相关病历书写要求
16、输血相关注意事项及病历书写要求,住院病历首页填写要求,入院途径：急诊/门诊/其他医疗机构转入 出院诊断： 1、主要诊断：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。一般指患者对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。 2、其他诊断：除主要诊断以外在本次住院期间需要治疗的、影响本次诊疗计划的、促使住院日延长的以及本次诊疗过程中新发生的诊断或情况，包括既往和本次住院期间新发的并发症、合并症、医院感染名称、在院内发生的任何医疗不良事件等。,基本要求： 不空项,1. 病因诊
17、断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。 2. 以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。 3. 以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。,主要诊断选择的一般原则,4. 因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。 5. 疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。 疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。 6. 本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时则该并发症作为主要诊断。,主要诊断选
18、择的一般原则,住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原则选择主要诊断： 1. 手术导致的并发症，选择原发病作为主要诊断。 2. 非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按原定义选择主要诊断。,主要诊断选择的其他原则,肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断： 1. 本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿瘤为主要诊断。 2. 本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，即使原发肿瘤依然存在，选择继发肿瘤为主要诊断。 3. 本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断。 4. 本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的，选择并发症或该疾病为主
19、要诊断。,主要诊断选择的其他原则,入院病情：指对患者入院时病情评估情况。 将“出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为：1.有；2.临床未确定；3.情况不明；4.无。 离院方式：指患者本次住院出院的方式。 主要包括：1.医嘱离院、2.医嘱转院、3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院、4.非医嘱离院、5.死亡、6.其他 药物过敏：无、有，过敏药物具体名称。,住院病历首页填写要求,3、4情况下，入院诊断中 应无相关诊断。,手术及操作编码：ICD-9-CM-3 手术及操作名称：指手术及非手术操作（包括诊断及治疗性操作，如介入操作）名称。 切口愈合等级： 麻醉方式：
20、是否30日内重返手术室,住院病历首页填写要求,有创操作：穿刺活检、单独留置引 流管、安装临时起搏器、使用有创 呼吸机、气管切开、内镜检查、放 射治疗、粒子植入、抢救时的心外 按压、电除颤等。 操作：MR、CT、超声等。,手术及操作名称一般由部位、术式、入路、疾病性质等要素构成。 多个术式时，主要手术首先选择与主要诊断相对应的手术。一般是技术难度最大、过程最复杂、风险最高的手术，应当填写在首页手术操作名称栏中第一行。 既有手术又有操作时，按手术优先原则，依手术、操作时间顺序逐行填写。 仅有操作时，首先填写与主要诊断相对应的、主要的治疗性操作（特别是有创的治疗性操作），后依时间顺序逐行填写其他操作
21、。,住院病历首页填写要求,遇有多科室联合手术，或同一科室不同专业组联合手术情况， 按照本科室或本专业组手术名称分行填写手术信息，包括不同的手 术部位和名称、术者、一助、二助等，并为与非计划二次手术等情 况区分，联合手术信息须将不同行手术名称对应的手术开始时间、 手术结束时间填写一致。 对应某一手术名称，手术术者、一助及二助栏均仅可填写一人。,1.0类切口：指经人体自然腔道进行的手术，即体表无切口的手术，如宫腔镜下子宫息肉切除等。 2.愈合等级“其他”：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态。 3.切口类型注释（根据）：2010年11月29日颁布的外科手术部位感
22、染预防与控制技术指南 3.1 清洁切口。手术未进入感染炎症区，未进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位。 3.2 清洁-污染切口。手术进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位，但不伴有明显污染。 3.3 污染切口。手术进入急性炎症但未化脓区域；开放性创伤手术；胃肠道、尿路、胆道内容物及体液有大量溢出污染；术中有明显污染（如开胸心脏按压）。 3.4 感染切口。有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术。,切口愈合等级,是否30日重返手术室： 若本次手术为非计划重返手术室，应选择该项。 是否有出院31天内再住院计划： 指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的再住院安排。如果有再住
23、院计划，则需要填写目的，如：进行二次手术。,住院病历首页填写要求,输血：种类及数量准确。 如: 悬浮红细胞 2 U 单采血小板 1 U 血浆 200 ml 首页签名制度： 住院医师：出院时完成全部病历并签字 主治医师： 5工作日内完成检查并签字。 主任医师：10工作日内完成检查并签字。,住院病历首页填写要求,病历书写的意义 病历的组成及书写注意事项 住院病历首页填写说明 住院病历书写内容及格式 手术相关病历书写要求 输血相关注意事项及病历书写要求,入院记录 姓名 性别 工作单位 出生年月 年龄 单位邮编 民族 职业 单位电话 籍贯 婚否 久住地 身份证号 住址邮编 入院时间(急诊入院精确到时分
24、) 住址电话 病史采集日期 联系人姓名 病史陈述者 联系人地址 可靠程度 联系人电话,住院病历书写内容及格式,主诉： 现病史： 既往史： 个人史： 月经及婚育史： 家族史： 特别注明：建议上述病史内容打印后提供给患者阅读，由其确认内容属实并签字，特别是涉及法律纠纷、意外伤害，保险索赔的病史及既往史内容。,住院病历书写内容及格式,体格检查 体温(T)、脉搏(P)、呼吸(R)、血压(BP)。 根据专科需要酌情要求身高及体重等的记录。 一般情况： 皮肤、粘膜： 淋巴结： 头部及其器官： 颈部：,住院病历书写内容及格式,胸部： 肺脏： 心脏： 血管： 腹部： 生殖器： 直肠肛门： 脊柱： 四肢： 神经
25、系统：,住院病历书写内容及格式,专科检查：除小儿内科和成人内科系统以外的其它专科均需要。 辅助检查： 入院(初步)诊断 住院医师签名: 住院志需由住院医师书写，24小时内完成。不得由实习医师代写后签字。,住院病历书写内容及格式,1、主诉的书写： 主要痛苦+(部位)+时间（可导出第一诊断） 重点突出 简明扼要 不得用诊断代替 主诉多者按时间顺序。,如：上腹痛10年，黑便2天，呕血3小时,住院病历书写重点要求,2、现病史的书写 （1）起病情况：首发症状发病时间、地点、起病的缓急情况、前驱症状、发病的症状及其严重程度，发病的可能病因或诱因。描述发病的起始时间要与主诉一致。 （2）主要症状和特点及演变
26、情况：要按其发生的先后次序有层次的描述主要症状的性质、部位，程度、持续时间等特点，以及演变发展情况。 （3）伴随症状：询问了解伴随症状与主要症状之间的联系，进一步判断疾病发生的部位和性质,住院病历书写重点要求,（4）发病以来诊治情况及结果 （5）发病以来一般情况：如情绪、精神状态、生活习惯、姿态、睡眠、食欲、大小便及体重等，均需记述。 （6）如患者属于被杀或其它意外事件与本病有关，必须力求客观如实记录病情及体检情况，不得加以主观推断或猜测，诊断要有根据。 （7）与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。 （8）与本病有关的过去发病情况及诊治经过。,住院病历书写重点要求,问题范例1 现病史：10小时前患者
27、自三层楼高坠落。当时昏迷约半小时。送入我院急诊。神经外科诊断为脑震荡，口腔科诊断下唇贯通伤，普外科诊断除外腹部疾病。骨科急诊拍片诊断L3爆裂骨折，右胫骨下段粉碎性骨折，小腿骨折复位石膏固定，静点青霉素，TAT皮试()，二线指示收入院。,住院病历书写重点要求,住院病历书写重点要求,问题范例2,住院病历书写重点要求,心内科优秀范例,专家评语：现病史描述完整，包含起病的临床表现、症状变化、病情演变的详尽过程。,3、既往史的书写 既往史是指患者过去的健康和疾病情况。记述本病发病前曾经患过或诊治过的疾病情况，一般为与本病无关或有所关联的独立的疾病。其内容包括：既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种
28、史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史、重要药物应用史等。,住院病历书写重点要求,住院病历书写重点要求,接前一心内科现病史优秀范例，此为该病历的既往史部分。 专家评语：既往史描述详尽，支气管哮喘病史的记录和分析对本例诊断有较大意义。,4、系统回顾 包括呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿生殖系统、血液系统、内分泌代谢系统、神经系统、运动骨骼系统八个系统有关的症状或疾病诊治情况。 5、体格检查 要全面系统从上到下循序进行，以免遗漏。,住院病历书写重点要求,6、专科检查 除小儿内科外，其余均应写专科查体。其内容不应与体格检查矛盾。 7、辅助检查 入院时已有的重要辅助检查结果。 8、初步诊断 主要诊
29、断、其他诊断 不要遗漏现病史、既往史中提及的手术史、合并症(如糖尿病、高血压)等相关诊断。,住院病历书写重点要求,住院病历书写重点要求,协和医院优秀范例：,现病史精炼不失完整,住院病历书写重点要求,专科查体描述全面，特别是与本病相关的后组颅神经相关查体记录详细。,住院病历书写重点要求,1. “第X次入院记录”(以住入同院同科次数计算) 2. 主诉：应为本次入院的主诉 3. 现病史：有两种描述方法 过去入院和本次入院是一个系统的病，则应在本次入院主诉之后对历次有关入院经过（含次数及日期）和整个病程发展过程作一十分精炼的综合小结。 如果过去入院的病历和本次疾患完全无关，则在主诉后直接写本次入院情况
30、，而把历次入院次数、日期及简单经过写入既往史。,再入院病历的书写及格式,再入院记录同样 不得由实习医师 代写。,1.主诉 2.入院时情况：重点写为何入院 3.入院诊断 4.诊疗经过：入院后进行的检查和治疗 5.出院时情况：如非预料出院，写明不能继续住院的原因即可。 6.如患者死亡，须写死亡记录 7.出院诊断或死亡诊断 8.出院医嘱，含是否带药及注意事项。,24h入出院记录或入院死亡记录的 书写要求,与日间病房病历 书写要求不同,首次病程记录书写要求 一般须由写入院志的住院医师书写。要求在入院8小时内完成 1. 病例特点：应在对病史及检查进行全面分析、归纳及整理后写出。包括阳性发现及具有鉴别诊断
31、意义的阴性症状及体征。 2. 拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)：根据病例特点提出初步诊断和诊断依据；诊断不明者写出鉴别诊断并进行分析；对下一步治疗措施进行分析。 3. 诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。,病程记录的书写要求,协和医院优秀范例,病程记录的书写要求,日常病程记录书写要求 住院医师及实习医师（研究生、进修医师）书写，需有执业证书的医师签名。 重点突出，有个人分析和处理意见。,病程记录的书写要求,1、及时记录病情变化，记录异常体温、主要化验及其它检查结果，并作分析，提出处理意见。 例：2011-6-19 8:15 患者腹痛较昨日减轻，体温已降至36.9，大便一次，黄软。查体：皮肤巩
32、膜无黄染，右上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音正常。今晨6:00查血淀粉酶203U/L，较前明显下降。血钾3.2mmol/L，考虑胃肠减压丢失过多、今日增加补钾量。继续观察病情变化。,日常病程记录,日常病程记录,范例： 危急值病程记录,2、治疗效果、治疗反应，主要治疗变更的原因和注意观察的内容。 重大医嘱修改需有上级医师查房记 录和签字 3、特殊检查与治疗的目的和结果。 记录有创操作(包括检查、治疗)的日期，操作项目标题(如骨髓穿刺术)，须在当日作详细记录，内容包括：操作前的准备、操作过程、术中所见、术中、术后病人情况，术后注意事项，操作者姓名与职称。,日常病程记录,日常病程记录,范例：
33、优点有术中穿孔描述和术后查房病情分析，有后续处理意见。 不足无术前准备和术中患者一般情况描述。,4、请会诊的目的、会诊的结果及执行情况。 5、输血情况。 6、上级医师查房意见。 要求详细记录上级医师的分析及处理意见，多个医师查房时应分别记录每位医师的意见，避免过度综合。,日常病程记录,妇产科优秀范例： 医患沟通记录 专家评语：患者病情复杂，本例医患沟通记录对病情的叙述详尽、细致、合理，兼顾了医疗文书的专业性和向患方交待病情和治疗方案时的易理解性，是很好的医患 沟通范例。,男女朋友并非法定亲属 关系，需签署委托书后 再进行相关医疗沟通。,7、各类病例讨论、科室查房、专业组查房等内容，须记录时间、
34、参加人员的姓名、职称，并详细记录各位医师发言的内容。 8、交接班记录，转出转入记录等，两次记录日期应为同一天。 9、病史和体检的补充材料。,日常病程记录,10、与患者、家属(应注明与患者关系)、委托人或单位负责人的谈话内容。记录病重、病危通知。 11. 疑难病人、危重病人须有副主任医师以上职称的医师查房记录。 12. 新开展的手术或大型手术须有科主任或授权的上级医师确认。 13. 出院前一天须有病程记录。,日常病程记录,1. 病程记录： 危、重患者的病程记录要求根据病情变化随时记录，每天记录至少1次；一般患者2-3天记录1次；对病情稳定的患者，至少3天记录1次病程记录。 2. 主治医师查房记录
35、： (1)首次查房 .主治医师首次查房记录应当于患者入院24小时内完成。入院后主治医师的第二次查房不得超过3天。 .以上查房要求节假日及双休日不例外，可由住院总医师(二线医师)或值班主治医师代查房，此时只要求解决医疗上的问题。 .首次查房内容：要求核实下级医师书写的病史有无补充，体征有无新发现。陈述诊断根据和鉴别诊断，提出下一步诊疗计划和具体医嘱。,日常病程记录,(2)查房记录书写频率 . 对病危者：要求要有上级医师查房(包括主治医师)，每天至少一次。 . 对病重者：主治医师查房每日一次或隔日一次。 . 对一般患者；主治医师查房根据病情一般每周1-2次。对病情变化快如心脏疾病、儿科疾病等，要求
36、每周查房至少2-3次。 (3)对诊断不清或治疗困难的病人要逐级提请上级医师直至主任查房或专业组查房协助解决。 (4)对疑难病例及有教学价值的病例，提请主任组织定期的全科查房。,日常病程记录,协和优秀范例： 危重病程记录 专家评语：患儿病情危重，病程记录及时详尽，反映了临床医师对患儿病情的严密观察，诊疗措施和治疗记录完整准确。,3副主任医师以上医师查房记录： 新住院病人无论是急诊还是门诊入院，副主任医师以上医师在3日内必须进行查房。 对诊断不清、治疗不顺利或危重疑难病例，必须及时请科主任或副主任医师以上医师查房解决有关问题。其查房内容除要求解决医疗疑难问题外，要求有教学意识查房内容，并能体现出当
37、前国内外医学发展的最新水平。 根据病情必要时须有专业组查房或科室大查房。,日常病程记录,问题范例,日常病程记录,疑难病例讨论记录 是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。 内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。,日常病程记录,使用电子病历中指定模板 书写。多为本科室内进行。,日常病程记录,全院联合会诊讨论记录 是指经由医务处组织协调，由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，由各科室有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。 内容包括讨论日期、主持人、
38、参加人员科室、姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。,使用电子病历中指定模板 书写。为多科室联合进行。,如系长期住院病历须每月作一次病情阶段小结。对原诊断的修改及新诊断的提出，均应说明理由。 交接班记录格式与出院记录类似，最后须加交班注意事项(或接班诊疗计划)。交班记录须在交班前完成，接班记录须在接班后(即交班后)24小时内完成。交接班的日期应为同一日。,日常病程记录,协和优秀范例： 阶段小结 专家评语：诊断困难的“发热待查患者”，诊疗经过复杂漫长，临床医师在阶段小结中认真对既往检查结果进行分类，并对诊疗方案和临床表现用表格体现，直观明确，并有分析和下一步的治疗安排，体现临床医师
39、清晰的诊疗思路和严谨的工作态度。,转科记录(转出、转入记录) 格式与出院记录类似，转出记录最后须加转科目的及注意事项，转入科室须有转入诊疗计划。转出、转入记录均需于“转科”医嘱开具后24小时内完成，其中转出记录由转出科室医师在患者转出前完成(紧急情况除外)。转出、转入记录日期应为同一日。,日常病程记录,使用电子病历中 指定模板书写。,力求总结概括，重点突出。 避免大面积复制-粘贴。,抢救记录 应由在场的住院医师详细如实及时记录，内容包括： 1. 详细叙述病情变化经过情况，按时间顺序记录所采取的具体措施。 2. 记录参加抢救的上级医师及护理人员姓名及职称，也要记录在现场的患者亲属姓名及关系，以及
40、记录他们对抢救、治疗意见、态度和要求。 3. 抢救记录一般应在抢救结束后立即完成。未能及时记录的，须在抢救结束后6小时内及时补记。 4. 如抢救失败患者死亡，需动员家属争取尸检。,日常病程记录,尸体解剖检查意见书,由住院医师书写(可由实习医师书写，上级医生审核及签名)。须认真书写以供病人复印、复诊或随访时使用 。 下达出院医嘱后24小时内完成 内容：包括全部病历主要内容的摘要 入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。,出院记录,出院带药中药名及用法要与临时医嘱相符合 根据北京市基本医疗保险规定： 1、医保患者出院带药总量： 慢性病患者不超过
41、7 日量； 行动不便者不超过 2 周量； 患有“高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病和前列腺肥大”以上十种疾病之一的患者，不超过1个月量； 出院带药中西医药品合计不超过 5 种。 2、其他患者，出院带药总量不超过 1个月。,出院记录中的“出院带药”,住院医师书写 患者死亡后24小时内完成 死亡时间精确到分钟 内容包括： 入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。,死亡记录,所有死亡病例必须有家属是否同意尸解的意见。,在患者死亡一周内进行 由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持；
42、内容： 讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。 死亡病例讨论记录归入病历保存。,死亡病例讨论记录,使用电子病历中 指定模板书写。,病历书写的意义 病历的组成及书写注意事项 住院病历首页填写说明 住院病历书写内容及格式 手术相关病历书写要求 输血相关注意事项及病历书写要求,术前讨论（中等以上手术） 科主任或副主任以上主持 内容包括： 讨论日期、参加讨论者的姓名和专业技术职务、术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、各参加人员具体讨论意见，主持人小结意见、记录者签名等。 不可只记录综合意见。,手术相关病历书写要求,使用电子病
43、历中指定 模板书写。 乙级病历单项否决项。 急诊手术可术后补记。,优秀范例： 术前讨论 专家评语：术前讨论记录体现不同级别医师的意见，讨论充分、分析详实、思路清晰，对术式的选择科学、严谨，对术中、术后注意事项的描述具有针对性，值得各级医师借鉴和学习。,术前小结 内容包括：简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。 要有与病人及家属或单位领导谈话内容的记录(如术中困难估计及防范措施)，拟施手术的日期，要有患者和直系亲属签名的手术知情同意书，如患者由于病情或不便签字时，应有病人委托亲属签字的委托书。,手术相关病历书写要求,手术安全
44、核查表 自2009年10月起实施手术安全核查制度 根据实际核查内容填写 由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方共同签名确认,手术记录 须术者亲自书写，如系第一助手书写，须术者签名负责。不能代签名。手术记录表中所有栏目均需填写不得有空行 。 术中所使用的特殊置换物、器材，要将其名称、型号、产地、使用期限条形码等说明粘贴在病历上备查。 手术记录要求开具手术医嘱后24小时内完成,手术记录书写要求,手术记录书写要求,问题范例,协和医院优秀范例 手术记录,术前要有第一手术者查看病人的记录 术前一天应有病程记录。主要记录术前准备情况及病人病情有无新情况出现等。 术后首次病程记录要立即完成，并连续记录3日病程，
45、含术者或上级医师查房记录。,其他手术相关记录,术前最后一天病程,例： 2011.2.1 患者今日病情平稳，各项术前准备已齐备。向患者及家属交代病情，手术同意书已签署，*教授看过病人，指示明日手术切除囊肿，注意术中止血彻底，术后局部加压包扎，防止囊肿再发或发生皮下血肿。 其中包含内容：术前准备，手术知情同意书，手术方式，术中和术后注意事项。,优秀范例： 术后病程及上级医师查房 专家评语：术后第一日术者（主任医师）查房记录，对术后病情描述及疼痛等不适的可能原因分析详尽、细致， 术者查房意见体现学科发展，对手术术式优势和适应征的分析体现教学意识。,术前有麻醉术前访视记录 要求写具体内容不能只写“看过
46、病人” 麻醉记录 要求其中涉及的出血量、输血种类及数量须与术者沟通后，与手术记录描述一致。 术后有麻醉术后访视记录,其他手术相关记录,引流。病程中及时记录各种引流的执行、观察及拔除的情况。拔除引流管当天须有记录，并在记录日期后书写“拔引流管”的标题。 拆线。拆线当日书写以“拆线”为标题的病程，记录拆线具体情况。 应记录出院前一天手术患者的情况，包括症状、体征、术后伤口情况及有无引流管、拆线否，以及需要向患者及家属交待的内容。,其他手术相关记录,问题范例 2016-3-8 15:05 拔管记录 术后第2日，今患者无特殊不适，T36.1，P70次/分，上端引流30ml，下部引流10ml。 今日于无
47、菌术下拔除引流管，拔管顺利，引流管完整。更换无菌敷料，外缚棉垫加压包扎，双下肢足背动脉搏动良好对称。观察患者伤口变化及肢端血运。,其他手术相关记录,知情同意书的要求,手术知情同意书 指手术前，经治医师向患方告知拟施手术的相关情况，并由患方签署是否同意手术的医学文书。 内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、替代医疗方案、患方的明确意见及签名、经治医师和术者的双签名。,问题范例,患者为“膀胱恶性肿瘤术后 肾盂积水 泌尿系感染 肾功能不全 二型糖尿病”行肾造瘘手术，术后发生中毒感染性休克，最终因多器官衰竭死亡。但回顾知情告知文件发现，特殊风险告知中并未涉及此类风险告知。,
48、知情同意书的要求,麻醉知情同意书 内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患方签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。 输血治疗知情同意书 内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患方签署意见并签名、医师签名并填写日期。,知情同意书的要求,特殊检查、特殊治疗同意书 是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患方签署是否同意检查、治疗的医学文书。 特殊检查、特殊治疗是指具有下列情形之一： 1. 有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗； 2. 由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良 后果和危险的检查和治疗； 3. 临床试验性检查和治疗； 4. 收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。,知情同意书的要求,病历书写的意义 病历的组成及书写注意事项 住院病历首页填写说明 住院病历书写内容及格式 手术相关病历书
