1、.肺结核的肺结核的CT 诊断诊断张晶菁.起因：怎样从起因：怎样从CT上判断结核是否具有活动性（包含传染性），而非陈旧性？上判断结核是否具有活动性（包含传染性），而非陈旧性？痰涂片阳性痰涂片阳性有传染性有传染性进展期进展期 浸润型、慢纤洞型浸润型、慢纤洞型活动性活动性 痰涂片阴性痰涂片阴性无传染性，但结核菌生长繁殖无传染性，但结核菌生长繁殖好转期好转期，需要通过影像去判断，需要通过影像去判断 临床初步治愈（临床初步治愈（稳定期稳定期）：病变无活动性，空洞闭合，痰菌连续阴性）：病变无活动性，空洞闭合，痰菌连续阴性6个月；如果有空个月；如果有空 非活动性非活动性 洞，但痰菌连续阴性洞，但痰菌连续阴性
2、1年以上。年以上。临床治愈：稳定期病人观察临床治愈：稳定期病人观察2年，病变仍无活动，痰菌持续阴性。仍有空洞，观察年，病变仍无活动，痰菌持续阴性。仍有空洞，观察3年年 陈旧性：纤维条索、钙化陈旧性：纤维条索、钙化结核球为干酪样坏死由纤维灶包裹，结核球内也可含菌结核球为干酪样坏死由纤维灶包裹，结核球内也可含菌关于肺关于肺TB-延伸，陈旧延伸，陈旧TB可继发周围型肺癌、瘢痕癌可继发周围型肺癌、瘢痕癌.CT和胸片的比较 虽然胸片是诊断肺结核的主要工具，但在已被证实为肺结核的患者中15%胸片正常。胸片在检出早期粟粒性肺结核及艾滋病中并发的肺结核也不敏感。CT在肺结核诊断中的优点：1，CT可发现更多的空
3、洞和渗出性病灶，判断病变有无活动性；2，CT可发现支气管源性播散病灶及在胸片仅显示为慢性疤痕性病灶中见到斑片状肺泡浸润性病灶，而提示病变的活动性；3，CT可较胸片发现更多、更明显的肺门或(和)纵隔淋巴结肿大；4，发现在胸片分辨阈值下的粟粒性病灶；5，偶而CT可在表现正常的胸片中发现范围不小的病灶；6，CT还可在胸片诊断为胸膜肥厚者中证实它是单纯的胸膜肥厚还是为慢性包裹性积液等。.肺结核的基本CT表现1，小叶中心结节 边缘清楚的致密结节，2-3mm，位于小叶中心，距胸膜或小叶间隔至少2mm。代表在终末和呼吸细支气管内或周围的干酪样物质，经支气管播散到肺。95-97%活动性肺结核在HRCT上有经支
4、气管的播散。.肺结核的基本CT表现2，腺泡结节*边缘模糊结节，5-8mm，位于肺小叶内，为一个腺泡内的炎症性渗出，相当于一个腺泡的大小。许多小叶中心结节融合时就成为腺泡结节。多个腺泡结节融合可成为实变影。也是重要的活动性肺结核的征象。在治疗后 腺泡结节可转变为小叶中心结节。.63岁，男 曾误诊为肺炎腺泡结节（弯箭）实变（直箭）.肺结核的基本CT表现3，树芽征 为有几个芽或分支的线状结构。线状结构为终末细支气管内的渗出，芽为呼吸细支气管或肺泡管内的渗出。上述3种表现是活动性结核的重要表现，在非活动性结核中都未见到，它们在治疗后可缩小或完全吸收。只有当同时有支气管扩张、腺泡结节、小叶或段实变、空洞
5、时，小叶中心结节和树芽征才能肯定诊断为活动性结核。.肺周围部 直径24-mm，边缘清楚的小叶中心结节和相似口径的分支线影（树芽征），结核支气管播散.肺结核的基本CT表现4，实变 播散的病灶继续扩大时可形成段或叶的实变。密度均匀，内部常有空气支气管征。实变常是空洞前的表现。在活动性病例中比非活动性病例中多见。.肺结核的基本CT表现5，空洞 CT可较胸片多发现肺基底部、肺尖、纵膈旁和心后的空洞。空洞可为薄壁或厚壁、光滑或不规则、含有液平、壁结节或霉菌球。空洞在活动性病例中比非活动性病例中多。在实变区内有3个以上空洞时，结核比其它病变更可能。空洞愈合后的肺区较无空洞区有更多的纤维疤痕和支气管血管扭曲
6、。.62岁，男5-cm空洞性肿块，壁不规则，周围有卫星灶右上叶也有病灶厚壁空洞，有壁结节和空洞性肺癌鉴别困难.肺结核的基本CT表现6，纤维化 见于长期慢性病例，表现为不规则线、带影，邻近处支扩、肺气肿、支气管血管扭曲。多位于肺尖部，并发生肺胸膜界面粘连等改变。7，支扩 典型表现为“印戒征”在广泛和严重的病例中多见，提示为长期病变。8，肺气肿 在结核急性期见于炎症性细支气管炎的远侧，晚期为细支气管阻塞后肺气肿。表现为无壁的低密度区，也可见肺大泡。.50岁，男纤维带和牵引性支气管扩张66岁，男肺大泡形成.肺结核的基本CT表现9，肺不张 当结核进展时，导致肺实质破坏和肺容积丧失或不张。不张可累及肺段
7、或肺叶。长期病例中，肺不张内可见支扩。10，磨玻璃影 在有的病例中可见，但无特异性，在非结核分支杆菌感染中比结核多见。.活动性肺结核实变，多发空洞，实变周围的磨玻璃影（箭头）.肺结核的基本CT表现11，结核瘤 单发或多发，内有钙化和周围有纤维化提示为结核瘤。12，钙化 可见于肺实质、淋巴结或结核瘤内，常为长期病例。13，粟粒性微结节 肺野内随机弥漫分布微结节，小于3mm，在肺下垂部多，反映了该区的肺血流灌注。.40岁，女左上叶结核瘤2-cm，分叶，胸膜皱缩，中央性空洞，周围有卫星灶.我国肺结核分类肺结核类型分为五型：原发型肺结核(代号：型)：原发型肺结核为原发结核感染引起的临床病症。包括原发综
8、合征及胸内淋巴结结核。如淋巴结肿大比较显著，而肺内只有较少的播散性病变时，仍归本型。血行播散型肺结核(代号：型)：血行播散型肺结核包括急性血行播散型肺结核(急性粟粒型肺结核)及亚急性、慢性血行播散型肺结核。继发型肺结核（代号：型）：浸润型肺结核是继发性结核的主要类型。渗出浸润为主型、干酪为主型，空洞为主型。结核性胸膜炎(代号：型)：结核性胸膜炎为临床上已排除其它原因引起的胸膜炎，包括结核性脓胸。其他肺外结核(代号：型)：按部位器官命名，如骨结核，肾结核。.儿童原发性肺结核儿童原发性肺结核l原发综合症 l原发灶、结核性淋巴管炎、淋巴结结核 原发灶为实质内急性渗出性炎症性改变，多见于上叶的下部或下
9、叶上部。二.胸内淋巴结核 原发灶容易吸收，纵隔淋巴结干酪样坏死愈合缓慢，原发灶吸收后纵膈淋巴结肿大成为唯一表现.粟粒性肺结核 HRCT表现:微结节：96%的病人两肺可见弥漫分布的微结节，大小均匀，直径多为1-3mm，不治疗时约5-10%可增大至5mm左右，偶可融合成局灶性或弥漫性实变。结节在肺内随机分布，但多与小叶间隔、血管支气管鞘、小叶中轴间质、胸膜下间质有关 而与支气管无关。其大小和数量无上、下或中央、周围肺部分布上的差异，但也有些病人肺尖部的结节较大。大部分结节边缘清楚，小部分边缘模糊。经过正确治疗后2-6个月可完全吸收,不留痕迹或钙化。故治疗3个月后复查可决定病变是否仍有活动性,即治疗
10、是否有效。.70岁，男胸片：两肺均匀分布小米粒大小的微结节CT：随机分布的微结节.继发性肺结核 90%的继发性肺结核系已静止的原发性肺结核的再活动，少数病例是在原有病灶上的外源性再度感染（真正的再感染）。由于对结核杆菌的过敏反应而致之炎症是继发性肺结核的早期肺实质浸润，当干酪性坏死侵犯支气管后形成的支气管源性播散是最常见的播散方式。继发性肺结核最常见于上叶的尖、后段及下叶背段，典型的表现为空洞和纤维结节，许多病例中可见残留的原发性肺结核的证据，这有助于本病的正确诊断。1，活动性肺结核；2，结核瘤；3，慢性肺结核和毁损肺；4，非活动性肺结核（静止性，陈旧性）。.继发性肺结核，1-活动性肺结核 虽
11、然肺结核的活动性取决于在痰或支气管肺泡灌洗液中检到抗酸杆菌，但其阳性率仅为20-55%，因此，诊断其有无活动性常有困难。胸片的表现也常是不肯定的，在这方面HRCT有重要的作用。一，活动性的HRCT表现 新感染的活动性肺结核的HRCT表现按检出率的多少依次为：在小叶中心见到大小为2-4mm的结节或分支状线状结构（97%），支气管管壁增厚（79%），表现为从一支柄上发出、同样口径大小的多分支线样结构，即“树芽”征（72%）,直径5-8mm，边缘模糊的结节（69%），空洞或肺实变（66%）及小叶间隔增厚（34%）（Im）。病理上，小叶中心结节为细支气管和其周围肺泡炎性改变，分支状结构为干酪样物质占据
12、了细支气管腔和肺泡管，小叶实变为由干酪样坏死和周围非特异性炎症组成的肉芽肿所致，中央干酪坏死区的密度要较周围炎症区为高。空洞多开始于小叶中央,几个小洞可融合成较大空洞，洞壁可从光滑、薄壁到结节状、厚壁。上述的HRCT表现都提示为有结核的支气管源性播散。小叶间隔增厚则为淋巴廓清作用增加的结果。.55岁，男胸片：右上叶空洞性实变，两肺多发性边缘模糊结节CT：实变，含空洞的腺泡结节，小叶中心结节，树芽征.23岁，女支气管管壁增厚，远端有边缘模糊的腺泡结节，树芽征.40岁，男，结核支气管播散两肺空洞，小叶中心结节（箭），树芽征（箭头）；实质带和不规则线影（弯箭），提示以前曾患过结核，现为再次感染向下层
13、面小叶中心结节树芽征，（箭），腺泡结节（箭头），支气管扩张（弯箭）.继发性肺结核，1-活动性肺结核二，治疗中的变化 1，肺结核的癒合将导致伴有肺容积减少的纤维性疤痕和钙化，但在无坏死结核的癒合中可无纤维性改变发生。2，在抗结核治疗中小叶实变、小叶间隔增厚、边缘模糊的结节、“树芽”征、小叶中心结节及分支状结构逐渐消失。3，小叶实变先从边缘开始，以后转变为边缘模糊的结节，而后小叶中心结节和线状分支结构消失。在治疗后2个月的复查中小叶中心结节和分支状结构不复再见。4，空洞消失残留有纤维灶，而支气管血管结构扭曲、肺气肿、纤维灶和支气管扩张的发生率逐渐增多。5，由此可见在各种HRCT的表现中，小叶中心线
14、状分支结构、“树芽”征，而无周围支气管血管扭曲或纤维化是提示活动性肺结核的常见征象。6，肺实质病变在CT上的完全吸收可历时15个月，而淋巴结肿大则持续时间更长,常在治疗后几年。7，在成人中，如在抗结核治疗3个月后病情仍未见好转者,提示结核杆菌对药物有抗药性或合并有其它病变。.20岁，男 支气管播散结核治疗前 治疗后9个月实变，空洞，树芽征（箭）实变、树芽征消失，在肺气肿区内残留 少许线影，大支气管内有粘液坎塞 .继发性肺结核，2-结核瘤二，结核瘤 结核瘤在肺结核中并不太多见，占继发性肺结核中的3-6%。它常以孤立性肺结节的表现出现在肺部CT上。但在我国，结核瘤是孤立性肺结节中最常见的一种。在病
15、理上它是由结核杆菌而致之肉芽肿，有结缔组织包膜，病灶内可含有干酪样组织。圆形或卵圆形，直径多为0.5-4cm。典型的CT表现呈边缘光滑、锐利，但也可模糊，甚至呈分叶状。90%病例的病灶周围有卫星病变。结核瘤的特征性表现为20-30%的结节内有钙化，各种良性钙化形态如弥漫性、靶心性、点状、爆米花状和层状等，均可见于结核瘤中，尤以层状最有特征性。因此，结核瘤的密度常不均匀而较高。多数结核瘤有胸膜粘连带，也是本病在CT上的另一特征。.59岁，男 结核瘤1.5cm，边缘清楚，几乎全钙化，有胸膜皱缩，胸膜外脂肪增厚.继发性肺结核，3-慢性肺结核三，慢性肺结核 在机体细胞免疫反应低下的病人中，伴有纤维空洞
16、的多发性结核灶可在肺内持久存在。在CT上表现为多发性小空洞及各种程度的斑片、云絮状肺泡实变。长期肺结核病例常见疤痕性肺不张。40%病例有显著的纤维性反应，表现为上叶的肺不张，肺门牵引性上移，下叶代偿性过度充气，纵膈向纤维性一侧肺移位，在对侧常可见结核病灶。非特异性的纤维化表现还有实质带，纤维性结节和空洞，偶见牵引性支扩。肺尖部胸膜增厚，可伴有胸膜外脂肪增厚和周围性肺不张。.38岁，男 长期慢性肺结核右下叶背段薄壁空洞已稳定存在2年，右中叶不规则纤维灶伴疤痕旁型肺气肿，还有支扩.继发性肺结核，4-非活动性肺结核（四）非活动性（静止性，陈旧性）肺结核 病灶部分或大部分已钙化，周围有纤维条索影，通常
17、是陈旧性肺结核的特征性表现，多表示病人曾患肺结核已愈合。较明显的纤维化可使周围肺结构紊乱，并可见支气管扩张、肺容积减少，病灶周围出现局灶性肺气肿（疤痕旁型肺气肿）。见到的常见异常表现依次为：纤维性改变（100%）、支气管血管变形（94%）、肺气肿（82%）、支气管扩张（71%）和纵隔淋巴结钙化（44%）。其它还有胸膜增厚、支气管管壁增厚、小叶间隔增厚等。值得注意的12%可见到有薄壁空洞，但其它肺野内无播散病灶有助于和活动性病变区别。大部分钙化的小结节或小钙化灶在常规CT扫描时，由于容积效应可呈软组织密度，HRCT有助于确定其钙化性质。临床上常把这些表现称为陈旧性肺结核，这意味着是不活动的病变，
18、但这并不完全可靠，通常要对这些病人作至少6个月的观察，无改变时才能认为是非活动性肺结核。.62岁，男，非活动性肺结核，结核性 支扩在不张右上叶内的牵引性支气管扩张，左肺内有钙化的病灶32岁，男非活动性肺结核边缘清楚的小叶中心结节（箭），不规则线影，疤痕旁型肺气肿（箭头），支扩和实质带。.结核球与外围型肺癌的鉴别 结核球结核球外外 围围 型型 肺肺 癌癌 部部 位位尖段，后段，尖段，后段，背段背段 任何部位任何部位边边 缘缘光光 滑滑 毛糙，短毛刺，毛糙，短毛刺，癌脐癌脐 空空 洞洞内壁光滑内壁光滑 内壁可呈结节状内壁可呈结节状 钙化钙化多多 见见极极 少少卫星灶卫星灶多多 见见极极 少少.良性
19、结节的典型表现：圆形或类圆形 边缘光滑 密度较高、可有钙化灶 卫星灶癌性结节的典型表现：外形不规则，多呈分叶状 边缘毛糙有短毛刺 不规则厚壁空洞 胸膜牵拉征.增强扫描在结核瘤的鉴别诊断上非常有用，注射造影剂后结核瘤的CT值仅增加36HU，基本不增强，而恶性结节增高达4010HU。58%的结核瘤呈环状边缘强化，17%为中央部弧线状强化，25%为无特异性强化，而肺癌多为完全增强或不均匀增强。.63岁，女，活动性结核瘤平扫时呈环状，增强后强化区增大49岁，男，非活动性结核瘤平扫时呈环状，增强后无明显改变.肺内弥漫小结节的鉴别：粟粒型肺结核：病灶小而密集，一般小于3mm 密度中等 病灶大小、分布、密度均匀 转移瘤 结节大小有差异，边界清 分布不均.类似肺结核肺炎的鉴别：肺炎：密度均匀 边缘模糊，是小斑片不是结节 变化快 化脓性炎症的空洞位于均匀渗出病灶内 肺结核 密度不均匀 边缘较清晰 变化慢 结核空洞壁薄厚不均，周围伴有播散灶.
